RICERCA TRA GLI OLTRE 6MILA ARGOMENTI

21 aprile 2018

Trattamento dello scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata (scompenso diastolico)

Diuresi per il sovraccarico di volume
Controllo pressorio
Prevenzione della tachicardia e dell'ischemia
Nessun beneficio da aceinibitori o inibitori dell'angiotensina II o da inibitori PDE5 (inibitori della fosfodiesterasi)
Spironolattone riduce le morti cardiovascolari e le ospedalizzazioni

SACUBITRIL/VALSARTAN sotto studio

Insufficienza cardiaca scompensata (memorandum trattamento)

Lasix (effetto venodilatatore)

Morfina (riduce la sintomatologia, effetto venodilatatore, riduce il precarico)

Nitrati (venodilatatori)

Ossigeno (riduce la sintomatologia aumenta la PaO2)


Posizione: seduta con le gambe penzoloni dal lato del letto (riduce il precarico)

PSA e prostata

PSA totale normale:  fino a 4 ng/ml


se il valore supera i 4 ng/ml: devi effettua PSA libero

se PSA libero aumentato: é probabile che si tratti di iperplasia
se PSA libero ridotto: sospetta un cr. ed effettua una biopsia


Utile anche rapporto PSA libero/PSA totale
se superiore a 0,25 il rischio é basso e non vi é bisogno di biopsia
se inferiore o uguale a 0,10 vi é indicazione alla biopsia

20 aprile 2018

Febbre dal ritorno di un viaggio

Africa sub-sahariana
malaria, dengue, ricketsiosi, enterite

Safari africano
richetsiosi, tripanosomiasi africana

Sudest asiatico
dengue, malaria, tifo, chikungunya

America centrale e sudamerica
malattia enterica, malaria, dengue, Zyka

Caraibi e Messico
dengue, chykungunya, malaria, Zyka

Bagno in acqua di fiume, ecc.
schistosomiasi, leptospirosi

Bere acqua non purificata
malattie enteriche (e.coli, s.typhi, campylobacter, epatite e, colera, ascesso epatico da amebiasi

Mancata immunizzazione
epatite a o b, tifo, influenza, febbre gialla

Morso di animale
rabbia

Paziente adulto di età inferiore a 30 anni
mononucleosi da ebv o cmv)

Anemia nelle malattie renali croniche: segni e sintomi

pallore, affaticamento, dispnea, scarsa tolleranza all’esercizio

segni di ipoparatiroidismo secondario: crampi muscolari, dolore osseo

segni di insufficienza renale: ittero, lividi sulla cute, edemi, rantoli polmonari, sfregamento pericardico, scarsa concentrazione o memoria, mioclono

segno di Chvostek positivo o segno di Trousseau nell'iperparatiroidismo associato



anemia normocitica o microcitica con trombocitosi

conteggio dei reticulociti: inferiore a 2%


creatinina sierica: elevata


analisi delle urine: ematuria e/o proteinuria


ferro sierico: bassa sideremia e ferritina, capacità ferro-legante totale elevata nella carenza di ferro
livello di eritropoietina nel siero: normale o diminuito


calcemia: diminuito nell'iperparatiroidismo secondario associato

ormone paratiroideo intatto del siero: aumentato nell'iperparatiroidismo secondario associato


ecografia renale: reni piccoli; presenza di ostruzione o idronefrosi, evt.le presenza di calcoli renali

biopsia del rene: identifica la patologia sottostante del rene

19 aprile 2018

Infezioni intra-addominali, germi in causa e trattamento

Germi in causa
solitamente infezioni polimicrobiche, causate principalmente da:
gram negativi compresi Pseudomonas, Enterococchi, anaerobi (soprattutto Bacteroides)


Antibiotici più usati in caso di infezioni intraaddominali
cefoxitina
cefotetan
piperacillina e tazobactam
ticarcillina e clavulanato
ampicillina e sulbactam
imipenem e cilastatina
meropenem
ertapenem
tigeciclina

Allopurinolo ed angina pectoris

L'allopurinolo è stato studiato per i suoi apparenti effetti anti-ischemici nell'angina pectoris

Uno studio randomizzato in soggetti con angina stabile cronica ha evidenziato che l'allopurinolo ad alte dosi ha migliorato significativamente la tolleranza all'esercizio rispetto al placebo.

Un meccanismo d'azione proposto per spiegare tale effetto è stato: una maggiore quantità di ossigeno al miocardio ed un miglior bilanciamento dell' ATP, possibilmente integrato da un migliorato flusso coronarico ed un ridotto postcarico ventricolare sinistro.

Pertanto l'allopurinolo potrebbe essere considerato in caso di pazienti che rimangono sintomatici nonostante una terapia con più farmaci (Husted, Lancet 2015)

18 aprile 2018

Anemia emolitica farmaco-indotta

Acquisita, anticorpo-mediata

Si verifica distruzione di globuli rossi precipitata da un farmaco

Puó essere causata da
Antibiotici: cefalosporine, sulfamidici, rifampicina, ribavirina
Cardiovascolari: metildopa, procainamide, chinidina, tiazidi
Antidepressivi triciclici, fenotiazine, fans, sulfoniluree, metotrexate, 5-FU, rasburicase (deficit di G6PD)

Diagnosi
test di Coombs' solitamente negativo, ↑ LDH

Trattamento
interrompere l'agente offensivo

Acarbosio

Meccanismo di azione
Inibitore competitivo dell’ alfa-glucosidasi a livello dell’orletto a spazzola intestinale
Riduce quindi la scissione dei carboidrati e l'assorbimento del glucosio
Acarbosio riduce la glucemia post-prandiale e la risposta insulinica
L’assorbimento sistemico del farmaco é assai scarso


Uso ed efficacia
Acarbosio piú metformina o sulfonilurea è meglio di un singolo agente
Acarbosio é additivo alle sulfoniluree e simile ad esse come efficaci
100mg tre volte al di per os di acarbosio riducono di 1.1-1.3% l’HbA1c nellq stessa maniera della metformina a dosaggio di 850mg per os due volte al di
Acarbose 100mg tre volte al di riduce il rischio di sviluppare DM2 franco nel 25% di paz pazienti con alterata tolleranza al glucosio


Dosaggio
Si inizia con una dose di acarbosio di 25mg per os tre volte al di nella maggior parte dei pazient
La dose piena è di 50-300mg al giorno divisi in tre dosi
Si puó utilizzare in combinazione con sulfoniluree e/o insulina
Inibisce l'assorbimento della metformina (in caso di terapia combinata)


Effetti collaterali
Principalmente gastrointestinali dovuti all’aumentato carico di carboidrati che perviene al colon
Si possono cioé verificare flatulenza, crampi, distensione addominale, borborigmi, diarrea dose-dipendenti
Questi sintomi di solito si riducono nel tempo
L’acarbosio può diminuire l'assorbimento intestinale del ferro, con conseguente anemia
Con l’uso di acarbosio è stato segnalato occasionalmente un lieve innalzamento degli enzimi epatici
Lieve rischio di ipoglicemia quando utilizzato con l'insulina o le sulfoniluree
Acarbosio riduce la biodisponibilità della metformina

17 aprile 2018

Dabigatran (PRADAXA)

nuovo anticoagulante orale
 è un inibitore diretto della trombina 
sta sostituendo i dicumarolici (warfarin)
non richiede controllo della coagulazione

Posologia
110 mgx 2 (maggiore sicurezza)
150 mg x 2 (maggiore efficacia)

Indicazioni
Prevenzione di ictus ed embolia sistemica in adulti con fibrillazione atriale non valvolare e con uno o più dei seguenti fattori di rischio:
precedente attacco ischemico transitorio
frazione di eiezione ventricolare inferiore a 40%
etá superiore o uguale a 65 anni con ipertensione o diabete
Prevenzione e trattamento della trombosi venosa profonda e della tromboembolia polmonare

Effetti avversi
L'effetto avverso più comune con dabigatran è il sanguinamento. Sono comuni anche disturbi gastrointestinali come dispepsia, gastrite, nausea e diarrea

Antidoto 
idarucizumab (Praxibind fl. 2,5 g.) 
posologia: 5 g in infusione per 5-10 min.

Controindicazioni
insufficienza renale severa

16 aprile 2018

Epatite virale C

Agente infettivo:
Hepacivirus termolabile

Periodo di incubazione:
2-12 settimane

Diagnosi dell'infezione acuta:
ricerca dell'HCV RNA tramite PCR

Vie di trasmissione:
prevalentemente parenterale (es. post-trasfusionale, uso di siringhe infette in tossicodipendenti)
tatuaggi in scarsa igiene
intranasale per uso di cocaina
raramente sessuale
da madre infetta a neonato

Prevenzione:
norme igieniche (es. evitare rasoi e spazzolini infetti, uso del preservativo)
Non esiste vaccino a causa della sua mutabilità

Trattamento
Terapia d'urgenza:
in caso di puntura da ago infetto, gamma globuline, prima dose entro 2 settimane, seconda dose dopo un mese
A tutt'oggi non esiste vaccino

Evoluzione:
epatite cronica nell'80% dei casi

15 aprile 2018

Acidosi metabolica con gap anionico aumentato, cause

Chetoacidosi
diabete mellito, alcolismo, fame


Acidosi lattica 
tipo a: danno nell'ossigenazione dei tessuti, per esempio, insufficienza circolatoria o respiratoria, sepsi, ischemia intestinale, monossido di carbonio, cianuro

tipo b: nessun danno nell'ossigenazione dei tessuti, quindi per esempio, neoplasie, alcolismo, farmaci (metformina, NRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor), salicilati, glicole propilenico)

acidosi D-lattica: sindrome dell'intestino corto (non rilevabile dall'analisi standard del lattato)


Insufficienza renale
accumulo di anioni organici quali solfati, fosfati, urati, ecc.


Avvelenamenti
Metanolo (solventi, antigelo, liquido tergicristalli, carburante): metabizzati ad acido formico
Glicole etilenico (antigelo): metabizzati agli acidi glicolici e ossalico
Glicole propilenico (solvente farmaceutico, per esempio, in diazepam, lorazepam e fenobarbital e.v.; antigelo): acidosi lattica
Salicilati: acidosi metabolica (da lattati, chetoni) + alcalosi respiratoria dovuta a stimolazione del centro respiratorio
Paracetamolo: riduzione di glutatione conduce ad aumento di acido 5-oxoprolinico endogeno organico in ospiti suscettibili (paz. denutriti, femmine, insufficienza renale)

14 aprile 2018

Farmaci che comunemente causano tests epatici anormali

Tests epatocellulari

Allopurinolo

Omeprazole

Amiodarone

Paroxetina

Baclofene

Pirazinamide

Bupropione

Rifampicina

Fluoxetine

Risperidone

HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy)

Sertralina

Statine

isoniazide

Ketoconazolo

Tetracicline

Lisinopril

Trazodone

Acido valproico

Losartan




Tests di colestasi

Estrogeni

Amoxacillina/Clavulanico

Steroidi anabolizzanti

Irbesartan

Clorpromazina

Clopidogrel

fenotiazina

Eritromycina

Terbinafina

Triciclici




Tests epatocellulari e di colestasi

Amitriptilina

Azatioprina

Captopril

Carbamazepina

Clindamycin

Enalapril

Nitrofurantoina

Fenobarbital

Fenitoina

Sulfamidici

Trazodone



Verapamil

13 aprile 2018

Calcolosi renale, trattamento cronico (in breve)

Aumenta l’assunzione di liquidi (oltre 2 L al di) con l’obiettivo di ottenere una diuresi di 2 L al di.

Una riduzione di ossalati, proteine e sodio nella dieta dovrebbe essere raccomandata per prevenire i calcoli.

Una aumentata assunzione di agrumi è raccomandata per impedire la ricorrenza di calcoli.

Si consiglia un’assunzione normale di calcio  (cioè, da 1000 mg/giorno a 1200 mg/giorno).

Una restrizione di calcio nella dieta può portare ad una riduzione del legame del calcio agli ossalati nel tratto gastrointestinale, promuovendo iperossaluria e rafforzando il rischio di formazione di calcoli. Inoltre, potrebbe avere effetti negativi sulla salute dell'osso.



Calcoli di calcio
Urine delle 24-h per identificare specifici fattori di rischio urinari e per trattarli
Riduci l’assunzione di Na e carne; i diuretici tiazidici riducono il calcio urinario
A seconda delle urine delle 24 h: citrato di potassio, restrizione dietetica di ossalato, trattamento con allopurinolo
Una dieta ricca di Ca, come detto, è probabilmente benefica per la riduzione dell’assorbimento di ossalati. Non é chiaro comunque il ruolo dei supplementi di Ca


Calcoli di acido uric
Alcalinizzazione dell'urina (con citrato di potassio, bicarbonato di sodio), uso di allopurinolo.
L'obiettivo ideale per la terapia alcalinizzante è mantenere il pH dell'urina tra 6,5 e 7,0.
L’alcalinizzazione svolge anche un ruolo importante nel prevenire i calcoli di calcio e cistina.
Ricorda che, in pazienti con scompenso cardiaco o insufficienza renale, si dovrebbe prestare attenzione quando si prescrive la terapia alcalinizzante


Calcoli di struvite (fosfato idrato di ammonio e magnesio)
Antibiotici per il trattamento di infezioni delle vie urinarie; valutare la necessitá di interventi urologici; l’acido acetoidrossamico (un inibitore dell'ureasi), deve essere riservato a medici esperti, perché puó essere mal tollerato e può produrre gravi effetti negativi quali flebiti e ipercoagulabilità.


Calcoli di cistina
Alcalinizzazione dell'urina (citrato di potassio), D-penicillamina, tiopronina


Allorquando esistono anomalie metaboliche specifiche, che non sono sensibili alle modifiche dietetiche, possono essere richieste terapie preventive specifiche.

Per esempio

Iperuricosuria, calcoli ricorrenti di ossalato di calcio e calcio urinario normale: allopurinolo o febuxostat

Ipercalciuria e calcoli ricorrenti di calcio : diuretici tiazidici con o senza supplemenfo di potassio (citrato di potassio o cloruro di potassio)

Ipocitraturia e calcoli ricorrenti di calcio: alcalinizzazione urinaria (ad es., citrato di potassio; il bicarbonato di sodio o il citrato di sodio possono essere considerati se il paziente è a rischio di iperkaliemia)

Iperossaluria: chelanti degli ossalati (ad es., calcio, magnesio o colestiramina), citrato di potassio, piridossina

Cistinuria: alcalinizzazione urinaria con citrato di potassio, agente legante del tiolo (ad es., tiopronina che è tollerata meglio della d-penicillamina)

12 aprile 2018

Il Fatebenefratelli di Napoli ospita il XVII congresso regionale FADOI

NAPOLI - Puntuale anche quest’anno torna il congresso regionale FADOI (Federazione Delle Associazioni Dei Dirigenti Ospedalieri Internisti), giunto alla sua 17а edizione, organizzato da Maria Carolina Mayer, Presidente della Fadoi Campania e da Andrea Fontanella, Presidente Fadoi Nazionale. Giovedi 12 e venerdi 13 aprile 2018, a partire dalle ore 9.00, l’Auditorium dell’ospedale Buon Consiglio Fatebenefratelli di Napoli, in Via Manzoni 220,  ospiterà esperti a confronto sul tema: “Argomenti di cultura generale e polispecialistica per il ruolo del medico internista nella cura del paziente complesso”.

"La tipologia dei pazienti ricoverati in Medicina Interna, costituita da persone anziane, affette da multiple malattie croniche coesistenti nello stesso individuo, spesso riacutizzate e con fasi critiche d’instabilità clinica, con deficit funzionali dei reni e/o del fegato, fa si che i nostri pazienti, quelli del Mondo Reale, siano completamente  esclusi dalle Linee Guida disegnate per le singole patologie, perché fuori dalle evidenze dei grandi trial. La FADOI, si adopera per colmare questa lacuna, e consentire agli internisti di identificare la migliore strategia diagnostica e terapeutica del singolo paziente, nella sua unicità, al fine di garantirgli il miglior trattamento possibile", spiega Maria Carolina Mayer. Il convegno prevede 4 sessioni, 10 letture, una tavola rotonda sulla legge Gelli-Bianco che tratta della responsabilità professionale, 5 workshop con  relativi casi clinici e confronti interattivi sulle novità terapeutiche: terapia del diabete mellito, nuove prospettive terapeutiche nella BPCO, la terapia anticoagulanti orali, scompenso cardiaco.

Il ruolo della medicina interna è quello di valutare il paziente nella sua globalità, dove un processo di sintesi permette di svolgere il difficile compito della cura del malato.

Gli abstract scientifici saranno pubblicati sulla rivista societaria della FADOI, “Italian Journal of Medicine”.

11 aprile 2018

Fexofenadina (FEXALLEGRA)

La Fexofenadina è un antistaminico di seconda generazione

Essa è un'evoluzione della terfenadina, un antistaminico gravato da alcuni importanti effetti collaterali, tra cui un allungamento dell'intervallo QT ed alcune aritmie cardiache.

Indicazioni
febbre da fieno
rinite allergica stagionale
orticaria

La fexofenadina, come altri antistaminici di seconda generazione attraversa con difficoltà la barriera emato-encefalica, e quindi causa sonnolenza con minore incidenza rispetto agli antistaminici di prima generazione.

Antistaminici e orticaria

Gli antistaminici rimangono il cardine della terapia dell'orticaria sia acuta che cronica.

Va sottolineato che gli antistaminici hanno la loro massima efficacia se assunti come profilattici, piuttosto che dopo che le lesioni si siano sviluppate.


Antistaminici H1 antagonisti di prima generazione

Quali sono:

difenidramina

idrossizina

clorfenamina

Essi sono gli agenti più potenti disponibili.

Anche se la loro efficacia è indubbia, il loro impiego è spesso limitato dagli effetti collaterali, in particolare la sedazione.

La loro farmacocinetica è tale che richiedano spesso somministrazioni ogni 3 o 4 volte al giorno, il che può essere scomodo

Se utilizzati, essi devono essere iniziati a basse dosi e gradualmente aumentati, come tollerato, ad una dose clinicamente efficace.

C'è una scarsità di dati che visualizza confronti testa a testa tra gli antistaminici di prima generazione.

Ricorda che anche gli antidepressivi triciclici possiedono un potente blocco H1 e sono stati utilizzati anche nel trattamento dell'orticaria.
La doxepina offre l'ulteriore vantaggio di una più lunga emivita ed è quindi adatta ad essere somministrata una volta per notte.

In ogni caso la scelta del farmaco sarà dettata da variazioni individuali nella risposta sia per ciò che riguarda l' efficacia che gli effetti collaterali.


Antistaminici H1 antagonisti di seconda generazione
Questi sono generalmente molto ben tollerati, con pochi effetti collaterali tra cui quello per cui solo in piccole quantità attraversano la barriera emato - encefalica.

Sono esempi di questa classe di farmaci

loratadina

desloratadina

cetirizina

levocetirizina

fexofenadina


Anche se tutti gli antistaminici di seconda generazione presentano un profilo favorevole dal punto di vista degli effetti collaterali, la cetirizina per es. è stata segnalata per il fatto che può causare una frequenza leggermente maggiore di sedazione rispetto gli altri.

Corticosteroidi
Anche i corticosteroidi per via sistematica sono innegabili e spesso richiesti per gli effetti positivi in caso di orticaria.
Tuttavia, l'uso dei corticosteroidi per via sistemica è limitato da vari effetti collaterali.
Anche se c'è un ruolo appropriato per brevi trattamenti con i corticosteroidi sistemici nell'orticaria acuta, è imperativo che tutti gli sforzi debbano essere fatti per trattare con parsimonia i pazienti mediante agenti steroidei
I corticosteroidi topici non hanno alcun ruolo nella gestione dell'orticaria.

6 aprile 2018

METFORMINA E INSUFFICIENZA RENALE

Nonostante le controindicazioni di etichetta di prodotto per la metformina, che riguardano le soglie specifiche della creatinina, un'istruzione creata dai membri della American Diabetes Association (ADA) e l'associazione europea per studio del diabete (EASD) ha riferito che la metformina sembra sicura e può essere continuata a meno che il GFR (eGFR) scenda sotto i 30 mL/minute/1.73 m ^ 2.

I membri dell' ADA/EASD consigliano che la metformina non debba essere iniziata se l'eGFR è inferiore a 45 mL/minute/1.73 m ^ 2 e raccomandano uno stretto monitoraggio della funzione renale e l'uso di metformina a dosaggi ridotti se l'eGFR è tra 30-59 mL/minuto/1.73 ^ 2

L' FDA ha anche aggiornato le sue raccomandazioni e consiglia cautela quando l'eGFR è tra 30-45 mL/minuto/1.73 m ^ 2
Nel contempo ne controindica l'uso se il GFR è inferiore a 30 mL/minuto/1.73 m ^ 2.

31 marzo 2018

IPERFIBRINOGENEMIA

Il fibrinogeno è una glicoproteina sintetizzata nel fegato.
Esso è costituito da 3 catene polipeptidiche (alfa, beta, gamma) e circola come un dimero.
L’emivita è di circa 4 giorni.

Fibrinogeno aumentato
Il fibrinogeno è la principale proteina della fase acuta ed è elevato in un'ampia varietà di condizioni


Cause di fibrinogeno aumentato

Infiammazione acuta e danno tissutale

Gravidanza

Contraccettivi orali

Neoplasie

Fumatori

Età avanzata


Fibrinogeno e rischio cardiovascolare
fibrinogeno (e proteina C reattiva) sono proteine della fase acuta (indicatori di infiammazione).
Livelli di fibrinogeno aumentati sono stati associati a un aumentato rischio cardiovascolare

Target glicemico

secondo le linee guida ADA, il target glicemico deve essere individualizzato.

Solitamente é suggerito un livello di HbA1c di 7,0% , anche se 6,5% potrebbe essere più appropriato in pazienti selezionati.
Per pazienti gravemente diabetici o inclini ad episodi di ipoglicemia ci si potrebbe accontentare di valori uguali a 8,0%.

I valori preprandiali di glicemia dovrebbero variare tra 70 e 130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/L), e i livelli di glicemia postprandiale {una o due ore dopo un pasto} dovrebbero essere inferiori a 180 mg/dL (10.0 mmol/L).

30 marzo 2018

Prognosi della sindrome metabolica

La prognosi dei pazienti rispetto alla malattia cardiovascolare ed allo sviluppo o alla progressione del diabete di tipo-2 è notevolmente migliorata con un intervento multifattoriale.

Questo include:

1)modifica dello stile di vita (dieta sana ed esercizio fisico),

2)miglioramento della resistenza all'insulina e dell’iperglicemia concomitante (sensibilizzanti dell’insulina e/o perdita di peso)

3)riduzione dei livelli di colesterolo LDL e dei trigliceridi ed aumento del colesterolo-HDL

4)stretto controllo della PA entro gli obiettivi consigliati.

Farmaci associati a trombocitopenia

Alcaloidi della cincona: chinidina, chinina

Farmaci anti-infiammatori non steroidei: soprattutto naprossene

Antibiotici: soprattutto sulfametossazolo e vancomicina

Anticonvulsivanti soprattutto carbamazepina e fenitoina

Furosemide

Inibitori piastrinici: tirofiban, eptifibate, abciximab

Esami utili per confermare o escludere una fibromialgia

VES e proteina C reattiva nella fibromialgia sono normali

anticorpi antinucleari (ANA) e/o fattore reumatoide nella fibromialgia sono normali

emocromo completo é normale nella fibromialgia

ormone stimolante la tiroide (TSH) é normale nella fibromialgia

25-idrossi vitamina D livello (bassi livelli possono causare dolore muscolare)

livelli di vitamina B12 (bassi livelli possono causare dolore e faticabilitá)

sideremia (bassi livelli possono causare stanchezza e sintomi depressivi)

livelli di magnesio (bassi livelli possono causare spasmi muscolari)

Ipotiroidismo subclinico

Alcuni individui asintomatici presentano un TSH elevato ma normali T4 libero e T3.

Questi individui hanno, per definizione, un ipotiroidismo subclinico.

La prevalenza mondiale di ipotiroidismo subclinico raggiunge il 10-20% nelle donne più anziane

La maggior parte di questi pazienti presentano solo lieve elevazione del TSH (5-10 mU/L). 
Molti di essi rimangono clinicamente eutiroidei con livelli normali di ormone tiroideo.

Tuttavia, é consigliabile un dosaggio del colesterolo e tests per anticorpi anti tireoglobulina/perossisoma poiché molti di essi presentano ipercolesterolemia ed una tiroidite autoimmune lieve.

Le cause di un elevato TSH e T4 normale comprendono:
terapia con tiroxina intermittente o scarsamente efficace, convalescenza di una grave malattia, insufficienza renale cronica, insufficienza surrenalica primitiva, TSH artificialmente elevato dovuto ad anticorpi eterofili, mutazioni del recettore del TSH. 

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