insuline ad azione prolungata:

-insulina detemir

-insulina degludec 

-insulina glargine

insuline ad azione rapida:

-insulina lispro

-insulina aspart

-insulina glulisina

amoxicillina-clavulanato, 875 mg per os ogni 8-12h, che copre gram-negativi, streptococchi ed anaerobi

oppure, ancora ricordando una alternativa:

ciprofloxacina + metronidazolo (oppure clindamicina, antibiotico elettivo verso gli anaerobi, Dalacin C caps 150 mg, 2 caps 2 volte al giorno per 7 gg. Puó provocare gravi coliti pseudomembranose e nel caso si verifichino piú di 5 scariche al di conviene sospendere il trattamento e somministrare vancomicina). 

Se la prevalenza di ceppi di S. aureus clindamicina resistenti è elavata nella regione in cui si opera, i medici dovrebbero prendere in considerazione l’uso di TMP/SMX nei pazienti per i quali questi antibiotici sono indicati”.

Ricordare che il TMP/SMX (Bactrim) copre MRSA e MSSA e alcuni gram-negativi.

Per ció che riguarda la canagliflozina, la dose può essere aumentata se necessario per migliorare il controllo della glicemia, ma solo se l’ eGFR è ≥ 60 mL/ min/ 1,73 m2. 

Se l’eGFR è compreso tra 45 e 60, la canagliflozina non deve essere aumentata oltre 100 mg/die e se l’eGFR è persistentemente inferiore a 45, il farmaco non deve essere utilizzato. 

Per dapagliflozin e empagliflozin, la dose può essere aumentata se necessario, ma questi farmaci non devono essere utilizzati quando l’ eGFR è inferiore a 45. 

L’ Ertuglifozin non deve essere iniziato o continuato in pazienti con eGFR inferiore a 60. 

Si raccomanda un monitoraggio frequente dell’eGFR con valori inferiori a 60. 

Questi farmaci devono essere usati con cautela in caso di disfunzione renale significativa e non devono essere utilizzati in disfunzione epatica o renale avanzata (eGFR <30).

I pazienti con ipertrofia prostatica benigna devono essere molto cauti nell'usare i farmaci che possono precipitare  ritenzione urinaria acuta, e tra questi farmaci vanno ricordati antistaminici, simpaticomimetici, sedativi e anticolinergici. 

Su base cronica, gli inibitori del 5-α reduttasi (ad esempio, finasteride, dutasteride) possono ridurre il rischio di  ritenzione urinaria acuta negli uomini con  ipertrofia prostatica benigna e prostate di grosse dimensioni.

Patologia comune caratterizzata da insulina resistenza e carenza relativa di insulina . 

Gli inibitori del 5α-reduttasi sono disponibili fin dall’ inizio degli anni '90. 

La finasteride (Proscar) è stato il primo agente di questa classe (5 mg/al giorno) ed è un inibitore di tipo 2. 

La dutasteride (Avodart; 0,5 mg/al giorno) è un inibitore di tipo 1 e di tipo 2 ed è stato approvato nel 2002. 

Entrambi i farmaci impediscono la conversione del testosterone nel metabolita più attivo della prostata, il DHT

Questa inibizione determina l’ involuzione del tessuto ipertrofico prostatico e la riduzione della prostata stessa. 

In media, la maggior parte dei pazienti raggiunge una riduzione del 20% -40% della dimensione della prostata dopo almeno 6 mesi di impiego. 

In generale, questi agenti sono più efficaci nei pazienti con prostate di oltre 30 g (o cm3). 

Si prevede che entrambi i farmaci comportino livelli di PSA inferiori di circa il 50% dopo 6 mesi di uso. 

Ciò è fondamentale tener conto di questa riduzione nel corso della valutazione di una eventuale presenza di cancro della prostata. 

Se il livello di PSA non diminuisce di circa la metà e il paziente ha assunto in modo  conforme i farmaci, egli deve essere subito valutato dall'urologo.

Lo studio MTOPS (terapia medica dei sintomi prostatici) ha dimostrato che l’ associazione di un α-bloccante (doxazosina) e di un inibitore del 5α-reduttasi (finasteride) è risultata più efficace sia da sola che comparata con placebo nel trattamento dell'ipertrofia prostatica che dei sintomi del basso tratto urinario (detti LUTS)

Il PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) ha mostrato che la finasteride ha ridotto il tasso di tumore alla prostata del 25% rispetto al placebo in un ampio studio settennale. 

Lo studio REDUCE (riduzione da parte di Dutasteride degli eventi del cancro Prostatico) ha confermato il beneficio della terapia mediante questa classe di farmaci, dimostrando che la dutasteride ha anche ridotto il tasso di tumore alla prostata del 23% rispetto al placebo. 

Nel 2010 l’FDA ha stabilito che la dutasteride non sarebbe stato approvato per la prevenzione del tumore alla prostata, dando origine a preoccupazioni in materia di sicurezza a riguardo della prevenzione. 

Nel 2013, un follow-up a lungo termine del PCPT ha dimostrato che non vi è stata una mortalità eccessiva associata all’ uso di finasteride a lungo termine rispetto al placebo, dimostrando la sicurezza a lungo termine di questa terapia.

Gli urologi usano frequentemente la 5α-reduttasi per trattare l’ ematuria cronica causata da una prostata allargata dopo l’ esclusione di eziologie più preoccupanti come il cancro renale o della vescica e possono anche prescrivere questi agenti prima di interventi chirurgici della prostata o procedure per Ipertrofia prostatica per ridurre il sanguinamento.

Dapagliflozin 

non è raccomandato in presenza di eGFR <60 ml/min. 

Canagliflozin 

è prevista una dose massima di 100 mg al dì in soggetti con eGFR tra 45-60 ml/min e l’interruzione per eGFR <45 ml/min. 

Empagliflozin 

Non deve essere iniziato nei pazienti con eGFR <60 ml/min

Deve essere usato alla dose massima di 10 mg/die in pazienti già in trattamento con eGFR tra 45-60 ml/min e sospeso per eGFR <45 ml/min.

L’ uso regolare di aspirina a bassa dose (81-325 mg) può ridurre gli eventi cardiovascolari, ma aumenta l’ emorragia gastrointestinale. 

principio attivo: idrossizina dicloridrato che appartiene ad un gruppo di farmaci, chiamati psicolettici ed ansiolitici.

Indicazioni

viene prescritto per il trattamento a breve termine di uno stato ansioso o per una dermatite allergica accompagnata da prurito.

Farmacologia

Legame proteico.  93% circa

Metabolismo          renale

Emivita.                   20- 25 ore

Escrezione.             urine e feci

 Il carvedilolo sembra superiore al metoprololo, anche se non vi sono prove di superiorità rispetto agli altri beta-bloccanti. 

Nello studio SENIORS, il nebivololo, un beta-bloccante cardioselettivo con proprietà vasodilatatorie ossido nitrico mediate, è stato ritenuto un trattamento efficace e ben tollerato per l'insufficienza cardiaca in pazienti di età uguale o superiore a 70 anni.

I dati suggeriscono che l’ inizio del trattamento con dosi moderate di nebivololo non è associata agli effetti emodinamici avversi, di solito osservati con altri beta-bloccanti, nei pazienti con insufficienza cardiaca

Pertanto,  con il nebivololo, un lungo periodo di titolazione può non essere necessario.

Cardiovascolari

Ipertensione

Ipotensione ortostatica

Potenziamento della tossicità digitale

Disritmie (solitamente tachiaritmie)

Appiattimento dell'onda T, prolungamento del QT, onde U, depressione ST

Neuromuscolari

Malessere, debolezza, affaticamento

Iporeflessia

Crampi!

Parestesie

Paralisi

Rabdomiolisi

Gastrointestinali

Nausea, vomito

Distensione addominale

Ileo

Renali

Aumento della produzione di ammoniaca

Difetti di concentrazione urinaria

Alcalosi metabolica, aciduria paradossa

Diabete  insipido nefrogenico

Endocrini

Intolleranza al glucosio

Routine medica/valutazione preoperatoria

Dolore toracico/malattia cardiaca ischemica

Soffi cardiaci/malattia cardiaca valvulare

Insufficienza cardiaca

Ipossiaa/ipercapnia

Dispnea

Palpitazioni

Sincope/pre-sincope

Intossicazione o sovradosaggio da farmaci

Anomalie elettrolitiche o anormalitá acido base

Anemia

Trauma

Sepsi

Coma

1.Ipertensione

2.Anticoagulazione

3.Coagulopatie

Riferire per un appropriato follow-up i pazienti con condizioni sottostanti che predispongono all’ epistassi (compresi i disturbi primitivi di sanguinamento, neoplasie ematologiche, tumori intranasali o malformazioni vascolari) .

Considerare sempre il riferimento dei pazienti con epistassi ricorrenti alla clinica ORL per ulteriori valutazioni e gestione 

La consulenza ematologica può essere necessaria se il paziente richiede terapia anticoagulante a lungo termine ed è difficile controllare l’ epistassi.

Diabete di tipo 2, ipertensione, dislipidemia e obesità centrale spesso sono presenti nello stesso individuo. 

Questo gruppo di fattori di rischio cronico è stato denominato sindrome metabolica. 

Pertanto, la presenza di obesità centrale, ipertensione o dislipidemia deve far ricercare il diabete. 

Va osservato che la maggior parte dei pazienti con sindrome metabolica non ha ancora evidenziato un diabete di tipo 2, ma potrá avere diabete o alterazioni del glucosio.

Perció il concetto di sindrome metabolica è particolarmente utile. 

Siccome i pazienti diabetici devono trattare gli altri fattori di rischio cardiovascolare in modo rigoroso, l’identificazione della sindrome metabolica in tali pazienti non altera in alcun modo la gestione.

Indicazioni ed uso

Nel trattamento dell’eiaculazione precoce, dapoxetina viene assunta al bisogno da 1 a 3 ore prima del rapporto sessuale

La dose raccomandata è 30 mg. Dose massima 60 mg.

Non assumere  più di una volta ogni 24 ore o tutti i giorni.

Modalitá di assunzione

Dapoxetina va assunto per via orale con un bicchiere d’acqua con o senza pasto. Evitare di tagliare, sminuzzare o masticare il medicinale.

Non assumere la dose più spesso di quanto prescritto. 

Meccanismo d'azione e metabolismo

Dapoxetina fa parte del gruppo di inbitori selettivi del riassorbimento della serotonina (SSRIs). 

Questo inibitore ad azione corta viene usato per trattamento dell'eiaculazione precoce negli uomini.

Essa aumenta il tempo necessario per l'eiaculazione e può migliorarne quindi il controllo.

Dopo somministrazione orale, il farmaco raggiunge il picco dei livelli plasmatici in circa 1 ora

A livello epatico e renale, viene ampiamente metabolizzato; i due metaboliti attivi, desmetildapoxetina e didemetidapoxetina, vengono eliminati principalmente con le urine, sotto forma coniugata.

A distanza di 24 ore dall’assunzione, le concentrazioni del farmaco sono inferiori al 5% dei livelli massimi

Dopo somministrazione giornaliera è stato osservato un accumulo minimo di dapoxetina

L’emivita terminale è di circa 20 ore.

Comprende un ampio spettro di malattie, con sintomi che variano da un graduale aumento di edema delle gambe, respiro corto o diminuzione della tolleranza all’ esercizio brusco e giunge fino all'edema polmonare ed ad un distress respiratorio. 

Mentre il termine insufficienza cardiaca congestizia è stato utilizzato storicamente per descrivere il sovraccarico del volume, attualmente la terminologia  descrive i pazienti con un’ insufficienza cardiaca acuta allorquando questi presentino un’ esacerbazione acuta dell’ insufficienza cardiaca o quando viene diagnosticata una nuova insufficienza cardiaca. 

L’ insufficienza cardiaca ha una prognosi scadente con un tasso di mortalità approssimativamente del 50% entro 5 anni dalla diagnosi iniziale. 

I fattori più comuni che conducono all'insufficienza cardiaca acuta sono: 

la fibrillazione atriale

l’ infarto miocardico acuto o l’ischemia

l’ interruzione di farmaci (as es. diuretici)

l’ aumento del carico di sodio

i farmaci che compromettono la funzione miocardica e 

l'eccesso di esercizio fisico.

Caratteristiche cliniche

Nessun singolo risultato anamnestico o fisico è sensibile e abbastanza specifico da poter diagnosticare accuratamente l'insufficienza cardiaca acuta in tutti i pazienti. 

All’ esame fisico, i pazienti con insufficienza cardiaca acuta possono presentare dispnea, 

sputo di colorito rossastro 

distress respiratorio. 

I pazienti sono frequentemente tachicardici e ipertesi e puó essere identificato un terzo tono cardiaco (S3). 

Si possono osservare anche reflusso addominogiugulare e distensione venosa giugulare.

L’ insufficienza cardiaca acuta può essere ulteriormente classificata come segue:

-insufficienza cardiaca ipertensiva  che è caratterizzata da segni e sintomi di insufficienza cardiaca acuta con funzione ventricolare sinistra relativamente conservata, pressione arteriosa sistolica >140 mmHg, radiografia toracica compatibile con edema polmonare e insorgenza di sintomi  da meno di 48 ore.

-edema polmonare che si presenta con distress respiratorio, rantoli all’ ausculazione toracica, ridotta saturazione dell’ossigeno  e risultati caratteristici della radiografia toracica.

-shock cardiogeno che è caratterizzato da evidenza di ipoperfusione tessutale e pressione arteriosa sistolica <90 mmHg.

-insufficienza cardiaca cronica in via di scompenso  che si presenta con segni e sintomi di insufficienza cardiaca acuta: questi sono da lievi a moderati e non soddisfano i criteri dell' insufficienza cardiaca ipertensiva, dell'edema polmonare o dello shock cardiogeno; la pressione arteriosa sistolica è generalmente < 140 mmHg e > 90 mmHg, essa é associata ad un aumento dell’ edema periferico, ed i sintomi insorgono in diversi giorni.

-insufficienza ad alta gittata che si presenta con un elevato livello di gittata cardiaca, tachicardia, estremità calde e congestione polmonare.

-insufficienza cardiaca destra che è una sindrome a bassa gittata con distensione venosa giugulare, epatomegalia e ipotensione variabile.

Diagnosi e diagnosi differenziale dell'insufficienza cardiaca acuta

Comunemente, i pazienti con insufficienza cardiaca acuta si presentano con dispnea e la diagnosi differenziale puó includere altre condizioni quali: 

la broncopneumopatia cronica scompensata

l’asma bronchiale

la polmonite

Il versamento pleurico

l’ embolia polmonare e 

la sindrome coronarica acuta. 

Non esiste un unico test diagnostico per l'insufficienza cardiaca

La diagnosi clinica é basata sulla storia, sull'esame fisico e su alcuni esami diagnostici. 

Il parametro anamnestico più utile è la storia di una insufficienza cardiaca acuta. 

Il sintomo con la più alta sensibilità per la diagnosi è la dispnea legata all'esercizio (84%) e i sintomi più specifici sono la dispnea parossistica notturna,  l'ortopnea e l'edema (77% -84%).

Le radiografie toraciche che mostrano congestione venosa polmonare, cardiomegalia ed edema interstiziale sono le più specifiche per una diagnosi di insufficienza cardiaca acuta, sebbene fino al 20% dei pazienti possa avere un Rx inizialmente negativo

L'ECG non è utile per la diagnosi, anche se può rivelare una causa precipitante sottostante. 

Il dosaggio della concentrazione nel sangue di BNP e/o di NT-proBNP 

è utile per integrare la diagnosi quando esiste incertezza. 

L’ecografia cardiaca può essere utile per determinare altre cause di dispnea acuta, come il tamponamento cardiaco, e per determinare la funzione ventricolare sinistra e lo stato del volume o identificare segni di congestione polmonare. 

Questi test accessori combinati con una anamnesi appropriata ed un esame fisico possono contribuire a fare diagnosi di insufficienza cardiaca acuta.

Trattamento

Somministra ossigeno supplementare per mantenere livelli di saturazione superiori al 95%.

Considera la ventilazione non invasiva con CPAP (noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure) o BiPAP (bilevel positive airway pressure)

Garantisci un adeguato tenuta della maschera facciale, stabilità emodinamica e un attento monitoraggio per un adeguato Volume Corrente detto Tidal volume (ovvero la quantità d'aria che viene mobilizzata con ciascun atto respiratorio non forzato 300-500 ml), cooperazione del paziente ed efficacia.

Sebbene molti pazienti con insufficienza cardiaca acuta ipertensiva si presentino con ipertensione grave, in alcuni casi si può anche manifestare un edema polmonare acuto con pressione arteriosa sistolica non superiore a 150 mmHg. 

Il rapido riconoscimento di questa condizione e la riduzione del carico con vasodilatatori puó migliorare i sintomi ed evitare la necessità di un’ intubazione d'emergenza.

Somministra nitroglicerina 0,4 mg sublinguale fino a una dose al minuto o nitroglicerina da 0,5 a 0,7 μg/kg/min IV fino a 200 μg/min. 

Gli eventuali incrementi del dosaggio devono essere basati sui sintomi del paziente e sui livelli di pressione arteriosa.

Il nitroprussiato 0,3 μg/kg/min titolato verso l’alto ogni 5-10 minuti, secondo necessità, per un massimo di 10 μg/kg/min, può essere iniziata se una pressione arteriosa elevata non risponde alla nitroglicerina.

Quando sospetti un sovraccarico di volume, considera i diuretici dell’ansa come furosemide 40 mg e.v., bumetanide da 1 a 3 mg per via endovenosa o torasemide da 10 a 20 mg per via endovenosa.

Il respiro corto, l'ortopnea, la distensione venosa giugulare, i rantoli all'ascoltazione polmonare ed eventualmente un S3 possono essere evidenti nei pazienti con insufficienza cardiaca normotensiva, anche in presenza di normali segni vitali, ossigeno e ventilazione. 

Questi pazienti vanno trattali con un ciclo iniziale di diuretici dopodiché ti devi basare sulla risposta terapeutica per un ulteriore trattamento con questi stessi 

Dopo l’ inizio della nitroglicerina si può sviluppare ipotensione transitoria. 

Questa può essere dovuta ad un marcato miglioramento clinico e dovrebbe essere meno evidente con una riduzione della dose o la sospensione della nitroglicerina stessa. 

Attenzione!

Se invece persiste l’ ipotensione, inizia un bolo di liquidi da 250 a 1000 ml. e considera possibili cause quali:

l’ infarto del ventricolo destro

la patologia valvolare, come una grave stenosi aortica

l’ ipovolemia o 

l’ uso recente di farmaci per la disfunzione erettile

La morfina da 2 a 5 mg ev. può alleviare la congestione e l’ ansia, ma è associata a eventi avversi quali la necessità di ventilazione meccanica, l’ ospedalizzazione prolungata, l’ ammissione in terapia intensiva e la mortalità.

Per i pazienti ipotesi o i pazienti che hanno bisogno di un ulteriore supporto inotropico, ti devi basare sul trattamento dello Shock cardiogeno

Identifica le caratteristiche del paziente ad alto rischio per malattie gravi che possono richiedere un'ammissione in unità di cura intensiva come:

alterazione dello stato mentale

ipossia persistente

ipotensione

aumento della troponina

alterazioni ischemiche dell'ECG 

azotemia >43

creatinina >2,75

tachipnea o 

insufficiente diuresi.