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14 marzo 2024

Mimetici dell'incretina


Utili nei pazienti con diabete di tipo 2


Come agiscono

attivano il recettore Glp 1  cosicché 

stimolano la liberazione di insulina dalle cellule beta del pancreas quando la glicemia é elevata

riducono le concentrazioni postprandiali di glucagone

rallentano lo svuotamento gastrico

aumentano il senso di sazietá e quindi riducono l'appetito e facilitano la perdita di peso

É stata dimostrata la loro efficacia nel ridurre gli eventi cardiovascolari



Effetti collaterali

dispepsia,nausea, affaticabilitá, meno frequentemente vomito, diarrea, dolori addominali

ipoglicemia specie se associati ad altri antidiabetici



Esempio di un farmaco di questa classe


dulaglutide nome commerciale Trulicity

Vitamina D, deficit


La carenza di vitamina D è la carenza nutrizionale più comune nel mondo.


Essa é caratterizzata da un livello sierico di  25-idrossivitamina D inferiore a 50 nanomoli/L (<20 nanogrammi/mL). 


L'insufficienza di vitamina D è una concentrazione sierica di 25-idrossivitamina D tra 52-72 nanomoli/L (21-29 nanogrammi/mL).


Le principali cause di carenza di vit.D sono: 


la  carente esposizione al sole, l'uso di eccessiva protezione solare, l'aumento della pigmentazione cutanea, l'assunzione inadeguata di vitamina D supplementare e dietetica , le sindromi da malassorbimento, l'obesità e l'uso di farmaci. 


I disturbi acquisiti ed ereditari che riducono o bloccano il metabolismo della 25-idrossivitamina D a 1,25-diidrossivitamina D si presentano con anomalie biochimiche e scheletriche anche osservabili con la carenza di vitamina D, ma in forma più grave.


Solitamente la maggior parte dei pazienti é asintomatica


La carenza di vitamina D grave e prolungata invece provoca ritardo di crescita e rachitismo nei bambini e osteomalacia, osteopenia e osteoporosi negli adulti.


Oltre agli effetti scheletrici, attualmente si riconosce  che la carenza di vitamina D aumenta il rischio di molte malattie croniche, tra cui il cancro, malattie autoimmuni, diabete di tipo 2, malattie cardiache e ipertensione, disfunzione neurocognitiva, malattie infettive (incluse infezioni delle vie respiratorie, tubercolosi e COVID-19) e schizofrenia. 

La carenza/insufficienza di vitamina D è stata associata ad un aumento del rischio di morbilità e mortalità associato al COVID-19.


Sia la carenza di vitamina D che l'insufficienza di vitamina D sono corrette somministrando vitamina D2 o vitamina D3 nelle dosi terapeutiche seguite da dosi di mantenimento permanenti; è opportuno incoraggiare un'esposizione adeguata  alla luce solare. 


Un'ulteriore sostituzione con 1,25-diidrossivitamina D o uno dei suoi analoghi attivi è necessaria per coloro che soffrono di disturbi del metabolismo della vitamina D, compresi i pazienti con malattia renale cronica.


Per massimizzare gli effetti della vitamina D sull'apparato scheletro e sul metabolismo del calcio, la concentrazione sierica di 25-idrossivitamina D dovrebbe essere >75 nanomoles/L (>30 nanogrammi/mL). 


Pertanto, la carenza di vitamina D è definita come: 

un livello sierico 25-idrossivitamina D di ≤50 nanomoles/L ( ≤20 nanogrammi/mL), mentre l'insufficienza di vitamina D è considerata come un livello di 25-idrossivitamina D compreso tra 52-72 nanomoli/L (21-29 nanogrammi/mL). 


Un sufficiente valore di vitamina D è definito da 

una concentrazione di 25-idrossivitamina D di 75-250 nanmoleiL (30-100 nanogrammi/mL). 


La tossicità della vitamina D è solitamente riconoscibile quando 

le concentrazioni sieriche di 25-idrossivitamina D > 375 nanmoles/L (> 150 nanogrammi/mL). 

13 marzo 2024

Cos'è la bronchite cronica

L'eccessiva secrezione mucosa con tosse produttiva cronica o ricorrente che si verifica per tre mesi consecutivi all'anno, per due anni consecutivi.

o piú semplicemente

una tosse produttiva che dura più di 2 settimane nonostante la terapia.

I pazienti con bronchite cronica producono più muco del normale a causa

di una produzione aumentata

o

di una diminuzione della clearance.

La tosse è il meccanismo per eliminare la secrezione in eccesso.

Paracetamolo che cosa c'é da sapere

Non è un FANS perché manca di effetto antinfiammatoro periferico. 


Equivale all'aspirina come analgesico e antipiretico.



Dosaggio

325-500 mg per os ogni 4 ore oppure  500-1000 mg per os ogni 6 ore, fino a 2000-4000 mg/giorno



Avvertenze

Limita la dose a 4000 mg/giorno nel dolore acuto e a 3000 mg/giorno nel dolore cronico.

Limita la dose a 2000 mg/giorno nei pazienti più anziani e in quelli con malattia epatica.

Glucosio, alcune semplici considerazioni


Il glucosio deriva dai carboidrati alimentari ed è conservato nel fegato e nei muscoli come glicogeno. 


Un livello di glicemia a digiuno dà la migliore indicazione dell'omeostasi generale del glucosio. 


L'insulina permette il trasporto del glucosio nelle cellule dove si conserva come glicogeno. 


Il Glucagone stimola la conversione del glicogeno in glucosio affinché questo venga utilizzato da parte delle cellule come energia. 



L’ ipoglicemia puó derivare da malnutrizione, cirrosi, alcolismo e insulina in eccesso. 


Il livello sierico di glucosio è elevato (iperglicemia) invece, nei pazienti con diabete mellito, ustioni, insufficienza renale, lesioni da schiacciamento e nei pazienti che usano uno steroide. 

Un livello di glucosio cronicamente elevato provoca danni microvascolari, che inibiscono la perfusione di ossigeno e nutrienti e ostacolano la guarigione delle ferite. 

Un elevato livello di glucosio influisce anche sui linfociti polimorfonucleariti causando una diminuzione della chemiotassi, diapedesi e fagocitosi, che a sua volta porta ad una diminuita capacità di combattere l'infezione. 

Infine, un elevato livello di glucosio è un fattore di rischio per lo sviluppo di ulcere arteriose e neuropatiche in pazienti con diabete mellito

Cistopielite

 Interventi generali:

1. Escludere altre fonti di infezione.

2. Valutare per gravidanza pretermine



Terapia farmacologica

1. copertura antibiotica ad ampio spettro fino a quando le culture e i risultati della antibiogramma non risultano negativi


2. Farmaci di scelta:

Nitrofurantoina 100 mg per via orale ogni 12 ore per 7 giorni

o

Amoxicillina 500 mg per via orale ogni 12 ore per 10 giorni o 250 mg per via orale ogni 8 ore per 10 giorni

o

Augmentin 500 mg per via orale ogni 8 ore per 7 giorni o 875 mg per via orale ogni 12 ore per 7 giorni


Se è presente disuria : fenazopiridina (Pyridio) 200 mg per os tre volte al giorno dopo i pasti per 3 giorni. Avvisare il paziente che la fenazopiridina (Pyridium) colora l'urina di arancione.


Farmaci alternativi:

Cefalexina (Keflin) 500 mg per via orale ogni 12 ore per 7 giorni



Dieta

1. Consigliare al paziente di assumere una dieta regolare e tollerata

2. Incoraggiarlo a bere otto - 10 bicchieri d'acqua al giorno


3. Avvisare il paziente affinché eviti bevande con caffeina. 

Il succo di mirtillo e mirtillo e le capsule contenenti mirtillo sono utili come coadiuvanti dei problemi del tratto urinario.

11 marzo 2024

Fibrillazione atriale, possibili cause

Che cosa succede

Si determina:

uno stiramento degli atri che provoca una dispersione elettrica.

un cortocircuito elettrico congenito che si manifesta con l'avanzare dell’età



Questo evento può verificarsi nelle malattie cardiache,  in particolare:

  • ipertensione
  • infarto del miocardio
  • insufficienza cardiaca
  • malattie valvolari


Ma puó anche presentarsi:

  • dopo interventi chirurgici, soprattutto quelli sul cuore
  • in caso di intossicazione alcolica
  • in caso di ipertiroidismo
  • nell’obesitá
  • nella sindrome della apnea notturna
  • con l’assunzione di farmaci stimolanti, fra cui i farmaci per trattare l’asma o alte dosi di caffeina  (caffé o bevande energizzanti)

Rivaroxaban, azione, indicazioni e dosaggio

 

Azione

Rivaroxaban è un inibitore diretto del fattore X attivato (fattore Xa).



Indicazioni e dosaggio


Profilassi del tromboembolismo venoso dopo intervento di sostituzione del ginocchio

Per os

Adulti

10 mg una volta al giorno per 2 settimane, da iniziare 6-10 ore dopo l’ intervento.


Profilassi del tromboembolismo venoso dopo intervento di sostituzione dell'anca

Per os

Adulto

10 mg una volta al giorno per 5 settimane, da iniziare 6-10 ore dopo l’ intervento.

Trattamento della trombosi venosa profonda

Trattamento dell'embolia polmonare

Per bocca

Adulti

Inizialmente 15 mg due volte al giorno per 21 giorni, da assumere con il cibo, poi mantenimento con 20 mg una volta al giorno, da assumere con il cibo, (per la durata del trattamento, consultare la letteratura del prodotto)


Profilassi della trombosi ricorrente delle vene profonde

Profilassi dell'embolia polmonare ricorrente

Per os

Adulti

10 mg una volta al giorno, da somministrare dopo il completamento di almeno 6 mesi di trattamento anticoagulante, assumere 20 mg una volta al giorno, nei pazienti ad alto rischio di recidiva (come comorbidità complicata, o recidiva precedente con rivaroxaban 10 mg una volta al giorno).


Profilassi di ictus ed embolia sistemica in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio: insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, precedente ictus o attacco ischemico transitorio, età ≥ 75 anni, o diabete mellito

Per os

Adulti

20 mg una volta al giorno, da assumere con il cibo.


Profilassi di eventi aterotrombotici a seguito di una sindrome coronarica acuta con elevati biomarcatori cardiaci (in combinazione con aspirina da sola o aspirina e clopidogrel)

Per os 

Adulti

2,5 mg due volte al giorno per una durata abituale di 12 mesi.


Profilassi di eventi aterotrombotici in pazienti con malattia coronarica o malattia periferica sintomatica ad alto rischio di eventi ischemici (in associazione con aspirina)

Per os

Adulti

2,5 mg due volte al giorno

3 marzo 2024

Ciprofloxacina, spettro antimicrobico di azione

gram-positivi aerobi (stafilococchi e streptococchi) 

gram-negativi (Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, Salmonella,Shigella,Pseudomonas aeruginosa) 


batteri atipici (clamidie e micoplasmi)

Tifo (ovvero febbre tifoide), trattamento antibiotico di scelta

ceftriaxone (Rocefin flac da 1gr.) 2 flac. insieme al di e.v. o i.m. x 10-14 giorni

oppure


ciprofloxacina (Ciproxin fl. 200 mg) 200 mg. x 2  al di e. v. per 10 giorni

                          o

                          (Ciproxin cpr. 500) 500 mg.x 2 al di per os per 10 giorni

AZITROMICINA

nome commerciale Zitromax 500 mg


appartiene alla famiglia degli azalidi antibiotici correlati con i macrolidi, attivi elettivamente sui germi gram positivi


é indicata 

nelle infezioni delle vie respiratorie superiori e inferiori

nell'uretrite gonococcica

nella malattia di Lyme

nella sifilide


Ricorda che puó sostituire la penicillina se il paziente é allergico a questa


Azione batteriostatica contro i batteri suscettibili


Usare con prudenza nella malattia epatica


Metabolismo ed escrezione: 68 ore; grazie alla lunga emivita, brevi trattamenti sono efficaci come trattamenti piú lunghi con atri antibiotici


Effetti collaterali: anoressia, nausea, vomito, diarrea, incremento del tratto QT all'ECG con il rischio di torsione di punta e altre aritmie


Dosaggio: compresse da 500 mg

adulti 500 mg il primo giorno poi 250 mg al di per altri 4 gg. 

2 marzo 2024

Ipoglicemia nel diabetico

Acuta

livello 1 (valore di allarme) o 2 ipoglicemia (clinicamente significativa) e paziente consapevole e in grado di assumere glucosio oralmente



TRATTAMENTO

 

Glucosio orale


L’ ipoglicemia di livello 1 (valore di allarme) è definita come glucosio nel sangue <3,9 mmol/L (<70 mg/dL) e ≥3,0 mmol/L (≥54 mg/dL).

L'ipoglicemia di livello 2 (clinicamente significativo; indicato anche come ipoglicemia clinicamente importante o grave) è definita la glicemia nel sangue <3,0 mmol/L (<54 mg/dL). 


In pratica, se il test con la puntura del dito non é disponibile per confermare l'ipoglicemia, inizia a trattare se il paziente presenta sintomi e segni tipici dell'ipoglicemia.


Fai assumere glucosio per via orale, anche se posso o  essere usati tutti i tipi di carboidrati che contengono glucosio . 


Esempi includono compresse di glucosio, gel di glucosio, liquidi dolcificati o cracker. 


Evita gli alimenti che contengono anche grassi o proteine.

Il grasso può rallentare l'assorbimento del glucosio e ritardare il recupero dello stato normale paziente

Ricorda che nei pazienti con diabete di tipo 2, le proteine possono aumentare la secrezione di insulina senza aumentare il livello di glucosio nel sangue.


Ricontrolla la glicemia del paziente dopo 10-15 minuti e ripeti la somministrazione di glucosio fino a quando l’ ipoglicemia non si è risolta (cioè, ripeti la somministrazione se il glucosio nel sangue rimane <3,9 mmol/L [<70 mg/dL]).

22 febbraio 2024

Agonisti del recettore GLP-1, studi e considerazioni


Se la tripla terapia con metformina e altri 2 agenti orali non è efficace, non tollerata o controindicata, NICE raccomanda di considerare una tripla terapia passando ad un farmaco quale un agonista del recettore GLP-1 


-nei pazienti che hanno un BMI ≥35 kg/m²  e specifici problemi psicologici associati all'obesità

o

-nei pazienti con un BMI <35 kg/m² e per i quali la terapia insulinica avrebbe significative implicazioni occupazionali, o nei quali la perdita di peso potrebbe essere di beneficio per le altre comorbidità significative correlate all'obesità.


Mentre il NICE raccomanda di considerare un regime di insulina basale-bolo per i pazienti che non sono in grado di mantenere obiettivi glicemici solo con insulina basale


l'ADA/EASD nota anche un'opzione alternativa di aggiungere un agonista del recettore GLP-1 all'insulina basale per intensificare il trattamento. 


I dati di prova supportano la combinazione di insulina basale e un agonista del recettore GLP-1 per ridurre l'HbA1c e limitare l'aumento di peso e l'ipoglicemia rispetto ad un regime intensificato di insulina.


Ciò potrebbe essere particolarmente utile per i pazienti con obesità che richiedono  alte dosi di insulina a causa della resistenza all'insulina, rendendo l'effetto negativo dell'aumento di peso dall'uso di insulina, particolarmente problematico.


Tuttavia, offrire solo un agonista del recettore GLP-1 in combinazione con l'insulina con la consulenza specialistica di assistenza e il supporto continuo da un team multidisciplinare guidato da consulenti. 


KDIGO osserva che se è richiesta una gestione glicemica supplementare nei pazienti con diabete di tipo 2 e CKD dopo un trattamento di prima linea con metformina e inibitori di SGLT2, gli agonisti dei recettori GLP-1 sono generalmente preferiti. 


Sebbene NICE non raccomandi gli agonisti del recettore GLP-1 come trattamento di prima linea per il diabete di tipo 2, l'ADA/EASD, invece, raccomanda che la monoterapia con un agonista del recettore GLP-1 (ad esempio dulaglutide, exenatide, liraglutide, lixisenatide, semaglutide) o un inibitore SGLT2 possa essere considerata un'alternativa alla metformina, tutto ció perché basato su prove relative ai benefici cardiovascolari e renali di queste classi di farmaci, indipendentemente dai loro effetti di riduzione del glucosio.

L’ ESC/EASD raccomanda inoltre l’ uso di agonisti del recettore GLP-1 per ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2 con CVD stabile o in quelli con elevato rischio di CV



Quali sono gli effetti negativi degli agonisti del recettore GLP-1 ?


Gli effetti negativi più comuni degli inibitori della GLP-1 sono gastrointestinali, quali nausea, vomito e diarrea, ma tendono a ridursi nel tempo. 


Inoltre, la MHRA avvisa su casi di chetoacidosi diabetica in pazienti con diabete di tipo 2 che assumevano una combinazione di agonista del recettore GLP-1 e insulina e che assumevano dosi di insulina concomitante ridotte o interrotte rapidamente. 


Anche la pancreatite è stata riportata negli studi clinici sugli agonisti del recettore GLP-1, ma la causa non è stata stabilita. 


Esistono prove contrastanti per quanto riguarda la possibilitá che gli agonisti del recettore GLP-1 aumentino il rischio di disturbi tiroidei. 


Una meta-analisi del 2022 di studi randomizzati controllati ha concluso che gli agonisti del recettore GLP-1 non hanno aumentato o diminuito il rischio di cancro alla tiroide, ne di ipertiroidismo, ipotiroidismo, tiroidite, aumento della massa tiroidea e gozzo, anche se ha notato che a causa della bassa incidenza di queste malattie, questi risultati sarebbero dovuti essere esaminati ulteriormente. 


Tuttavia, uno studio in cui sono stati inclusi 2562 soggetti con cancro alla tiroide ha evidenziato che l'uso degli agonisti del recettore GLP-1 è stato associato ad un rischio aumentato di tutti i tumori tiroidei e midollari della tiroide, in particolare dopo 1-3 anni di trattamento. 


Una revisione sistematica e una meta-analisi che combina 84 studi che indagano l'effetto degli agonisti dei recettori GLP-1 e degli inibitori DPP-4 (terapie basate su incretina) hanno concluso che questi trattamenti  non sono stati associati ad un aumento del rischio di cancro del sistema digestivo nei pazienti con diabete di tipo 2. 


L'Agenzia europea per il farmaco sta esaminando i dati sul rischio del sopravvenire di pensieri suicidi e pensieri di autolesionismo con gli agonisti del recettore GLP-1, in seguito a segnalazioni di tali eventi nelle persone che usano liraglutide e semaglutide

20 febbraio 2024

Ematospermia (ricorda che spesso non si trova la causa)

 

Di solito non é una condizione grave


Infiammazione/infezione


Calcoli: vescica, vescicola seminale, prostata, uretra


Trauma sull'area genitale (ciclismo, stitichezza, masturbazione)


Ostruzione


Cisti


Tumore (1-3% tumori alla prostata si presentano con ematospmia)


Malformazioni arterovenose


Iatrogenica


Ipertensione

Sindrome epatorenale Criteri per la diagnosi nei pazienti con cirrosi o meglio come assicurarsi che trattasi di vera sindrome epatorenale


Diagnosi di cirrosi e ascite


Diagnosi di AKI secondo i criteri del International Club of ascites

(L'International Ascites Club nel 2015 ha adattato il termine di lesioni renali acute (AKI) per rappresentare la disfunzione renale acuta nella cirrosi e lo ha definito con un aumento di SCr di 0,3 mg/dL (26,4 µmolL/L) in <48 ore, o un aumento del 50% di SCr da una linea di base entro ≤3 mesi)


Nessuna risposta dopo 2 giorni consecutivi di sospensione dei diuretici e di espansione plasmatica del volume con albumina 1 g per kg di peso corporeo


Assenza di shock


Nessun uso attuale o recente di farmaci nefrotossici (ad esempio, farmaci antinfiammatori non steroidei, aminoglicosidi, mezzi di contrasto iodato)


Nessun segno macroscopico di lesioni renali strutturali, definito come:

-assenza di proteinuria (>500 mg/giorno)

-assenza di microematuria (> 50 globuli rossi per campo ad alta potenza)


Reperti normali all'ultrasonografia renale

19 febbraio 2024

Clopidogrel, un efficace antipiastrinico


Clopidogrel blocca il recettore ADP piastrinico P2Y12 e fornisce una potente inibizione piastrinica quando aggiunto alla terapia con aspirina. 


Clopidogrel è un inibitore irreversibile della funzione piastrinica la cui reversibilitá non è corretta da trasfusione piastrinica. 


Per un’attenuazione significativa dell’effetto antipiastrinico del clopidogrel sono necessari circa 5 giorni . 


La combinazione di aspirina (325 mg al giorno) e clopidogrel (dose in bolo da 300 mg seguita da 75 mg al giorno) è un regime antitrombotico standard che fa seguito ad angioplastica coronarica con stenting

Tale evidenza é basata sui risultati degli studi clinici che dimostrano una riduzione di 3-5 volte inferiore di una trombosi subacuta dello stent rispetto al trattamento con aspirina più warfarin o aspirina da sola. 


Si registrano sempre più evidenze cliniche che il pre-trattamento con clopidogrel migliori i risultati clinici nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica


Tuttavia, poiché clopidogrel è un pro-farmaco che richiede l'attivazione dipendente dal citocromo epatico P450, il pre-trattamento con una dose bolo di 300 mg richiede circa 6 ore per ottenere effetti clinicamente benefici. Questo ritardo di tempo può essere ridotto a 2 ore quando viene utilizzato una dose bolo da 600 mg. 

Il potenziale effetto benefico del pre-trattamento deve essere bilanciato rispetto al potenziale aumento del rischio di sanguinamento nel caso in cui sia richiesto un by pass aorto coronarico di emergenza a causa di anatomia sfavorevole o complicanze indotte da angioplastica.


I pazienti sottoposti ad angioplastica primaria per Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) devono essere trattati con aspirina e clopidogrel per un minimo di 30 giorni. 

Mancano prove che guidino l’ uso di clopidogrel dopo la terapia trombolitica per STEMI. 


Sulla base dei risultati degli studi clinici, i pazienti con angina instabile/ Infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (non ST-segment elevation myocardial infarction ovvero NSTEMI devono ricevere clopidogrel per 9-12 mesi

17 febbraio 2024

Dolore addominale indotto da farmaci


Una serie di farmaci può causare dispepsia, tra questi ricordiamo:


i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

il ferro

la niacina

i corticosteroidi

gli antibiotici orali

il lattulosio

il sorbitolo

l'acarbosio

la teofillina

la digossina 

la L-dopa


Inoltre:


la improvvisa sospensione di oppiacei deve essere considerata nei pazienti con dolore addominale crampi e diarrea. 


l'anticoagulazione può essere associata a emorragia spontanea o post-interventistica a carico del fegato, milza, parete intestinale, cavità peritoneale, retroperitoneo o parete addominale, con conseguente dolore addominale acuto, spesso drammatico.