L' acidosi lattica, é una complicazione metabolica rara, ma grave che  può verificarsi a causa dell'uso di metformina. 

È fatale nel 50% dei casi e si verifica in associazione con diverse patologie, tra cui il diabete mellito, l'ipoperfusione tessutale significativa e l'ipossiemia. 

I risultati di laboratorio evidenziano:

*pH basso

*aumento del gap anico e aumento del lattato nel sangue (>5 mmol/L) 

*aumento del rapporto lattato/piruvato. 

*livello plasmatico di metformina >5 mcg/mL implicato come causa di acidosi lattica

La maggior parte dei casi di acidosi lattica indotta da metformina nei pazienti diabetici si verifica in quelli con insufficienza renale significativa e ipoperfusione renale. 

Il rischio di acidosi lattica aumenta con il grado di disfunzione renale e con l’età del paziente. 

Il rischio aumenta ulteriormente con la sepsi, la disidratazione, l'insufficienza epatica, l'assunzione di alcol in eccesso e l'insufficienza cardiaca congestizia acuta, particolarmente in quei pazienti con insufficienza cardiaca instabile o acuta instabile o  insufficienza cardiaca congestizia che sono a rischio di ipoperfusione e ipossiemia

Il rischio di acidosi lattica può essere ridotto grazie ad un regolare monitoraggio della funzione renale nei pazienti che assumono metformina, in particolare nei pazienti anziani. 

Misurare sempre il livello di creatinina prima di iniziare la terapia e successivamente periodicamente. 

Interrompere tempestivamente il trattamento con metformina in presenza di qualsiasi condizione associata a ipossiemia, disidratazione o sepsi e sospendere temporaneamente prima di qualsiasi studio con radiocontrasto endovenoso e di qualsiasi intervento chirurgico. 

Evitare in caso di malattie epatiche attive

Quadro clinico

L'insorgenza di una acidosi lattica è subdola con sintomi non specifici come malessere, mialgie, angoscia respiratoria, aumento della sonnolenza e disagio addominale non specifico, associato a ipotermia, ipotensione e bradiaritmie resistenti. 

Ricordare che l'insorgenza di sintomi gastrointestinali dopo la stabilizzazione della dose di metformina potrebbe essere dovuta all’ acidosi lattica o ad altre malattie. 

I pazienti devono essere consapevoli di questi sintomi e devono essere istruiti a informare immediatamente il medico se si verificano. 

Sospendere il trattamento fino a quando la situazione non è chiarita

Sospettare l' acidosi lattica in qualsiasi paziente diabetico con acidosi metabolica priva di evidenza di chetoacidosi

I lattati plasmatici a digiuno al di sopra del limite superiore della norma ma inferiori a 5 mmol/L non indicano necessariamente una imminente acidosi lattica

Questi valori possono essere dovuti a diabete o obesità malcontrollata, attività fisica vigorosa, o problemi tecnici nella manipolazione del campione di sangue.

Se si sospetta acidosi lattica Interrompere la somministrazione di metformina e ricoverare immediatamente il paziente. 

Monitorare gli elettroliti sierici, i chetoni, il glucosio nel sangue, pH nel sangue, i livelli di lattato e di metformina e utilizzare una emodialisi rapidaper correggere l'acidosi e rimuovere la metformina accumulata

Questa manovra si tradurrà in tempestiva inversione dei sintomi e miglioramento

I pazienti con malattia terminale possono agitarsi, con o senza delirio. 

Le cause di questa agitazione sono multifattoriali e possono essere

-dolore

-ansia

-irrequietezza terminale

-difficoltá respiratoria

-impatto fecale 

-angoscia mentale

La classe sottoindicata di farmaci varia a seconda della situazione, ma include

-antipsicotici come aloperidolo da 1 a 5 mg IV, 

-ansiolitici come midazolam da 1 a 4 mg IV, e 

-oppiacei come morfina da 2 a 10 mg IV.

Non vi è alcuna prova che questi interventi palliativi accelerino la morte.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca e ridotta frazione di eiezione, con e senza diabete di tipo 2, l'uso degli inibitori di SGLT2  riduce la frequenza di:

1)ricoveri per scompenso cardiaco

2)visite urgenti che hanno portato alla terapia endovenosa per scompenso cardiaco 

o 

3)morte per cause cardiovascolari

Questi farmaci possono essere iniziati , durante l'ospedalizzazione per scompenso cardiaco, prima delle dimissioni

Traumatica

 Il recente studio EMPA-REG OUTCOME ha dimostrato che empagliflozin ha ridotto gli endpoint principali degli eventi cardiaci avversi principali (morte CV, MI non fatale, ictus non fatale) del 14% nei pazienti con T2DM con un alto rischio per o precedente storia di CVD. 

Questo effetto benefico è stato determinato da una riduzione del 38% della mortalità CV senza una significativa diminuzione dell’ MI non fatale o ictus. Il farmaco ha anche causato una riduzione del 35% dell'ospedalizzazione per insufficienza cardiaca senza influenzare l'ospedalizzazione per angina instabile. 

Sebbene gli inibitori SGLT-2 esercitino molteplici benefici metabolici (ad esempio, diminuzioni dell’ HbA1c, del peso corporeo e della pressione arteriosa ed un aumento del colesterolo HDL), tutti, i quali potrebbero ridurre il rischio di CVD, è improbabile che la riduzione della mortalità CV possa essere spiegata completamente da questi fattori. 

Più probabilmente, una combinazione di effetti emodinamici positivi viene migliorata dai cambiamenti nella dinamica del flusso sanguigno intrarenale, contribuendo alla riduzione della mortalità CV e dell'ospedalizzazione dell'insufficienza cardiaca. 

Questo argomento è attualmente in fase di indagine intensiva. 

L’ impatto dei risultati dello studio è stato sufficientemente significativo da portare a una nuova raccomandazione ADA: 

"nei pazienti con CVD aterosclerotica in trattamento con metformina, l'empagliflozin è un agente aggiuntivo preferito per ridurre i principali eventi avversi cardiovascolari.

Empagliflozin ha recentemente ricevuto l’approvazione della FDA per questa indicazione.

Gli inibitori di GLT-2: Inibiscono il cotrasportatore 2 del sodio glucosio nel tubulo renale prossimale, riducendo il riassorbimento del glucosio da parte del rene.

Canagliflozin

É necessaria una dose renale?

Sì; se eGFR 45–<60 mL/min/1.73 m2 usa una dose inferiore, interrompi se eGFR <45 mL/min/1.73 m2

Principali effetti avversi

Infezioni micotiche genitali femminili, infezioni del tratto urinario, poliuria; ipotensione, riduzione del volume, insufficienza renale; aumento del colesterolo LDL

Dapagliflozin

É necessaria una dose renale?

Non indicato in caso di eGFR <60 mL/min/1,73 m2

Principali effetti avversi

Stessi del precedente; possibile aumento del rischio di cancro alla vescica

Empagliflozin

É necessaria una dose renale?

Non indicato in caso di eGFR <45 mL/min/1,73 m2

Principali effetti avversi

Stessi dei precedenti

L’ aspirina a basso dosaggio (ASA; 81 mg/giorno) ha dimostrato di ridurre il rischio di successivi infarti miocardici, ictus o morti vascolari negli studi di prevenzione secondaria. 

L’ ADA raccomanda l'aspirina a basso dosaggio per la prevenzione primaria nei pazienti diabetici con un ulteriore fattore di rischio cardiovascolare, comprendente ( l’ età superiore ai 50 anni, il fumo di sigaretta, l'ipertensione, l'obesità, l'albuminuria, l'iperlipidemia e la storia familiare di malattia coronarica)

Il Clopidogrel può essere usato in pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) e in caso di allergia documentata all'aspirina.

L’ ADA non raccomanda la terapia con aspirina nei diabetici di età inferiore ai 50 anni a basso rischio per malattia coronarica.

L’ insulina è secreta insieme con un altro ormone beta cellulare chiamato amilina. 

Gli effetti dell'amilina sembrano essere quelli di aiutare a ridurre la glicemia, ridurre i livelli di glucagone in eccesso, frenare l'appetito ed, eventualmente, ridurre il tasso di svuotamento gastrico. 

Un analogo sintetico dell'amilina, la pramlintide (Symlin), è disponibile come agente iniettabile per trattare sia il diabete di tipo 1 che quello di tipo 2, anche in aggiunta all’ insulina. 

Essa riduce l' HbA1c di circa 0,5-0,7 punti percentuali. 

Sembra anche avere alcuni effetti sulla perdita di peso, in genere intorno a 1 a 2 kg. 

La sua azione controlla principalmente il glucosio post-prandiale. 

Effetti collaterali di questa classe di farmaci sono nausea e vomito, soprattutto nei pazienti con diabete di tipo 1 che all'inizio richiedono dosi più basse (≤ 15 μg ai pasti) e una titolazione più lenta. 

Nei pazienti con diabete di tipo 2 si inizia solitamente con 60 μg aumentando il dosaggio fino a 90-120 μg ai pasti.

L'allergia a certi legumi (ad esempio arachidi) o a certi frutti di mare (ad esempio gamberi) non significa che un paziente sia allergico a tutti i prodotti di tale categoria. 

I test cutanei sono utili.

I vaccini per il morbillo, la parotite, la rosolia (MMR) e l'influenza possono essere somministrati in modo sicuro ai pazienti con anamnesi di allergia alle uova.

I pazienti allergici alla penicillina generalmente tollerano le cefalosporine di seconda e terza generazione e i monobactami (ad esempio, aztreonam). 

La maggior parte peró sarà allergica ai carbapenem (ad esempio imipenem), e il 20% reagirá alle cefalosporine di 1a generazione.

Usare globuli rossi lavati per le trasfusioni in pazienti con carenza di IgA.

I pazienti allergici ai frutti di mare non sono allergici ai radiocontrasti a base di iodio. 

L'allergia ai crostacei è correlata alle proteine.

Penicillin VK 40 mg/kg/giorno (fino alla dose per  adulti di 1000 mg/giorno) in dosi divise due o tre volte al giorno per 10 giorni.

Amoxicillina 50 mg/kg/giorno (fino alla dose per adulti di 1000 mg/giorno) due volte al giorno per 10 giorni; 

Penicillina G benzatina (SIGMACILLINA): Pazienti di peso inferiore a 27 kg, 600.000 unità di trattamento IM; pazienti di peso superiore a 27 kg, 1,2 milioni di unità IM una volta. 

La Penicillina G è usato per i pazienti che non sono in grado di completare un ciclo completo di 10 giorni di farmaco per via orale e per coloro che hanno una storia personale o familiare di febbre reumatica.

La cefalosporina orale di prima generazione: Cefalexina (Keflex) da 25 a 50 mg/kg/giorno (fino a dose adulta di 1000 mg/giorno) due volte al giorno per 10 giorni. 

Questo regime deve essere utilizzato se il paziente è allergico alla penicillina.

I macrolidi devono essere utilizzati se il paziente è allergico alla penicillina: eritromicina da 20 a 40 mg/kg/giorno (fino a dose per adulti di 1000 mg/kg/giorno) in tre o quattro dosi per 10 giorni. 

L'Azitromicina (pazienti di età superiore ai 6 mesi*): 

giorno 1: 10 mg/kg una volta (fino alla dose adulta di 500 mg); 

giorni da 2 a 5: 5 mg/kg una volta al giorno (fino alla dose per adulti di 250 mg/giorno). 

*La dose di azitromicina non è stabilita nei neonati di età inferiore ai 6 mesi.

Attenzione

Tetraciclina, sulfonamidi e influorochinaloni più vecchi non sono raccomandati a causa di alti tassi di resistenza. 

Tutti i pazienti devono essere considerati infettivi fino a quando non hanno completato 24 ore di terapia antibiotica

Nei pazienti di età compresa tra i 3 anni e l'etá adulta, l'insorgenza improvvisa di mal di gola, dolore alla deglutizione e febbre da 38 a 40 gradi centigradi suggeriscono la faringite da streptococco del Gruppo A β-emolitico

Nei bambini di età scolare  possono verificarsi anche nausea e vomito. 

I segni clinici possono includere eritema tonsillare con o senza essudato, linfadenite cervicale anteriore, petecchie del palato molle, ugola arrossata e gonfia ed una eruzione scarlattiniforme. 

I neonati raramente presenti con faringite essudativa ma hanno corizza con escoriazione e croste a livello delle narici. I pazienti con GABHS possono avere sintomi e segni clinicipiù lievi.

I pazienti con complicanze suppurative  da faringite da streptococco del Gruppo A β-emolitico presentano sintomi insolitamente gravi, con gonfiore del collo, sbavamento e voce deformata

Il clinico deve cercare un ascesso peritonsillare e infezioni negli spazi parafaringei e submandibolari (angina di Ludwig).

Gliclazide cpr 80

80-160 mg. due volte al di

Valori di laboratorio

Normale:<1 mg/dL. 

I livelli di CRP sono preziosi nella valutazione clinica di disturbi infiammatori cronici come l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, le sindromi vasculitiche e la malattia infiammatoria intestinale.

Elevata in: 

malattie infiammatorie e neoplastiche

infarto miocardico

terzo trimestre di gravidanza (reattivo acuto-fase)

uso di contraccettivi orali

Le concentrazioni di CRP moderatamente elevate (3-10 mg/L) sono utili nella previsione di un aumento del rischio di infarto miocardico e ictus. 

Sono stati dimostrati livelli marcatamente elevati (>10 mg/L) che prevedono il rischio cardiovascolare.

Nota: La proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hs-CRP, cardio-CRP) è utilizzata come marcatore di rischio cardiaco. 

È aumentata in pazienti con aterosclerosi silenziosa per un periodo prolungato prima di un evento cardiovascolare ed è indipendente dal livello di colesterolo e altre lipoproteine. 

Può essere usata per stratificare il rischio cardiaco 

 Il termine "sindrome metabolica" si riferisce a un gruppo di fattori di rischio specifici per malattie cardiovascolari (CVD) la cui patofisiologia sottostante è considerata correlata alla resistenza all'insulina. 

Poiché il termine è ampiamente usato nella ricerca e nella pratica clinica, é stata intrapresa una vasta revisione della letteratura in relazione alla definizione della sindrome, alla patogenesi sottostante, e all'associazione con CVD e agli obiettivi e all'impatto del trattamento. 

Sebbene non vi sia dubbio che certi fattori di rischio CVD siano soggetti ad un raggruppamento, si é scoperto che la sindrome metabolica è stata definita imprecisamente, poiché c’è una mancanza di certezza riguardo alla sua patogenesi, e c’è un dubbio considerevole sul suo valore come indicatore di rischio CVD. 

Una analisi indica che mancano informazioni importanti di importanza critica per giustificare la sua designazione come "sindrome". 

Fino a quando non si completano le ricerche necessarie, i medici dovrebbero valutare e trattare tutti i fattori di rischio CVD, senza considerare se un paziente soddisfa i criteri per la diagnosi della "sindrome metabolica".