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25 novembre 2020

Raccomandazioni di trattamento nei pazienti adulti con demenza non-Alzheimer


Prescrivere donepezil o rivastigmina in pazienti con demenza da lieve a moderata con corpi Lewy. 

Considerare la galantamina se i farmaci donepezil/rivastigmina non sono tollerati.


Considerare la memantina nei pazienti con corpi Lewy se gli inibitori dell'acetilcolinesterasi (donepezil, rivastigmina e galantamina) non sono tollerati o sono controindicati.



Considerare gli inibitori dell’acetilcolinesterasi o la memantina nei pazienti affetti da demenza vascolare se vi é il sospetto che siano affetti da demenza di Alzheimer, demenza di Parkinson o demenza con corpi Lewy.


Gli inibitori dell' acetilcolinesterasi e la memantina non sono raccomandati nei pazienti con demenza frontotemporale o con insufficienza cognitiva causata da sclerosi multipla

22 novembre 2020

Artriti infiammatorie e tumefazione articolare, una rassegna veloce

Spondiloartropatie sieronegative

Queste possono essere definite come artropatie caratterizzate da sacroilite e/o spondilite, artrite periferica asimmetrica e entesopatie (infiammazione dei punti di inserzione dei tendini). 

Questo gruppo comprende: 

-la spondilite anchilosante

-l’artrite reattiva (innescata da un’ infezione enterica o urogenica)

-l’artrite psoriasica

-l’artrite associata a malattie infiammatorie dell’ intestino

-le spondiloartropatie non differenziate



Artrite psoriasica

Può coinvolgere articolazioni in entrambe le braccia o gambe, ma le articolazioni tendono ad essere diverse da ciascun lato in contrapposizione  all'artrite reumatoide, che comporta il coinvolgimento delle stesse articolazioni su entrambi i lati del corpo. 

L’ artrite psoriasica, a differenza dell’ artrite reumatoide, può coinvolgere le articolazioni interfalangee distali (DIP)



Artrite reumatoide giovanile (JRA)

É anche chiamata malattia di Still. 

Le sue caratteristiche sono rappresentate da febbre con picco elevato, una o due volte al giorno, solitamente serale, artralgia o artrite, mialgia, e un eruzione evanescente maculare o maculopapulare di colore rosa salmone, spesso presente con febbre.



Artrite reumatoide

Un'artrite simmetrica che coinvolge in modo caratteristico le articolazioni metacarpofalangee (MCP) interfalangee (PIP) delle mani.



Lupus eritematoso sistemico (LES)

Assomiglia all’ artrite reumatoide, ma raramente  comporta un’ artrite erosiva.



Sclerodermia

Non è comune un gonfiore articolare significativo.



Policondrite recidivante

è una malattia reumatica autoimmune rara caratterizzata da episodi di infiammazione dolorosa e distruttiva della cartilagine e di altri tessuti connettivi in svariati organi. Gli occhi o il naso possono infiammarsi ed essere dolenti.



Connettivite mista

Definita dalla presenza di titoli elevati di autoanticorpi anti-RNP (Anticorpi anti Ribonucleoproteine)

Questa malattia comprende le caratteristiche dell’ artrite reumatoide, della sclerodermia, della polimiosite e dell’ SLE. Ecco perché viene definita mista



Sarcoidosi

Un’ artrite migrante acuta frequentemente associata a tenosinoviti ed eritema nodoso, e una forma cronica pauciarticolare che coinvolge le ginocchia e le caviglie.



Vasculiti

Vasculite leucocitoclastica e vasculiti dei grossi vasi come la sindrome di Churg-Strauss, la granulomatosi di Wegener, la poliarterite nodosa e la sindrome di Behçet possono raramente presentarsi con artrite.



Parvovirus (B19)

Complicanza simmetrica che coinvolge articolazioni metacarpofalangee (MCP) interfalangee (PIP), polsi e caviglie con artralgia o artrite franca. 

L’ antiB19 IgM può essere elevato solo 2 mesi dopo l’ infezione. 

Poco comunemente, alcuni adulti se infettati da parvovirus B19, possono sviluppare una malattia nota con il nome di “sindrome guanti e calzini” caratterizzata da tumefazione dolorosa delle articolazioni e arrossamento delle mani e dei piedi che si estende fino ai polsi e delle caviglie. Questa patologia spesso si risolve nel giro di qualche settimana. Sia negli adulti che nei bambini possono anche comparire sintomi di artrite che però si risolvono sempre nel giro di qualche settimana. Tuttavia, in alcuni casi particolarmente gravi, può svilupparsi un’artrite cronica

Il 10% degli adulti può avere sintomi prolungati.



Artriti paraneoplastiche

se a causa di malattie metastatiche di solito si presentano come monartriti all’articolazione. 

La poliartrite è stata associata a malignità occulte della mammella e del polmone. La dermatomiosite può essere associata a tumori solidi e può essere associata ad una artrite.



Polimialgia reumatica

Si presenta con dolore ai muscoli delle spalle, del collo e del cinto pelvico.

Possono verificarsi artrite periferica o edema diffuso delle mani.

18 novembre 2020

Il trattamento ormonale della ginecomastia idiopatica


La ginecomastia idiopatica, unilaterale o bilaterale, è un segno fisico comune negli uomini normali. 


È stato riportato un trattamento positivo con tamoxifene (antiestrogeno) e alternativamente con danazolo (antiandrogeno). 


É stata confrontata l’efficacia di tamoxifene e danazolo nel trattamento della ginecomastia idiopatica. 


Due gruppi di pazienti con ginecomastia idiopatica hanno ricevuto un trattamento con tamoxifene (20 mg/d) o danazolo (400 mg/d) continuando la terapia fino a quando non è stata raggiunta una risposta stabile. 


La risposta al trattamento è stata confrontata nei due gruppi


L’ età media era di 39,5 anni (intervallo, 13-82), con una durata media dei sintomi di 3 mesi (intervallo 1-90). 


La dimensione media del tessuto mammario  era di 3 cm (intervallo 1-7). 


La risoluzione completa della ginecomastia è stata registrata nel 78,2% dei pazienti trattati con tamoxifen, mentre il 40% nel gruppo danazolo aveva ottenuto una risoluzione completa. 

Il 20% di pazienti, tutti del gruppo tamoxifene, ha sviluppato un nuovo aumento della massa mammaria. 

 

In conclusione, il trattamento ormonale è efficace nei pazienti con ginecomastia idiopatica. E, sebbene l’effetto sia più marcato con il tamoxifene rispetto al danazolo, la percentuale di ricaduta è più elevata con il tamoxifene stesso. 

Ulteriori studi randomizzati sarebbero quindi utili per definire il ruolo di questi farmaci nella gestione di pazienti con ginecomastia idiopatica.

17 novembre 2020

Esami da richiedere nel sospetto di una malattia reumatica


Se si sospetta una malattia del collagene, si richiede:

VES

proteina C reattiva (PCR)

anticorpi antinucleari (ANA) e 

fattore reumatoide (RF). 


Anticorpi antiDNA a doppia elica (anti-DSDNA), antigeni nucleari estraibili (anti-RNP, anti-Smith, anti-SSA(Ro), anti-SSB(La), complemento (CH50, C3, C4) e crioglobulina non sono generalmente richiesti inizialmente. 


Se la storia è suggestiva, può essere presa in considerazione la sierologia dell’ epatite B e C o gli anticorpi citoplasmici antineutrofili (ANCA). 


Un C-ANCA positivo è altamente suggestivo di una granulomatosi di Wegener. 


L'HLA-B27 è raramente d'aiuto.

16 novembre 2020

CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA


Insufficienza respiratoria di Tipo 1


Polmonite

Embolia polmonare

Escerbazione acuta di una broncopneumopatia cronica

Esagerbazione acuta dell'asma

Malattia polmonare fibrotica polmonare

Edema polmonare (insufficienza cardiaca)

Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)

Pneumotorace



Insufficienza respiratoria di Tipo 2


A)Riduzione del drive respiratoria centrale

Droghe sedative, ad esempio oppiacei/oppioidi, benzodiazepine, alcol

Trauma cranico

Lesione del SNC occupante spazio

Accidente cerebrovascolare (ictus)


B)Malattie neuromuscolari e della parete toracica

Lesione cervicale

Sindrome di Guillain-Barré

Miastenia grave

Poliomielite

Paralisi diaframmatica

Volet costale

Deformità della parete toracica (acuzie sulla cronicitá)


C)Malattie respiratorie

Ostruzione delle vie respiratorie acute (corpo straniero o livello ridotto di coscienza)

Escerbazione acuta della polizia

Asma grave minacciosa per la vita

Pneumotorace



Fattori che possono peggiorare l'insufficienza respiratoria di qualsiasi causa


Sedativi: benzodiazepine, oppioidi

Aspirazione di secrezioni o contenuto gastrico

- affaticamento muscolare respiratorio

Gittata cardiaca bassa

Grave obesità

Anomalie della parete toracica, per esempio la cifoscolosi

Versamento pleurico

Pneumotorace

14 novembre 2020

Spondilite anchilosante, diagnosi differenziale


Spondilite anchilosante giovanile:

Inizio prima dei 20 anni

Piú frequentemente presenza di entesite e coinvolgimento extraspinale


Artrite reattiva (sindrome di Reiter):

Artrite, uretrite e congiuntivite che iniziano circa 1 mese dopo un episodio di uretrite o enterite


Artrite enteropatica:

Malattia di Crohn o colite ulcerosa

Maggior predilezione per ginocchio, gomito, caviglia o polso, e di solito riesacerbata da riacutizzazioni della malattia intestinale


Artrite psoriasica:

Eruzione cutanea dovuta alla psoriasi

Predilezione maggiore per le mani e i piedi con un’ incidenza più alta di dattilite


Artrite settica:

Escludere  on l'artrocentesi se clinicamente sospettata se vi é coinvolgimento di un'unica articolazione


Dolore meccanico alla schiena:

Migliorato dal riposo ed esacerbato dall'esercizio fisico senza segni di processo infiammatorio sistemico.


Ascesso epidurale spinale:

Più costante, non remittente, e generalmente associato a febbre e ad una storia di tossicodipendenza o di immunosoppressione.


Dolore neoplastico alla schiena:

Di solito nei pazienti di etá superiore a 40, più costante e non remittente, e più caratteristico per essere presente di notte

12 novembre 2020

Alcuni vaccini

Antrace


BCG


Colera


DTaP/Tdap/Td (pertosse-tetano difterite)


Epatite A


Epatite B


Hib (hamophilus influenzae tipo b)


HPV (herpesvirus)


Influenza


Encefalite giapponese


MMR (morbillo, rosolia, sindrome della rosolia congenita, e parotite)


MMRV (morbillo, parotite, rosolia e varicella)


Meningococco


Pneumococco


Polio


Rabbia


Rotavirus


Vaiolo


Tifoide


Varicella


Febbre gialla


Zoster


5 importanti antibiotici e loro associazioni

Piperacillina/tazobactam (4 g. + 0,5 g) ev ogni 6 o 8 ore

Cefotetan 2 g ev + gentamicina 2 mg/kg ev

Cefoxitin 2 g ev (suddivisi in tre somministrazioni) + gentamicina 2 mg/kg ev

Ceftriaxone 1-2 g ev (in dose singola) + metronidazolo 15 mg/kg ev (suddivisi in 3 somministrazioni)

Clindamicina 600 mg ev (suddivisi in due-tre somministrazioni) + gentamicina 2 mg/kg ev

8 novembre 2020

Analgesia, dosi dei farmaci

Paracetamolo: 500 mg (pediatria: 10-15 mg/kg, non superare le 5 dosi/24 ore) per os ogni 4-6h, non superare 4 g in 24 ore

Codeina: 30-60 mg per os ogni 4-6h p.r.n


Morfina (rimane il riferimento per il dolore acuto grave):

bolo iniziale di 0,05-0,1 mg/kg e.v.

per os 15-30 mg ogni 4-6h


Idromorfone:

bolo iniziale 1 mg per via endovenosa

2-4 mg ogni 4-6h


Ossicodone: 5-10 mg per os


Idrocodone: 5-10 mg per os


Tramadolo: 50-100 mg per os


Idrocodone/paracetamolo: 5/500 mg  per os ogni 4-6h


Ibuprofene: 600-800 mg per os ogni 6-8h (pediatria: 10 mg/kg ogni 6h)


Naprossene: 250-500 mg per os ogni 12h

7 novembre 2020

Un vecchia chimera: guarire piú facilmente lo shock settico

Uno studio di Marik et al (Marik et al, Chest Giugno 2017) pubblicato sulla rivista Chest ha dimostrato che l’ uso di questo cocktail ha migliorato sensibilmente la guarigione e la sopravvivenza in pazienti con grave sepsi e shock settico


La Terapia standard in Unitá di terapia intensiva é stata comunque prioritaria ed é stata la seguente:


Antibiotici ad ampio spettro empirico somministrati inizialmente seguiti in base ai dati microbiologici e al progresso clinico dello stato dell'arte


Terapia conservativa a base di liquidi fisiologici


Strategia di protezione polmonare ed evitamento dell' iperossia


Uso limitato di agenti sedativi (la dexmedetomidina è stato l’agente preferito)


La norepinefrina era il vasopressore di scelta (titolata ad una dose di 20ug/min che mirava ad una Pressione arteriosa media >65mmHg)


Se necessario, il vasopressore da aggiungere successivamente è stata la vasopressina a 0,04 U/min, seguita da fenilefrina (ogni ml di soluzione iniettabile contiene fenilefrina cloridrato equivalente a 50 microgrammi (0,05 mg) di fenilefrina. Ogni siringa preriempita da 10 ml contiene fenilefrina cloridrato equivalente a 500 microgrammi (0,5 mg) di fenilefrina) o adrenalina


La nutrizione enterale è stata iniziata 24 ore dopo l’ ammissione in terapia intensiva e la stabilità clinica


Profilassi della trombosi venosa profonda DVT con enoxaparina (o eparina in pazient con clearance della creatinina <30 ml/ min) e dispositivi di compressione sequenziali


A questo protocollo venne aggiunta la terapia di Marik


Vitamina C 1,5 g per via endovenosa ogni 6 ore x 4 giorni


Idrocortisone 50 mg per via endovenosa ogni 6 ore x 7 giorni con riduzione scalare delle dosi


Tiamina 200 mg per endovena ogni 12 ore x 4 giorni o fino al rilascio della terapia intensiva

6 novembre 2020

É possibile l'associazione di 3 farmaci antidiabetici?

La metformina è la base della maggior parte delle combinazioni di 3 farmaci, in assenza di controindicazioni. 

Gli ulteriori agenti antidiabetici per questi regimi con 3-farmaci possono essere scelti dalle stesse associazioni con due regimi: 


sulfoniluree/meglitinidi

inibitori della dipeptidil-peptidasi-4 (DPP-4)

agonisti peptide-1 (GLP-1)

inibitori dell’ alfa-glucosidasi

tiazolidinedioni

insulina basale

inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2)


N.B. Vi sono elementi di prova  ed orientamenti che non sostengono l'associazione di un inibitore DPP-4 e un agonista GLP-1 nello stesso regime e quindi questa associazione non é approvata al suddetto scopo..

1 novembre 2020

Cause precipitanti l'edema polmonare acuto

Tachicardia o bradiaritmia acuta

Infezione, febbre


Infarto acuto del miocardio


Ipertensione grave


Insufficienza acuto mitralica o aortica


Aumento del volume circolante (ingestione di Na+, trasfusione di sangue, gravidanza)


Aumento delle richieste metaboliche (esercizio fisico, ipertiroidismo)


Embolia polmonare


Mancata compliance (sospensione improvvisa di farmaci per insufficienza cardiaca cronica)

Pannello artrite

I test seguenti dovrebbero essere inclusi in un pannello di primo impiego nella diagnostica di un'artrite:


* Anticorpi antinucleo (ANA)


* Proteina C-reattiva


* Fattore reumatoide


* VES


* Livelli di acido urico

RDW o Ampiezza di distribuzione dei globuli rossi

La RDW è un test che indica il grado di variabilità delle dimensioni dei globuli rossi.


Un'elevata RDW indica una notevole variabilità della dimensione dei globuli rossi, come l'anemia da deficit di ferro precoce, dove i piccoli globuli rossi possono essere prodotti insieme a globuli rossi di dimensioni normali preesistenti. 

Ciò produrrà un elevato livello di RDW, poiché in questo caso vi sono due popolazioni di globuli rossi con diverse dimensioni.


Clinica

L’ aumento della RDW è la prima manifestazione ematologica dell’ anemia da carenza di ferro

Il tratto eterozigoto della beta talassemia o l'avvelenamento da piombo danno valori normali di RDW

Due popolazioni di cellule (ad esempio gl. rossi microcitici da deficit di ferro con una popolazione preesistente di globuli rossi di dimensioni normali, daranno un elevato livello di RDW)

Una popolazione bimorfica di microciti e macrociti mostra un normale MCV (se esamini lo striscio del sangue, nota che in questo scenario l'RDW sarà altamente aumentata)



La valutazione dell' RDW puó essere indicato per:


Valutazione dell’ anemia

Rilevazione di disturbi ematologici, neoplasia o anomalia immunologica

Determinazione della presenza di anomalie ematologiche ereditarie.

Controllo degli effetti della perdita di sangue acuta o cronica.

Monitoraggio dello stato ematologico durante la gravidanza

Sorveglianza di pazienti con disturbi associati ad elevata o diminuita conta eritrocitaria .

Monitoraggio della progressione di disturbi non ematologici associati a conta degli eritrociti anormali.

Disfunzione surrenale.

Insufficienza del midollo osseo.

Cancro

BPCO

Ipotiroidismo

Malattia del fegato

Sindrome da malassorbimento

Malattia renale

Controllo della risposta a farmaci o chemioterapia e valutazione delle reazioni indesiderate a farmaci che possono causare discrasie ematiche




Solitamente l'RDW normale è 11,5-14,5%



Una normale RDW può essere riscontrata nelle seguenti condizioni:


I. MCV e RDW Normale

Individuo normale, nessuna malattia di base

Perdita di sangue acuta

Anemia di malattia cronica

Leucemia linfocitica cronica (CLL)

Leucemia mieloide cronica (LMC)

Emoglobinopatie

Emolisi


II MCV ridotto e RDW Normale

Anemia di malattia cronica

Thalassemia


III. MCV Aumentato e RDW Normale.

Anemico aplastico.

Preleucemia.

Alto risultato




Una elevata RDW (>14,5%) può essere riscontrata nelle seguenti condizioni:


I MCV normale ed RDW aumentato

La RDW è aumentata prima che la MCV diventi anormale nella iniziale carenza di vitamina B12, di ferro o di Folato.

Globinofathy (anemico)


II MCV ridotto e RDW aumentato

Anemia da carenza di ferro

Frammentazione dei globuli rossi

Malattia da emoglobina H

Anemia sideroblastica

Talassemia intermedia.


III. MCV ed RDW aumenti

Abuso di alcol (indipendente dalla malattia epatica)

Carenza di folati

Anemia emolitica (immune)

Malattia del fegato

Carenza di vitamina B12


IV. Post Transfusionale.

La RDW è spesso aumentata; la MCV è variabile




Valori ridotti di RDW

Non sono associate condizioni cliniche significative alla riduzione della RDW