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17 gennaio 2020

Una sindrome...dimenticata

La sindrome di Lemierre o "sindrome dimenticata" perché diventata rara dopo l'avvento della terapia antibiotica, è una tromboflebite settica della giugulare interna che insorge come complicanza di un ascesso peritonsillare. Essa colpisce di solito giovani adulti
 I germi in causa sono gram-negativi anaerobi, in particolare Fusobacterium necrophorum.


Quadro clinico
Clinicamente si presenta con febbre (presente nel 92% dei casi), faringite o ascesso peritonsillare e massa dolente unilaterale del collo palpabile lungo il margine anteriore dello sternocleidomastoideo o all’angolo mandibolare con trisma. 
La dolorabilità del collo può essere accentuata ruotando il capo con- trolateralmente, come conseguenza dell’irritazione del muscolo sternocleidomastoideo
Il sospetto clinico va posto in presenza di un’infezione orofaringea primaria, associata a setticemia e a tromboflebite della vena giugulare interna. 


Laboratorio
leucocitosi neutrofila, aumento della VES e, nel 50% dei casi, un aumento degli indici di funzionalità epatica. 
La crescita dei batteri nell’emocoltura per anaerobi e colture da tutti i materiali drenati impiega dalle 48 ore a 7 gg.


Diagnosi
La diagnosi tempestiva della sindrome di Lemierre è importante e permette di ridurre sia la morbosità che la mortalità connesse ad essa. 
La diagnosi può essere confermata da una trombosi settica della vena giugulare interna e dalla batteremia; 
per una corretta diagnosi viene consigliata la TAC o la risonanza magnetica soprattutto dell'area cervicale, infatti una trombosi appena formata spesso non è visibile con l'ecografia.
La TC del collo comunque, dovrebbe essere il miglior mezzo diagnostico per la tromboflebite della giugulare.


Trattamento
Il trattamento della sindrome di Lemierre prevede un’antibioticoterapia specifica e, in molti casi, un drenaggio chirurgico con asportazione dei tessuti necrotici e aspirazione del materiale purulento. 
La risposta alla terapia antibiotica con defervescenza è lenta e avviene tra gli 8 e i 12 giorni. Questo è dovuto alla difficoltà, in alcuni casi, di un approccio chirurgico, alla penetrazione degli antibiotici nel trombo settico e alla sensibilità agli antibiotici dei germi responsabili. 
Il F. necrophorum è resistente alla gentamicina e ai chinolonici. È sensibile alle penicilline che vanno sempre associate a un inibitore delle betalattamasi poiché sono stati isolati alcuni ceppi produttori di betalattamasi. 
Il metronidazolo potrebbe essere associato a una più rapida risposta, 
L’associazione tra metronidazolo (500 mg ev ogni 8 h) e ceftriaxone (2 gr ev ogni 24 h) ha dimostrato avere un potere battericida sul F. necrophorum e una buona copertura sugli streptococchi orali. 
L’utilizzo in monoterapia di un carbapenemico, dell’ampicillina-sulbactam, di una penicillina antipseudomonas o di clindamicina è risultato essere un’opzione terapeutica appropriata. 
La terapia antibiotica dovrá durare dalle 3 alle 6 settimane e, quando l’infezione risulta essere con- trollata, si può passare alla somministrazione orale della terapia


Prognosi
La mortalità è molto alta, se la sindrome non viene riconosciuta in tempi brevi e trattata con antibiotici ad ampio spettro in concomitanza di un trattamento intensivo

12 gennaio 2020

La cistatina C

La Cistatina C è un altro marcatore endogeno dell'GFR 
Viene filtrata liberamente a livello del glomerulo, viene prodotta a un tasso relativamente costante e meno dipendente dalla massa muscolare rispetto alla creatinina
Viene riassorbita e parzialmente metabolizzato nelle cellule epiteliali renali. 

La misurazione della cistatina c e della creatinina sierica può migliorare l'accuratezza del egfr. 

Una grande meta -analisi ha dimostrato che la cistatina c da sola o in combinazione con la creatinina è un indicatore più sensibile di eventi clinici importanti, come la malattia renale allo stadio terminale (ESRD) o la morte, piuttosto che la creatinina da sola. 
L'uso della cistatina c migliora la classificazione della malattia renale e prevede i risultati tra i soggetti a rischio.

Clearance della creatinina ed età

La clearance della creatinina è approssimativamente di 100 ml/min/1,73 m2 in giovani donne sane e di 120 ml/min/1,73 m2 in giovani uomini. 

La clearance della creatinina diminuisce in media di 0,8 ml/min/anno dopo i 40 anni per un processo di invecchiamento, ma questa riduzione è variabile, con il 35% dei soggetti  che non presenta riduzione  della funzionalità renale in 10 anni. 

Anemia ferrocarente ferro refrattaria

L'anemia ferro-carente ferro-refrattaria o IRIDA è una rara forma di anemia microcitica ipocromica che può manifestarsi, generalmente in età pediatrica, con caratteristiche simili all'anemia sideropenica (cioè l'anemia dovuta a ridotta presenza di ferro)

Cause di carenza di ferro

.Dieta carente

Ridotto assorbimento

Gastrite autoimmune

Sprue celiaca

Gastrite da Helicobacter pylori

Anemia ferro-carente ferro-refrattaria o IRIDA 

Carenza di zinco

Aumentate richieste

Gravidanza

Allattamento

Perdita di sangue (cronica)

Gastrointestinale

Mestruale

Donazione di sangue

Emoglobinuria

Sequestro di ferro

Emosiderosi polmonare

Idiopatica

Neutropenia, cause

A)Disturbi del midollo osseo

Congenita

Discheratosi congenita

Anemia di Fanconi

Neutropenia ciclica

Neutropenia congenita

Leucemia a cellule capellute

Disturbo linfoproliferativo a grandi linfociti granulari

Mielodisplasia


B)Disturbi non dovuti al midollo osseo

Farmaci: farmaci antiretrovirali, cefalosporine, cloropromazine, cloropropamide, cimetidina, metimazolo, chemioterapia citossica mielosoppressiva, penicillina, fenitoina, procainamide, rituximab, sulfonamidi

Anemia aplastica

Neutropenia cronica benigna

Aplasia pura dei globuli bianchi

Ipersplenismo

Sepsi

Autoimmune (idiopatica)

Sindrome di Felty

Lupus eritematoso sistemico

Infezione da HIV

Un nuovo farmaco nello scompenso cardiaco, l'ivabradina

Ivabradina (Corlentor cpr. da 5 e 7,5 mg.)

Dosi
solitamente 5 mg. due volte al di ai pasti, max. 7,5 x 2

Azione
inibitore selettivo della corrente If, che rallenta la frequenza cardiaca.
Non possiede alcun effetto sulla ripolarizzazione ventricolare e sulla contrattilitá miocardica.


Indicazioni
Insufficienza cardiaca cronica classe NYHA da II a IV con disfunzione sistolica con frequenza  cardiaca superiore o uguale a 75 bpm in associazione alla terapia convenzionale incluso betabloccante o se questo é controindicato o non tollerato.
Ha dimostrato di ridurre la mortalitá e le ospedalizzazioni.
É indicato altresí nei pazienti con angina cronica stabile e con frazione di eiezione inferiore o uguale a 35%.
La bassa frequenza cardiaca ne riduce l'efficacia.
Il trattamento va interrotto se non c'é miglioramento clinico entro tre mesi


Effetti collaterali
bradicardia, ipertensione, fibrillazione atriale (per cui si raccomanda controllo assiduo nelle 24 ore prima e dopo l'inizio del trattamento per il rischio che questa si manifesti)


Controindicazioni
Concomitante terapia con verapamil o diltiazem, angina instabile, grave insufficienza epatica, grave insufficienza renale.

11 gennaio 2020

Associazioni antibiotiche da evitare

evitare associazioni di farmaci con spettro sovrapponibile, come ad esempio 
chinolone e macrolide
o
glicopeptide (es.vancomicina, teicoplanina o bleomicina) e daptomicina 
l'associazione di 2 beta-lattamici, (con l'eccezione dell'associazione di ampicillina e ceftriaxone che si è dimostrata sinergica nel trattamento dell'endocardite da Enterococcus faecalis)
o
metronidazolo e un altro farmaco ad attività antianaerobica come piperacillina/tazobactam 
o
metronidazolo e un carbapenemico*





*Carbapenemi
  • Imipenem (in associazione con la cilastatina, un inibitore delle deidropeptidasi)
  • Meropenem.
  • Ertapenem.
  • Doripenem.
  • Panipenem.
  • Biapenem.

Esempio di terapia antibiotica empirica attiva sia contro gli aerobi (gram positivi e gram negativi) sia contro gli anaerobi

1)vancomicina 
+
2)piperacillina - tazobactam


Tale terapia dovrá successivamente essere modificata dai risultati della coltura

10 gennaio 2020

Antidoti principali

Farmaco o tossina       Antidoto
Paracetamolo
Acetilcisteina
Anticolinergici
Fisiostigmina
Benzodiazepine
Flumazenil 
Calcioantagonisti
Calcio cloruro
Cianuro
Nitrito d'amile, sodio nitrato, e sodio tiosolfato (Cyanide Antidote Kit); blu di metilene
Digossina, glicosidi cardiaci
Digossina immune fab (Digibind)
Eparina
Protamina solfato
Ferro
Desferoxamina mesilato (Desferal)
Piombo
Calcio disodio edetato (Calcio Disodio Versenato)
Oppioidi
Naloxone (Narcan), nalmefene, naltrexone
Organofosfati, anticolinesterasici
Atropina, pralidoxima 
Warfarin
Vitamin K

Alcune informazioni sui calcoli renali e sulle indicazioni all'ospedalizzazione


É ormai risaputo che fino al 98% dei calcoli di dimensioni inferiori a 5 mm di diametro, in particolare quelli nell'uretere distale, passano spontaneamente
I calcoli superiori a 7-8 mm hanno meno del 20% di possibilità di passaggio spontaneo.  
Queste cifre dovrebbero contribuire alla decisione relativa all'osservazione, al ricovero in ospedale o all'intervento immediato.  

Studi controllati hanno dimostrato che il passaggio di calcoli ureterali distali può essere facilitato dalla somministrazione di steroidi per ridurre l'edema ureterale e nifedipina o tamsulosina per ridurre lo spasmo uretetale.
Questi studi sono stati effettuati in pazienti ambulatoriali; se tali regimi possano ridurre i ricoveri ospedalieri non è chiaro.

I pazienti con infezione e ostruzione delle vie urinarie sono a rischio di danni al parenchima renale e urosepsi e, pertanto, devono essere ricoverati in ospedale.  

Il sollievo dell'ostruzione dovrebbe essere effettuato rapidamente mediante un approccio radiologico urologico o interventistico e la somministrazione di antibiotici 

Anche se la colica renale spesso è gestibile in ambulatorio con farmaci orali, un dolore intrattabile, accompagnato da nausea e vomito, potrebbe imporre anche un ricovero in ospedale.  
I pazienti con gradi più elevati di ostruzione hanno maggiori probabilità di perdere la funzione renale nel tempo se l'ostruzione non è alleviata.  

I calcoli più grandi hanno meno probabilità di passare e più spesso portano al ricovero in ospedale.  
Anche le anomalie anatomiche, come i reni a ferro di cavallo o i doppi bacinetti, impediscono il passaggio spontaneo della pietra e possono supportare la decisione di ammissione.  

L'insufficienza renale di grado tale che necessita di dialisi a causa di un'ostruzione bilaterale, o di un'ostruzione di un rene solitario, è sempre un'indicazione per l'ammissione.

I pazienti con ritenzione urinaria derivante da ipertrofia prostatica benigna alleviata dalla cateterizzazione non dovrebbero essere ricoverati se adeguatamente istruiti per quanto riguarda l'uso del sacchetto di drenaggio.  
La terapia definitiva può includere l'istituzione immediata di alfa-bloccanti che portano a un processo di rimozione del catetere.  Se questa alternativa fallisce, possono essere necessari l'intervento chirurgico o altre terapie ablative per l'ipertrofia prostatica benigna.

9 gennaio 2020

Fattori di rischio genetici per trombosi venosa profonda

Il rischio di trombosi venosa profonda è aumentato da trombofilia ereditaria, comprendente la presenza di:

Deficit di Proteina C ed S

Deficit di cofattore eparinico II

Polimorfismo G20210A del gene della protrombina

Disfibrinogenemia

Deficit di fattore v di leiden

Fattori di rischio per trombosi venosa profonda

Età > 60 anni

Immobilità prolungata o paralisi

Storia di trombosi venosa profonda o di embolia polmonare

Storia familiare di trombosi venosa profonda o di embolia polmonare

Cancro

Obesità

Vene varicose

Insufficienza cardiaca congestizia

Infarto del miocardio

Ictus

Trauma maggiore a livello delle estremitá inferiori, comprese le fratture del bacino e dell'anca

Stati di ipercoagulabilitá

Sepsi

Terapia ormonale

Trombofilia ereditaria

Fumo

Gravidanza e parto

7 gennaio 2020

Diverticolosi non complicata, che cosa c'é da sapere

 I diverticoli del colon possono variare nelle dimensioni da pochi millimetri a diversi centimetri e in numero da una a diverse decine. 
Quasi tutti i pazienti con diverticolosi hanno un coinvolgimento del sigma e del colon discendente; solo il 15% ha una malattia del colon prossimale 

La diverticolosi del colon aumenta di frequenza con l'età, e oscilla dal 5% in soggetti sotto i 40 anni, al 30% all'età di 60 anni, a più del 50% sopra gli 80 anni nelle società occidentali. 

Più del 90% dei pazienti con diverticolosi ha una malattia non complicata e nessun sintomo specifico. 

La maggior parte dei casi di diverticolosi é asintomatica, e viene scoperta incidentalmente all'endoscopia o con il clistere di bario. 

Quadro clinico
Alcuni pazienti presentano evidenze non specifiche di costipazione cronica, dolore addominale o abito intestinale fluttuante
Non è chiaro se questi sintomi siano dovuti ad alterazioni della motilità del colon, a ipersensibilità viscerale,  al microbiota intestinale o ad infiammazione di basso grado. 
L'esame fisico è solitamente normale ma può rivelare lieve dolorabilitá del quadrante inferiore sinistro ed un sigma ed un colon discendente palpabili

Esami
Gli studi di laboratorio sono normali in caso di diverticolosi non complicate.
Non c'è motivo di eseguire studi di immagine per diagnosticare la diverticolosi asintomatica, non complicata


Le complicanze della diverticolosi, tra cui il sanguinamento gastrointestinale e la diverticolite, si verificano in meno del 5% dei casi.

Acidosi lattica associata a metformina, alcune precisazioni

La maggior parte dei casi si verifica quando l'uso di metformina è controindicato, in particolare in caso di insufficienza renale

I livelli di metformina sono di solito superiori a 5 mcg/l allorquando il farmaco è implicato come causa di acidosi lattica.

Amiloidosi

Essenziale per la  diagnosi
Proteina amiloide positiva per rosso Congo alla biopsia tissutale
La proteina amiloide primaria è una immunoglobulina a catene leggere kappa o lambda
Nel siero o nell'urina (o entrambi) presenza di paraproteina di tipo catena leggera


 Considerazioni generali
 É una rara condizione per cui una proteina si deposita in modo anomalo nei tessuti con conseguente disfunzione dell'organo
 
Ci sono sei categorie principali, classificate in base al tipo di proteina amiloide depositata:
  -Primaria (catene leggere di immunoglobulina [AL])
  -Secondaria (proteina del siero A, prodotta in condizioni infiammatorie [AA])
  -Ereditaria (transtiretina mutata [TTR]
  -Senile (tipo selvaggio TTR; peptide natriuretico atriale)
  -Tipo insufficienza renale (microglobulina, non filtrata dalle membrane di dialisi)
  -LECT2 (associata a pazienti di origine latina (
solitamente del sud america)
 

L'amiloidosi è ulteriormente classificata come: 

-localizzata (depositi di amiloide solo in un singolo tipo di tessuto o organo) 

oppure

-sistemica, più comune, (deposizione di amiloide diffusa)


Quadro clinico

Sintomi e segni

1)amiloidosi localizzata: sintomi e segni sono correlati al singolo organo interessato, come raucedine (coinvolte corde vocali) o proptosi e disturbo visivo (coinvolte orbite)

2)amiloidosi sistemica: sintomi e segni di una sindrome medica inspiegabile, in cui possono essere compresi:

Insufficienza cardiaca (cardiomiopatia infiltrativa/restrittiva)
Sindrome nefrosica 
Malabsorbimento e perdita di peso
Disfunzione epatica 
Insufficienza autonomica
Sindrome da tunnel carpale (spesso bilaterale)
Neuropatia periferica sensorio-motoria

e ancora
lingua allargata
placche ceree,dure, sulla pelle
contusioni (comprese le aree periorbitali)
tosse o dispnea
disturbi della deglutizione


Diagnosi differenziale
mieloma
gammopatia monoclonale di significato sconosciuto (mgue)
altri disturbi linfoproliferativi maligni
emocromatosi
sarcoidosi
macroglobulinemia di Waldenström
cancro metastatico
altre cause di sindrome nefrotica, ad esempio, nefrite lupica

Diagnosi
Tests di laboratorio
 L'analisi del siero e dell'urina rivelerà una paraproteinadi catene leggere kappa o lambda mediante elettroforesi proteica (PEP), immunofissazione o catene leggere libere all'analisi
 La spettroscopia di massa dimostra catene leggere nella biopsia dei tessuti
 Albuminuria è presente in caso di amiloide renale; può essere nel range nefrotico

Procedure diagnostiche
 Ecocardiogramma
 cardiomiopatia infiltrativa con pareti ventricolari spesse
 patterns specifici possono essere osservati
 
ECG: bassi voltaggi del QRS

Aspirazione alla cieca dei cuscinetti di grasso addominale
in due terzi dei casi rivela amiloide
 se non si rivela, allora l'organo interessato ha bisogno di biopsia

Biopsia dei tessuti
 dimostra la deposizione di una sostanza interstiziale rosa nel tessuto con colorazione all'ematossilina
colorazione delle proteine rossa con il rosso Congo
diventa un colore verde mela quando la luce è polarizzata
 
Microscopia elettronica
La microscopia elettronica è utile a confermare la diagnosi, dimostrando il tipico aspetto fibrillare dei depositi, con una distribuzione irregolare e disordinata che altera completamente le aree mesangiali e/o parietali interessate. 
Le fibrille hanno uno spessore intorno ai 10nm e non sono ramificate. 

Trattamento
gli agenti attivi comprendono melfalan, ciclofosfamide, desametasone, lenalidomide

5 gennaio 2020

Epatite ischemica (importante)

Anamnesi di ipossia:
shock settico o emorragico
infarto del miocardio
aritmie

insufficienza renale coesistente

rilevante aumento dei valori di aminotransferasi sierica (superiore a 100 volte il normale) con un moderato aumento della bilirubina

miglioramento con il trattamento delle cause

Dolore addominale indotto da farmaci che puó verificarsi durante ricovero in ospedale

Una serie di farmaci può causare dispepsia, tra questi ricordiamo:
farmaci antinfiammatori non steroidei 
ferro
niacina
corticosteroidi
antibiotici orali
lattosio
sorbitolo
acarbose
tefililina
digossina 
L-dopa

l'improvvisa sospensione di oppiacei deve essere considerato in pazienti ad alto rischio con crampi dolore addominale e diarrea. 

l'anticoagulazione può essere associata a emorragia spontanea o post-intervento nel fegato, milza, parete intestinale, cavità peritoneale, retroperitoneo o parete addominale, con conseguente dolore acuto addominale, spesso drammatico