L' artrite reumatoide è una malattia autoimmunitaria infiammatoria che colpisce lo 0, 3% della popolazione mondiale, e determina erosione delle articolazioni e invalidità 

La citrullina è un aminoacido che viene normalmente prodotto nell’organismo come parte del metabolismo dell’aminoacido arginina. 

Nelle articolazione dei pazienti affetti da artrite reumatoide questa conversione avviene a velocità più elevata. 

La citrullina cambia la struttura proteica e può quindi indurre una risposta immunitaria diretta contro le proteine presenti nelle articolazioni. 

Gli anticorpi anticitrullina sono utili nella diagnosi precoce di AR e consentono d'identificare i soggetti maggiormente propensi alla forma erosiva della malattia.

Tale gruppo di autoanticorpi può essere rilevato fino all' 80% dei pazienti con artrite reumatoide.

Essi sono molto specifici per la malattia, e possono essere utili per la diagnosi e la prognosi di artrite reumatoide. 

Il fatto che questi anticorpi possono apparire prima della malattia conclamata suggerisce che essi hanno un ruolo potenziale nella prevenzione primaria. 

L'obiettivo nel trattamento dello shock è di ripristinare un'adeguata perfusione tissutale in concomitanza con l'identificazione ed il trattamento dell'eziologia sottostante.

Vie aeree

è indicato un controllo aggressivo delle vie respiratorie, meglio ottenuto attraverso l’ intubazione endotracheale. 

Ricorda che 

interventi associati come farmaci sedativi possono aggravare l’ipotensione 

la ventilazione a pressione positiva puó ridurre il precarico e la gittata cardiaca e contribuire al collasso emodinamico.

Respirazione

tutti i pazienti devono ricevere ossigeno supplementare ad alta flusso. 

Se si utilizza la ventilazione meccanica, i bloccanti neuromuscolari devono essere utilizzati per ridurre l’ acidosi lattica causata dalla fatica muscolare e dall'aumentato consumo di ossigeno. 

La saturazione arteriosa di ossigeno deve essere ripristinata a valori superiori al 93% e controllata in maniera tale da mantenere un PaCO2 da 35 a 40 mm Hg.

Circolazione

la stabilizzazione emodinamica del circolo inizia con l'accesso venoso attraverso linee venose periferiche sufficientemente grandi. 

L’accesso venoso centrale è la via preferita per la somministrazione a lungo termine della terapia con vasopressori. 

La posizione di Trendelenburg non migliora le prestazioni cardiopolmonari rispetto alla posizione supina, e può peggiorare lo scambio di gas polmonari e predisporre all'aspirazione. 

É raccomandato un approccio chirurgico precoce in caso di emorragia interna. 

La maggior parte delle emorragie esterne può essere controllata con compressione diretta. 

Raramente si richiede un clampaggio o una legatura dei vasi

Il tipo, la quantità e la percentuale dei liquidi sostitutii restano controversi. 

Non c’ è differenza nella sopravvivenza se si confronta i cristalloidi con i colloidi. 

Nella maggior parte dei casi, nella fase iniziale della rianimazione, possono essere utilizzati i liquidi isotonici (0,9% NaCl, lattato di Ringer)

A causa dell’aumento del costo, della mancanza di benefici dimostrati e del potenziale di trasmissione di alcune malattie (con FFP), l’uso abituale dei colloidi (5% albumina, frazione proteica purificata, plasma fresco-congelato [FFP], e soluzioni colloidi sintetiche [amido idrossietile o destrano 70]) é discutibile

La quantitá standard di liquidi da infondere nel paziente emodinamicamente instabile è di 20-40 mL/ kg rapidamente (oltre 10-20 minuti). 

Poiché solo il 30% dei cristalloidi isotonici infusi resta nello spazio intravascolare, si raccomanda di infondere circa tre volte la perdita di sangue stimata nello shock emorragico acuto. 

Il sangue rimane il liquido ideale nella rianimazione in caso di shock. 

Se possibile, utilizzare PRBC interamente confrontati. 

Se la situazione clinica impone un intervento più rapido, può essere utilizzato sangue di tipo O specifico (rhesus negativo nelle donne in etá fertile). 

La decisione di utilizzare piastrine o FFP deve basarsi su prove cliniche di compromissione dell’ emostasi e sul frequente monitoraggio dei parametri della coagulazione. 

Le piastrine sono generalmente somministrate se si verifica un’emorragia in corso e la conta piastrinica è di 50000/mm3 o inferiore; inizialmente si possono somministrare 6 unità. 

Il plasma fresco congelato è indicata se il tempo di protrombina è prolungato oltre 1,5 secondi; si somministrino 2 unità inizialmente. 

I pazienti traumatizzati che richiedono trasfusioni di più unità di globuli rossi concentrati devono prima ricevere  plasma fresco congelato e piastrine in rapporto  1:1:1 per affrontare la coagulopatia che probabilmente potrá in seguito verificarsi. 

È stato inoltre sostenuto l'uso di sangue intero fresco e questo può essere l'approccio più efficace per tali pazienti. 

La potenziale necessità di infusione di plasma fresco congelato e di trasfusioni piastriniche deve essere presa in considerazione rapidamente e rivalutata frequentemente nell’intento di individuare e limitare gli effetti negativi della coagulopatia indotta dal trauma.

I vasopressori sono usati dopo un’ adeguata sostituzione del volume e se si verifica ipotensione persistente. 

Le possibili scelte includono dobutamina 2,0-20,0 μg/kg/min, dopamina 5,0-20,0 μg/kg/min, norepinefrina da 0,5 a 30,0 μg/min e adrenalina 2,0 a 2,40 μg/min.

L'obiettivo della rianimazione è di massimizzare la sopravvivenza e ridurre al minimo la morbilità utilizzando valori emodinamici e fisiologici oggettivi per guidare la terapia. 

L’ acidosi deve essere trattata con una ventilazione adeguata e una rianimazione mediante liquidi

L’uso di bicarbonato di sodio 1 mEq/kg è controverso.

É da usare solamente nel caso di acidosi grave refrattaria ai metodi sopra indicati. Correggere solo un pH arterioso sui 7,25.

Trattamento delle infezioni sia iniziali che ricorrenti da herpes simplex  (HSV-1 e HSV-2) in pazienti immunocompromessi.

Gravi episodi clinici iniziali di herpes genitali in pazienti immunocompetenti.

Encefalite da herpes simplex.

Infezioni neonatali e dell’infanzia da herpes virus 

Infezioni da Herpes zoster in pazienti immunocompromessi.

L’ aciclovir orale è usato per trattare la varicella zoster

Usi non etichettati

prevenzione della riattivazione dell’ HSV nel trapianto di cellule staminali ematopoietiche

trattamento dell’ HSV diffuso o trattamento empirico di una sospetta encefalite in pazienti immunocompromessi con neoplasia.

Aspirina: 325 mg o 80 mg × 4 per os(da masticare)

Nei pazienti con allergia all'aspirina si puó somministrare clopidogrel (Plavix) 300-600 mg per os, o si puó anche considerare prasugrel 60 mg per os o ticagrelor

La doppia terapia antipiastrinica  deve essere somministrata a pazienti con angina instabile a rischio medio-alto, che sono stati selezionati per ricevere una strategia invasiva, come la cateterizzazione o l’intervento

Nitroglicerina:

0,4 mg sublinguale

5-10 mcg/min ev., titolazione in base all'effetto

o nitroglicerina in pasta

Attenzione alla pressione bassa o se si é preoccupati del precarico (infarto del ventricolo destro: Q in II, III, aVF; sopraslivellamento di ST in V3, V4)

Prestare attenzione ai pazienti con una storia di disfunzione erettile e uso di inibitori della fosfodiesterasi come il sildenafil (Viagra) o il tadalafil (Cialis) nelle ultime 48 ore

Morfina:

4 mg ev., (titolare in modo da controllare il dolore), da usare se la pressione arteriosa é superiore a 90 mmHg e se non vi é depressione respiratoria.

Considerare il beccabloccante:

Metoprololo: 25-50 mg per os o 5 mg ev. per 5 mg q5-15min se ipertensione arteriosa refrattaria e tachicardia

Controindicato in asma bronchiale attiva, scompenso cardiaco, bradicardia, ipotensione, blocco cardiaco, uso di cocaina

Seconda linea

Eparina: 60-U/kg di bolo, poi 12 U/kg/h (obiettivo PTT 50-70)

Enoxaparina: 1 mg/kg SC q12 o q24 se clearance Cr inferiore a 30 mL/min

Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa:

Eptifibatide (Integrin)

Tirofiban (Aggrastat)

Abciximab (ReoPro)

Bivalirudina, fondaparinux.

Attenzione ai pazienti ad alto rischio di sanguinamento: anziani, donne, anemici, Pazienti con malattie renali croniche

Per l’ angina stabile, il trattamento consiste nella terapia di prevenzione, compresi 

aspirina

controllo della pressione arteriosa (beta-bloccante, calcio-antagonista, nitrati ad azione prolungata) e 

modificazione dello stile di vita (perdita di peso, riduzione dell’ assunzione di grassi/zucchero, cessazione di fumo)

 Anche i nuovi farmaci antianginosi, tra i quali la ranolazina, possono essere parte del trattamento

Il trattamento è spesso difficile e può essere lungo. 

La terapia si basa sull’ identificazione e sulla correzione di ciascun possibile fattore di questa condizione multifattoriale. 

Il trattamento deve essere basato sulla causa sospetta  piuttosto che sull’ uso di un algoritmo. 

Per tutti i pazienti, é ottimale prendere in considerazione l’ identificazione e il trattamento di una eventuale carenza nutrizionale.

Eziologia infettiva

Le terapie di prima linea includono miconazolo topico dopo i pasti e al momento di andare a letto per trattare la Candida albicans.

Il miconazolo può essere usato per trattare le infezioni fungine e batteriche miste, poiché ha anche un’ azione batteriostatica gram-positiva. 

Il fluconazolo orale è un' utile alternativa  di seconda linea. 

Il Miconazolo è assorbito in modo sistemico e può potenziare l’ azione di warfarin, fenitoina e sulfoniluree; pertanto, la nistatina topica o l’amfotericina-B sono terapie di prima linea nei pazienti che assumono questi farmaci.

Tuttavia, in alcuni paesi non sono attualmente disponibili prodotti di amfotericina-B.

La mupirocina o una preparazione contenente polimixina sono preziosi nel trattamento della colonizzazione stafilococcica. 

Nel caso di colonizzazione stafilococcica delle narici, è opportuno eliminare anche questa.

I pazienti la cui cheilite angolare resiste al trattamento richiedono una terapia antifungina sistemica (ad esempio fluconazolo) e compresse di amfotericina-B, se disponibili.

Eziologia non infettiva.

Per tutti i pazienti, devono essere identificate e corrette le carenze nutrizionali.

A seconda dei risultati dei test allergologici con il cerotto, si raccomanda di evitare l'allergene specifico  identificato

 L'identificazione di serbatoi cronici di infezione, come le dentiere, è vitale. 

Si raccomanda di rimuovere le dentiere di notte e pulire bene prima di reinserirle la mattina. 

La notte, le dentiere possono essere conservate in ipoclorito o clorexidina.

Anche la terapia cronica con corticosteroidi  può  predisporre il paziente all’infezione da Candida albicans, a causa dell’ immunosoppressione. 

È stata osservata una riduzione della cheilite angolare in pazienti di età compresa tra 60 e piú anni che masticavano gomma contenente xilitolo o acetato di cloressidina e xilitolo.

Le attuali preparazioni  con mupirocina o polimixina  sono preziose nel trattamento di pazienti con colonizzazione stafilococcica delle narici.

I sintomi comuni comprendono: 

perdita neurosensoriale dell’ udito unilaterale (96%)

instabilità (77%)

tinnito (71%)

cefalea (29%)

dolore mastoideo o otalgia (28%)

intorpidimento facciale

diplopia 

vertigine. 

Il tempo medio dall’ insorgenza dei sintomi alla diagnosi è di 3,7 anni. La perdita dell'udito e dell'equilibrio è lenta e graduale nella maggior parte dei casi. 

Il tinnito è di solito unilaterale, lieve e costante.

I segni neurologici comuni comprendono 

perdita neurosensoriale dell’udito unilaterale nel 90-95% dei pazienti. 

L'udito conservato suggerisce che il tumore é di dimensioni inferiori a 1,5 cm. 

Nel 50% dei pazienti in presentazione, la perdita dell’ udito è il solo segno neurologico. 

Lo sguardo è normale o solo lievemente compromesso. 

Tumori di maggiori dimensioni (cioè superiori a 3 cm) possono causare atassia, dismetria, nistagmo, iperestesia facciale e papilledema.

Gli Schwannomi del nervo acustico rappresentano l'80% dei tumori della regione dell’angolo ponto erebellare

La diagnosi differenziale comprende altre masse o processi che possono causare una sindrome progressiva nell’angolo pontocerebellare:

meningioma

cisti epidermoidi

glioma cerebrale esofitico

ependimoma

papilloma del plesso coroideo

schwannoma di altri nervi cranici (V, VII, IX, X, XI)

paraganglioma del foramen giugulare 

processi vascolari (aneurisma, malformazione arteriovenosa)

ascesso

in alcuni studi osservazionali del recente passato erano state sollevate preoccupazioni su possibili risultati cardiovascolari negativi dovuti all’uso delle solfaniluree, ma recenti revisioni sistematiche non hanno riscontrato un aumento della mortalità per tutte le cause, legata alle solfaniluree  rispetto ad altri trattamenti

Comuni

Colite ulcerosa

Colite microscopica (colite linfocitica e colite collagenosica)

Virale, batterica, parassitaria, enteropatia da HIV

Sindrome dell’intestino irritabile

Da farmaci

Impatto fecale

Malattia celiaca

Malattia di Crohn

Malassorbimento di sali biliari

Carenza enzimatica dell’orletto a spazzola (lattosio, fruttosio, saccarosio, isomaltasi)

Sovraccarico batterico del piccolo intestino

Insufficienza pancretica

Alcool

Ipertiroidismo

Diabete mellito

Enterite/colite da radiazioni

Enterite eosinofilica

Colite ischemica cronica.

Bypass chirurgico o resezione

Non comuni

Enteropatia antinfiammatoria non steroidea

Infiltrazione causata da neoplasia

enteropatia proteino disperdente

Malattia Graft versus host

Linfoma di Hodgkin.

Linfoma di non Hodgkin

Sprue tropicale

Linfangectasia/drenaggio linfatico compromesso

Ipoparatiroidismo

Malattia di Addison

Gastrinoma

Tumori carcinoidi

VIPomi

Abetalipoproteinemia

Malattia epatica avanzata

Immunodeficienza comune variabile

Amiloidosi

Xofluza è un medicinale orale monodose con un nuovo meccanismo d’ azione che ha dimostrato efficacia nei confronti di un’ampia gamma di virus influenzali, compresa l’attività in vitro contro ceppi resistenti ad oseltamivir e ceppi aviari (H7N9, H5N1) in studi non clinici. 

Xofluza è la prima di una classe di antivirali progettata per inibire la proteina endonucleasi cap-dipendente, essenziale per la replicazione virale.

Meccanismo d’azione

Baloxavir marboxil è un profarmaco che viene convertito per idrolisi in baloxavir, la forma attiva che esercita l’attività antinfluenzale. 

Baloxavir agisce sull’endonucleasi cap-dipendente (CEN), un enzima specifico dei virus dell’influenza nella subunità PA (proteina acida della polimerasi) del complesso della RNA polimerasi virale. 

In questo modo viene inibita la trascrizione dei genomi dei virus influenzali, con conseguente inibizione della replicazione virale.

Dosaggio

peso corporeo 40-79 kg: 40 mg per via orale come dose singola; 

peso corporeo superiore o uguale a 80 kg: 80 mg per via orale come dose singola

I soggetti con sintomi e segni potenzialmente attribuibili a disfunzione tiroidea richiedono un TSH.

Meno dell’ 1% degli adulti presentano ipotiroidismo subclinico

. 

L’ ipertiroidismo subclinico rilevato durante lo screening di routine può essere trattato in pazienti selezionati ad alto rischio di complicanze cardiovascolari o scheletriche.

I soggetti a rischio più elevato sono quelli con: 

-disturbi autoimmuni (ad es. diabete di tipo 1)

-anemia perniciosa

-gozzo

-precedente terapia con iodio radioattivo e/o irradiazione della testa e del collo

-disturbi ipofisari o ipotalamici

-parenti di primo grado di pazienti con disturbi tiroidei

-impiego di farmaci che possono compromettere la funzione tiroidea e 

-pazienti con disturbi psichiatrici

La funzione tiroidea deve essere valutata in pazienti con i seguenti disturbi: 

-iperlipidemia

-iponatremia

-enzimi muscolari elevati

-anemia macrocitica

-effusioni pericardiache o pleuriche

Considera  un TSH nelle donne con presunta infertilitá che tentano la gravidanza.

L’ipertensione viene spesso denominata “l’assassino silenzioso”. 

Questo epiteto minaccioso fa riferimento al fatto che questa condizione, che si presenta spesso senza alcun sintomo rilevante, a volte può rendere difficile un adeguato trattamento. 

Una delle più grandi preoccupazioni dell’ ipertensione incontrollata è il rischio di danni endogeni

L’ ipertensione non controllata può portare a gravi complicazioni, che includono:

infarto miocardico

ictus

malattia delle arterie periferiche

retinopatia 

insufficienza renale

Carcinoma prostatico

Ipertrofia prostatica beninga

Prostatite

Mieloma multiplo

Malattia di Paget

Iperparatiroidismo

Metasasi ossee

Crisi falciforme

Trombocitosi

Patologie lisosomali (ad es. malattia di Gaucher)

Malattie renali

Malattie epatiche (ad esempio, cirrosi)

Stupro

PO, EV: gestione dell’ acidosi metabolica.

PO, EV: usato per alcalinizzare le urine e promuovere l’ escrezione di taluni farmaci in situazioni di sovradosaggio (es. fenobarbital, aspirina).

PO: Come antiacido

Off labeled:

stabilizzazione dello stato acido-base in arresto cardiaco e 

trattamento dell'iperkalemia pericolosa per la vita.

N.b.

PO : per os

EV: per via endovenosa

 Riduzione dell'assunzione di potassio (Il potassio si sposta nella cellula)

alcalosi

agonisti beta-adrenergici ovvero betastimolanti

rilascio di insulina (postprandiale, esogena, insulinoma)

raralisi periodica (ipokaliemica)

Perdita di potassio renale con acidosi metabolica

rta prossimale

rta distale

ippurato (allorquando si annusa colla

Perdita di potassio renale con alcalosi metabolica

Pressione sanguigna normale/bassa

sindrome di Bartter

sindrome di Gitelman

carenza di magnesio

vomito

diuretici tiazidici o dell'ansa

Pressione sanguigna alta, renina e aldosterone elevati

ipertensione maligna

tumore producente renina

stenosi dell'arteria renale.

Renina ridotta e aldosterone elevato

adenoma surrenale

aldosteronismo rimediabile da glucocorticoidi

iperplasia surrenale

Renina e aldosterone ridotti

sindrome di Cushing

liquirizia nera

apparente eccesso di mineralocorticoide

sindrome di Liddle

Aumento delle perdite gastrointestinali

diarrea

abuso di lassativi

I sintomi della flogosi

I sintomi dell’infiammazione, indipendentemente dalla causa della stessa, sono tipici; non sempre si presentano tutti, ma nella maggior parte dei casi sì. I sintomi che ci possono far pensare a un’infiammazione sono questi: Calor, Tumor, Rubor, Dolor, Functio lesa. Cerchiamo di comprendere il significato di questi termini in latino; calor significa calore, associato al dolor, ossia dolore, è quasi sempre presente nelle infiammazioni muscolo scheletriche. La parte dolente si scalda in modo avvertibile; spesso vi è anche tumor, ossia una tumefazione dei tessuti, che tendono a gonfiarsi. Il concetto di espresso dal termine rubor si riferisce al fatto che le zone colpite da flogosi tendono ad arrossarsi; mentre functio lesa significa che la parte dolente non si riesce ad utilizzare come si vorrebbe o si dovrebbe.

Come curare l’infiammazione

Un’infiammazione lieve ha un normale decorso della durata di alcuni giorni. Sin dai primi sintomi è possibile approfittare dell’ampia gamma di antinfiammatori a base di ibuprofene e diclofenac, due principi attivi che permettono di alleviare i sintomi della gran parte delle lesioni, dei traumi o delle problematiche che possono portare a un’infiammazione muscolo scheletrica. Per altro si tratta di farmaci per automedicazione, facilmente reperibili in qualsiasi farmacia. È comunque consigliabile chiedere consiglio al farmacista, sia per quanto riguarda il dosaggio, la posologia o anche la forma farmaceutica più pratica da utilizzare nel caso specifico. Oltre a questo, è sempre bene ricordare che se il dolore, la tumefazione e gli atri sintomi non mostrano un chiaro alleviamento nell’arco di un paio di giorni, andare dal medico di famiglia può essere la decisione più sensata.

Il dolore muscolo scheletrico cronico

Non sempre le cause del dolore e dell’infiammazione muscolo scheletrica sono occasionali. Vi sono infatti specifiche patologie che possono causare questo tipo di disturbo. Anche per questo, recarsi dal medico è sempre importante, soprattutto qualora i sintomi dell’infiammazione stentino a diminuire o tendano addirittura a peggiorare con il passare del tempo. Nel caso dell’artrite, ad esempio, l’infiammazione attacca le articolazioni ed è di tipo cronico. Si tratta di una malattia cronica autoimmune, per la cura della quale è possibile che si utilizzino anche farmaci antinfiammatori non steroidei; solitamente però si segue una terapia che si prolunga nel tempo, per la prescrizione della quale è bene consultare un apposito specialista.

Le cause dell’infiammazione

Posto che in alcuni casi le infiammazioni sono correlate a specifiche patologie croniche, o anche alla presenza di virus o batteri, in buona parte dei casi le principali cause sono invece dovute all’attività fisica svolta nel corso della giornata, alla postura che si mantiene per ore, o a traumi specifici, occorsi durante il movimento o per cause esterne. Qualsiasi sia la motivazione che porta all’infiammazione il primo passo da svolgere è quello di mettersi a riposo. Continuare la propria attività quotidiana può infatti peggiorare in modo evidente il dolore e tutti i sintomi dell’infiammazione. Se la causa è un trauma, è importante valutarne l’entità, in modo da ricorrere all’aiuto dei sanitari nei casi in cui si teme una frattura, uno stiramento muscolare o altre problematiche serie per le quali l’utilizzo di farmaci di automedicazione non è sufficiente.

Orticaria

Eritema multiforme

Eritema migrans (malattia di Lyme)

Erisipela

Cellulite

Erisipeloide

Morsi di artropodi (morsi di insetti)