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PRURITO

Cause principali di prurito

Colestasi intra ed extraepatica

Gravidanza o uso d contraccettivi (per influenza degli estrogeni)

Endocrinopatie
Diabete mellito
Malattie tiroidee (tireotossicosi)
Carcinoide
Insufficienza renale cronica

Neoplasie
Linfomi maligni (25% dei casi)
Micosi fungoide
Carcinoma bronchiale

Farmaci (specie narcotici)

Infestazioni da parassiti
Scabbia
Pediculosi
Trichinosi
Anchilostomiasi

Malattie ematolgiche
Anemia sideropenica
Policitemia

Eczemi

Prurito senile

Pelle secca

Prurito psicogeno

AIDS


Indagini diagnostiche per escludere neoplasie come cause di prurito
Rx torace
Biopsia linfonodale
Biopsia midollare
Esofagogastroscopia
Clisma opaco
Proctosigmoidoscopia
Mammografia
Pap test
TAC cranio
TAC addome-pelvi
Fosfatasi acida sierica

NB L'associazione di prurito generalizzato e bassi valori di ferritina sierica devono indurre specie nei paz maschi il sospetto di carcinoma occulto
Il prurito senile solitamente risparmia i genitali


Trattamento sintomatico del prurito
Oxatomide (Tinset cpr 30 mg) 1 cp due volte al di
oppure
Idrossizina (Atarax cpr 25 mg e fl 100 mg.) di solito 25 mg. tre volte al di e fino a 100 mg. tre volte al di
che puo' essere associata a Ciproeptadina (Periactin cpr 4 mg.) 4 mg. quattro volte al di e, nei casi resistenti
Carbamazepina (Tegretol cpr 200 e 400 mg)
Nelle forme che non recedono, gli antistaminici H1 possono essere associati agli H2 quali la ranitidina
Ricorda ancora tra gli antistaminici non sedativi
Cetirizina (Formistin, Zirtec) 10 mg una volta al di

PROSTATICO, CARCINOMA

E' una neoplasia comune
La sua frequenza é proporzionale all'età
Ma molti pazienti non decedono per la neoplasia
Si ritiene che fattori ormonali giochino un ruolo importante nell'eziologia. Infatti e’ raro nei pazienti eunuchi e con sindrome di Klinefelter
Il rischio aumenta nei paz. con anamnesi familiare positiva

Spesso si presenta come malattia metastatica

Istologicamente é quasi invariabimente un adenocarcinoma

La diffusione si verifica direttamente attraverso la capsula alle vescichette seminali, uretra prostatica, vescica, retto, oppure verso i linfonodi regionali, oppure per via ematica alle ossa ed ai polmoni


Quadro clinico ed esame fisico
Molti casi di cancro della prostata sono clinicamente silenti
Occasionalmente e all'inizio il quadro clinico é di tipo ostruttivo e cioé é simile a quello dell'ipertrofia prostatica (con nicturia, pollachiuria, tenesmo, riduzione del mitto, dolore sacrale), ma in alcuni casi può essere asintomatico
In seguito si manifestano ematuria macroscopica e ritenzione urinaria

Negli stadi avanzati la sintomatologia é riferibile alla malattia metastatica con:
1)dolori ossei (metastasi ossee) ed
2)edema degli arti inferiori (segno di interessamento neoplastico linfatico o genericamente retroperitoneale e del trigono vescicale)

L'esplorazione rettale evidenzia la presenza di un'area indurita o di un vero e proprio nodulo duro, di dimensioni varie a margini non ben definiti, nella parte posteriore della prostata oppure l'interessamento di un lobo o dell'intera prostata che appare dura, pietrosa ed irregolare (consistenza lapidea). L'esplorazione può indurre emospermia. Metastatizza alle ossa, all'encefalo, ai polmoni come già detto.


Laboratorio
Un PSA (antigene prostatico specifico) >10 mcg é patonomonico per cr. prostatico
Il rapporto tra PSA totale e PSA libero (free PSA) e' un altro test utile per la diagnosi e nel follow-up post-operatorio se <> 20 e' indice di patologia benigna
Aumentata anche la fosfatasi acida prostatica nel carcinoma in fase avanzata
Aumentata la fosfatasi alcalina in caso di metastasi ossee


Esami strumentali
Ecografia transrettale: evidenzia il cr. come un'area ipoecogena periferica, ma può dare falsi positivi
Anche un'ecografia renale é utile per evidenziare una dilatazione delle vie urinarie
TAC addomino-pelvica evidenzia l'invasione locale e l'aumento di volume di linfonodi
Scintigrafia ossea identifica le metastasi precocementeLa biopsia conferma la diagnosi tramite l'esame istologico ed é essenziale prima del trattamento
All'Rx metastasi ossee osteoblastiche (cioé osteosclerotiche!)


Trattamento
Prostatectomia radicale con linfadenectomia pelvica
Ricorda le complicanze della prostatectomia radicale: tromboflebite, linfocele, incontinenza
Radioterapia

Negli stadi avanzati ormonoterapia con:
1)analoghi dell'LHRH come leuprolide (Enantone fl 3,75 e 11,25, Zoladex siringhe preriempite) o buserelin (Suprefact f e uso nasale) che bloccano l'ormone ipofisario (che stimola la formazione di testosterone) e quindi determinano una caduta del testosterone stesso ed inibiscono di conseguenza la crescita del tumore
eventualmente associati ad
2)antiandrogeni periferici, cioé inibitori del legame degli androgeni al recettore a livello degli organi bersaglio, come ciproterone acetato (Androcur cp 50 e 100 mg) o flutamide (Eulexin cp 250 mg) o bicalutamide (Casodex cp 50 e 150 mg) per agire sulla quota surrenalica degli androgeni e potenziare l'effetto

I suddetti 2 presidi terapeutici son utili soprattutto nella malattia metastatica

In caso di mancata risposta alla terapia ormonale si può utilizzare la polichemioterapia.

Nelle metastasi ossee da cr. prostatico sono utili radioterapia locale, analgesici oppiacei, FANS e difosfonati
Lo stronzio 89 é utile nel trattamento del dolore osseo diffuso causato da metastasi: può essere somministrato ogni tre mesi.


Prognosi
Evoluzione lenta.
La sopravvivenza dipende dall'età del paziente, dal grado di differenziazione ed estensione del tumore
La sopravvivenza a 5 anni dello stadio A é dell'85%
La sopravvivenza a 5 anni dello stadio D (metastatico) é del 25%

PROSTATA, IPERTROFIA (vedi IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA)

PNEUMOTORACE IPERTESO

Fortunatamente è raro

E' un tipo di pneumotorace in cui il flusso di aria é unidirezionale e si muove solo verso lo spazio pleurico da cui non può sfuggire (meccanismo a valvola) per fuoriuscita da una breccia parenchimale polmonare per la rottura ad es. di una bolla enfisematosa. Si verifica quando la pressione intrapleurica é maggiore di quella atmosferica durante l'espirazione, causando collasso del polmone

Si sospetta in qualsiasi paziente affetto da pneumotorace!

A differenza del pneumotorace spontaneo vi é compromissione cardiopolmonare con
1)tachicardia
2)ipotensione
3)cianosi
4)dissociazione elettromeccanica

Trattamento (vedi pneumotorace spontaneo)

PIASTRINE E DEFICIT QUALITATIVI (PIASTRINOPATIE O TROMBOASTENIE)

Cause aquisite

1) Farmaci: aspirina e FANS sono le cause piu' comune di difetto qualitativo piastrinico. L'aspirina inibisce l'aggregazione per acetilazione irreversible della ciclossigenasi piastrinica. Una singola dose di aspirina prolunga il tempo di sanguinamento fino ad una settimana.
Altri farmaci: ticlopidina, clopidogrel, eparina, destrano, antibiotici (penicilline, cefalosporine), piperacillina, antistaminici, calcioantagonisti

2)Uremia

3)Epatopatie

4)Emopatie maligne
anemie refrattarie
sindromi mieloproliferative
paraproteinemie


Cause congenite (estremamente rare)

A)Alterazioni della membrana
1)Tromboastenia di Glanzmann (difetto di aggregabilità): e' una rara malattia trasmessa in maniera autosomica recessiva e caratterizzata da un tempo di sanguinamento prolungato e da mancata aggregazione piastrinica in presenza di ADP e trombina; il sanguinamento si verifica poiche' le piastrine non sono capaci di aggregarsi (per perdita di recettori per il sulla loro superficie) e percio' di aggregarsi
2)Malattia di Bernard-Soulier (difetto di adesività): risulta dalla perdita di un recettore piastrinico per il fattore di Von Willebrand

B)Anomalie intracellulari
1)Sindrome di Chediak-Higashi


Trattamento
Le piastrinopatie sono trattate solitamente quando il paz. presenta un sanguinamento acuto o deve subire un intervento chirurgico
E’ rivolto alle cause sottostanti
Utili in alcune ed a secondo delle suddette situazioni:
desmopressina
cortisonici
estrogeni coniugati
crioprecipitato
plasmaferesi (nelle paraproteinemie)
trasfusioni di piastrine (quando il sanguinamento è refrattario)

PIASTRINOPATIE (vedi PIASTRINE E DEFICIT QUALITATIVI)

PANCREAS, TUMORI ENDOCRINI

RICORDA
Il pancreas produce 2 tipi di secreti: uno digestivo che riversa nel duodeno ed uno ormonale o endocrino prodotto dagli isolotti di Langherans (che costituiscono l’1-2% del tessuto pancreatico) che riversa nel torrente sanguigno


I tumori neuroendocrini sono:

Insulinoma
E’ il più comune
Peptide secreto: insulina
Quadro clinico: ipoglicemia che determina confusione, visione offuscata, debolezza muscolare, sudorazione, palpitazioni
Solitamente benigno
L’ipoglicemia può essere neutralizzata dal verapamil

Gastrinoma
Il secondo più comune tumore delle cellule insulari
Peptide secreto: gastrina
Quadro clinico: l’eccesso di gastrina risulta in ipersecrezione acida e ulcera peptica ricorrente (sindrome di Zollinger-Ellison)
Solitamente benigno

Glucagonoma
Raro
Peptide secreto: glucagone
Quadro clinico: diarrea, nausea, ulcera peptica, eritema necrolitico migrante!, diabete mellito di grado lieve!
Solitamente maligno con diffusione ai linfonodi regionali ed al fegato

Vipoma
Peptide secreto: polipeptide intestinale vasoattivo che determina eccessivo trasporto di acqua, sodio, cloro, potassio dalle cellule intestinali al lume causando diarrea acquosa profusa con ipopotassiemia e acloridria (ipoacidità gastrica), alcalosi metabolica (la cosiddetta sindrome di Verner – Morrison)
Utile l’octreotide sulla sintomatologia
Solitamente benigno

Somatostatinoma
Rarissimo
Peptide secreto: somatostatina
Quadro clinico: perdita di peso, malassorbimento, diabete mellito

PANCITOPENIA

La pancitopenia dovrebbe essere considerata leucemia fino a prova contraria
Nel paziente immunocompromesso la pancitopenia è frequentemente dovuta ad immunosoppressori o a malattie virali

Se il midollo presenta ipocellularità (e' il segno piu' comune)
Anemia aplastica
Sindrome mielodisplasica
Leucemia acuta linfoblastica
Linfomi del midollo osseo


Se il midollo presenta normale o aumentata cellularità

Suggerisce solitamente distruzione periferica e cioè:
ipersplenismo
emoglobinuria parossistica notturna
malattie immunomediate
o
Anemia megaloblastica
o
Infezioni
o
Infiltrazione o rimpiazzo cellulare da:
linfoma
leucemia acuta
mieloma
carcinomatosi
o
Mielofibrosi

PAGET, MORBO DI (OSTEITE DEFORMANTE)

E' una osteite deformante, una malattia focale dello scheletro caratterizzata da eccessivo riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti seguito da attività osteoblastica disordinata con conseguente abbondante neoformazione di osso strutturalmente disorganizzato meno compatto e più debole dell'osso normale
Colpisce preferenzialmente cranio ed ossa sottoposte a carico (bacino, vertebre ed ossa lunghe)
E' più comune nei pazienti oltre i 50 anni con una modesta prevalenza nel sesso maschile
L’incidenza aumenta con l’età (fino al 10% dei paz. di 90 a. ne possono essere affetti)
Vi può essere una componenente genetica e quindi un'anamnesi familiare di m. di Paget


Quadro clinico
Molti pazienti sono asintomatici
Dolore osseo spesso notturno
Dolorabilità alla palpazione ossea
Disturbi da compressione (soprattutto a livello cranico per restringimento dei forami d’uscita dei nervi ed intrappolamento di questi) come sordità per compressione dell'VIII da restringimento del forame uditivo (è probabile che la sordità di Bethoveen fosse dovuta ad un Paget), cecità, paraparesi
Aumento delle dimensioni del capo (per cui il paz. é costretto ad acquistare cappelli più larghi)
Tibia a "fodero di sciabola"
Fratture patologiche e da modesti traumi
Più raramente scompenso cardiaco ad alta gittata per iperemia ed incremento della vascolarizzazione dell'osso pagetico
Predispone, ma raramente si complica con sarcoma osteogenico


Diagnosi
Molti pazienti sono asintomatici e la malattia viene scoperta per una fosfatasi alcalina elevata o un Rx eseguito per altri motivi
La diagnosi quindi, biochimica e radiologica, é caratterizzata da:
1) fosfatasi alcalina elevata (espressione di neoformazione ossea) spesso > 1000 U/l e frequentemente rilievo occasionale in un paziente asintomatico; si eleva notevolmente nelle fasi di acuzie
2) calcio e fosforo nel siero normali
3) idrossiprolinuria abitualmente aumentata
4) rx ossa slargate, con densità aumentata (aspetto cotonoso) ed aree osteolitiche


Diagnosi differenziale
I reperti radiologici e scintigrafici possono confondersi con un carcinoma metastatico di tipo osteosclerotico come quello prostatico o mammario
Nel caso di metastasi ossee da cancro della prostata é importante la deteminazione della fosfatasi acida e del PSA


Trattamento
Se il paziente é asintomatico nessuna terapia
Altrimenti inibitori del riassorbimento osseo quali bifosfonati: clodronato (Difosfonal fl 300 mg) 1 fl al di per infusione ev al di per 5 gg), alendronato (Alendros 10 mg cp) 1 cp al di per 6 mesi

P MITRALICA (all’ECG)

P allargata con una durata di almeno 0,11 sec. che in V3 presenta deflessione terminale negativa ampia e profonda di almeno 1 mm2

NEFROLITIASI (vedi COLICA RENOURETERALE)

METASTASI SENZA EVIDENZA DI NEOPLASIA PRIMARIA

Linfonodi cervicali
Ricerca in:
gola-naso-laringe, tiroide, polmone, stomaco

Linfonodi ascellari
Ricerca in:
mammella, polmone, tratto gastrointestinale

Massa periombelicale
Ricerca in:
tratto gastro-intestinale, ovaie, utero

Massa inguinale
Ricerca in:
retto, prostata, testicoli

METABOLICA, SINDROME (vedi SINDROME METABOLICA)

MENINGIOMA

Tumore benigno delle cellule aracnoidali a bassa crescita (comprime piuttosto che invadere le strutture adiacenti)


Età di comparsa più frequente
tra 40 e 60 anni


Quadro clinico
Può essere asintomatico, e scoperto incidentalmente
Il quadro clinico comunque varia a seconda delle sedi
Cefalea
Convulsioni (comuni)
Allucinazioni sensitive focali
A volte segni di ipertensione endocranica ed emiparesi progressiva


Diagnosi
TAC
A volte si riscontra occasionalmente in corso di autopsia


Trattamento
Terapia anticonvulsivante per controllare le convulsioni
Rimozione chirurgica se sintomatico (negli anziani può non essere necessaria)
La radioterapia può essere utile nei pazienti inoperabili
Può recidivare se la rimozione è incompleta

MENIERE, SINDROME DI o IDROPE ENDOLINFATICA (vedi anche VERTIGINI)

E’ causata da
aumento dell'endolinfa nell' orecchio interno


Quadro clinico
Crisi vertiginose severe
Tinnito
Ipoacusia progressiva unilaterale
Sensazione di ripienezza dell’orecchio coinvolto
Gli attacchi di vertigine possono durare da 5 min. a 24 h. e si manifestano anche con vomito, nistagmo e dismetria.


Terapia
E' sintomatica
Il diazepam é efficace nell'attacco acuto 2.5 5 mg per via sublinguale, intramuscolare o endovena e nel trattamento cronico alla dose di 2 mg tre volte al di
Gli steroidi sopprimono la vertigine di un attacco acuto ed il prednisone può essere somministrato per un lungo periodo (fino a 4 settimane) ad una dose massima di 60 mg. al di
Idroclorotiazide (Esidrex cp 25 mg) 25 mg. 2 volte al di
Utile la betaistina (Microser, Vertiserc cp 8 e 16 mg)
Dieta povera di sali
Terapia chirurgica nei casi refrattari

MARCATORI TUMORALI

CEA (Antigene Carcinoembrionale):
cr. colon (72%), pancreas (91%), stomaco (61%), polmone (76%), mammella, ma anche nell'uremia

Alfafetoproteina:
cr.epatico (usualmente valori>1000ng./ml.)
cr. pancreas, stomaco, colon, bronchi

CA 125:
è il marker per il carcinoma sieroso, specie il cr. ovarico non mucinoso (nell'80%), endometrio, pancreas, polmone, mammella e colon
Attenzione: qualunque processo infiammatorio a carico del peritoneo può determinare un aumento dei valori del Ca 125

CA 15.3:
é il marker del cr. mammario, ovarico, cervicale, dell'endometrio

CA 19-9 (GICA o Antigene GastroIntestinale):
é il marker delle neoplasie intestinali, specie il cr. pancreas (71-93%), ma anche cr. gastrico, cr. del colon.
Attento!: può essere elevato in caso di ostruzione benigna delle vie biliari TPA (Tissue Polypeptide Antigen):cr. pancreas, colon-retto, mammella, vescica e vie urinarie

PSA:
cr. prostatico (valori >10 mcg. sono patognomonici di un cr. prostatico); ma il 30% circa di paz. con cr. prostatico possono presentare valori normali di PSA

Gonadotropina corionica umana (HCG):
mola, coriocarcinoma, tumore del testicolo

Acido 5 idrossindolacetico (5-HIAA):
sindrome carcinoide Calcitonina:carcinoma midollare della tiroide


Specificita' per organo e tumore

Colon: CEA

Stomaco: Ca12-4 e CEA

Fegato: alfafeto e CEA

Pancreas: Ca19-9, TPA

Mammella: Ca 15-3, CEA

Ovaio: Ca 125

Polmone(carcinoma a piccole cellule): NSE (neuron specific enolase), CEA, bombesina, ferritina

Prostata: PSA (prostate specific antigen), PAP

Testicolo: betaHCG, alfafeto

Mieloma: proteinuria di Bence-Jones, beta2microglobulina

Linfoma: LDH (in particolare LDH3)

Neuroblastoma: NSE


Solitamente i marcatori tumorali sono impiegati per seguire la risposta alla terapia di una specifica neoplasia
Nel cr del testicolo e della prostata invece possono essere impiegati per lo screening

INCIDENTALOMA SURRENALICO

Reperto occasionale di massa surrenalica, senza sintomi, all'indagine ecografica od alla TAC


Indagini diagnostiche
Glicemia, Elettroliti plasmatici, creatinina, VES
Cortisolemia
DEA-S
Testosterone
VMA urinario
TAC o RMN

HERPES ZOSTER

E' la riattivazione dell'infezione del virus della varicella che é rimasto "dormiente" nei gangli nervosi dorsali

E' inversamente proporzionale allo stato di immunocompetenza del soggetto e direttamente proporzionale all'età

I fattori che riducono la funzione immunitaria sono:
chemioterapia
uso cronico di steroidi
infezione da HIV!
tumori

Ma nel 5% dei paz. immunocompetenti si verificano episodi ricorrenti di Herpes zoster

Raramente la riattivazione dell'Herpes Zoster determina encefalite o vasculite cerebrale

La persistenza dei dolori oltre i tre mesi viene definita come "nevralgia posterpetica"


Quadro clinico
Inizio con dolore nel dermatomero coinvolto seguito da malessere generale, febbre, e quindi vescicole multiple che formano una banda lungo il dermatomero.
Le localizzazioni più frequenti sono i dermatomeri toracici, addominali e la branca oftalmica del trigemino
Lo zoster può divenire generalizzato


Diagnosi differenziale
Dermatite da contatto
Malattie viscerali che determinano dolore nella stessa distribuzione del dermatomero interessato (colecistite, IMA, colica renale)
Herpes simplex


Trattamento
L'aciclovir (vedi) per infusione endovenosa é usato nelle infezioni gravi quali encefalite o polmonite
Nel paz. immunocompetente valaciclovir (Talavir, Zelitrex cp 1 g) 1 g tre volte al di o famciclovir (Famvir cpr 250 e 500 mg) 500 mg tre volte al di riducono la durata del dolore e i casi di nevralgia erpetica
L’uso aggiuntivo del prednisone è controverso
La nevralgia posterpetica può rispondere agli antidepressivi triciclici come l’amitriptilina (25 mg 3 volte al di o come singola dose da 25 a 75 mg prima di andare a letto) o il gabapentin (Neurontin cps 100-300-400) 100-400 mg tre volte al di


Prognosi
Consulta l'oculista in caso di coinvolgimento della 1a branca del trigemino
Una terapia antivirale precoce ed aggressiva evita la nevralgia posterpetica

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