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29 giugno 2020

Fidaxomicina

La fidaxomicina è un macrolide, non assorbito, approvato per il trattamento dell’ infezione da Clostridium difficile. 

Alla dose di 200 mg due volte al giorno per 10 giorni, la fidaxomicina è uguale alla vancomicina nel trattamento della malattia da C.difficile

La fidaxomicina è stata associata a minore ricorrenza di infezione da C. difficile rispetto alla vancomicina orale. 

Purtroppo mentre il farmaco offre un importante progresso nel trattamento dell’ infezione da C. difficile, il suo costo di acquisto considerevole è un ostacolo all’ uso nella maggior parte dei pazienti affetti da questa malattia. 

Gli eventi avversi più comuni riportati negli studi clinici comprendono nausea e vomito.

Le tetracicline

Le tetracicline sono farmaci di scelta per le infezioni da Chlamydia, Chlamydophila, Mycoplasma, Rickettsia, Ehrlichia e Vibrio e per alcune infezioni spirochetali. 

Le malattie sessualmente trasmissibili in cui la clamidia spesso svolge un ruolo (endocervicite, uretrite, proctite ed epididimite) devono essere trattate con doxiciclina per 7-14 giorni. 

La malattia infiammatoria pelvica viene spesso trattata con doxiciclina più cefoxitina o cefotetan. 

Altre infezioni da clamidia (psittacosi, linfogranuloma venereum, tracoma) e malattie sessualmente trasmissibili (granuloma inguinale) rispondono anche alla doxiciclina. 

Altri usi includono: 
il trattamento di acne, infezioni respiratorie, Malattia di Lyme e febbre recidivante, brucellosi, morva, tularemia (spesso in combinazione con streptomicina), colera, polmonite micoplasmatica, actinomicosi, nocardiosi, malaria, infezioni causate da M marinum e Pasteurella specie (tipicamente dopo un morso animale), e come profilassi della malaria (tra cui P falciparum multifarmaco resistente). 

Sono stati utilizzate anche in combinazione con altri farmaci per l'amebiasi, la malaria falciparum e le ulcere ricorrenti dovute a H pylori. 

Con la sua modesta attività contro gli pneumococchi (uguale o migliore dei macrolidi) e per la affidabile copertura degli organismi H influenzae, Chlamydophila, Legionella e Mycoplasma, la doxiciclina deve essere considerata una potenziale terapia empirica per polmonite ambulatoriale da lieve a moderata. 

La doxiciclina e la minociclina sono opzioni nel trattamento dell'infezione della pelle e dei tessuti molli causate di S aureus resistente alla meticillina. 

Come detto in precedenza, minociclina e doxiciclina sono superiori alla tetraciclina nel trattamento del S aureus resistente alla meticillina; germi isolati resistenti alla doxiciclina sono spesso ancora inibiti dalla minociclina. 

La minociclina è altrettanto efficace della doxiciclina per la terapia dell'uretrite nongonococcica e della cervicite.

Spondilite anchilosante in breve Segni e sintomi, diagnosi differenziale, tests diagnostici

Segni e sintomi

La diagnosi di spondilite anchilosante è effettuata clinicamente e radiograficamente, ed è suggerita dai seguenti segni e sintomi, che devono essere presenti per almeno 3 mesi:
Dolore migliorato dall'esercizio, e non migliorato dal riposo
Rigidità mattutina
Limitazione della colonna dorsale
Faticabilitá
Riduzione dell'espansione toracica
Perdita di peso
Dolore toracico secondario al coinvolgimento costosternale
Fibrosi apicale dei polmoni
Cifosi e/o appiattimento della colonna lombare
Raramente sono coinvolte le estremità superiori.



Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve includere una delle artropatie sieronegative:

Artrite reattiva (precedentemente nota come sindrome di Reiter): uretrite non gonococcica e artrite
Artrite psoriasica
Malattia di Crohn
Colite ulcerosa
Infezione dell'articolazione sacro-iliaca
Osteoartrosi
Artrite reumatoide
Ernia del nucleo polposo



Tests diagnostici

Laboratorio
HLA-B27 presente
La Ves è elevato nell'80% dei casi
Gli anticorpi antinucleari e il fattore reumatoide non sono utili.

Imaging
Esami radiografici:
Le radiografie possono essere negative nelle prime fasi di spondilite anchilosante.
I cambiamenti radiografici dell'articolazione sacroiliaca sono patognomonici per spondilite anchilosante.
I segni radiografici di solito sono simmetrici.
I primi segni sono erosioni e sclerosi dell'articolazione sacroiliaca, che portano a una sfocatura dei margini articolari e pseudo allargamento dell'articolazione sacroiliaca
I cambiamenti tardivi sono calcificazione con ponte osseo dell'articolazione sacroiliaca.
La colonna vertebrale a canna di bambù è vista nella colonna lombare a causa dell'infiammazione dell'anulus fibroso, con erosione degli angoli dei corpi vertebrali e successivo ponte osteofitosico dei corpi adiacenti.

Le radiografie in AP, laterali e oblique devono essere studiate attentamente perché le linee di frattura possono essere difficili da rilevare.

Le scansioni TC con ricostruzioni 3D sono sensibili per rilevare le fratture.

La risonanza magnetica può essere utilizzata per rilevare ematomi epidurali.

Fattori precipitanti l'insufficienza surrenalica acuta

Malattie infettive (in particolare infezioni gastrointestinali)

Interventi chirurgici

Strenua attività fisica

Cessazione dei glucocorticoidi sostitutivi

Stress psichico

Caldo eccessivo

Gravidanza

27 giugno 2020

Tumori ossei, semplice classificazione

Benigni

osteoma osteoide

osteoblastoma

encondroma

osteocondroma

condroblastoma

fibroma corndromixoide

tumorea cellule giganti

emingioma




Maligni

mieloma multiplo

osteosarcoma

chondrosarcoma

sarcoma di Ewing

istiocitoma fibroso maligno

Artrite e noduli cutanei, cause

Artrite reumatoide

Gotta tofacea

Sarcoidosi

Lupus eritematoso sistemico

Reumatismo palindromico

Febbre reumatica

Istiocitosi reticolare multicentrica

Endocardite

Epatite B con poliarterite nodosa

Coccidioidomicosi

Capezzolo e lesioni areolari, cause

Dermatite atopica (eczema)

Dermatite da contatto o irritante

Traumi, ad es, in caso di allattamento

Ascessi mammari (mastite)

Candidiasi

Cheratosi seborroica

Granuli di Fordyce (da non confondere con la malattia di Fox-Fordyce, sono ghiandole sebacee ipertrofiche che si rinvengono solitamente sulle mucose, come quella orale e genitale. Non sono patologici essendo di natura benigna e asintomatica)

Cancro del seno, in special modo malattia di Paget

Malattia di Bowen (carcinoma a cellule squamose in situ)

18 giugno 2020

GINGKO

Azione
Migliora la tolleranza all’ ipossiemia, soprattutto nel tessuto cerebrale.
Inibisce lo sviluppo di edema cerebrale e accelera la sua regressione.
Migliora la memoria, il flusso sanguigno (microcircolazione), le proprietà reologiche del sangue.
Inattiva i radicali tossici dell'ossigeno.
Antagonizza il fattore attivante delle piastrine.
Interferisce con la broncocostrizione


Effetti terapeutici
Miglioramento sintomatico delle sindromi demenziali.
Inibisce lo spasmo arterioso, diminuisce la fragilità capillare e la viscosità del sangue.
Migliora il tono venoso, rilassa il muscolo liscio vascolare.

Come somministrare farmaci liquidi in modo sicuro


Comprendere le necessità dei nostri figli è un compito spesso arduo e anche un’importante missione quotidiana. Quando i bambini non si sentono bene, con una malattia che li indebolisce come ad esempio il raffreddore o la tosse, devono essere messi in condizioni di guarire presto e bene. Il modo migliore per far sì che questo accada è somministrare le giuste dosi di farmaci liquidi, quali sciroppi e gocce, evitando accuratamente errori nel dosaggio che possono portare a conseguenze anche gravi. Capita spesso infatti che - per la volontà di accelerare la guarigione o per uno sbaglio dovuto magari alla fretta - si finiscano per somministrare quantità eccessive di medicinale. Se il problema non è poi così noto, ma pericolosamente reale, sta di fatto che il dibattito internazionale si è acceso e porta avanti l’impegno verso una corretta prevenzione dell’errore.

Le conseguenze di un dosaggio errato non sono sempre le stesse

Un dosaggio sbagliato non ha sempre le stesse conseguenze, naturalmente: si va da qualche spiacevole effetto collaterale, del tutto passeggero, a problematiche serie che possono anche portare al ricovero del piccolo. Con l’abbassarsi dell’età, va da sé che i rischi aumentano esponenzialmente. D’altro canto bisogna sempre ricordare che, per esempio, gli effetti indesiderati scatenati in un bambino di pochi mesi possono essere anche devastanti, dunque occorre procedere con grande cautela. Metodi come quello della somministrazione con cucchiaino, vera e propria ‘vecchia abitudine’ da combattere, rappresentano una causa assoluta del cattivo dosaggio. Ecco perché occorre affidarsi a metodologie di assunzione di farmaci liquidi più sicure ed efficienti, come quella offerta da strumenti ad hoc quali i dosatori orali per liquidi di Althena. Le aziende farmaceutiche e quelle che si occupano del settore packaging si sono messe in moto per arginare questo rischio silenzioso. Scegliere di non ricorrere al dosatore può infatti portare a somministrare la dose di medicinale ‘a occhio’: questo è deleterio, poiché il più delle volte è un gesto che spalanca le porte alla possibilità di una valutazione sbagliata. Soprattutto quando i genitori si trovano in una situazione di tensione o di stress, sotto pressione per la fretta o schiacciati dal troppo lavoro.

Le indicazioni del pediatra e l’importanza di utilizzare i dosatori

In primis occorre seguire le orme e le indicazioni offerte dal pediatra che ha un ruolo cruciale nella serena guarigione del figlio. Calcolare la dose del farmaco liquido da somministrare senza ricorrere allo strumento dosatore comporta errori di valutazione quasi certi. Passando in rassegna le diverse tipologie di dosatore, inoltre, è possibile affermare come la più affidabile sia quella con forma di siringa (ma senza ago). Grazie ad essa non soltanto si può evitare l’eccessiva assunzione del farmaco liquido da parte del bambino, ma si evitano anche sprechi (grazie ai livelli di blocco). Althena, azienda leader nel settore del packaging farmaceutico, si è posta questo duplice obiettivo centrandolo in pieno. Inoltre, per maneggiare simili strumenti non ci sono problemi: il design è semplice e intuitivo, i genitori impareranno a utilizzarli in men che non si dica. Si tratta di alternative più che valide rispetto agli altri metodi di dosaggio. Il momento di somministrare un farmaco richiede pazienza e fermezza: affidarsi a un dosatore in questo senso appare dunque come la soluzione perfetta.

I dosatori per farmaci liquidi: cosa sono e come si usano

I dosatori per la somministrazione di farmaci liquidi sono strumenti dalla forma allungata, che richiamano nell’aspetto una siringa (ma, come accennato, l’ago non è presente). Nei dosatori sviluppati da Althena, ad esempio, sono presenti 3 livelli di sicurezza: questo consente di scongiurare fuoriuscite, errori e sprechi del medicinale. La fase di svuotamento è inoltre agevolata: grazie all’azione di uno stantuffo non rimangono tracce all’interno. Tra i vantaggi di utilizzare un dosatore possiamo annoverare una maggiore praticità e rapidità nella somministrazione del quantitativo necessario (evitando gli sprechi). Lo strumento potrà poi essere facilmente pulito e igienizzato, pronto per essere riutilizzato nuovamente. E’ molto importante prestare la dovuta attenzione al materiale con cui gli accessori per la somministrazione sono realizzati nonché agli aspetti relativi al design e la funzionalità. Ecco perché la cosa migliore da fare è scegliere aziende leader nel settore, in grado di garantire alti standard qualitativi e mettere al sicuro la salute dei più piccoli.

Potenziali evocati

I potenziali evocati sono risposte elettriche del sistema nervoso a stimoli motori o sensoriali. 

Essi si evidenziano mediante esami che studiano le risposte del sistema nervoso ad uno stimolo sensoriale, analizzando le vie nervose

Sono esami non invasivi, salvo in rari casi in cui si rende necessario l'uso di sottili aghi monouso. In questo ultimo caso le registrazioni provengono da elettrodi superficiali posizionati sugli arti, il midollo spinale e il cranio. 

I potenziali evocati esaminano l'integrità delle vie di conduzione nervosa periferiche e centrali. 

Classicamente, le risposte evocate nei test comportano percorsi sensoriali dei sistemi visivi, uditivi e somatosensitivi. 
In relazione all'organo sensoriale stimolato infatti si possono ottenere potenziali evocati: 
somato-sensoriali (PESS)
visivi (PEV) e 
acustici (PEA)

I potenziali evocati più frequentemente utilizzati quindi sono: 
i potenziali evocati somato-sensoriali (stimolo elettrico del nervo mediano del braccio o del nervo tibiale della gamba)
i potenziali evocati visivi (stimolo tramite un'immagine di scacchiera in movimento su un monitor) 
i potenziali evocati uditivi (stimolo acustici per 'click' di basso volume applicati tramite una cuffia).

Il parametro più importante è la latenza (tempo che intercorre) tra stimolo e potenziale registrato. 

I potenziali somato-sensoriali sono utili per la documentazione di disturbi sensitivi altrimenti non oggettivabili e la loro localizzazione a livello periferico o centrale. 

I potenziali uditivi localizzano processi dei nervi acustici oppure del tronco cerebrale, mentre i potenziali visivi sono spesso impiegati per la diagnosi di infiammazioni acute o croniche del nervo ottico associate ad es. alla sclerosi multipla.

I cambiamenti dei potenziali evocati a seguito di lesioni neurologiche riflettono il ritardo di conduzione lungo i percorsi corrispondenti e quindi nella latenza della risposta. 
Quando il componente di forma d'onda è attenuato o perso, questo può indicare un blocco di conduzione sul percorso.

I potenziali evocati sono più sensibili nel rilevare lesioni del midollo spinale e del cervello, comprese quelle lesioni che non sono clinicamente evidenti. 
Il loro uso primario in passato era stato quello di rilevare lesioni silenti in pazienti sospettati di essere affetti da sclerosi multipla. 
Con l'avvento della risonanza magnetica, i potenziali evocati sono attualmente raramente necessari nella diagnosi di sclerosi multipla. 

I potenziali evocati sono utilizzati clinicamente per monitorare l’ integrità del sistema nervoso a livello della colonna vertebrale e del cervello.
Sono stati inoltre utilizzati per supportare la prognosi di pazienti in coma.

17 giugno 2020

I benefici del CBD per gli anziani


Il cannabidiolo (CBD) è un cannabinoide che proviene dalla pianta cannabis; contrariamente agli effetti piscoattivi del THC (altro composto chimico della stessa pianta), il CBD non è un psicoattivo. È giustamente per questo motivo che è considerato benefico per le persone in terza età che soffrono di determinate malattie e/o dolori cronici.

Con il passare degli anni, il corpo umano soffre un processo di invecchiamento naturale. È per questo che determinate funzioni fisiche e cognitive degenerano gradualmente. Questo processo non si può fermare, ne invertire, dato che è un processo assolutamente naturale.

Tuttavia, è possibile migliorare la transizione durante questi processi, per far si che gli anziani possano avere una vita normale, quanto più priva di dolori. È qui che entra in azione il CBD, assolutamente benefico per le persone della terza età.

Cos'è esattamente il CBD
Il CBD, il cui nome scientifico è cannabidiolo, è uno dei principali composti chimici -cannabinoidi- della pianta di cannabis. È comune che la gente lo associ direttamente alla marijuana, tuttavia, non ha effetti psicoattivi come questa, al contrario, quelli che fanno uso di CBD non hanno nessuna sensazione di euforia, aumento di appetito o allegria estrema, sensazioni comuni agli effetti causati dai composti psicoattivi.

In generale, gli effetti considerati positivi sono quelli che producono un rilassamento muscolare e quelli che aiutano a calmare l'ansia o lo stress. Tuttavia, diversi studi hanno già provato che l'uso di CBD è positivo anche per trattare malattie più gravi, come ad esempio l'Alzheimer, la sclerosi ed il Parkinson.

Per quanto detto, non ci sono dubbi che il CBD sia un eccellente alternativa, senza effetti collaterali, per il trattamento di diverse situazioni del dolore o degenerative, qualcosa che, senza dubbio, porta benefici per gli anziani.

Esistono controindicazioni per l'uso di CBD in terza età?
Dato che il CBD non è uno psicoattivo, persone di qualsiasi età possono usarlo senza rischiare effetti collaterali. Ed è giustamente per questo motivo che è molto più vantaggioso di altri medicinali che hanno controindicazioni ed effetti secondari, permettendo di trattare diversi tipi di malattie e dolori senza rischi e in sicurezza.

È evidente che il consumo di qualsiasi tipo di medicazione per il trattamento di un dolore o di una malattia richiede, in primo luogo, una visita dal medico che è un professionista che potrà indicare il trattamento più adeguato.

È saputo che gli analgesici possono attaccare lo stomaco e che gli ansiolitici hanno effetti secondari. In molti casi, entrambi i rimedi possono essere sostituiti dall'uso di CBD senza alcun rischio.

In terza età la necessità di usare più medicine aumenta, dato che aumentano i vari tipi di dolori con il passare degli anni. Per questo motivo, molti medici considerano il CBD come un eccellente alternativa per ridurre l'uso di rimedi, facendo uso di alternative come il CBD, qualcosa di più naturale, efficiente e senza gli sgradevoli effetti collaterali di molte medicine da uso prolungato e su persone anziane.

Esistono diverse forme per consumare il CBD, e le indicherà il medico in ogni caso. Molte persone lo usano sotto forma di gocce da mettere sotto la lingua, ottenendo in questo modo un effetto molto rapido. Tuttavia, ci sono altre forme come ad esempio le pillole, le pomate e le creme.

Malattie che in terza età possono beneficiare del CBD
Malattie come l'Alzheimer, la sclerosi, la fibromialgia e l'epilessia possono essere trattate senza problemi in modo complementare con il CBD. Così come l'ansia e la conseguente insonnia.

Principalmente negli anziani sorgono i temuti dolori alle articolazioni, che provocano una significativa riduzione della mobilità. È evidente che questa situazione fa diminuire molto la qualità della vita di un anziano.

Allo stesso tempo, è comune che queste persone abbiano difficoltà a conciliare il sonno e questo porta una stanchezza irregolare, che successivamente può portare ad un ansia cronica. La depressione è un altro quadro che accompagna quelli precedenti, influenzando la concentrazione ed il rilassamento.

Questi sono alcuni esempi di dolori che possono essere trattati con il CBD. Infatti, il CBD è giustamente consigliato per far si che le persone di terza età possano passare quegli anni con una migliore qualità della vita.

15 giugno 2020

Aspergillosi. Studio delle immagini

Aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA)
Le radiografie mostrano una varietà di anomalie, da infiltrati piccoli, irregolari, fugaci (comunemente nei lobi superiori) al consolidamento o alla cavitazione.
La maggior parte dei pazienti, alla fine, sviluppa bronchiectasie centrali.


Aspergilloma
Le scansioni Rx o TAC del torace di solito mostrano una regione di attenuazione a vetro smerigliato checirconda un nodulo polmonare (“segnale di halo”)


Aspergillosi invasiva
La scansione radiografica e TAC può anche rivelare la formazione di cavità e il segnale auricolare. I broncogrammi aerei scompaiono di solito, quando sono pieni di liquido emorragico.

Nei pazienti che ricevono agenti antifungini diversi dal fluconazolo si possono verificano risultati falsi negativi. 
La sensibilità al test galattomannano per l’ aspergillosi polmonare invasiva è più elevata nel liquido di lavaggio brochoalveolare rispetto al siero. 

Nei pazienti con fattori di rischio e risultati radiologici che suggeriscono un'aspergillosi invasiva, un galattomannano positivo conferma la probabile diagnosi di aspergillosi polmonare invasiva.
I galattomannani sono sostanze (glicoproteine) liberate dalla membrana del fungo nel sangue o nel materiale bronchiale quando esso diventa aggressivo (invasivo)


Diagnosi differenziale
Tubercolosi
Fibrosi cistica
Carcinoma del polmone
Polmonite eosinofilica
Bronchiettasi
Sarcoidosi
Ascesso polmonare

14 giugno 2020

Orticaria e angioedema, cause

Morsi di artropodi (morsi di insetti)

Droghe (non allergico), ad es. codeina, morfina

Fattori fisici: calore, freddo, sole, pressione, acqua, vibrazione

Orticaria colinergica: esercizio fisico, eccitazione, docce calde

Farmaci (allergica): penicillina, aspirina

Altre cause allergiche: piume, peli di animali, molluschi, pomodori, fragole, vaccini, sostanze chimiche, cosmetici

Infezione, ad esempio, otite media, sinusite, epatite
Malattia da siero

Angioedema: mediato da complemento (ereditario o acquisito), ACE inibitori

Il calcio nell'arresto cardiaco

Il calcio non deve essere somministrato routinariamente, ricorda che deve essere somministrato: 
1)a pazienti con ipocalcemia nota

2)a pazienti che hanno ricevuto dosi tossiche di 
calcioantagonisti, o 

3)se pensi che un'iperpotassiemia sia l’ evento scatenante di una fibrillazione ventricolare resistente.

13 giugno 2020

Il vasospasmo nell'emorragia subaracnoidea

É la principale causa di mortalità e morbilità dopo la rottura iniziale dell'aneurisma; puó  comparire 4-14 giorni dopo l'emorragia iniziale, portando ad ischemia focale e ad ictus.
 Il trattamento con un antagonista del canale del calcio, la nimodipina (60 mg PO ogni 4h) migliora i risultati, forse prevenendo lesioni ischemiche piuttosto che riducendo il rischio di vasospasmo.

La perfusione cerebrale può essere migliorata nel vasospaismo sintomatico aumentando la pressione arteriosa media con agenti vasopressori come fenilefrina o noradrenalina, ed espandendo il volume intravascolare con cristalloidi, cosí ancora aumentando l'output cardiaco e riducendo la viscosità del sangue mediante riduzione dell'ematocrito; questa terapia cosiddetta "tripla H" (ipertensione, emodiluzione e ipervolemia) è ampiamente utilizzata.
 Se il vasospasmo sintomatico persiste nonostante la terapia medica ottimale, possono essere utili i vasodilatatori intraarteriosi e l'angioplastica dei vasi cerebrali

Artriti e noduli cutanei, diagnosi differenziale

Artrite reumatoide
Gotta tofacea

Sarcoidosi

Lupus eritematoso sistemico

Reumatismo palindromico

Febbre reumatica

Istiocitosi reticolare multicentrica

Endocardite

Epatite B con poliarterite nodosa

Coccidioidomicosi

12 giugno 2020

Trattamento dell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata: principi generali



Trattare le cause sottostanti e i fattori precipitanti

  1. Trattare la congestione e l'edema

Diuretici

Ultrafiltrazione o dialisi (quando i diuretici sono insufficienti)

Restrizione del sodio


  1. Terapia vasodilatoria

Trattare aggressivamente l'ipertensione

Utilizzare: 
i betabloccanti con azione vasodilatatrice (ad esempio, carvedilolo), 
gli ACEI o i bloccanti dei recettori dell'angiotensina e 
i diuretici tiazidici quando possibile

Evitare la clonidina


  1. Controllare la frequenza cardiaca e il ritmo

Frequenza cardiaca: obiettivo 60 bpm. (prestare attenzione nei pazienti con disfunzione diastolica avanzata o cardiomiopatia restrittiva che richiedono un aumento della frequenza cardiaca per mantenere l'output cardiaco a causa di un  volume sistolico fisso, e considerare anche la diagnosi di incompetenza cronotropa nei pazienti che non tollerano gli agenti che abbassano la frequenza cardiaca

Mantenere il ritmo sinusale (cardioversione, ablazione)

Trattamento con Pacemaker (se necessario) per mantenere la sincronia atrioventricolare o per i pazienti che hanno incompetenza cronotropa


  1. Trattare le comorbilità

Ischemia miocardica (farmaci, rivascolarizzazione)

Dislipidemia (preferibilmente con statine con beneficio pleiotropico)

Anemia

Malattia renale cronica


  1. Terapia non farmacologica

Istruire i pazienti a tenere un diario con il peso giornaliero e la pressione sanguigna

Prescrivere l'allenamento (riabilitazione cardiaca) in insufficienza cardiaca da lieve a moderata per migliorare lo stato funzionale e diminuire i sintomi


  1. Trattare l'apnea ostruttiva nel sonno, la respirazione disordinata del sonno e l'ipossia notturna

9 giugno 2020

Cirrosi epatica, trattamento in generale e prognosi

Terapia non farmacologica

Evitare qualsiasi epatotossina (ad esempio etanolo, paracetamolo), migliorare lo stato nutrizionale, vaccinare contro l’ epatite A e B se non già immuni.

L’ uso precoce di shunt portosistemico trans-epatico  (TIPS)  è associato a riduzione significativa dell’ insufficienza del trattamento e della mortalità nei pazienti con cirrosi ricoverati per sanguinamento variceale acuto e ad alto rischio di insufficiente trattamento.

Correzione della malnutrizione: assunzione giornaliera di proteine da 1,0 a 1,5 g per kg di peso corporeo.



Trattamento in generale

I beta bloccanti non selettivi (nadololo, propranolo) sono utili in pazienti con cirrosi ed emorragia da varici, e per alcuni senza emorragia, ma con caratteristiche di sanguinamento ad alto rischio. 
Usa con cautela in pazienti con epatite alcolica grave e cirrosi scompensata con ascite refrattaria. 
Essi devono essere temporaneamente interrotti in pazienti con peritonite batterica spontanea a causa di un aumento della mortalità e dell’ incidenza di sindrome epatorenale.

Il prurito causato da malattie epatiche può essere trattato con colestiramina 4 g/ die inizialmente. 
La dose può essere aumentata fino a 24 g/ die, se necessario.

Gestione del dolore: Evitare gli oppiacei (possono precipitare o aggravare l’ encefalopatia epatica) e i FANS (aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale e insufficienza renale). 
I cerotti di tramadolo e lidocaina a basso dosaggio sono generalmente ben tollerati.

Sedativi: le benzodiazepine (lorazepam o oxazepam) possono essere utilizzate per la sospensione dell’ alcool, ma devono essere evitate in pazienti con encefalopatia epatica. 
Evitare le benzodiazepine che liberano metaboliti epatici (diazepam, clorodiazepossido).

Statine: il trattamento può essere avviato e continuato in modo sicuro in pazienti con iperlipidemia e/o malattia del fegato grasso non alcolico.

Inibitori della pompa protonica: non sono regolarmente indicati; il loro uso in pazienti con cirrosi è associato a un eccesso di rischio di peritonite batterica spontanea ed encefalopatia epatica; evitare l'uso indiscriminato di inibitori della pompa protonica in pazienti con cirrosi.

Antibiotici: Trimethoprim-sulfamethoxazole o ciprofloxacina/norfloxacina per la profilassi della peritonite batterica spontanea in pazienti con una storia di peritonite batterica spontanea, ed una concentrazione di proteine nell' ascite inferiore a 1 g/dl, o emorragia variceale.

Il trapianto di fegato può essere indicato in pazienti senza altre patologie (di età inferiore a 65 anni) con cirrosi grave e mancanza di controindicazioni.  

Le controindicazioni al trapianto di fegato sono: 
l'AIDS
la maggior parte delle neoplasie metastatiche
l'abuso di sostanze attive
la sepsi incontrollata e 
la malattia cardiaca o polmonare incontrollata.

Trattamento delle complicanze dell'ipertensione portale (asciti, varici esofago gastriche, encefalopatia epatica, peritonite batterica spontanea e sindrome epatorenale) (vedi)


Trattamento basato sulle causa specifica di cirrosi 

Rimuovere il ferro corporeo in eccesso con flebotomia e desferoxamina in pazienti con emocromatosi.

Rimuovere i depositi di rame con D-penicillamina nei pazienti con malattia di Wilson.

 Il trattamento con ursodiol a lungo termine rallenterebbe la progressione della cirrosi biliare primitiva.  
È tuttavia, inefficace nella colangite sclerosante primitiva.

I glucocorticoidi (prednisone da 20 a 30 mg/giorno inizialmente o terapia di combinazione con prednisone e azatioprina) sono utili nell'epatite autoimmune.

Antivirali nell'epatite cronica C


Prognosi
La prognosi varia con l’eziologia della cirrosi del singolo paziente e se nel decorso si verifica una lesione epatica.
I pazienti con cirrosi compensata (nessuna complicazione associata o varici esofagee senza sanguinamento) hanno una buona prognosi con una sopravvivenza mediana di 12 anni.

Nei pazienti con cirrosi scompensata, il punteggio del sodio mediante Model for End-stage Liver Disease with sodium  (MELDNA) è utile per prevedere la mortalità a 3 mesi e così è anche il principale metodo di priorità dei pazienti in attesa del trapianto di fegato. 
Ha anche valore prognostico in seguito a collocamento TIPS per pazienti con cirrosi non sottoposti a trapianto

Nei pazienti con sindrome epatorenale la percentuale di mortalità supera l’ 80%.

La regressione della cirrosi è stata dimostrata dopo terapia antivirale in alcuni pazienti con epatite cronica C. 
La regressione è associata a una diminuita morbilità correlata alla malattia e a una migliore sopravvivenza.
La cirrosi è associata ad un aumentato rischio di carcinoma epatocellulare. 
Tuttavia, il rischio è basso (rischio cumulativo dell’ 1% a 5 anni nella cirrosi alcolica).


Alcune considerazioni 

La presenza di varici è associata  a trombocitopenia e alle classi avanzate secondo Child-Pugh

Una combinazione di terapia endoscopica e farmacologica riduce la ri-emorragia complessiva e variceale nella cirrosi più di una terapia con singolo provvedimento.

L’ uso di inibitori della pompa protonica, ma non gli H2 antagonisti, è associato al rischio di infezioni gravi in pazienti con cirrosi scompensata