Germi in causa
solitamente infezioni polimicrobiche, causate principalmente da:
gram negativi compresi Pseudomonas, Enterococchi, anaerobi (soprattutto Bacteroides)


Antibiotici più usati in caso di infezioni intraaddominali
cefoxitina
cefotetan
piperacillina e tazobactam
ticarcillina e clavulanato
ampicillina e sulbactam
imipenem e cilastatina
meropenem
ertapenem
tigeciclina

L'allopurinolo è stato studiato per i suoi apparenti effetti anti-ischemici nell'angina pectoris

Uno studio randomizzato in soggetti con angina stabile cronica ha evidenziato che l'allopurinolo ad alte dosi ha migliorato significativamente la tolleranza all'esercizio rispetto al placebo.

Un meccanismo d'azione proposto per spiegare tale effetto è stato: una maggiore quantità di ossigeno al miocardio ed un miglior bilanciamento dell' ATP, possibilmente integrato da un migliorato flusso coronarico ed un ridotto postcarico ventricolare sinistro.

Pertanto l'allopurinolo potrebbe essere considerato in caso di pazienti che rimangono sintomatici nonostante una terapia con più farmaci (Husted, Lancet 2015)

Acquisita, anticorpo-mediata

Si verifica distruzione di globuli rossi precipitata da un farmaco

Puó essere causata da
Antibiotici: cefalosporine, sulfamidici, rifampicina, ribavirina
Cardiovascolari: metildopa, procainamide, chinidina, tiazidi
Antidepressivi triciclici, fenotiazine, fans, sulfoniluree, metotrexate, 5-FU, rasburicase (deficit di G6PD)

Diagnosi
test di Coombs' solitamente negativo, ↑ LDH

Trattamento
interrompere l'agente offensivo

Meccanismo di azione
Inibitore competitivo dell’ alfa-glucosidasi a livello dell’orletto a spazzola intestinale
Riduce quindi la scissione dei carboidrati e l'assorbimento del glucosio
Acarbosio riduce la glucemia post-prandiale e la risposta insulinica
L’assorbimento sistemico del farmaco é assai scarso


Uso ed efficacia
Acarbosio piú metformina o sulfonilurea è meglio di un singolo agente
Acarbosio é additivo alle sulfoniluree e simile ad esse come efficaci
100mg tre volte al di per os di acarbosio riducono di 1.1-1.3% l’HbA1c nellq stessa maniera della metformina a dosaggio di 850mg per os due volte al di
Acarbose 100mg tre volte al di riduce il rischio di sviluppare DM2 franco nel 25% di paz pazienti con alterata tolleranza al glucosio

nuovo anticoagulante orale

Agente infettivo:
Hepacivirus termolabile

Periodo di incubazione:
2-12 settimane

Diagnosi dell'infezione acuta:
ricerca dell'HCV RNA tramite PCR

Vie di trasmissione:
prevalentemente parenterale (es. post-trasfusionale, uso di siringhe infette in tossicodipendenti)
tatuaggi in scarsa igiene
intranasale per uso di cocaina
raramente sessuale
da madre infetta a neonato

Prevenzione:
norme igieniche (es. evitare rasoi e spazzolini infetti, uso del preservativo)
Non esiste vaccino a causa della sua mutabilità

Trattamento
Terapia d'urgenza:
in caso di puntura da ago infetto, gamma globuline, prima dose entro 2 settimane, seconda dose dopo un mese
A tutt'oggi non esiste vaccino

Evoluzione:
epatite cronica nell'80% dei casi

Chetoacidosi
diabete mellito, alcolismo, fame


Acidosi lattica 
tipo a: danno nell'ossigenazione dei tessuti, per esempio, insufficienza circolatoria o respiratoria, sepsi, ischemia intestinale, monossido di carbonio, cianuro

tipo b: nessun danno nell'ossigenazione dei tessuti, quindi per esempio, neoplasie, alcolismo, farmaci (metformina, NRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor), salicilati, glicole propilenico)

acidosi D-lattica: sindrome dell'intestino corto (non rilevabile dall'analisi standard del lattato)


Insufficienza renale

Tests epatocellulari

Allopurinolo

Omeprazole

Amiodarone

Paroxetina

Baclofene

Pirazinamide

Bupropione

Rifampicina

Fluoxetine

Risperidone

HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy)

Sertralina

Statine

isoniazide

Ketoconazolo

Tetracicline

Lisinopril

Trazodone

Acido valproico

Losartan




Tests di colestasi

Estrogeni

Amoxacillina/Clavulanico

Steroidi anabolizzanti

Irbesartan

Clorpromazina

Clopidogrel

fenotiazina

Eritromycina

Terbinafina

Triciclici




Tests epatocellulari e di colestasi

Amitriptilina

Azatioprina

Captopril

Carbamazepina

Clindamycin

Enalapril

Nitrofurantoina

Fenobarbital

Fenitoina

Sulfamidici

Trazodone



Verapamil

Aumenta l’assunzione di liquidi (oltre 2 L al di) con l’obiettivo di ottenere una diuresi di 2 L al di.

Una riduzione di ossalati, proteine e sodio nella dieta dovrebbe essere raccomandata per prevenire i calcoli.

Una aumentata assunzione di agrumi è raccomandata per impedire la ricorrenza di calcoli.

Si consiglia un’assunzione normale di calcio  (cioè, da 1000 mg/giorno a 1200 mg/giorno).

Una restrizione di calcio nella dieta può portare ad una riduzione del legame del calcio agli ossalati nel tratto gastrointestinale, promuovendo iperossaluria e rafforzando il rischio di formazione di calcoli. Inoltre, potrebbe avere effetti negativi sulla salute dell'osso.



Calcoli di calcio

La Fexofenadina è un antistaminico di seconda generazione

Essa è un'evoluzione della terfenadina, un antistaminico gravato da alcuni importanti effetti collaterali, tra cui un allungamento dell'intervallo QT ed alcune aritmie cardiache.

Indicazioni
febbre da fieno
rinite allergica stagionale
orticaria

La fexofenadina, come altri antistaminici di seconda generazione attraversa con difficoltà la barriera emato-encefalica, e quindi causa sonnolenza con minore incidenza rispetto agli antistaminici di prima generazione.

Gli antistaminici rimangono il cardine della terapia dell'orticaria sia acuta che cronica.

Va sottolineato che gli antistaminici hanno la loro massima efficacia se assunti come profilattici, piuttosto che dopo che le lesioni si siano sviluppate.


Antistaminici H1 antagonisti di prima generazione

Quali sono:

difenidramina

idrossizina

clorfenamina

Essi sono gli agenti più potenti disponibili.

Anche se la loro efficacia è indubbia, il loro impiego è spesso limitato dagli effetti collaterali, in particolare la sedazione.

La loro farmacocinetica è tale che richiedano spesso somministrazioni ogni 3 o 4 volte al giorno, il che può essere scomodo

Se utilizzati, essi devono essere iniziati a basse dosi e gradualmente aumentati, come tollerato, ad una dose clinicamente efficace.

C'è una scarsità di dati che visualizza confronti testa a testa tra gli antistaminici di prima generazione.

Ricorda che anche gli antidepressivi triciclici possiedono un potente blocco H1 e sono stati utilizzati anche nel trattamento dell'orticaria.
La doxepina offre l'ulteriore vantaggio di una più lunga emivita ed è quindi adatta ad essere somministrata una volta per notte.

In ogni caso la scelta del farmaco sarà dettata da variazioni individuali nella risposta sia per ciò che riguarda l' efficacia che gli effetti collaterali.


Antistaminici H1 antagonisti di seconda generazione
Questi sono generalmente molto ben tollerati, con pochi effetti collaterali tra cui quello per cui solo in piccole quantità attraversano la barriera emato - encefalica.

Sono esempi di questa classe di farmaci

loratadina

desloratadina

cetirizina

levocetirizina

fexofenadina


Anche se tutti gli antistaminici di seconda generazione presentano un profilo favorevole dal punto di vista degli effetti collaterali, la cetirizina per es. è stata segnalata per il fatto che può causare una frequenza leggermente maggiore di sedazione rispetto gli altri.

Corticosteroidi
Anche i corticosteroidi per via sistematica sono innegabili e spesso richiesti per gli effetti positivi in caso di orticaria.
Tuttavia, l'uso dei corticosteroidi per via sistemica è limitato da vari effetti collaterali.
Anche se c'è un ruolo appropriato per brevi trattamenti con i corticosteroidi sistemici nell'orticaria acuta, è imperativo che tutti gli sforzi debbano essere fatti per trattare con parsimonia i pazienti mediante agenti steroidei
I corticosteroidi topici non hanno alcun ruolo nella gestione dell'orticaria.

Nonostante le controindicazioni di etichetta di prodotto per la metformina, che riguardano le soglie specifiche della creatinina, un'istruzione creata dai membri della American Diabetes Association (ADA) e l'associazione europea per studio del diabete (EASD) ha riferito che la metformina sembra sicura e può essere continuata a meno che il GFR (eGFR) scenda sotto i 30 mL/minute/1.73 m ^ 2.

I membri dell' ADA/EASD consigliano che la metformina non debba essere iniziata se l'eGFR è inferiore a 45 mL/minute/1.73 m ^ 2 e raccomandano uno stretto monitoraggio della funzione renale e l'uso di metformina a dosaggi ridotti se l'eGFR è tra 30-59 mL/minuto/1.73 ^ 2

L' FDA ha anche aggiornato le sue raccomandazioni e consiglia cautela quando l'eGFR è tra 30-45 mL/minuto/1.73 m ^ 2
Nel contempo ne controindica l'uso se il GFR è inferiore a 30 mL/minuto/1.73 m ^ 2.

Il fibrinogeno è una glicoproteina sintetizzata nel fegato.
Esso è costituito da 3 catene polipeptidiche (alfa, beta, gamma) e circola come un dimero.
L’emivita è di circa 4 giorni.

Fibrinogeno aumentato
Il fibrinogeno è la principale proteina della fase acuta ed è elevato in un'ampia varietà di condizioni


Cause di fibrinogeno aumentato

Infiammazione acuta e danno tissutale

Gravidanza

Contraccettivi orali

Neoplasie

Fumatori

Età avanzata


Fibrinogeno e rischio cardiovascolare

secondo le linee guida ADA, il target glicemico deve essere individualizzato.

Solitamente é suggerito un livello di HbA1c di 7,0% , anche se 6,5% potrebbe essere più appropriato in pazienti selezionati.
Per pazienti gravemente diabetici o inclini ad episodi di ipoglicemia ci si potrebbe accontentare di valori uguali a 8,0%.

I valori preprandiali di glicemia dovrebbero variare tra 70 e 130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/L), e i livelli di glicemia postprandiale {una o due ore dopo un pasto} dovrebbero essere inferiori a 180 mg/dL (10.0 mmol/L).

Alcaloidi della cincona: chinidina, chinina

Farmaci anti-infiammatori non steroidei: soprattutto naprossene

Antibiotici: soprattutto sulfametossazolo e vancomicina

Anticonvulsivanti soprattutto carbamazepina e fenitoina

Furosemide

Inibitori piastrinici: tirofiban, eptifibate, abciximab

VES e proteina C reattiva nella fibromialgia sono normali

anticorpi antinucleari (ANA) e/o fattore reumatoide nella fibromialgia sono normali

emocromo completo é normale nella fibromialgia

ormone stimolante la tiroide (TSH) é normale nella fibromialgia

25-idrossi vitamina D livello (bassi livelli possono causare dolore muscolare)

livelli di vitamina B12 (bassi livelli possono causare dolore e faticabilitá)

sideremia (bassi livelli possono causare stanchezza e sintomi depressivi)

Alcuni individui asintomatici presentano un TSH elevato ma normali T4 libero e T3.

Questi individui hanno, per definizione, un ipotiroidismo subclinico.

La prevalenza mondiale di ipotiroidismo subclinico raggiunge il 10-20% nelle donne più anziane

La maggior parte di questi pazienti presentano solo lieve elevazione del TSH (5-10 mU/L). 

Effetti anabolici
Gli androgeni generalmente possiedono attività anabolica e sono stati usati per aumentare il peso in pazienti affetti da cachessia o malattie debilitanti, ma l'efficacia é dubbia.

Gli steroidi anabolizzanti sono stati sviluppati al fine di migliorare la capacità di migliorare la sintesi delle proteine e diminuire gli effetti virilizzanti e mascolinizzanti degli androgeni naturali, ma tutti gli anabolizzanti mantengono alcune attività androgeniche.
Gli steroidi anabolizzanti sono stati utilizzati, come gli androgeni, nel tentativo di produrre guadagno di peso nella cachessia e nella denutrizione ( vedi megestrolo acetato).

Gli steroidi anabolizzanti e gli androgeni sono stati oggetto di molti usi impropri e di abuso negli atleti, sportivi e body builders nel tentativo di aumentare la massa muscolare ed il peso corporeo.
Ma tale uso non può essere giustificato


Gli effetti negativi derivanti dall'uso illecito di steroidi anabolizzanti e androgeni per atleti, spesso assunti insieme, ed a dosi ben superiori a quelle utilizzate in terapia, sono conosciuti.
Tale abuso è associato a rischi potenzialmente gravi per la salute.

Essi riguardano:
la funzionalitá epatica anomala, le neoplasie epatiche,
un profilo lipidico del sangue aterogeno ed un rischio aumentato di malattia cardiovascolare
una ridotta tolleranza al glucosio
l’induzione di stati di ipogonadismo (azoospermia o oligospermia e atrofia testicolare negli uomini e amenorrea o oligomenorrea nelle donne).
ginecomastia, relativamente comune negli uomini
virilizzazione nelle donne.
disturbi psichiatrici quali mania, ipomania, depressione, aggressività e labilità emotiva
evidenza di dipendenza connessa con una sindrome acuta da sospensione

piú raramente:
alterazioni nella risposta immunitaria
danni ai tendini, carcinoma a cellule renali e peliosi epatica.

Le sostanze psicoattive sono sostanze chimiche (droghe e farmaci) che hanno un effetto sul sistema nervoso centrale (SNC).

La dipendenza o abuso di sostanze stupefacenti viene definita come una condizione in cui l'uso di una droga legale o illegale provoca un danno fisico, mentale, emotivo o sociale.

L'uso delle droghe altera la capacità di svolgere le attività quotidiane della vita e nell’ambiente di lavoro. I rapporti con la famiglia e gli amici sono alterati


La maggior parte delle droghe abusate rientra in due categorie principali, deprimenti del SNC e stimolanti del SNC.

Sono deprimenti del SNC inarcotici, i sedativi, i barbiturici, i tranquillanti e gli inalanti.
L'effetto desiderato da chi ne fa uso è un senso di maggiore autostima, euforia, rilassamento e sollievo dal dolore e dall’ansia.

Gli stimolanti del SNC includono le anfetamine, gli allucinogeni e la cocaina.
L'effetto desiderato dal paziente è un senso di benessere, attenzione, eccitazione, eccessiva sicurezza e maggiore iniziativa.

La tolleranza alle droghe determina un bisogno di quantità sempre maggiori ed una dipendenza fisiologica e psicologica alla droga che conduce a comportamenti disadattati
I tentativi di interrompere o controllare l'uso della droga portano a sintomi di astinenza, che, se non trattati, possono variare da sintomi simil-influenzali a coma e possibilmente a morte.

La sospensione di una sostanza o farmaco produce sentimenti e sensazioni opposte a quelli prodotti utilizzando la droga.
La sospensione deve essere trattata per evitare i sintomi di astinenza.

L’abuso cronico di sostanze psicoattive può condurre a complicanze gravi, quali emboli polmonari, infezioni respiratorie, traumi, disfunzioni muscolo-scheletriche, psicosi, disturbi da malnutrizione, disturbi gastrointestinali, epatite, tromboflebiti, endocardite batterica, cangrena e coma.

L'obiettivo immediato dopo l’ingestione di una sostanza con effetti deprimenti sul sistema nervoso centrale è quello di mantenere l'individuo in sicurezza durante un overdose o una sospensione di tale sostanza

L'obiettivo a lungo termine per il paziente é quello per cui possa rimanere libero dalla sostanza.


Nella fase acuta, gli effetti immediati dei narcotici possono essere invertiti con il naloxone.

In caso di overdose da barbiturici, quando il paziente è cosciente e l’intossicazione é lieve, questa può essere trattata sorvegliando che il paziente rimanga sveglio.

I casi più gravi di sovradosaggio devono invece essere gestiti in un ambiente di terapia intensiva dove sia possibile un monitoraggio continuo.

Di fondamentale importanza è assicurarsi che il paziente abbia un'adeguata pervietá delle vie aeree, adeguata respirazione e circolazione durante il periodo in cui tali sostanze con effetti depressivi possano portare a depressione respiratoria severa.

Generalmente, se il paziente è incosciente e la sostanza è sconosciuta, vengono eseguiti i seguenti provvedimenti:

(1) Iniziare a somministrare ossigeno supplementare
(2) Inserire una linea endovenosa e provvedere ad una infusione salina o di destrosio
(3) Somministrare destrosio, tiamina e naloxone
(4) Proteggere le vie respiratorie con intubazione endotracheale;
(5) inserire un tubo orogastrico, procedere ad una lavanda gastrica e somministrare carbone attivo
(6)Ricoverare il paziente per il trattamento e l'osservazione del caso


La gestione delle sostanze stimolanti può essere simile a quella delle sostanze sedative, e necessitare della somministrazione di carbone attivo.
Il carbone attivo viene somministrato in caso di overdose da sostanza nota, come per es. il fenobarbital, la carbamazepina, gli antidepressivi triciclici, le anfetamine e la cocaina.
Il carbone attivo ha la facoltá di assorbire le sostanze tossiche essendo dotato di pori esterni e di una grande superficie interna che si lega agli ioni tossici.

Un catartico come il citrato di magnesio è indicato per aiutare l’escrezione gastrointestinale della sostanza tossica associata al carbone attivo.

Le convulsioni sono una possibilità nel caso di un sovradosaggio da sostanze stimolanti, ma si tenga presente che le anfetamine e la cocaina hanno un effetto di breve durata (circa 2 o 4 ore)
Ricordare che la fenitoina (Dilantin) può essere usata per prevenire la persistenza di una attività convulsiva e le benzodiazepine sono anche usate per trattare l’agitazione o le crisi epilettiche.

Un raffreddamento esterno può essere usato per ridurre l'ipertermia e l’infusione di liquidi per via endovenosa possono essere utilizzati per sostituire le perdita di liquidi e per prevenire i danni da mioglobina nei reni.

Tutti i pazienti con abuso e overdose di sostanze  necessitano di consulenza specialistica e di trattamento specifico per gestire le specifiche sostanze tossiche assunte

La tubercolosi è causata dal Mycobacterium tubercolosis.

In molti casi, l'infezione da Mycobacterium tubercolosis diventa latente prima della progressione a malattia tubercolare attiva.
I pazienti infettati, ma senza una prova clinica, batteriologica o radiografica di tubercolosi attiva vengono considerati portatori di infezione tubercolare latente.

Quando vi è una progressione da infezione latente a malattia attiva, questa più comunemente coinvolge i polmoni, ma può colpire qualsiasi organo, compresi i linfonodi, il SNC, le ossa, le articolazioni, il tratto genito-urinario, gli organi intra-addominali, compreso il peritoneo, ed il pericardio.

Quando la tubercolosi si verifica in sistemi di organi diversi dai polmoni, essa viene indicata come tubercolosi extrapolmonare

Midodrina è un simpaticomimetico ad azione diretta con attività alfa-agonista selettiva
Essa agisce come un vasocostrittore periferico ma ha anche effetti stimolanti cardiaci diretti.

La midodrina cloridrato è usata nel trattamento degli stati ipotensivi e in particolare dell'ipotensione ortostatica.
Farmaci alfa-agonisti come midodrina sono stati utilizzati anche come coadiuvanti nella gestione dell'incontinenza urinaria

Negli stati ipotensivi, la dose iniziale orale di midodrina cloridrato è di 2,5 mg due o tre volte al giorno, regolata gradualmente in base alla risposta.
Possono essere richiesti fino a 10 mg tre volte al giorno

Una dose orale per l'incontinenza urinaria è 2,5-5 mg due o tre volte al giorno.

Farmacocinetica
Midodrina è ben assorbita dal tratto gastrointestinale e subisce un'idrolisi enzimatica nella circolazione sistemica fino al suo metabolita attivo,deglimidodrina.
Midodrina raggiunge le concentrazioni plasmatiche di picco circa mezz'ora dopo una dose orale , e possiede un'emivita plasmatica di circa 25 minuti.
Il metabolita attivo raggiunge il suo picco di concentrazione plasmatica circa un'ora dopo la dose orale e ha un'emivita di eliminazione terminale di circa 3 ore.
Deglimidodrina subisce un ulteriore metabolismo nel fegato.
Midodrina è escreta principalmente nelle urine, sotto forma di metaboliti ed in una piccola quantità immodificata.

Effetti collaterali
La midodrina è principalmente un alfa-agonista e l'effetto avverso più grave è l'ipertensione in posizione supina. Sono state segnalate parestesie, disuria, reazione pilomotorie, prurito ed eruzioni cutanee

Range normale
81% - 120% della normale attività; 17-30 mg/dl


È diminuita in caso di:
deficit ereditario di antitrombina III, diffusa coagulazione intravascolare, la terapia trombolitica, embolia polmonare, cirrosi, insufficienza epatica cronica, postsurgery, terzo trimestre di gravidanza, contraccettivi orali, sindrome nefrotica, IV l'eparina > 3 giorni, sepsi, leucemia acuta, carcinoma, tromboflebite


Elevata
trattamento con warfarin, post-infarto miocardico