1) rapido declino dell'eGFR (>5 mL/min/1,73 m2 all'anno)

2) pazienti senza diabete ma con proteinuria importante (proteina urina 24 ore >500 mg,  PCR >.5, urine,  ACR urine >300 vedi nota), 

3) pazienti con diabete e proteinuria  >3 g o ematuria

4) gestione delle complicazioni (gestione metabolica, anomalie elettrolitiche, acidosi, ecc.)

Nota

L’analisi ACR (albumina, creatinina e rapporto albumina/creatinina) rileva la microalbuminuria nell’urina umana. La microalbuminuria è il primo segno clinico di malattia renale diabetica e malattia cardiovascolare. Un semplice test della microalbuminuria è estremamente efficiente quale indicatore precoce dell’insufficienza renale.

La cistatina C può essere usata per stimare il GFR in pazienti anziani o habitus corporeo estremo

La cistatina C è un inibitore della proteasi della cisteina, a basso peso molecolare, prodotta in tutte le cellule nucleate e ha un livello costante di produzione, ma aumenta in caso di scarsa funzionalità renale.

Pertanto, Il dosaggio di Cistatina C può servire a migliorare la stima del GFR in certi casi specifici

Tuttavia, i livelli di Cistatina C sono stati anche associati ai livelli degli eami tiroidei (aumenta nell'ipotiroidismo) e nell'infiammazione (aumenta), quindi i medici dovrebbero interpretare questo biomarcatore con cautela in questi casi

Misure generali

Considerare la circoncisione per balaniti ricorrenti e parafimosi

Bagni locali

Igiene locale

Farmaci

Balanite:

Allergica/irritante:

Idrocortisone 1% due volte al di

Antimicotici:

Clotrimazolo (Lotrimin) 1% due volte al di

Nistatina (Mycostatin) due quattro volte al di

Fluconazolo: dose singola di 150 mg per os

Antibatterici

Bacitracina quattro volte al di

Neomycin-polimixina B–bacitracina (Neosporin) quattro volte al di

Se cellulite, cefalosporina o farmaci sulfa per os o parenterale:

Dermatite: steroidi topici quattro volte al di

Balanite di Zoon: steroidi topici quattro volte al di

I pazienti anziani vanno incontro a più complicazioni.

Amiloidosi primaria

la media di sopravvivenza è di 1 - 2 anni dopo la diagnosi

se coinvolgimento cardiaco: 6 mesi (la morte improvvisa, presumibilmente a causa di aritmie, è comune.)

se coinvolgimento renale: 21 mesi

Amiloidosi secondaria o reattiva

la sopravvivenza media è di ~11 anni a seconda della malattia sottostante.

Amiloidosi ereditaria o familiare

da 5 a 15 anni, in base al tipo di proteine precorritrici(sopravvivenza di 5 anni dopo il trapianto di fegato)

Tenere presente una malattia virale prodromica (vi è spesso una storia di concomitante malattia respiratoria o gastrointestinale virale al momento della presentazione)

Inizialmente

febbre e segni di irritazione meningea

cefalea (la cefalea può essere localizzata nelle aree frontali o retro-orbitali e può essere associata alla fotofobia)

collo rigido (sebbene la rigidità del collo e il dolore siano frequenti il segno positivo di Kerning o di Brudzinski non sono sempre presenti all’esame

possibile nausea e vomito

In seguito

sviluppo di segni di disfunzione corticale: letargia, coma, stupore, debolezza, convulsioni, debolezza facciale, così come presenza di segni mesencefalici

segni cerebellari: atassia, nistagmo, ipotonia, mioclono, paralisi nervose craniche e riflessi tendinei anormali

In caso di pazienti con rabbia: idrofobia, ansia, intorpidimento facciale, psicosi, coma, o disartria

Il trattamento medico è finalizzato alla prevenzione di ulteriori attacchi transitori e ictus.

Trattare il diabete mellito, i disturbi ematologici e l'ipertensione, preferibilmente con un inibitore dell'enzima convertitore dell'angiotensina o un bloccante del recettore dell'angiotensina.

Una statina deve essere iniziata indipendentemente dall'attuale livello di lipoproteina a bassa densità (LDL), anche se questa pratica è supportata solo da dati di studio randomizzati in pazienti con LDL di valori superiori a 100 mg/dL.

Nonostante la completa risoluzione dei sintomi, dal 20% al 50% dei pazienti sospettati clinicamente di aver subito un TIA presentano evidenze di infarto acuto dei tessuti alla risonanza magnetica.

La terapia antipiastrinica doppia nel TIA acuto e ictus minore è in fase di valutazione.

Un recente studio ha rivelato che tra i pazienti con TIA o ictus minore che possono essere trattati entro 24 ore dall’inizio dei sintomi, la terapia combinata di clopidogrel e aspirina è superiore a quella di sola aspirina per ridurre il rischio di ictus nei primi 90 giorni e non aumenta il rischio di emorragia.

Gli studi precedenti condotti tra il 1987 e il 2003 stimavano che il rischio di ictus o di una sindrome coronarica acuta era dal 12% al 20% nei primi 3 mesi dopo un TIA.

I nuovi dati stimano che il rischio ad 1 anno sia pari al 6,2%.

Un infarto multiplo all'imaging cerebrale, un'aterosclerosi arteriosa di vaste dimensioni e un punteggio ABCD2 di 6 o 7 sono stati associati a più che un raddoppio del rischio di ictus.

La prevenzione

È opportuno incoraggiare uno stile di vita sano e la gestione dei fattori di rischio cardiovascolare.

L'identificazione della resistenza all'insulina come fattore di rischio per ictus e infarto miocardico aumenta la possibilità che pioglitazone, che migliora la sensibilità all'insulina, possa essere di beneficio nei pazienti con malattia cerebrovascolare.

In uno studio recente che ha coinvolto pazienti senza storia di ictus ischemico o TIA, il rischio di ictus o MI è stato inferiore tra i pazienti che hanno ricevuto pioglitazone rispetto a quelli che hanno ricevuto placebo.

Il pioglitazone è stato associato anche a un minor rischio di diabete, ma con un maggiore rischio di aumento di peso, edema e fratture.

* Malattia di Parkinson

* Altre sindromi parkinsoniane (meno comunemente)

* Tremore mesencefalico: tremore di Holmes (tremore del mesencefalo, del nucleo

rosso, rubrale, o talamico): a riposo

* Malattia di Wilson (anche detta degenerazione epatocerebrale acquisita)

* Tremore essenziale, solo se grave: a riposo

ptosi ipsilaterale della palpebra, sudorazione facciale ridotta e miosi pupillare che non risponde alla cocaina 10% gtt perché è denervata

Il tutto é dovuto:

o all'interruzione del simpatico all'apice del torace (ad esempio, sindrome di Pancoast)

Pupille di Argyll-Robertson: reagiscono all'accomodamento, non alla luce; causate da sifilide o diabete

Pupilla di Adies: dilatazione unilaterale (80%), lenta reazione alla luce(5 min) e all'acomodamento; causa idiopatica

Sindrome di Horner (detta Paresi Oculosimpatica)

Ernia uncale (Ematoma subdurale, cronico)

Parlisi del III nervo cranico da aneurisma della carotide interna

angioedema, ereditario e acquisito

porfiria e avvelenamento da piombo

febbre mediterranea familiare

porpura trombotica trombocitopenica

crisi da anemia falciforme

emoglobinuria parossistica notturna (PNH)

Inizia la somministrazione dopo il terzo shock

* Reazione meno grave: da 0,3 a 0,5 mg (0,01 mg/kg nei bambini) ossia da 0,3 a 0,5 mL di una soluzione 1:1.000 (0,01 mL/kg nei bambini), per via intramuscolare nella regione laterale della coscia ogni 20-30min, al bisogno, fino a 3 dosi

N.B. Nella fiala di adrenalina comunemente in uso è già in atto la diluizione 1:1000, poiché una fiala contiene 1mg di adrenalina solfato in 1 ml di acqua distillata

* Reazione pericolose per la vita: 0,5 mg (5 mL di una soluzione 1:10.000) (per i bambini: 0,05-0,10 mL/kg per dose) per via endovenosa lentamente.

Ripetere eventualmente dopo 5-15 min.

Come ottenere adrenalina 1:10000?

Diluire una fiala di adrenalina 1mg/1ml soluzione 1:1000 con 9 ml di soluzione fisiologica, in una siringa da 10 ml, per ottenere 10 ml di adrenalina 0.1mg/ml soluzione 1:10000.

N.b.: se l’ accesso venoso non è possibile, al suo posto può essere efficace quello endotracheo o intraosseo.

Le persone con diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari (CVD) necessitano di una terapia antipiastrinica in caso di prevenzione secondaria. 

Questa terapia sarà solitamente rappresentata da aspirina a basse dosi (aspirina: 75 mg per via orale una volta al giorno o clopidogrel 75 mg per via orale una volta al giorno

La terapia antipiastrinica riduce il rischio di ictus, infarto miocardico o morte vascolare. Ù

Nella prevenzione primaria delle cardiovasculopatie il ruolo della terapia antipiastrinica, invece, è poco chiaro e le linee guida differiscono 

Il National Institute for Health and Care Excellence  raccomanda di evitare la terapia antipiastrinica di routine (aspirina o clopidogrel) negli adulti con diabete di tipo 2 senza malattie cardiovascolari. 

Tutto ció perché l'aumento del rischio di sanguinamento maggiore è considerato superiore a qualsiasi potenziale beneficio.

Lo studio ASCEND confrontando aspirina a bassa dose con placebo in 15.480 adulti con diabete, ma senza cardiovasculopatie evidenti, ha rilevato che i benefici dell’ uso dell’ aspirina nel prevenire gravi eventi vascolari sono stati in gran parte controbilanciati dall’ aumento del rischio di eventi di sanguinamenti maggiori durante un follow-up medio di 7,4 anni. 

Tuttavia, la Società Europea di Cardiologia (ESC)e l'Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD) raccomandano di considerare l'aspirina a basse dosi per la prevenzione primaria delle cardiovasculopatie (CVD) in pazienti con diabete a rischio elevato/ molto elevato di CVD, a condizione che non ci siano controindicazioni chiare. 

L’ ESC/EASD non raccomanda l’ aspirina per la prevenzione primaria nei pazienti a rischio lieve-moderato di CVD (ad esempio, pazienti di età inferiore a 50 anni con durata del diabete di tipo 2 <inferiore a 10 anni senza altri fattori di rischio).

L’ ESC/EASD raccomanda di considerare l’ uso concomitante di un inibitore della pompa protonica nei pazienti che assumono aspirina a bassa dose per ridurre il rischio di emorragia evidenziato dallo studio ASCEND (in cui tre quarti dei pazienti non assumevano un inibitore della pompa protonica). 

Il magnesio dilata le arterie coronariche, inibisce l'attività piastrinica, sopprime l'automaticità e può proteggere contro le lesioni da riperfusione.

La somministrazione profilattica nell’infarto miocardico acuto non migliora la mortalità, ma può ridurre le aritmie al costo di un aumento dell’ incidenza di ipotensione, bradicardia e flushing.

A look says a lot about a person. Glowing eyes testify to inner harmony and vigor, make the image attractive. At the same time, dark circles, bags under the eyes, facial wrinkles, drooping eyelids are a manifestation of health problems and significantly worsen the appearance. blepharoplasty.

Ricorda che insulina e gliclazide sono indicate come il rescue del diabete scompensato

Superiore alla RM nel rilevare la frattura del cranio e di solito adeguato per rilevare sanguinamenti

Cause reversibili

Ipotiroidismo o ipertiroidismo
Depressione
Farmaci, ad esempio anticolinergici, sedativi, antipsicotici, oppioidi
Carenza di vitamina B12 o tiamina
Ipercalcemia
Encefalopatia uremica o epatica
Lesione che occupa spazio, ad esempio tumore cerebrale, ematoma subdurale
Neurosifilide
HIV
Idrocefalo a pressione normale
Malattia di Wilson
Apnea notturna
Meningite cronica

Cause irreversibili

Sesso maschile

diabete

età (> 45 per gli uomini, > 55 per le donne)

ipertensione

iperlipidemia (elevato colesterolo ldl o basso colesterolo hdl)

obesità

storia familiare di prematura coronaropatia ( inizio in età inferiore a 55 anni)

Il testosterone é indicato nell'ipogonadismo maschile primario o ipergonadotropo, nel cui caso la causa é primitivamente testicolare, per distinguerlo dall'ipogonadismo secondario o ipogonadotropo se l'alterazione risiede a livello ipotalamo-ipofisario

  L'insulina prandiale deve essere presa in considerazione quando la dose giornaliera totale di insulina basale è superiore a 0,5 U/kg. 

Oltre questa dose, il rischio di ipoglicemia aumenta notevolmente senza benefici significativi nella riduzione dell'A1C 

Le siringhe da insulina di plastica usa e getta sono disponibili nei formati da  1- ml, 0, 5 ml e 0. 3- ml. 

La siringa" piccola" da 0. 3- ml é la piú usata perché molti pazienti con diabete non assumono più di 30 unità di insulina in una iniezione, tranne in rari casi di resistenza all' insulina. 

Sono disponibili tre lunghezze di aghi: 6 mm, 8 mm, e 12,7 mm. 

Gli aghi lunghi sono preferibili nei pazienti obesi per ridurre la variabilità di assorbimento dell'insulina. 

Gli aghi sono di calibro 28, 30 e 31. 

Gli aghi di calibro 31 giallo sono quasi indolenti. 

Pulire l' ago con l' alcol non é affatto consigliabile poiché questo può sciogliere il silicone e può aumentare il dolore durante la puntura.

In caso di episodi ricorrenti di infezione delle vie urinarie, dopo i rapporti sessuali, nelle donne è utile: 

BACTRIM cpr, una compressa dopo il rapporto sessuale

Aumentata in caso di: 

insufficienza epatica

encefalopatia epatica (soprattutto se il consumo di proteine è alto o se c'è sanguinamento gastointestinale)

insufficienza epatica fulminante

sindrome di Reye

shunt portacavale

cirrosi

difetti metabolici del ciclo dell'urea

infezione del tratto urinario con diversione urinaria 

acidemie organiche. 

farmaci: diuretici, acetazolamide, asparaginasi, fluorouracile, altri

falsamente aumentata da qualsiasi detergente contenente ammoniaca su vetreria da laboratorio

Ridotta in caso di: 

diminuzione della produzione da parte dei batteri intestinali (kanamicina, neomicina)

riduzione dell'assorbimento intestinale (lattulosio)