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14 dicembre 2019

Insufficienza surrenalica acuta e glucocorticoidi

I glucocorticoidi hanno molteplici effetti sull'organismo tra cui:

-aumento della gluconeogenesi
-aumento della sintesi di angiotensina da parte del fegato
-aumento della reattività vascolare ai vasocostrittori
-riduzione della permeabilità capillare
-riduzione della produzione e dell'attività dell'ossido nitrico
-alterazione dei sistemi delle chinine e prostaglandine
-facilitano la conversione della noradrenalina in adrenalina nella midollare surrenale

La carenza di glucocorticoidi, quindi, si traduce in una diminuzione della reattività vascolare all'angiotensina II e alla noradrenalina, una diminuzione della sintesi del substrato di renina e un aumento della produzione di prostaciclina che può aggravare il collasso circolatorio, che si osserva in caso di carenza di mineralocorticoidi.

L'uso cronico di corticosteroidi esogeni somministrati in dosi maggiori di quelle fisiologiche porta allo sviluppo di insufficienza surrenalica acuta, e la quantità di soppressione a livello surrenalico dipende dalla dose, dalla durata, dalla frequenza, dal tempo e dalla via di somministrazione e può verificarsi già 1 settimana dopo l'inizio della terapia

É possibile prevenire l'insufficienza cardiaca?

L'insufficienza cardiaca è spesso evitabile mediante l'individuazione precoce dei pazienti a rischio e quindi mediante un'intervento precoce. 
L'importanza di questo approccio è enfatizzata dalla classificazione dell'insufficienza cardiaca in quattro fasi: 

fase a 
comprende i pazienti a rischio di insufficienza cardiaca (come in caso di pazienti con ipertensione arteriosa). 
Nella maggior parte di questi pazienti, si può evitare che si manifesti un'insufficienza cardiaca, mediante interventi, quali il trattamento aggressivo dell'ipertensione, la modifica dei fattori di rischio coronarico e la riduzione dell'assunzione eccessiva di alcol.

fase b 
comprende i pazienti che soffrono di malattie cardiache strutturali, ma non hanno evidenzato sintomi di insufficienza cardiaca recenti o precedenti. 
Tra gli esempi figurano i pazienti con precedente infarto del miocardio, altre cause di ridotta funzionalità sistolica, insufficienza ventricolare sinistra, o malattia valvolare asintomatica. 
Sia gli ACE inibitori che i beta-bloccanti prevengono l'insufficienza cardiaca nelle prime due condizioni, sia il trattamento più aggressivo dell'ipertensione che l'intervento chirurgico precoce sono efficaci nelle ultime due. 

fase c e d 
includono i pazienti con insufficienza cardiaca clinica ed un gruppo relativamente piccolo di pazienti che sono diventati refrattari alle terapie abituali.

13 dicembre 2019

Nefropatia diabetica, notizie utili e raccomandazioni


La nefropatia diabetica si sviluppa circa 10 anni dopo l'insorgenza del diabete mellito.  
Può essere presente al momento in cui diabete mellito tipo 2  viene diagnosticato.  

La prima fase della nefropatia diabetica classica è l'iperfiltrazione con un aumento del GFR, seguita dallo sviluppo di microalbuminuria (30-300 mg/giorno).  
Con la progressione, l'albuminuria aumenta più di 300 mg/giorno e può essere rilevata tramite uno stick per l'urina come proteinuria manifesta.
Il GFR successivamente diminuisce nel tempo.  
Lo screening annuale per la microalbuminuria è raccomandato a tutti i pazienti diabetici per rilevare la malattia nella sua fase più precoce; tuttavia, la nefropatia diabetica può, meno comunemente, presentarsi come malattia renale cronica non proteinurica.

La lesione più comune nella nefropatia diabetica è la glorulosclerosi diffusa, ma la glomerulosclerosi nodulare (noduli Kimmelstiel-Wilson) è patognomonica.  
I reni sono di solito ingranditi.  La biopsia renale non è richiesta nella maggior parte dei pazienti, tuttavia, a meno che non siano presenti situazioni atipiche, come l'insorgenza improvvisa di proteinuria, le caratteristiche dello spettro nefritico, la proteinuria massiccia (maggiore di 10 g/giorno), gli stampi cellulari urinari o il rapido declino del GFR.

I pazienti con diabete sono inclini ad altre malattie renali.  
Queste includono la necrosi papillare, la nefrite interstiziale cronica, e l'acidosi tubolare renale di tipo 4 (iporeninemia ipoaldosteronemica)  I pazienti sono più suscettibili all'insufficienza renale acuta da molti insulti, tra cui mezzo di contrasto per via endovenosa e, uso concomitante di un ACE inibitore o ARB con NSAID.

Trattamento
 Con l'insorgenza della microalbuminuria, è necessario un trattamento aggressivo.  
Il controllo glicemico rigoroso dovrebbe essere enfatizzato precocemente nella nefropatia diabetica, con il riconoscimento del rischio di ipoglicemia man mano che la malattia renale cronica diventa avanzata.
Gli obiettivi raccomandati di riduzione della pressione sanguigna dovrebbero essere adattati al singolo paziente: sulla base dello studio ACCORD, quelli con microalbuminuria (30-300 mg/giorno) e GFR conservato e quelli con cardiovasculopatia significativa probabilmente traggono scarso beneficio dall'abbassamento della pressione sanguigna al di sotto di 140/90 mm Hg, anche se le linee guida 2017 dell'American Heart Association sostengono il trattamento per ottenere 130/80 mm Hg o meno.  

Quelli con proteinuria manifesta (soprattutto quando é più di 1 g/giorno) beneficiano di un obiettivo di PA inferiore a 130/80 mm Hg.  
Gli ACE inibitori e gli ARB nei pazienti con microalbuminuria riducono il tasso di progressione verso la proteinuria manifesta e la lenta progressione alla malattia renale terminale riducendo la pressione intraglomerale e attraverso gli effetti antifibrotici; questi agenti non sono indicati in modo assoluto nei diabetici senza albuminuria.  
I pazienti diabetici, in particolare con malattia renale avanzata, sono a rischio relativamente elevato di insufficienza renale acuta e iperkaliemia con inibizione del sistema renin-angiotensina; perció il monitoraggio dell'ipercalemia o di un calo del GFR di più del 30% entro 2 settimane dall'avvio o dal prosieguo di questa terapia è prudente, con riduzione della dose o interruzione della terapia se si verificano queste complicanze

Gli agenti antidiabetici nuovi, inclusi 
canagliflozin ed empagliflozin (inibitori della sglt)
linagliptin (inibitore del dpp - 4), e 
liraglutide (antagonista recettore glp - 1), 
sono una promessa nel bloccare la progressione della nefropatia diabetica precoce, ma è necessaria più esperienza con questi agenti; 
gli inibitori della sglt non dovrebbero essere usati nella malattia renale cronica avanzata.

Il trattamento di altri fattori di insulto cardiovascolare e dell'obesità sono fondamentali.

Angiogenesi e tumori

I tumori non possono accrescersi oltre 0,2 mm di diametro, il limite di diffusione dell'ossigeno, senza avere accesso ai vasi sanguigni. 
Le cellule tumorali, per sostenere la loro crescita, sono in grado di formare nuovi vasi sanguigni.
Tale fenomeno viene denominato angiogenesi.
L'angiogenesi è spesso indotta dall'ipossia e richiede una regolamentazione di fattori proangiogenici, quali fattori di crescita endoteliale vascolari (VEGF) o fattori di crescita fibroblastica (fgf1 e fgf2), con inibizione simultanea di fattori antiangiogenici quali l'angiopoietina - 1 e la trombospondin - 1. 
Gli agenti anti - vegf, come il bevacizumab, fanno parte di una strategia comune nel trattamento del cancro.

8 dicembre 2019

Gli agenti inibitori delle piastrine

Diversi studi hanno dimostrato il beneficio dei farmaci antipiastrinici nei pazienti con malattia vascolare stabile e instabile.  Pertanto, a meno che controindicato, l'aspirina (81-325 mg per os al giorno) dovrebbe essere prescritta a tutti i pazienti con angina pectoris

Clopidogrel, 75 mg per via orale al giorno, riduce gli eventi vascolari in pazienti con malattia vascolare stabile (in alternativa all'aspirina) e in pazienti con sindromi coronariche acute (in addizione all'aspirina).  
Esso è anche una buona alternativa nei pazienti intolleranti all'aspirina.  
Potrebbe essere ragionevole utilizzare clopidogrel combinato ad aspirina in alcuni pazienti ad alto rischio con malattia coronarica stabilita
In particolare, l'uso prolungato di una doppia terapia antipiastrinica con aspirina e clopidogrel può essere utile nei pazienti dopo posizionamento di stent  percutanei a rilascio di farmaco, in pazienti con basso rischio di sanguinamento.

Ticagrelor, un inibitore P2Y12, ha dimostrato di ridurre gli eventi cardiovascolari in  pazienti con sindromi coronariche acute.  
Inoltre, nei pazienti con precedenti IMA, il trattamento a lungo termine con ticagrelor più l'aspirina ha ridotto gli eventi cardiovascolari rispetto alla sola aspirina.  
Nei pazienti con malattia delle arterie periferiche, la monoterapia con ticagrelor non ha ridotto gli eventi cardiovascolari rispetto al clopidogrel.

L'ultimo agente antipiastrinico ad essere approvato dall'  FDA, il vorapaxarè un inibitore selettivo e reversibile dei recettori PAR-1 espressi sulle piastrine, che sono attivati dalla trombina
È stato indicato per ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con aterosclerosi stabile con una storia di IMA o malattia delle arterie periferiche nello studio TRA 2P.  È controindicato nei pazienti con una storia di ictus o TIA a causa di un aumento del rischio di emorragia intracranica.

 Rivaroxaban (Xarelto), un inibitore diretto del fattore Xa, se usato ad una dose di 2,5 mg due volte al giorno, in aggiunta all'aspirina a basso dosaggio, è risultato ridurre gli eventi cardiovascolari, inclusa la morte cardiovascolare, l'IMA o l'ictus se confrontata con l'aspirina in monoterapia in pazienti con CAD o malattia periferica nota. Questo agente è approvato e fornisce un'altra opzione per i pazienti.

Gli orientamenti attuali raccomandano la doppia terapia antipiastrinica (aspirina e terapia con inibitore p2y12) in pazienti con recente IMA (entro un anno) o con recente stent (entro 6 mesi) e per la terapia prolungata (più di un anno) nei pazienti con alto rischio ischemico (malattia coronarica multivasale o malattia polivascolare) e a basso rischio di emorragia.

La sindrome di Wendy


Wendy, è la protagonista femminile della famosa fiaba "Peter Pan"

In maniera opposta al personaggio principale Peter Pan, Wendy mostra un atteggiamento caratterizzato da forte senso di responsabilità nei confronti degli altri ed una spiccata tendenza a prendersi costantemente e instancabilmente cura di tutti, quasi che il benessere e la felicità dell’altro dipenda esclusivamente da lei.

Se un comportamento di questo tipo può sembrare del tutto normale, quando portato all’esasperazione, conduce verso quella che è stata definita la Sindrome di Wendy (o sindrome crocerossina).

Il soggetto è convinto che sia necessario donare e dare in maniera incondizionata, altrimenti, in caso contrario vi sarebbe la possibilitá di non ricevere a propria volta amore e attenzione, o ancora peggio, di perdere la persona amata.

Solitamente chi vive mettendo in atto l'atteggiamento della sindrome di Wendy non si rende immediatamente conto dell’effetto boomerang che è in grado di innescare il suo comportamento.

Tale effetto potrá portare, a lungo andare, a relazioni fallite, alla sensazione di sentirsi “svuotate”, prive di “energie” ed ad un sentore di sfiducia nei confronti degli altri.

7 dicembre 2019

Ivabradina (Corlentor)

Ivabradina inibisce il canale If nel nodo del seno e ha l'effetto specifico di rallentare la frequenza del seno. 

Pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica, frazione di eiezione ventricolare sinistra del 35% o meno e ritmo sinusale con una frequenza di 70 battiti al minuto o più sono stati trattati con ivabradina
La maggior parte dei pazienti riceveva un ACE inibitore, un beta-bloccante e un antagonista dell'aldosterone
Nello studio l'ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e la morte cardiovascolare sono state ridotte del 18%, con una riduzione assoluta del 4,2% in 23 mesi, accompagnate principalmente da minore insufficienza cardiaca. 

Ivabradina è approvata sia in america che in europa per l'uso in pazienti stabili con insufficienza cardiaca classe IIa e frequenza cardiaca di 70 battiti/min che giá assumono la dose massima tollerata di beta-bloccanti o in pazienti in cui beta-bloccanti sono controindicati, inibitori dell'ace o sartani e un antagonista dell'aldosterone ed in cui persistono i sintomi.

4 dicembre 2019

Listeriosi (infezione da listeria)

L'infezione da listeria, anche detta listeriosi, è una tossinfezione alimentare causata dalla Listeria monocytogenes.


La fonte dell'infezione
Questo batterio si trova comunemente nel terreno, nell'acqua ed anche nei cibi crudi, come carni non ben cotte e verdure crude, prodotti lattiero-caseari preparati con latte non pastorizzato.
Il batterio viene eliminata dai processi di pastorizzazione e cottura.


Come si manifesta
-la forma tipica delle tossinfezioni alimentari, si manifesta nel giro di poche ore dall’ingestione, con diarrea, febbre, dolori muscolari

-la forma invasiva o sistemica che si diffonde nell'organismo fino al sistema nervoso determinando encefaliti, meningiti ed ev.te sepsi. In tal caso il periodo di latenza tra l’ingestione del cibo contaminato e la manifestazione dei sintomi puó essere di 1-3 mesi


Soggetti a rischio
I soggetti più a rischio sono quelli con compromissione del sistema immunitario: pazienti con cancro, diabete, Aids, anziani e donne in gravidanza (l'infezione da Listeria in tali pazienti può infatti causare aborto spontaneo, parto prematuro, morte in utero o infezione del feto)


La prevenzione
Cottura possibilmente completa dei cibi.
Lavaggio accurato delle verdure prima di consumarle.
Consumare prodotti lattiero-caseari pastorizzati
evitare di mangiare formaggi se non si ha la certezza che siano prodotti con latte pastorizzato
Lavare scrupolosamente le mani e gli utensili da cucina dopo aver maneggiato alimenti crudi


Il trattamento
Ampicillina +/- aminoglicosidi

seconda scelta: trimetropim-sulfametossazolo

Il trattamento antibiotico somministrato precocemente a donne gravide può prevenire la trasmissione della malattia al feto.

3 dicembre 2019

Epatite C: in Italia 146mila tossicodipendenti da diagnosticare

ROMA – Si stima che in Italia ci siano circa 280mila pazienti con virus da epatite C (HCV) ancora da diagnosticare, di cui circa 146mila avrebbero contratto l’infezione attraverso l’utilizzo anche pregresso di sostanze stupefacenti, 80mila mediante il riutilizzo di aghi da tatuaggi o piercing e 30mila attraverso trasmissione sessuale. È quanto emerge da uno studio* (aggiornato a novembre 2019) basato su un modello matematico presentato lo scorso novembre dalla dottoressa Loreta Kondili, ricercatrice dell’Istituto Superiore di Sanità, al Congresso annuale dell’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).

Grazie al progetto HAND - Hepatitis in Addiction Network Delivery, che ha permesso di distribuire 2.500 test rapidi nei Ser.D. coinvolti, sono aumentati del 20% gli screening sui tossicodipendenti con epatite C e si stima che circa 1.000 pazienti potranno essere inviati ai centri di cura. HAND è il primo progetto pilota di networking a livello nazionale patrocinato da 4 società scientifiche (SIMIT, FeDerSerD, SIPaD e SITD), che ha coinvolto i Servizi per le Dipendenze e i relativi Centri di cura per l’HCV afferenti a 7 città italiane (Roma, Milano, Torino, Bari, Modena, Caserta e Catanzaro). Il progetto si è articolato in diverse fasi: campagna informativa su oltre il 90% dei Ser.D. nazionali, con 16mila materiali divulgativi; campagna di screening con 2.500 test salivari rapidi distribuiti; programma formativo multidisciplinare con più di 300 operatori sanitari coinvolti.

I risultati del progetto, realizzato da Letscom E3 con il contributo non condizionante di AbbVie, sono stati presentati oggi a Roma nel corso di un incontro dal titolo ‘La gestione dell’HCV in pazienti consumatori di sostanze’, che si è tenuto nella Sala degli Atti parlamentari in Senato. “L’Italia ha un compito estremamente importante che le è stato dettato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità: eliminare l’infezione da HCV entro il 2030 - ha detto il direttore scientifico della SIMIT (Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali), Massimo Andreoni - Per questo dobbiamo lavorare sulle popolazioni a maggior rischio epatite C, cioè su quei soggetti che fanno uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa. Il progetto HAND si muove proprio in questo senso, dimostrandosi un valido modello per il suo approccio multidisciplinare in grado di mettere in collegamento Ser.D. con i Centri di cura per l’HCV. La sfida più grande, oggi, è quella di far emergere il ‘sommerso’, andando a cercare le persone infette che ancora non sanno di esserlo. Un’altra priorità da mettere in atto è il referral, cioè creare collegamenti sempre più stretti tra Ser.D. e centri per il trattamento. Infine c’è il ‘linkage to care’, che ha l’obiettivo di fidelizzare il paziente fragile al centro, grazie a professionisti che sappiano seguirlo e rispondere alle sue esigenze”.

È dunque sui pazienti con infezione cronica da epatite C non ancora diagnosticati che è necessario focalizzare l’attenzione, soprattutto alla luce di un dato: ogni paziente non curato, che fa uso di sostanze per via iniettiva, hanno fatto sapere di recente gli esperti, potenzialmente è in grado di infettare circa 20 persone nell’arco di tre anni. Così, nonostante l’Italia sia tra i primi 12 Paesi al mondo ad aver intrapreso il cammino verso l’eliminazione dell’HCV entro il 2030, come indicato dall'Organizzazione mondiale della Sanità, allo stesso tempo rischia di non raggiungere questo obiettivo qualora non riesca a far emergere il ‘sommerso’. Per questo, concorda la comunità scientifica, c’è bisogno di un intervento immediato che preveda un aumento degli screening su tutto il territorio nazionale. Ed è in questa direzione che si è mosso il progetto HAND.

“Il progetto HAND si propone di dare la massima applicazione e migliorare i risultati dello sforzo straordinario che ha fatto l’Italia per curare i malati di epatite C - ha sottolineato il past president di FeDerSerD (Federazione Italiana degli Operatori dei Dipartimenti e dei Servizi delle Dipendenze), Pietro Fausto D’Egidio - e di farlo soprattutto nei confronti dei malati tossicodipendenti, che sono uno dei più grandi serbatoi di infezione e quindi anche di trasmissione di infezione nel nostro Paese. Per motivare pazienti di questo tipo penso sia fondamentale un approccio multidisciplinare, con strutture integrate e coordinate tra i vari attori, che in esse devono agire per fare la diagnosi, avviare alla cura e creare meno ostacoli possibili al paziente, che di per sé vive già una vita difficile, fuggendo dalle sue responsabilità. Per eliminare per quanto possibile l’infezione da HCV nella popolazione dei tossicodipendenti ci vuole allora esattamente il lavoro che sta facendo oggi HAND in collaborazione con le società scientifiche, promuovendo una sensibilità all’interno di ogni nucleo di lavoro, dai Ser.D. ai centri di cura”.

“I Ser.D. non curano soltanto la dipendenza, ma indirizzano il paziente ad uno screening completo per quanto riguarda l’epatite C - ha fatto sapere il presidente della SIPaD (Società Italiana Patologie da Dipendenza), Claudio Leonardi - Non solo: il loro compito è anche quello di monitorare in un secondo momento che la terapia affidata venga regolarmente effettuata dal paziente, garantendo, a due soli mesi di distanza dall’inizio, l’eradicazione completa del virus HCV nel soggetto affetto. L’utilità del progetto HAND risiede nella sua capacità di integrare le attività svolte all’interno dei Servizi per le dipendenze con quelle dei Centri di cura, ai quali spetta il compito di affinare la diagnosi iniziale di screening fatta dai Ser.D. (anche con test rapidi salivari) e, laddove necessario, far accedere i pazienti a terapie specifiche. Un approccio multidisciplinare è l’essenza della valutazione diagnostica, a maggior ragione in una malattia multifattoriale come la tossicodipendenza”.

“Il progetto HAND è certamente innovativo perché, per la prima volta, ha collegato i Servizi per le dipendenze ad altri settori della sanità, come l’infettivologia e la gastroenterologia- ha evidenziato infine il presidente della SITD (Società Italiana TossicoDipendenze), Luigi Stella - In questo modo i pazienti, una volta diagnosticati nei Ser.D., dove c’è un’alta incidenza della malattia dell’epatite C, vengono indirizzati ai Centri di cura specializzati per ricevere il trattamento con i nuovi farmaci. E vale davvero la pena sottolineare questa straordinaria innovazione che stiamo vivendo dal punto di vista della farmacologia- ha concluso- perché oggi con i nuovi farmaci è possibile guarire dall’epatite C”.

A moderare l’incontro, il giornalista Rai Gerardo D’Amico. Ha partecipato il viceministro alla Salute, Pierpaolo Sileri; la vicepresidente della XII Commissione Affari sociali della Camera, Michela Rostan; la direttrice del Centro nazionale dipendenze e doping dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), Roberta Pacifici; la ricercatrice dell’ISS, Loreta Kondili. E ancora: il presidente della EpaC onlus, Ivan Gardini, e i referenti dei Ser.D. e dei Centri di cura HCV coinvolti nel progetto HAND.

* “Estimated prevalence of undiagnosed hepatitis C virus infected individuals in Italy: a mathematic model to accurately measure HCV prevalence with a route of transmission granularity”, di Loreta A. Kondili, Massimo Andreoni, Alfredo Alberti, Salvatore Lobello, Sergio Babudieri, Antonio Saverio Roscini, Rocco Merolla, Walter Marrocco, Antonio Craxì.

30 novembre 2019

Eritema nodoso

Caratteristiche

Panniculite settale sottocutanea (infiammazione del grasso)

Reazione infiammatoria del grasso sottocutaneo

Esistono varianti acute e croniche



Si associa a:

-Infezioni causate da:

streptocci -emolitici - causa più comune

alcuni funghi - soprattutto coccidiomycosis

tubercolosi 

lebbra - in tal caso viene denominato come eritema nodosum leprosum

infezione da Parvovirus B19


-Farmaci:

sulfamidici

contraccettivi orali


-Malattie infiammatorie croniche:

sarcoidosi 

malattia infiammatoria intestinale

malattia di Behcet

granulomatosi di Wegener

-Idiopatico

-Può essere correlato ad uno squilibrio di citochine Th1 


Sintomi

più comunemente si verificano a livello degli arti inferiori

 noduli eritematosi morbidi

Il dolore è spesso maggiore di ció che appare

con il tempo si appiattiscono, apparendo come lividi con cicatrici

In particolare sono osservati nelle giovani donne

un eritema nodosum, la linfoadenopatia ilare, la poliartralgia costituiscono la sindrome di Lofgren 


Trattamento

Diretto verso una condizione sottostante

controllare PPD (tubercolina) e radiografia toracica

valutare la sarcoidosi, la malattia infiammatoria intestinale

escludere altre cause

trattare le condizioni sottostanti

Gli agenti antinfiammatori non steroidei possono essere efficaci

Gli eritemi nodosi resistenti spesso rispondono ai glucocorticoidi

Insufficienza surrenalica secondaria

Si verifica in seguito a disturbi dell'asse ipotalamico - pituitario - surrenalico che puó essere coinvolto da:
-tumori
-irradiazioni
-traumi
-chirurgia
-terapia con glucocorticoidi (più comunemente), induttori enzimatici che migliorano la clearance dei glucocorticoidi sintetici (rifamina e carbamazepina) o farmaci che inibiscono la sintesi cortisolica (ketoconazolo, etomidate) 

Tali condizioni possono causare una carenza di ormone adrenocorticotropico (acth) o di ormone di rilascio della corticotropina (crh), che porta ad atrofia della zona fascicolata del surrene dove sono sintetizzati i glucocorticoidi.

Ricorda quindi che mentre i glucocorticoidi vengono prodotti nella zona fascicolata e reticolare (quelle più interne) la sintesi dei mineralcorticoidi avviene nella zona glomerulare (quella più esterna) della corteccia

Ricorda che l'inizio della terapia sostitutiva della tiroxina nei pazienti con ipotiroidismo può indurre una crisi surrenalica dovuta ad un aumento del metabolismo cortisolico.

29 novembre 2019

Manifestazioni cliniche di astinenza dall'alcol nell'etilismo cronico

I sintomi precoci, comprendenti l'ansia, il tremore, le palpitazioni, la nausea, l'anoressia, iniziano normalmente dopo 6 - 8 ore dall'ultimo consumo di alcool

Le convulsioni generalizzate si verificano normalmente dopo 6 - 48 ore.

Le allucinazioni alcoliche  dopo 12 - 48 ore

 Il delirium tremens dopo 48 - 96 ore

27 novembre 2019

Anemie emolitiche acquisite non immuni

Le cause acquisite di anemie emolitiche non immuni sono spesso dovute a danni fisici provenienti:

-dall'ambiente

-dai cambiamenti chimici o

-dalle infezioni

Le anemie microangiopatiche e macroangiopatiche sono dovute ai cosiddetti danni ambientali.

In questi casi, i cambiamenti del sistema vascolare, provocando un vero e proprio stress fisico, divengono la causa di distruzione dei globuli rossi

Le condizioni associate a queste forme do anemie includono:

-la coagulazione intravascolare disseminata

-la porpora trombotica trombocitopenica

-la sindrome emolitico - uremica

-le valvole cardiache protesiche

-la grave stenosi aortica

I cambiamenti osmotici e certi veleni di alcuni serpenti e ragni sono esempi di danni chimici ai globuli rossi

L'anemia emolitica è una caratteristica delle infezioni malariche.

26 novembre 2019

Sintomi negativi della schizofrenia

Apatia

Appiattimento affettivo

Deficit nella produttività e fluidità dell’eloquio

Perdita d’iniziativa

Povertà ideativa

Difficoltà a mantenere l’attenzione

Compromissione dei rapporti interpersonali, del funzionamento sociale e lavorativo.

Una precisazione sulla labirintite

La labirintite è un termine che generalmente implica una vestibulopatia periferica associata a perdita dell udito. 

Il termine neuronite vestibolare invece, viene tipicamente utilizzato quando l'udito non è influenzato. 

Nonostante questa distinzione tecnica, molti medici considerano questi termini intercambiabili.

Condizioni che mimano le manifestazioni cliniche del tetano

TRISMA
Ascesso tonsillare, malattia dell'articolazione temporomandibolare, reazione extrapiramidale  ai farmaci, patologia dentale

RIGIDITÁ DEL COLLO
Malattia del collo della colonna vervicale: reazione extrapiramidale a farmaci quali antipsicotici, antiemetici o metoclopramide; meningite; emorragia subaracnoidea

RIGIDITÁ ADDOMINALE
addome acuto

DISFAGIA
Miastenia grave, paralisi acuta bulbare, rabbia

SPASMI MUSCOLARI
Convulsioni, spasticita'dovuta a malattia del midollo spinale, sindrome dell'uomo rigido

25 novembre 2019

Allergia al sulfamidici

C'è stato un aumento dei casi di allergia ai sulfamidici nei pazienti con HIV rispetto alla popolazione generale. 

L'ipersensibilità al trimethoprim-sulfametossazolo si verifica nel 60% dei pazienti sieropositivi rispetto al 5% dei pazienti sieronegativi

Le reazioni IgE tipo I mediate ai sulfamidici non sono comuni. 

La reazione più frequentemente osservabile è un'eruzione cutanea maculopapular (T cell-mediata) che si sviluppa 7-12 giorni dopo l'avvio del farmaco. 
Altre reazioni includono orticaria e, meno comunemente, anafilassi, sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN). 
La reattività crociata tra farmaci antibiotici e non antibiotici contenenti sulfa è bassa.

Schizofrenia, diagnosi differenziale

Prima di fare diagnosi di schizofrenia devono essere esclusi:

-i disturbi medici come disfunzione tiroidea, disturbi surrenali e ipofisari, reazioni a materiali tossici (ad esempio mercurio, policlorobifenili) e quasi tutti gli stati mentali organici nelle prime fasi

-i disturbi che colpiscono il SNC (cioè, epilessia, malattia di Huntington, malattia di Wilson, cerebrite lupica, encefalite limbica associata ad anticorpi anti-recettore N-metil-D-aspartasi, leucodistrofia metacromatica, porfiria).
Le convulsioni parziali complesse, soprattutto quando sono presenti fenomeni psicosensoriali, sono un'importante considerazione differenziale.
Il disorientamento, in particolare, indica il delirio


-la psicosi indotta da sostanze:
secondarie all'uso/abuso di sostanze, come cocaina, allucinogeni (anfetamine, LSD, fenciclidina), cannabis, alcol o farmaci da prescrizione, tra cui steroidi, anticolinergici e oppiacei; la fenciclidina, un farmaco di strada comune, può causare una reazione che è difficile distinguere da altri disturbi psicotici.
L'uso cronico di anfetamine, cocaina e altri stimolanti produce spesso una psicosi che è quasi identica all'episodio schizofrenico paranoico acuto.
La presenza di formicazione (sensazione di insetti che strisciano su o sotto la pelle) e la stereotipia suggeriscono la possibilità di abuso di stimolanti
Le psicosi indotte da farmaci possono manifestarsi con tutti i sintomi positivi della schizofrenia, ma meno comunemente si presentano con i sintomi negativi.

-la psicosi post-partum

-i disturbi della personalità (disturbo paranoico, schizotipico, schizoide, da personalità borderline)

i disturbi dell'umore: disturbi bipolari, disturbi depressivi principali con caratteristiche psicotiche, disturbo schizoaffettivo

-il disturbo delirante

-Il disturbo da stress post-traumatico

-le credenze culturali

Il disturbo delirante

Il disturbo delirante è una psicosi caratterizzata da una forma di delirio cronico basato su credenze illusorie che il paziente ostinamente considera vere (egli resiste ad ogni tentativo altrui di convincerlo del contrario) e che ne alterano l'approccio con la realtà.

Queste credenze sono in genere di tipo verosimile, come la convinzione di essere traditi dal proprio partner o di essere vittima di un complotto di qualche genere o di essere infettati da una malattia contagiosa.

A parte l'incapacitá del paziente di ravvedersi di tali credenze illusorie che danno origine al delirio, egli mantiene le proprie facoltà razionali e in genere le sue capacità di relazione sociale che non sono quindi compromesse.

24 novembre 2019

Come spiegare l'anemia lieve moderata

Molte malattie sistemiche croniche sono associate ad anemia lieve o moderata.

Ricordiamole con le rispettive cause:

Anemia dell'infiammazione è associata a stati infiammatori cronici (come malattia infiammatoria intestinale, artrite reumatoide, infezioni croniche e neoplasie) ed è mediata dall'epcidina (regolatore negativo della ferroportina) principalmente attraverso un elevato IL-6, con conseguente riduzione dell'assorbimento di ferro nell'intestino e riduzione del trasferimento di ferro dai macrofagi alle cellule progenitrici della linea eritroide nel midollo osseo.

Questa situazione è indicata come eritropoiesi a ferro limitato dal momento che il paziente è carente di ferro.

C'è anche una ridotta reattività all'eritropoietina, l'elaborazione di emolisine che accorciano la sopravvivenza dei globuli rossi e la produzione di citochine infiammatorie che riducono la produzione di globuli rossi.

Il ferro siero è basso nell'anemia infiammatoria


Anemia dell'insufficienza d'organo che può verificarsi in caso di malattia renale, insufficienza epatica e insufficienza delle ghiandole endocrine.

L'eritropoietina è ridotta e la massa dei globuli rossi diminuisce in risposta al ridotto segnale per la produzione di globuli rossi;

In tal caso il ferro sierico è normale (tranne nella malattia renale cronica dove è basso a causa della ridotta clearance di epcidina e della conseguente maggiore degradazione della ferroportina).


Anemia degli adulti più anziani è presente fino al 20% degli individui di età superiore agli 85 anni in cui una valutazione approfondita di una spiegazione dell'anemia è negativa.

L'anemia è una conseguenza di:

(1) una relativa resistenza alla produzione di globuli rossi in risposta all'eritropoietina, (2) una diminuzione della produzione di eritropoietina rispetto alla massa di nefroni

(3) un'influenza eritropoietica negativa di bassi livelli di citochine infiammatorie negli adulti più anziani

(4) la presenza di varie mutazioni somatiche nei geni mieloidi tipicamente associati a neoplasie mieloidi.

Il ferro sierico è normale.

23 novembre 2019

Stridore, cause

Laringospasmo
può essere parte di una reazione anafilattica o essere secondario all'aspirazione.

Tumore laringeo o tracheale. 
può essere presente un'anamnesi di disfagia, raucedine, tosse, o perdita di peso e anoressia

Epiglottite
Il paziente è spesso incapace di parlare o di ingoiare secrezioni. 
La bocca è tenuta aperta e ci può essere sbavamento. (una presentazione simile può verificarsi in caso di angina di Ludwig o di ascesso che coinvolge il pavimento della bocca.)

Aspirazione da corpo estraneo

Disfunzione delle corde vocali
le corde vocali paralizzate bilateralmente possono provocare grave stridore e dispnea. 

Asma fittizia o discinesia laringea
i pazienti adduccono le loro corde vocali invece che tenerle aperte

Carbone attivo nelle intossicazioni esogene per ingestione

I metodi di decontaminazione in caso di intossicazioni esogene includono l'induzione dell'emesi, la lavanda gastrica, il carbone attivo, l'irrigazione intestinale intera e la rimozione chirurgica o endoscopica della tossina. 

I migliori risultati si ottengono se questi metodi vengono eseguiti nella prima ora dopo l'ingestione. 

Il carbone attivo si é dimostrato essere un efficace metodo di decontaminazione in tutti i casi di ingestione e di sovradosaggio di sostanze tossiche tranne dove controindicato. 

Il carbone attivo lega molti tipi di farmaci ingeriti, impedendone l'assorbimento. 

La dose appropriata è di 1 g/kg somministrata per via orale o da tubo nasogastrico. 

Le dosi di carbone attivo devono essere ripetute come indicato per la sostanza specifica ingerita. 
Esso viene somministrato in combinazione con acqua o sorbitolo 

Le controindicazioni includono
-l'ostruzione intestinale
-l'ingestione di idrocarburi
-l'ingestione di corrosivi acidi o alcali
-l'ingestione di sostanze che non si legano al carbone (come il litio e i metalli come il ferro), e qualsiasi caso in cui vi é rischio di aspirazione.

NB. Il carbone attivo può essere somministrato a pazienti con rischio di aspirazione dopo l'intubazione. 

21 novembre 2019

Coma nel paziente diabetico, diagnosi possibili

Correlato al diabete
Ipoglicemia
Chetoacidosi diabetica
Coma iperglicemico iperosmolare
Acidosi lattica


Non correlato al diabete

Alcool o altri farmaci tossici
Incidente cerebrovascolare o trauma cranico
Uremia

Nefrotossicitá da mezzi di contrasto

I mezzi di contrasto radiografico possono essere direttamente nefrotossici.  
La nefropatia da mezzi di contrasto è la terza causa principale di insufficienza renale acuta nei pazienti ospedalizzati e si pensa che sia il risultato della combinazione sinergica della tossicità epiteliale a livello delle cellule tubulari renali e dell'ischemia midollare renale.  

I fattori predisponenti includono:
-l'età avanzata
-una malattia renale preesistente (creatinina sierica maggiore di 2 mg/dL); 
-una riduzione del volume plasmatico
-una nefropatia diabetica
-un'insufficienza cardiaca
-il mieloma multiplo
-dosi ripetute di mezzo di contrasto
-una recente esposizione ad altri agenti nefrotossici, tra cui NSAID e ACE inibitori.  

NB. La combinazione di diabete mellito preesistente e disfunzione renale rappresenta il rischio maggiore (15-50%) per la nefropatia da mezzi di contrasto.  

Nei pazienti ad alto rischio si raccomandano volumi di mezzi di contrasto ridotti con una minore osmolalità.  

La tossicità di solito si verifica entro 24-48 ore dopo lo studio radiografico.  
I supporti di contrasto non ionico possono essere meno tossici, ma tutto ció non è stato ben dimostrato.  


Come prevenire la tossicitá
La prevenzione della nefropatia da contrasto è l'obiettivo principale allorquando si utilizzano questi agenti.  

La chiave della terapia è semplicemente l'infusione di 500-1000 mL di soluz. salina intravenosa 0.9% in 10-12 ore, sia prima che dopo la somministrazione del mezzo di contrasto (da somministrare con cautela in pazienti con disfunzione cardiaca preesistente)

Altri agenti nefrotossici dovrebbero essere evitati durante il giorno prima e il giorno dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.  

La N-acetilcisteina, un antiossidante contenente tiolo, il cui meccanismo d'azione non è chiaro, è stata proposta per ridurre l'incidenza di nefropatia da contrasto quando somministrata prima e dopo l'agente di contrasto.  

Purtroppo comunque non  è stato dimostrato alcun beneficio con l'uso di N-acetilcisteina rispetto alla normale soluzione salina.

Sindrome simpaticolitica

La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca sono ridotte e la temperatura corporea è bassa.

Le pupille sono piccole o addirittura puntiformi.

I pazienti presentano solitamente ottundimento del sensorio o coma.

Sostanze che possono provocare la sindrome: 
barbiturici, benzodiazepine e altri ipnotici sedativi, gamma-idrossibutirrato, clonidina e antiipertensivi correlati, etanolo, oppioidi.