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17 gennaio 2021

Cause di macrocitosi o anemia macrocitica


L'anemia macrocitica è caratterizzata da MCV >100. 

Le cause della macrocitosi sono riportate nella tabella seguente:



A)Malattie ematologiche

Folato o deficit di cobalamina

Sindrome mielodisplastica

Anemia aplastica e aplasia pura della cellula rossa

Leucemia

Mieloma multiplo

Aumento della reticolocitosi dell’ anemia emolitica

Aumento della reticolocitosi da folati o cobalamina

Carenza dopo l’ inizio del trattamento



B)Alcool



C)Malattie non ematologiche

Malattia del fegato

Ipotiroidismo



C)Farmaci

Medicinali citotossici (antipirimidine e antipurine)

Farmaci antifolati

Idrossiurea



D)Condizioni fisiologiche

Aumento del MCV neonatale

Gravidanza



N.b. La carenza di folato è molto più comune della carenza di vitamina B12

14 gennaio 2021

TAC addome e pelvi, quando e perché


Indicazioni


Valutazione di una  massa addominale o pelvica 


Sospetto linfoma 


Stadiazione di una neoplasia addominale o pelvica


Presenza di un ascesso addominale, pelvico o retroperitoneale 


Trauma addominale e pelvico


Ittero


Pancreatite: la TAC é ritenuta il gold standard per diagnosticare i versamenti pancreatici e peripancreatici, e per classificare la pancreatite acuta 


Sospetta ostruzione intestinale 


Appendicite 


Malattie infiammatorie croniche intestinali



Vantaggi

Di esecuzione immediata


Non invasiva 



Punti deboli

Possibile reazione al mezzo di contrasto 


Sensibilità sub-ottimale per lesioni traumatiche del pancreas, diaframma, piccolo intestino e mesentere 


La presenza di bario rimasto dopo precedenti esami diagnostici interferisce con l' interpretazione attuale


Costosa


Relativamente controindicato in gravidanza 


Espone alle  radiazioni

 



Osservazioni


La TAC con contrasto è l'esame diagnostico iniziale di scelta in pazienti adulti con mdolore addominale o massa nei quadranti più bassi destro e sinistro


L' ecografia è preferibile come modalitá di immagini nei bambini, e nella valutazione del dolore o di una massa dei quadranti superiore destro e mesoaddominale, a meno che il paziente non sia obeso ( in tal caso vi é scarsa visualizzazione). 


La TAC addome e bacino con contrasto è la procedura di scelta nel sospetto di ascesso addominale


La TAC è sensibile nel 90% dei casi di ostruzione del piccolo intestino.

13 gennaio 2021

Condizioni associate a pH urinario acido o ridotto (inferiore a 7.0)


Acidosi metabolica

Malattia polmonare ostruttiva cronica (Enfisema)

Chetosi diabetica

Diarrea

Inanizione

Uremia

Infezioni del tratto urinario causate da E. Coli

Acidosi respiratoria

Tubercolosi renale

Insufficienza renale

Piressia

Fenilchetonuria

Alcaptonuria

Dieta ad alto regime di carne e proteine

Succo di mirtillo.


Farmaci

cloruro di ammonio.

acido mandelico

acido ascorbico

fosfati acidi

diuretici clorotiazidici

12 gennaio 2021

Bradicardia, qualche considerazione

Considera la possibilitá che sia presente una apnea del sonno se c'é bradicardia notturna.

Considera la possibilitá che sia presente una malattia cardiaca strutturale.

Valuta le condizioni sistemiche che possono essere in causa, ad esempio farmaci (molti tipi di antipertensivi, antiaritmici e farmaci psicoattivi), condizioni reumatologiche e disturbi infiammatori, ipersensibilità dei seni carotidi, disturbi sincopali, sonno e apnea del sonno.


Considera l'atropina nella malattia del nodo del seno che provoca bradicardia con sintomi o instabilità emodinamica.


Se la bradicardia è causata da farmaci, usa un agente che si contrapponga alla bradicardia per es. 

 

cloruro o gluconato di calcio 10% nel sovradosaggio da calcioantagonisti


glucagone nel sovradosaggio da beta-bloccanti


frammenti anticorpali (Fab) di antidigossina nel sovradosaggio di digossina


Usa il pacing transcutaneo per i pazienti che rimangono instabili dopo la terapia medica.

Ricorda che é necessario un pacemaker, indipendentemente dai sintomi,  in caso di blocco  di secondo grado tipo Mobitz II, blocco atrioventricolare di alto grado (AV) o blocco AV di terzo grado senza eziologia reversibile.

7 gennaio 2021

L' insufficienza sistolica e diastolica


La funzione sistolica del cuore e la gittata cardiaca risultante è governata da quattro determinanti principali: 


1)lo stato contrattile del miocardio


2)il precarico del ventricolo (il volume finale diastolico e la lunghezza delle fibre risultante nei ventricoli prima dell’inizio della contrazione), 


3)il postcarico o afterload applicato ai ventricoli (impedimento all’espulsione LV) e 


4)il battito cardiaco.


La funzione cardiaca può essere inadeguata a seguito di alterazioni di uno di queste determinanti. 


1)Lo squilibrio iniziale è spesso causato da una depressione della contrazione miocardica causata dalla perdita di muscolo funzionante (a causa di infarto del miocardio, ecc.) o da processi che influenzano in modo differente il miocardio. 


tuttavia, la pompa cardiaca può non funzionare anche perché 


2)il precarico è eccessivamente elevato, come in caso di rigurgito valvulare, o quando il carico è eccessivo, come come nella stenosi aortica o nell'ipertensione grave. 


3)La funzione di pompa può anche essere inadeguata quando la frequenza cardiaca è troppo lenta o troppo rapida. 


Infatti, mentre un cuore normale può tollerare ampie variazioni di precarico, post-carico e frequenza cardiaca, un cuore malato spesso ha una riserva limitata in caso di tali alterazioni. 


4)Infine, la funzione cardiaca può essere eccessiva, ma comunque inadeguata quando le richieste metaboliche o le esigenze di flusso sanguigno sono eccessive. 

Questa situazione è definita insufficienza cardiaca ad alta gittata e, anche se non comunemente tende ad essere specificamente curabile

Le cause di alta gittata comprendono la tirotossicosi, l'anemia grave, lo shunt arteroovenoso (comprese le fistole in caso di dialisi), la malattia di Paget dell’ osso e carenza di tiamina (beriberi).



Le manifestazioni di insufficienza cardiaca possono anche verificarsi a causa di disfunzione diastolica del cuore isolata o predominante. 


In questo caso, il riempimento del ventricolo sinistro o del del ventricolo destro è anormale: 

1)sia perché il rilassamento del miocardio è compromesso 

2)sia perché la camera cardiaca è rigida a causa di ipertrofia eccessiva o di variazioni nella composizione del miocardio


Anche se la contrattilitá può essere conservata, la pressione diastolica é elevata e la gittata cardiaca può essere ridotta, causando potenzialmente ritenzione di liquidi, dispnea e intolleranza all’ esercizio fisico


Ciò comprende circa la metà di tutte le insufficienze cardiache cliniche ed è particolarmente comune negli anziani.

5 gennaio 2021

Come correggere una ipopotassiemia



I sintomi di ipokaliemia di solito iniziano quando le concentrazioni sieriche raggiungono 2,5 mEq/L, sebbene possano apparire prima in caso di una rapida diminuzione della concentrazione o apparire successivamente in caso di la deplezione cronica.


Nei pazienti stabili con lieve ipopotassiemia (>3,0 mEq/L) in grado di tollerare l’ assunzione orale, la sostituzione di K+ deve essere effettuata per via orale utilizzando alimenti ricchi di K+ (frutta, frutta secca, ortaggi) nonché sostituti del sale o integratori del K+.


Nel caso di somministrazione endovena usare KCl (la dose massima raccomandata é di 40 mEq in 500 mL di soluzione salina , da infondere in 4-6 ore in una linea periferica. 


Se è necessaria una correzione più aggressiva, si può somministrare una soluzione identica in una seconda linea periferica. 


Le concentrazioni più elevate possono essere somministrate attraverso una linea centrale, ma i tassi di infusione non devono mai superare i 20 mEq/h

Si raccomanda il monitoraggio dell’ ECG.


Nella maggior parte dei casi, i pazienti ipopotassiemici sono anche ipomagnesiemici. 

In tal caso da  20 a 60 mEq/24 di Mg2+ h possono essere aggiunti sia per ottimizzare il reuptake tubulare del potassio che per contrastare l’ effetto proaritmico dell’ ipopotassiemia

4 gennaio 2021

Anemia nelle malattie renali croniche

L’anemia delle malattie croniche è dovuta principalmente a una diminuzione della produzione di eritropoietina, che spesso diventa clinicamente significativa durante la fase 3 della malattia.

Molti pazienti sono anche carenti di ferro a causa di un ridotto assorbimento di ferro a livello gastrointestinale

Gli agenti stimolanti l’eritropoiesi ad esempio, l’eritropoietina ricombinante [epoetina] e la darbepoetina sono utilizzati per trattare l’ anemia delle malattie renali croniche se altre cause trattabili sono state escluse.

Probabilmente non vi è alcun beneficio ad avviare l’eritropoietina prima che i valori di Hgb siano inferiori a 9 g/dL.

La dose iniziale di epoetina è di 50 unità/ kg (3000-4000 unità/ dose) una o due volte alla settimana

La darbepoetina è iniziata a 0,45 mcg/ kg ed ha il vantaggio di poter essere somministrata ogni 2-4 settimane.

Questi farmaci possono essere somministrati per via endovenosa (ad es. al paziente emodializzato) o sottocutanea (sia al paziente in predialisi che in dialisi); la somministrazione sottocutanea di eritropoietina è di circa il 30% più efficace della somministrazione endovenosa.

Le eritropoietine devono essere somministrate al fine di raggiungere una Hgb di 10-11 g/dL per una sicurezza ottimale; gli studi dimostrano infatti che mirare ad un Hgb più elevata aumenta il rischio di ictus ed eventualmente di altri eventi cardiovascolari.

Quando si titolano le dosi, i livelli di Hgb devono aumentare non oltre 1 g/dL ogni 3-4 settimane.

L’ ipertensione è una complicazione del trattamento con le eritropoietine in circa il 20% dei pazienti. Il trattamento può richiedere un aggiustamento della terapia o l’aggiunta di un farmaco antipertensivo.

I depositi di ferro devono essere adeguati per garantire la risposta alle eritropoietine.

L'epcidina, una molecola che blocca l'assorbimento di ferro gastrointestinale e la mobilizzazione del ferro dai depositi corporei, tende ad essere elevata nelle malattie renali croniche.

Pertanto, i parametri laboratoristici tradizionali dei depositi di ferro devono anche essere misurati nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica, ma devono mirare ad obiettivi più elevati; in CKD, una ferritina sierica inferiore a 100-200 ng/mL o una saturazione di ferro inferiore al 20% è suggestiva di carenza di ferro.

I depositi di ferro devono essere ripopolati con ferro orale o parenterale prima dell’ inizio della terapia con eritropoietine.

La terapia con ferro deve essere sospesa se la ferritina sierica è superiore a 500-800 ng/mL, anche se la saturazione di ferro è inferiore al 20%.

La terapia orale con solfato ferroso, o gluconato o fumarato, 325 mg da una volta a tre volte al giorno, è la terapia iniziale nella malattia renale pre-dialitica. Per coloro che non rispondono a causa di un scarso assorbimento gastro intestinale o per scarsa tolleranza, può essere necessario ferro per via endovenosa (ad es. ferro saccarosio).

Le indagini preliminari della anemia in qualsiasi paziente con CKD deve includere anche la valutazione dei test di funzionalità tiroidea e il dosaggio della vitamina B12 sierica prima di iniziare la terapia con eritropoietina.

Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio (Inibitori dell’ SGLT2)


Canagliflozin (Invokana)

Compresse da 100 e 300 mg

Dose: 100 mg al giorno

Non usare in caso di eGFR < 45 mL/ min/ 1,72 m2.

La dose di 300 mg può essere utilizzata se l’eGFR é normale, con conseguente riduzione dell’ HbA1c del ∼ 0,1-0,25%.

Durata d’azione: 24 ore



Dapagliflozin (Farxiga)

Compresse da 5 e 10 mg

Dose: 10 mg al giorno. 

Usare la dose di 5 mg nell’insufficienza epatica. 

Durata d’azione: 24 ore



Empagliflozin (Jardiance)

Compresse da 10 mg e 25 mg 

Dose: 10 mg al giorno. Se necessario, può essere utilizzata una dose di 25 mg

Durata d’azione: 24 ore

Vaginosi batterica

Questa è una malattia polimicrobica solitamente non trasmessa sessualmente. 

Un eccesso di crescita di Gardnerella e di altri anaerobi è spesso associato ad un aumento di escrezione vaginale malodorante senza evidente vulvite o vaginite. Tale escrezione è grigia e talvolta schiumosa, con un pH di 5,0-5,5. 

È presente un odore simile a quello del pesce 


Le colture vaginali non sono generalmente utili nella diagnosi; tuttavia sono disponibili esami con PCR.



Trattamento

I regimi raccomandati sono 

metronidazolo (500 mg per via orale, due volte al giorno per 7 giorni)


crema vaginale di clindamicina (2%, 5 g, una volta al giorno per 7 giorni), o 


gel di metronidazolo (0,75%, 5 g, due volte al giorno per 5 giorni). 



I regimi alternativi comprendono: 

clindamicina (300 mg per via orale per 7 giorni)


clindamicina  ovuli (100 g per via intravaginale per 3 giorni)


tinidazolo (2 g per via orale una volta al giorno per 3 giorni), o 


tinidazolo (1 g per via orale una volta al giorno per 7 giorni).

Il metronidazolo nel trattamento della vaginite da Trichomonas

 Il metronidazolo è un farmaco antiprotozoario attivo anche contro la maggior parte dei Bacteroidi gram-negativi (cioè Bacteroides, Prevotlla, Fusobacterium) e anche contro la specie Clostridium, ma ha un’attività minima nei confronti di molti organismi anaerobici gram-positivi e microaerofili. 


Esso viene ben assorbito dopo somministrazione orale ed è ampiamente distribuito nei tessuti. 

Penetra bene nel liquido cerebrospinale, ovvero produce livelli simili a quelli del siero. 


Il farmaco viene metabolizzato nel fegato ed è necessaria una riduzione della dose in caso di insufficienza epatica grave o disfunzione biliare. 

Il tinidazolo è identico  al metronidazolo nello spettro di azione.



La vaginite causata da Trichomonas vaginalis può essere trattata con una dose singola di metronidazolo o di tinidazolo (2 g) o di 500 mg per via orale tre volte al giorno per 7 giorni. 

La vaginosi batterica è trattata con metronidazolo 500 mg due volte al giorno per 7 giorni. 

Anche la crema vaginale di metronidazolo (0,75%) applicata due volte al giorno per 5 giorni è efficace. 

La resistenza al metronidazolo è generalmente bassa e può essere trattata alternativamente con tinidazolo.

3 gennaio 2021

Le funzioni cognitive

 Livello di coscienza e consapevolezza

Orientamento, attenzione e concentrazione

Memoria


Informazione


Comprensione


Concettualizzazione e astrazione

Oppiacei in Ospedale

 Il meccanismo d’ azione principale consiste nello stimolare il recettore degli oppiacei e inibire la risposta del dolore a livello del sistema nervoso centrale. 


L’ attivazione dei recettori oppioidi è associata anche a depressione respiratoria e ipercapnia. 


I pazienti con apnea nel sonno o apnea cronica sono particolarmente inclini alla depressione respiratoria degli oppioidi.

Oltre ai loro effetti sulla regolazione della trasmissione del dolore nel cervello, i recettori oppioidi sono distribuiti anche nel sistema nervoso periferico e nel tratto gastrointestinale, come il plesso mioenterico. 

Gli oppiacei diminuiscono pertanto la motilità GI, aumentano il tempo di transito e causano stitichezza e ileo. 


La neurotossicità è riportata come una complicazione associata all’ uso di oppioidi in età particolarmente anziana con dosi più elevate


I sintomi riportati includono rigidità, miclonia e iperalgesia.


La comprensione della farmacologia del farmaco dovrebbe guidare lo specifico tipo di oppioide. 


Le infusioni continue prolungate di oppioidi portano a tolleranza, con conseguente aumento della dose per ottenere gli stessi effetti analgesici.


La morfina ha un inizio di azione di 5 minuti e un picco dell'effetto compreso tra 10 e 40 minuti dopo somministrazione endovenosa (IV) con una durata variabile di azione compresa tra 2 e 5 ore. 

Dosi intermittenti per via endovenosa da 2 a 10 mg o da 1 a 3 mg/h per infusione costante sono solitamente adeguate per alleviare il dolore moderato nell’ adulto medio. 

La dose richiesta dipende da fattori quali tolleranza e capacità metabolica e di escrezione.

La morfina viene metabolizzata attraverso il fegato a morfina-3-glucuronide e morfina-6-glucoronide (un potente analgesico, 20-40 volte piú potente della morfina). 

Entrambi i metaboliti vengono eliminati per via renale e possono accumularsi in pazienti con insufficienza renale; per questo motivo sono preferiti oppioidi alternativi.



L'idromorfone è 5-7 volte più potente della morfina, con un inizio del picco dopo un periodo di 10-20 minuti e durata d'azione compresa tra 4 e 6 ore. 

L’ idromorfone non si accumula in modo significativo nei tessuti grassi e non ha metaboliti attivi. Pertanto, è adatto a infusioni continue anche in pazienti con insufficienza renale moderata.



Il fentanil è approssimativamente 100 volte più potente della morfina. 

È un oppioide sintetico altamente liposolubile, con insorgenza rapida e  durata d’ azione breve se usato come boli intermittenti. 

Con iniezioni ripetute o somministrato come infusione continua, grandi quantitá del farmaco possono accumularsi nei tessuti lipofili e devono essere metabolizzati perché venga eliminato il loro effetto. 

Ciò porta ad un effetto prolungato dopo la sospensione. 

Tuttavia, il fentanil non ha metaboliti escreti per via renale, il che lo rende un farmaco ideale per i pazienti con insufficienza renale.



Il metadone è approssimativamente equipotente rispetto alla morfina quando somministrato per via parenterale (IV o IM) e metà potente quando somministrato per via orale. 

Ha una durata di azione compresa tra 15 e 40 ore. 

Il metadone è utilizzato principalmente in pazienti che sono utilizzatori cronici di oppioidi endovena

Tre analgesici non oppiacei piú comunemente usati

Paracetamolo

è un analgesico usato per trattare il dolore da lieve a moderato. 

Se combinato con un oppioide, il paracetamolo produce un effetto analgesico maggiore rispetto a dosi più elevate del solo oppioide. 

La dose giornaliera totale massima non deve superare i 4 g al giorno e deve essere usata con cautela nei pazienti con disfunzione epatica. 


Ketorolac 

è il FANS parenterale più potente attualmente disponibile. 

La dose di ketorolac è di 15-30 mg ogni 6-8 ore. 

L’ effetto analgesico di 30 mg è simile a 10 mg di morfina. 

L’ uso di ketorolac è associato ad un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale, insufficienza renale e disfunzione piastrinica. 

I pazienti anziani e quelli con un volume ridotto sono particolarmente sensibili alla tossicità renale. 

Per ridurre al minimo gli effetti avversi, il ketorolac deve essere somministrato soltanto per 3 giorni o meno. 


Ibuprofene

è il FANS piú comunemente usato. 

Anche se efficace, sembra meno potente del ketorolac. 

La dose analgesica è da 200 a 600 mg ogni 6-8 ore. 

L’ ibuprofene ha un profilo tossicologico simile a quello del ketorolac.

ECG (normale) sue derivazioni


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Stipsi, i farmaci


  • ammorbidenti delle feci (docusato sodico = Macrolax) favoriscono la penetrazione dei fluidi nelle feci prevenendo la disidratazione


  • agenti di massa (metilcellulosa, psillio) aumentano il volume delle feci richiamando acqua


  • irritanti o stimolanti (olio di ricino, senna) aumentano la motilità e la secrezione intestinale


  • lubrificanti (olio minerale) facilitano il passaggio delle feci rendendole più morbide


  • agenti osmotici (lattulosio, magnesio) agiscono trattenendo acqua nel colon.

Cefepime é:

molto attivo su gram+

molto attivo su gram-


non attivo su anaerobi


+/− attivo su ESBL


non attivo su MRSA


penetra discretamente la barriera ematoencefalica


attivo su:

MSSA, Streptococchi, Enterobacteriaceae, Pseudomonas

2 gennaio 2021

Che cosa sono le ESBL

 Le beta-lattamasi estese allo spettro (ESBL) sono enzimi prodotti da alcuni batteri che possono idrolizzare un esteso spettro  di cefalosporine.

Esse pertanto neutralizzano gli antibiotici beta-lattamici quali ceftazidime, ceftriaxone, cefotaxime e ossiimino-monobactamici.

Ceftriaxone e Cefotaxime sono

 attivi su gram+

molto attivi su gram-

non attivi su anaerobi


non attivi su MRSA


+/− attivi su MSSA, streptococchi, Enterobacteriacee


oltrepassano la barriera ematoencefalica

Che cos'é l'MRSA

Lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, in inglese Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus(MRSA), è un qualsiasi ceppo di Staphylococcus aureus che si è evoluto sviluppando una resistenza agli antibiotici beta-lattamici, che comprendono le penicilline (meticillina, dicloxacillina, nafcillina, et cetera)

Ceftarolina (Zinforo)


La ceftarolina è una cefalosporina di quinta generazione attiva nei confronti dello stafilococco aureo resistente alla meticillina, ed é indicata nel trattamento delle infezioni complicate dei tessuti molli.


Nome commerciale: Zinforo.


Come agisce la ceftarolina

per inibizione della parete cellulare batterica. 


É particolarmente indicata: 

contro le infezioni da stafilococco multiresistenti 

ma presenta anche un ampio spettro d'azione che comprende:

 streptococchi, pneumococchi, enterococchi e praticamente ogni enterobacteriacea; 


Non è inibita da penicillasi e altre betalattamasi. 


A differenza del ceftobiprolo peró, é poco attiva su:

Pseudomonas aeruginosa, Providencia, Enterobacter cloacae e Proteus vulgaris


Eliminazione

É eliminata per via renale ed ha un'emivita di 2,6 ore. 


Si concentra in modo ottimale nei polmoni. 


Via di somministrazione

La somministrazione é esclusivamente per via parenterale

I farmaci nel delirio


Neurolettici

Aloperidolo 0,5-5 mg ogni 2-12h, per os/ e.v./ s.c./ 


Tioridazina 10-75 mg ogni 4-8h, per os


Clorpromazina 12,5-50 mg ogni 4-12h, per os/ e.v./i.m.




Neurolettici atipici

Olanzapina 2,5-5 mg una volta al di o ogni due giorni, per os


Risperidone    1-3 mg ogni 12h, per os


Quetiapina 25-50 mg al di ogni giorno




Ansiolitici

Lorazepam 0,5-2 mg  ogni 1-4h, PO/ EV/ IM


Midazolam 1-5 mg/h per infusione continua e.v. o SC




Anestetici

Propofol 0,3-2,0 mg/ h per infusione continua e.v.