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29 agosto 2016

Diabete mellito ed insufficienza cardiaca

Il diabete mellito è ormai riconosciuto come un fattore di rischio per lo sviluppo di un'insufficienza cardiaca indipendentemente da età, ipertensione, obesità, ipercolesterolemia o cardiopatia coronarica

L'associazione fra mortalità ed emoglobina glicosilata (HbA1c) nei pazienti con diabete mellito ed insufficienza cardiaca si presenta con un diagramma a forma di U, e cioé con il più basso rischio di morte in quei pazienti con controllo glicemico moderato (superiore a 7.1% ed inferiore a 7.8%) e con rischio aumentato in caso di livelli estremamente alti o bassi di HbA1c

La strategia di trattamento ottimale nei pazienti con diabete mellito e scompenso cardiaco è controversa; alcuni studi hanno addirittura suggerito un danno potenziale con diversi farmaci utilizzati per abbassare il glucosio

La sicurezza e l'efficacia dei farmaci antidiabetici tra cui metformina, sulfoniluree, insulina e analoghi di glp-1 in pazienti con insufficienza cadiaca, attendono ulteriori risultati dagli studi clinici prospettici

É certo che il trattamento con tiazolidinedioni è associato a ritenzione idrica nei pazienti con scompenso e dovrebbe essere evitato in pazienti con classe NYHA da II fino a IV

27 agosto 2016

Ossigenoterapia con occhiali nasali

Nell'aria ambiente la concentrazione frazionale di O2 (FiO2) é presente in una percentuale del 21%


In alcuni casi é necessario aumentare la percentuale di O2 inspirato senza peró deprimere i centri respiratori (soprattutto nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica)

Una PaO2 da raggiungere é di oltre i 60 mmHg pari ad una saturazione del 90%.

Gli occhiali nasali sono in grado di arricchire di O2 la miscela inspiratoria che si assume normalmente

Il flusso massimo ottenibile con gli occhiali nasali é di circa 6 lt. al minuto

In caso si utilizzino flussi superiori ai 4 lt./min é necessario umidificare l'aria inspirata
L'umidificazione é necessaria nei pazienti che richiedono alti flussi per periodi di tempo superiori alle 24 ore o che lamentano secchezza delle vie aeree superiori.

Attenzione all'acqua contenuta nell'umidificatore che puó essere possibile fonte di inquinamento batterico per cui va cambiata almeno ogni 15 gg.

Il gorgogliatore va lavato e asciugato o sterelizzato con la stessa frequenza


In definitiva:
Ogni lt. al min. in piú di O2 aggiunge il 3-4% alla concentrazione di O2 dell'aria ambiente, quindi con 1 lt. al min si garantisce una concentrazione di O2 del 24%, con 2 lt. una concentrazione del 28%


Il saturimetro misura la quantitá di O2 presente nel sangue.

Una normale ossigenazione varia da 96 a 99 %

-tra il 95 ed il 93% si é in presenza di lieve ipossia

-tra il 92 e il 90% si é in presenza di ossigenazione insufficiente ed è consigliabile sottoporsi ad emogasanalisi

-al di sotto del 90% si é in presenza di grave ipossia

19 agosto 2016

Tossicità polmonare da chemioterapia, i farmaci in causa

La bleomicina, il busulfano e la mitomicina c provocano una forma idiopatica


Il metotrexate causa una interstiziopatia tardiva, una polmonite da ipersensibilitá con formazione di granuloma


É utile una valutazione con test di funzionalità polmonare, compreso DLCO

L'esplorazione mediante gallio risulta spesso positiva


Ricorda che l'AraC provoca un edema polmonare non cardiogeno

17 agosto 2016

Febbre dopo un viaggio internazionale

Si verifica nel 3% dei soggetti che viaggiano

Possono essere in causa
malaria
dengue
febbre delle montagne rocciose
scrub tifo o malattia tsutsugamushi
diarrea infettiva
febbre tifoide
tripanosomiasi africana orientale
infezione acuta da HIV


Febbre con emorragia
Meningococcemia
Leptospirosi
Altre infezioni batteriche
Malaria
Febbre emorragica virale


Febbre con coinvolgimento del sistema nervoso centrale
Meningite meningococcica
Altre meningite
Encefalite
Rabbia
La febbre tifoide e tifo
Poliomielite
Tripanosomiasi africana orientale


Febbre con sintomi e segni delle vie respiratorie
Influenza
Legionellosi
Istoplasmosi acuta
Coccidioidomicosi acuta
Febbre q

Infiammazioni vaginali

Candidosi (Monillia) - la causa più comune di prurito e di vaginali
Trichomonis vaginalis - solitamente con odore
Vaginosi batterica (usualmente Gardnerella vaginalis) - solitamente con odore
Papillomavirus

L'anamnesi e l'esame fisico non differenziano adeguatamente le cause dei sintomi vaginali
L'esame al microscopio delle escrezioni vaginali è la modalità più efficace per la diagnosi

Farmaci che possono aumentare: globuli rossi/emoglobina/ematocrito

Eritropoietina

Glucocorticosteroidi

15 agosto 2016

BETABLOCCANTI

Meccanismo d'azione:
i beta-bloccanti diminuiscono gli effetti delle catecolamine in circolo bloccando i recettori beta-adrenergici
vasodilatazione
riduzione dell'afterload ventricolare
bradicardia
diminuzione della contrattilità
diminuzione del consumo di ossigeno cardiaco
riduzione dell'irritabilità ventricolare


Indicazioni:
angina instabile/infarto miocardico non ST per controllare l'ischemia e prevenire un infarto acuto.
infarto del miocardio, per ridurre l'ischemia postinfartuale, limitare le dimensioni dell'infarto, ridurre le aritmia, controllare l'ipertensione, alleviare il dolore, ridurre la mortalità.
per ridurre l'incidenza della fibrillazione atriale dopo chirurgia cardiaca.
somministrati prima della chirurgia non cardiaca per ridurre l'incidenza di infarto miocardico.
nelle malattie cardiache croniche per controllare l'ischemia, impedire l'infarto e migliorare la sopravvivenza.
per trattare La tachicardia parossistica sopraventricolare, fibrillazione atriale/flutter, stress indotto da contrazioni ventricolari premature
nell'ipertensione
nell'insufficienza cardiaca stabile
nella dissezione aortica
nella cardiomiopatia ipertrofica
nell'ipertiroidismo
nella cefalea, emicrania 

Ricorda:
I beta-bloccanti cardioselettivi (metoprololo e atenololo) bloccano i recettori β1 del cuore e quindi diminuiscono la frequenza cardiaca, la contrattilità, il volume sistolico. I beta-bloccanti cardioselettivi vengono utilizzati in caso di ipertensione, insufficienza cardiaca, angina, infarto del miocardio.
I beta-bloccanti cardioselettivi non bloccano entrambi β1 (cuore) e β2 (polmoni e vascolare).

I beta-bloccanti non selettivi sono usati per trattare l'ipertensione, l'angina, certe aritmie


Effetti negativi dei beta-bloccanti:
ipotensione
broncospasmo
depressione del miocardio
blocco cardiaco
affaticamento
bradicardia
depressione
disfunzione erettile
Gli effetti negativi sono rafforzati dai calcio-antagonisti, dagli antiaritmici


Controindicazioni dei beta-bloccanti:
asma
insufficienza cardiaca classe IV NYHAinsufficienza cardiaca di classe III instabile
frequenza cardiaca < 60, pressione sanguigna sistolica < 100 del cuore
blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado
shock cardiogeno
sindrome del seno malato
angina di Prinzmetal
malattia vascolare periferica

14 agosto 2016

Emergenze oncologiche, alcune considerazioni

La risonanza magnetica è il metodo di scelta per la valutazione delle emergenze neurologiche in pazienti con cancro.

La terapia d'urgenza per le complicanze neurologiche del cancro dipende dalla durata e dalla gravità dei deficit neurologici

Il trattamento delle emergenze neurologiche può comportare chirurgia, radioterapia e chemioterapia.

L'effusione pericardica maligna è trattata spesso con catetere di drenaggio o pericardiotomia subxifoidea

La sindrome della vena cava superiore è clinicamente riconoscibile e si verifica più spesso nel corso del cancro del polmone.

Le chiavi per un riuscito trattamento dell'ipercalcemia comprendono l'uso di idratazione aggressiva con soluzione salina e farmaci potenti quali gli aminobifosfonati.

INFARTO DEL MIOCARDIO, DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Dissezione aortica

Embolia polmonare

Spasmo esofageo

Pericardite

Prolasso della valvola mitrale

Polmonite

Herpes zoster

Costocondrite

Colica biliare

Reflusso esofageo

Ernia iatale

Ulcera peptica

Sintomi psicogeni

Disturbo di panico

Ansia


13 agosto 2016

Raloxifene (Evista®)

Modulatore selettivo del recettore estrogenico (SERM)


Effetti farmacologici

Riduce il turnover osseo

Riduce le concentrazioni di colesterolo del siero (migliora i profili lipidici)

Migliora la risposta dell'endotelio vascolare

Effetti di antagonista sull'utero, senza causare iperplasia dell'endometrio


Utilità clinica

Approvato per la riduzione del rischio di frattura postmenopausali

Mostra una riduzione del 45-75% del rischio di sviluppare un cancro al seno invasivo

Nessun effetto sugli eventi cardiaci primari, ma leggermente aumentato il rischio di ictus

Riduce il colesterolo LDL, i livelli di lipoproteina (a) ed il fibrinogeno

Aumenta l'HDL2-C e non ha effetti sui trigliceridi o sull' HDL totale o sul PAI-1

Non altera la cadenza del ciclo mestruale né inibisce l'ovulazione

Non altera né migliora la funzione cognitiva in donne osteoporotiche postmenopausali


Effetti collaterali

Puó provocare vampate di calore, ma non non aumenta la dolorabilitá mammaria o il sanguinamento uterino

Non provoca iperplasia dell'endometrio o Ca

Vi é aumentato rischio di trombosi venosa profonda del 44% rispetto al placebo

Ha ridotto del 40% gli eventi cardiovascolari in donne ad alto rischio con osteoporosi


Dosi

30-150mg al giorno per os

La dose approvata dalla FDA per l'osteoporosi postmenopausale è di 60mg per os al di

7 agosto 2016

Cefalosporine orali di terza generazione

Cefixime (Suprax®): 400 mg po al di (efficace in caso di pneumococco, copertura discreta per stafilococco)

Cefpodoxime: 100 mg po (attivitá simile a cefixime)

Ceftibuten: 400 mg po al di (scarsa copertura su pneumococco e stafilococco)

Cefdinir: 300 mg po ogni 12 ore (attività simile a cefpodoxime)

Cefditoren: 400 mg po ogni 12 (meno costoso rispetto ad altri; buona attività)


Scarsa attività contro gram negativi resistenti (Pseudomonas, Serratia, Enterobacter)

Utilizzati per il trattamento orale di gonorrea (cefpodoxime e cefixime), otite, bronchite

Attivi nelle esacerbazioni acute della COPD, faringite, tonsillite, infezioni della pelle non complicate

N. B. Questi agenti orali in realtà non possiedono un completo spettro simile a quelli di terza generazione.per uso parenterale

Complicanze della terapia chirurgica dell'ulcera peptica

Un problema è allorquando viene sezionato il nervo vago in modo non selettivo per cui la conseguenza é un'alterazione della motilità intestinale

Sindrome dumping

Diarrea

Emorragia

Ulcera anastomotica

Inibitori dei calcoli renali

Magnesio

Pirofosfato

Citrato

Nefrocalcina

Frammento 1 della protrombina urinaria

Glicosaminoglicani

Elevato flusso urinario

24 luglio 2016

FOSFOMICINA

Antibiotico fosfonato ad ampio spettro biologico

Interferisce con la formazione della parete cellulare batterica
Inibisce la fosfoenolpiruvato transferasi batterica

Presenta attività contro Escherichia coli, stafilococco saprophyticus, la maggior parte degli enterococchi
Può avere attività contro alcuni enterococchi resistenti agli aminoglicosidi e/o alla vancomicina

Dosi multiple possono condurre a resistenza, ma la resistenza crociata ad altri farmaci é scarsa


Una dose orale singola di 3 gm é approvata dalla FDA per le infezioni delle vie urinarie

Generalmente é ben tollerata

23 luglio 2016

Calcoli ureterali, quando passano

21 luglio 2016

Vulvodinia

Bruciore cronico e/o dolore della vulva

Non si rilevano segni obiettivi per spiegarne i sintomi

Lidocaina 5% unguento, gabapentin, antidepressivi triciclici possono essere utili

19 luglio 2016

TOLVAPTAN

Vedi "Resistenza ai diuretici nello scompenso cardiaco"

Resistenza ai diuretici nello scompenso cardiaco

La resistenza ai diuretici è molto comune nello scompenso in fase avanzata (classe III e IV)

Quali possono essere i meccanismi di resistenza ai diuretici
Azotemia prerenale
Riassorbimento aumentato del sodio (Na +) a causa di ormoni controregolatori
Livelli elevati di ACE
Livelli elevati di aldosterone
Livelli elevati di ormone antidiuretico (vasopressina)
Ridotto effetto dei diuretici dell'ansa a livello dei siti attivi

Trattamento
La limitazione dei liquidi a meno di 1,5 L al giorno è fondamentale
Inizialmente sono usate dosi maggiori di diuretici e.v.
Agenti in combinazione sono spesso necessari in caso di resistenza
Lo spironolattone può essere aggiunto ai diuretici per ottenere un'ulteriore efficacia in classe III/IV
Evitare i farmaci nefrotossici tra cui fans (inclusi gli agenti specifici COX-2)
Combinazioni di diuretici dell'ansa e diuretici tiazidici o metolazone, sono di solito efficaci
Il metolazone (2,5-10mg/d) è l'agente preferito poiché blocca siti prossimale e distale
Se viene impiegato lo spironolattone, i livelli di K devono essere controllati molto attentamente
L'acetazolamide può essere aggiunta, solitamente per breve periodo, soprattutto quando é presente l'alcalosi
Tolvaptan, un bloccante selettivo della vasopressina (ADH), aumenta l'eliminazione di acqua senza provocare ipokaliemia o ipotensione nello scompenso acuto



Vasopressina, antagonisti della

L'arginina vasopressina è un ormone antidiuretico prodotto dall'ipotalamo che concorre alla regolazione della sodiemia stimolando il riassorbimento renale di acqua.

Gli antagonisti della vasopressina hanno rivoluzionato il trattamento dell'iponatriemia euvolemica ed ipervolemica, specie in caso di scompenso cardiaco.
Tolvaptan, lixivaptan e satavaptan sono antagonisti selettivi dei recettori della vasopressina

Tolvaptan, antagonizza i recettori V2 nel dotto collettore del rene causando una eliminazione di acqua libera (acquaresi) e un conseguente aumento del sodio plasmatico.
Somministrato per via orale, tolvaptan viene assorbito rapidamente e provoca un aumento significativo della velocità di escrezione urinaria entro 2 ore dall'assunzione (livelli di picco plasmatico)

L'aumento del volume urinario nelle 24 ore è dose-dipendente.

Dopo singole dosi orali di 15-60 mg, la velocità di eliminazione urinaria si ripristina ai valori basali dopo 24 ore
Durante le ore da 0 a 12, in media vengono escreti circa 7 litri di acqua.

L'emivita é di circa 8 ore.

Il farmaco viene metabolizzato nel fegato dal CYP3A4 ed eliminato prevalentemente con le feci.

La ridotta funzionalità epatica (classi A e B di Child-Pugh) e renale (clearance della creatinina >20 ml/min) non modificano in modo significativo i parametri farmacocinetici di tolavaptan

18 luglio 2016

Torasemide

diuretico dell'ansa approvato per l'ipertensione e l'edema

Inizialmente la dose é di 5-10mg per os al di

Torasemide 10mg equivale a furosemide 40mg

Circa l'80% è metabolizzata dal fegato. Il t1/2 (tempo di dimezzamento) é aumentato nelle affezioni epatiche

Uno studio su torasemide vesus furosemide ha suggerito che la torasemide potrebbe essere preferita nel trattamento dello scompenso cardiaco

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