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19 settembre 2019

Trattamento del sanguinamento o dell'INR superiore a 5 indotti da Warfarin

Sanguinamento maggiore 
Sospendi il warfarin.
Somministra FFP più vitamina K, 10 mg SC o 10 mg ev in 10 minuti.
Controlla  l'INR ogni 6–24h e ripeti la vitamina K fino a quando l'INR è normale e il sanguinamento si è fermato.
Controlla il sanguinamento (ad es. consulenza chirurgica, trasfusione di sangue intero).


Sanguinamento minore

Sospendi il warfarin.
Somministra vitamina K 1–5 mg sottocute
Controla l'INR ogni 8–24h e ripeti la somministrazione di vitamina K in base alle esigenze.
Se il sanguinamento non è prontamente controllato, tratta come per il sanguinamento maggiore (vedi sopra)



INR elevato senza sanguinamento

Qualsiasi INR sopra 5:
Sospendi il warfarin.
Ricerca sanguinamento occulto
Valuta le interazioni con cibo o farmaci.
Continua a monitorare l'INR.

INR 7–10:
Somministra vitamina K 1–2,5 mg per os
Documenta la caduta dell'INR entro 48 ore.
Risomministra la vitamina K se l'INR rimane alto

INR 10:
Somministra vitamina K sotto cute (ad esempio, 3 mg).

Segui l'INR ogni 8h inizialmente e ripeti la vitamina K in base alle esigenze.

NB. Fatta eccezione che per le emorragie non somministrare vitamina K ev. a causa del rischio di reazione anafilattica.

Meningite tubercolare, trattamento

Inizia con

Isoniazide, 300 mg/giorno per os
Piridossina, 50 mg/giorno per os
Rifampicina, 10 mg/kg/giorno per os
Etambutolo, 15-25 mg/kg/giorno per os
Pirazinamide, 30 mg/kg/giorno per os

Se vi è risposta clinica dopo 8 settimane, allora puoi sospendere pirazinamide ed etambutolo e continuare per 6-12 mesi i rimanenti farmaci

Sindromi paraneoplastiche

Encefalomielitie, neuronopatia sensoriale
Cancro associato: tumore del polmone a piccole cellule, neuroblastoma

Degenerazione cerebellare
Cancro associato: tumori ginecologici, del seno

Atassia cerebellare, opsocono
Cancro associato: tumori ginecologici, del seno, tumore del polmone a piccole cellule

Disfunzione cerebellare e del tronco cerebrale
Cancro associato: tumori ginecologici, del seno, tumore del polmone a piccole cellule

Encefalite limbica, disfunzione del tronco cerebrale
Cancro associato: tumori del testicolo

Sindrome di Lambert - Eaton
Cancro associato: tumore del polmone a piccole cellule

Miastenia gravis
Cancro associato: timoma

Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA)

E’ una degenerazione progressiva ed irreversibile del 1° e 2° motoneurone (ricorda che è l'unica patologia che che coinvolge il motoneurone superiore ed inferiore insieme)
I segni comuni dei neuroni inferiori includono: 
debolezza flaccida, atrofia, fascicolazioni e iporeflexia. 
I segni di neuroni motori superiori includono: 
spasticità, iperreflessia, e risposte in estensione plantare. 

Più comune nel maschio, l'età media è di circa 55 anni
La malattia progredisce in modo costante, piuttosto che con esacerbazioni e remissioni


Eziologia: sconosciuta


Quadro clinico
Sintomi e segni
Inspiegata perdita di peso
Ipostenia atrofica delle mani e degli avambracci
Crampi e fascicolazioni dei mm. delle braccia e del cingolo scapolare
Iperreflessia generalizzata e lieve spasticità degli arti inferiori (dipendenti dal bilanciamento del danno dei motoneuroni superiori ed inferiori) e difficoltà a camminare (andamento barcollante)
Difficoltà a deglutire
Disartria
Disfonia
Inabilità a controllare l'affettività ovvero turbe dell'affettivitá (riso e pianto inappropriati, sbadigli frequenti)
Assenza di modificazioni della sensibilità ed attività intellettiva integra:
sono risparmiate le funzioni cognitive, oculomotorie, sensoriali ed autonome
Altri due segni unici della SLA è la cachessia sproporzionata rispetto all'atrofia ed agli introiti e all'integrità della pelle (pelle intatta) nei pazienti costretti a letto. 
Segno di Babinski (presente nel 50% dei pazienti)

Nel 20% dei pazienti, disartria, disfagia, sbavamento, labilità emotiva e altri segni bulbari possono prevalere nella presentazione iniziale.


Workup

Laboratorio
TSH, immunofissazione del siero, vitamina B12, ANA, Lyme titers, VDRL, HIV, PTH immunoreattivo, creatinkinasi e anticorpi antiganglioside (GM1 e GalNac GD1)

Imaging: risonanza magnetica del cervello e del midollo spinale

Puntura lombare: per bande oligoclonali, reazione a catena polimerasi Lyme, HIV, VDRL/fluorescein treponema-Ab

Test neurofisiologici: velocità EMG/conduzione nervosa, tronco encefalico, audio, visivo e somatosensoriale
L'EMG è diagnostica perché rivela attività spontanea anormale nei muscoli a riposo e segni di atrofia da denervazione diffusa

Biopsia muscolare e nervosa

Elevati livelli di glutammato nel liquido cefalorachidiano


Diagnosi differenziale
Spondilosi cervicale
Discrasie della plasmacellula
Intossicazione da piombo


Trattamento
è sintomatico

Tratta le complicanze da immobilità come: 
polmoniti 
sepsi ed 
insufficienza respiratoria

Il diazepam può migliorare la spasticità

Il riluzolo
Il riluzolo (Rilutex cp 50 mg) aumenta il tempo che precede la ventilazione meccanica, alla dose di 1 cp/12 h
Esso è generalmente riservato alle fasi iniziali della malattia:
inferiore a 5 anni dall'insorgenza dei sintomi 
con capacità vitale forzata superiore a 60% 
prima della tracheostomia
Effetti collaterali: anche se il farmaco è ben tollerato, potenziali effetti collaterali includono epatotossicità (alterazione degli enzimi epatici), granulocitopenia, nausea, vomito, e tosse. 

La terapia di supporto si rivolge alla spasticità, ai crampi muscolari, allo sbavamento, alla depressione e alle difficoltà di comunicazione.

Vitamina B2 o Riboflavina

è una vitamina solubile in acqua: grazie all'idrosolubilità della sostanza, l'organismo è in grado di eliminare gli eccessi di riboflavina, senza che si manifestino particolari segni di tossicità con le urine, che acquisiscono un colore giallo intenso

Ha la funzione di creare energia tramite la metabolizzazione di carboidrati, proteine e grassi. 

É essenziale per la normale crescita, la riparazione cellulare e lo sviluppo dei tessuti (accelera la guarigione delle ferite)

È necessaria per la produzione dei globuli rossi: insieme con il ferro è un nutriente essenziale per la produzione di globuli rossi

Sostiene il sistema immunitario rafforzando la riserva di anticorpi 

Clopidogrel (Plavix)

Usi: prevenzione dell'ictus, infarto miocardico, prevenzione della restenosi stent, malattia vascolare periferica

Categoria: antipiastrinico

Confezione: compressa di 75 mg

Dose normale: 75 mg al di

Effetti collaterali: nausea, vomito, eruzione cutanea, prurito, epatotossicità; ha causato porpora trombotica trombocitopenica nelle prime 2 settimane di trattamento

Precauzioni: storia di sanguinamento gastrointestinale, insufficienza epatica, trombocitopenia

Controindicazioni: sanguinamento GI, ipersensibilità

Interazioni con farmaci: aumento del rischio di sanguinamento con altri antipiastrinici, FANS, eparina, warfarin

14 settembre 2019

Cardiomiopatia ipertrofica (cenni)

É una malattia genetica tipicamente autosomico - dominante caratterizzata da ipertrofia del ventricolo sinistro

Le complicanze con cui spesso si manifesta includono:
morte improvvisa!
scompenso cardiaco
aritmie
endocardite infettiva

La terapia medica comprende il beta-blocco (metaprololo, 25 - 100 mg PO due volte al di). 

Usa i bloccanti del calcio con cautela.

Evita digitale, diuretici, nitrati e beta-agonisti.

Riferisciti subito al cardiologo per la valutazione e la sorveglianza.

Anemia e trasfusione di globuli rossi

La trasfusione di 1 unitá di globuli rossi concentrati deve aumentare l'Hb di 1 g/dl e l'Hct del 3%)

Considera in caso di grave anemia, anemia acuta importante (cioè emorragia) o anemia con condizioni di comorbilità (insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica). 

Le evidenze suggeriscono che i pazienti con malattia cardiaca beneficiano di una trasfusione se l'Hct é inferiore al 30%

Paragone tra aspirina e warfarin nella prevenzione delle complicanze tromboemboliche

L'aspirina riduce il rischio relativo di ictus del 25%.

Il warfarin riduce il rischio relativo di ictus del 60% (il rischio di ictus in caso di trattamento con  warfarin è approssimativamente dell'1%/anno).

Emogasanalisi nel preoperatorio

Non vi é indicazione assoluta all'esecuzione
Alcuni studi hanno dimostrato che una pco2 elevata è correlata ad un aumentato rischio di complicanze polmonari.  Tuttavia, una pco2 elevata non deve escludere un paziente dalla chirurgia

Breve guida all'interpretazione degli esami del sangue più importanti

Sodio (Na)
Elevato in: perdite d'acqua (GI, iperpnea, sudorazione profusa), diuresi (farmaci diuretici, diabete mellito, diabete insipido), assunzione in eccesso (dieta, liquidi ev.), iperaldosterismo, sindrome di Cushing

Diminuito in: diluizione (insufficienza cardiaca congestizia, sindrome nefrotica, cirrosi, polidipsia, SIADH), perdita di Na (vomito, diarrea, sudorazione profusa, diuretici, malattia di Addison)


Potassio (K)

Elevato in: casi spurii ( emolisi, prelievo di sangue ischemico), ridistribuzione (esercizio estremo, necrosi tissutale/trauma, acidosi, carenza di aldosterone, spironolactone, betabloccanti, tossicità digitalizzata), ridotta clearance renale (insufficienza renale acuta, insufficienza renale cronica), aumento dell'assunzione (diete, KCl, liquidi ev.)

Diminuito in: ridistribuzione (beta-agonisti, insulina, alcalosi), assunzione inadeguata, perdite GI (diarrea, abuso lassativo, vomito), perdite renali (diuretici, acidosi tubolare renale), glucocorticoidi, sindrome di Cushing, iperaldosteronismo, liquirizia


Bicarbonati (HCO3–)

Elevati in: vomito, aspirazione gastrica (perdita di H), iperaldosteronismo, alcalosi metabolica, barbiturici, steroidi

Diminuiti in: acidosi metabolica (insufficienza renale, chetoacidosi diabetica, fame), tossicità salicilici, diarrea, diuretici tiazidici


Azotemia (BUN)

Elevata in: malattia renale (insufficienza renale cronica, ARF, ostruzione del tratto urinario), disidratazione, sanguinamento gastrointestinale, farmaci (steroidi, litio, diuretici), dieta ad alto contenuto proteico

Diminuita in: malattia del fegato, sindrome nefrosica, malnutrizione, iperidratazione, dieta a basso contenuto proteico


Creatinina

Elevata in: insufficienza renale (acuta o cronica, ipoperfusione renale), infezioni vie urinarie, rabdomiolisi, diuretici

Diminuita in: ridotta massa muscolare (anziani, amputati), debilitazione, gravidanza


Calcio (Ca2)

Elevato in: iperparatiroidismo, neoplasie (ematologiche, produzione di peptide correlato al paratormone [PTHrP], coinvolgimento osseo), eccesso di vitamina D, sarcoidosi, sindrome latte-alcali, ipertiroidismo, diuretici tiazidici

Diminuito in: Ipoparatiroidismo, ipoalbuminemia, malattia renale cronica (iperfosfatamia), osteomalacia, assunzione insufficiente di Ca2 o vitamina D, malassorbimento


Alanino Aminotransferasi (ALT, SGPT)

Elevato in: malattia del fegato (epatite, cirrosi, congestione epatica/ insufficienza cardiaca congestizia, mononucleosi, ittero ostruttivo, shock), muscolare (infarto del miocardio, miocardite, trauma muscolare/lesione, polimiosite), farmaci (antibiotici, narcotici, amiodarone, fenitoina), pancreatite


Aspartato Aminotransferasi (AST, SGOT)

Elevato in: Malattia del fegato (epatite, cirrosi, congestione epatica/ insufficienza cardiaca congestizia, mononucleosi, ittero ostruttivo, shock), muscolare (MI, miocardite, trauma muscolare/lesione, polimiosi, farmaci (antibiotici, narcotici, amiodarone, dilantina), pancreatite

Diminuita in: malattia renale (insufficienza renale acuta, emodialisi), chetoacidosi diabetica


Fosfatasi alcalina 

Elevata in: Malattia del fegato (ostruzione biliare, cirrosi, infiltrazione neoplastica, fegato grasso), malattia ossea (malattia di Paget, osteomalacia, ipervitaminosi D, frattura, metastasi ossea), iperparatiroidismo, ipertiroidismo, farmaci (estrogeni, antibiotici quale eritromicina, fenotiazine), gravidanza

Diminuita in: ipotiroidismo, anemia, ipoposofomia, malnutrizione


Albumina

Elevata in: disidratazione

Diminuita in: alattia del fegato, sindrome nefrosica, malnutrizione, enteropatia proteinodisperdente, neoplasie, malattia infiammatoria cronica, gravidanza, contraccettivi orali


Proteine totali

Elevate in: disidratazione, mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenstr'm, sarcoidosi, malattia vascolare del collagene

Diminuite in: malnutrizione, dieta a basso contenuto proteico, idratazione iperidratazione, malassorbimento, gravidanza, malignità, malattia cronica, cirrosi, sindrome nefrosica


Bilirubina (diretta)

Elevato in: Ostruzione extraepatica (tumore, infiammazione, calcoli biliari), colestasi indotta da farmaci, disturbi ereditari (Dubin-Johnson, sindrome del rotore)


Bilirubin indiretta

Elevato in: emolisi, malattia epatica (epatite, cirrosi, neoplasie, congestione epatica), disturbi ereditari (malattia di Gilbert, sindrome di Crigler-Najjar)

Come tratti il dolore senza farmaci (in caso di lesioni muscoloscheletriche acute)

riposo

ghiaccio

compressione

elevazione


Dopo la lesione acuta:

calore

fisioterapia (un'importante aggiunta ai farmaci, in particolare per il dolore muscoloscheletrico cronico)

13 settembre 2019

Anemia normocitica, trattamento (in breve)

Trattamento di base (insufficienza renale, malattia cronica, ipotiroidismo).

Trasfondi se necessario.

Eritropoietina:
Insufficienza renale: 50 - 100 u/kg sc 3 volte alla settimana
Chemioterapia: 150 u/kg sc 3 volte alla settimana
Hiv/aids: 100 u/kg sc 3 volte alla settimana

Previeni alcune malattie

Acido folico

Per le donne in età fertile che hanno intenzione di rimanere incinta, 0.4 mg PO al di è raccomandato per prevenire i difetti del tubo neurale.


Calcio

Per gli uomini e le donne in premenopausa, si raccomanda 1000 mg PO qd di  Ca2+ elementare
Per le donne in postmenopausa, 1500 mg PO al di

Il carbonato di calcio di calcio contiene il 40% di Ca2 elementare/pillola e deve essere assunto con cibo per un maggiore assorbimento.

Il citrato di calcio (21% di Ca2 elementare/pillola) ha un migliore assorbimento nei pazienti con minore acidità dello stomaco (ad esempio, anziani, paz. in terapia con inibitore della pompa protonica).


Vitamina D

Per i pazienti con etá superiore a 50 anni, 200–400 IU PO al di per aiutare a prevenire l'osteoporosi. 

Per i pazienti di età  >65 anni o con osteoporosi, si raccomandano 400-800 IU PO al di. 

Molti integratori di calcio aggiungono anche vitamina D.


Aspirina

81–325 mg PO al di sono raccomandati per la prevenzione primaria nei pazienti ad alto rischio di malattie cardiache (rischio di eventi cardiovascolari >1,5%/anno) e nei pazienti con ipertensione e TIA.

È raccomandata per la prevenzione secondaria in pazienti con malattia cardiaca accertata o incidente cerebrovascolare.

L'ASA con rivestimento enterico ha meno effetti collaterali gastrointestinali


Multivitaminici

Considera l'aggiunta di un multivitaminico ai farmaci assunti, soprattutto se il paziente ha uno stato nutrizionale scadente.



ricorda
 PO = per os (per bocca)

Anemia nell'insufficienza renale cronica (IRC)

L'anemia è un problema nei pazienti con insufficienza renale cronica (solitamente essa é secondaria alla diminuzione della produzione di eritropoietina da parte del rene).

L'eritropoietina dovrebbe essere iniziata da un nefrologo quando l'Hgb è inferiore al 10%


Carenza di ferro: è la causa più comune di resistenza all'eritropoietina.

Nel paziente con IRC:è  definita come una ferritina inferiore a 100 ed una saturazione di transferrina inferiore al 20%

La terapia con ferro ev è il metodo preferito di sostituzione nell'IRC

Assicurati di considerare ed escludere altre cause di anemia 

I farmaci nel demente

I farmaci possono essere utili per gestire la perdita di memoria e i problemi comportamentali.


Anticolinesterasici: possono aiutare a ritardare il declino cognitivo e preservare la capacità funzionale per circa 12 mesi in caso di demenza di Alzheimer lieve o moderatamente grave.

Tacrine (Cognex), 40 mg al di

Donepezil (Aricept), 5 mg per os al di 5 giorni, quindi 10 mg per os al di

Effetti collaterali includono nausea, vomito, diarrea, e insonnia.


Vitamina E, 2000 IU per os al di, è utile per ritardare la progressione al collocamento in casa di cura di 4-6 mesi.


Tiamina 100 mg per os al di, per i pazienti con una storia di alcolismo pesante (prevenzione della sindrome di Wernicke-Korsakoff).


Antipsicotici atipici: questi farmaci controllano efficacemente agitazione, delirio e allucinazioni.
Quetiapine (Seroquel), 25-100 mg 
oppure
Risperidone (Risperidal), 1–2 mg per os al di
oppure
Olanzapina, 5 mg per os al di


Antipsicotici tipici: non usati molto frequentemente, a causa dei forti effetti collaterali anticolinergici.
Aloperidolo (Haldol), 1-2 mg per os 3 volte al di


Benzodiazepine: attenzione vi é rischio di disinibizione paradossa negli anziani agitati. Non molto utili come monoterapia, possono essere utili in aggiunta per i sintomi della "sindrome del sole calante"


SSRI: depressione e ansia si verificano nel 40-50% dei pazienti dementi.
Citalopram (Celexa), 10-20 mg per os al di