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23 aprile 2017

Depressione nell'anziano

Cause
spesso situazionale
disregolazione asse ipotalamo/ipofisi/surrene e ritmo circadiano
farmaci tra cui alcol, amantadina, antipsicotici, cimetidina, clonidina, agenti citotossici, digossina, alfametildopa, propranololo, sedativi, steroidi, reserpina


Fisiopatologia
L'attività della MAO nel cervello dell'anziano è aumentata


Epidemiologia
La prevalenza della depressione nella popolazione geriatrica è del 10-15%


Quadro clinico
Problemi di sonno, spesso con risveglio precoce al mattino
Diminuito interesse (anedonia)
Energia diminuita
Difficoltà di concentrazione, e/o dell'appetito
Senso di colpa
Agitazione
Ritardo psicomotorio
Ridotta autostima
La depressione mascherata può presentarsi come sindrome da somatizzazione


Complicanze
Suicidio, fatale nel 20% dei casi, specialmente nei maschi di etá superiore a 65 anni,
dovuto a reazione al dolore, malattia bipolare, distimia, schizofrenia, reazioni al farmaco


Laboratorio
Obbligatori TSH, livello di B12, emocromo


Trattamento
Terapia cognitivo-comportamentale nei pazienti con situazione cognitiva intatta(terapia comportamentale, psicoterapia interpersonale e terapia mirata a risolvere i problemi)

Farmaci
triciclici (antidepressivi), utilizza generalmente 1/3 delle dosi usualmente utilizzate negli adulti (la demetilazione è diminuita negli anziani); attenzione alle interazioni farmacologiche; tratta per 6-12 mesi quindi considera la terapia di mantenimento

SSRI come sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil)

Trazodone (Desyrel) possiede effetto soporifero

Desipramina (Norpramin) utile se il paziente dorme troppo
Imipramina (Tofranil) fino a 150 mg po qd; preferito se il paz. presenta incontinenza da urgenza

Nortriptilina (Pamelor, Avantyl)

Amoxapina (Asendin), effetto positivo sull'appetito

Mirtazapina (Remeron) presenta effetto sedativo, determina aumento dell'appetito

Bupropione (Wellbutrin)


Farmaci cosiddetti enhancers:
L-tiroxina
metilfenidato (Ritalin)
litio



L'elettroshock é molto efficace negli anziani ma é spesso limitata dalle condizioni mediche instabile di tali soggetti

22 aprile 2017

Test per la ricerca del sangue occulto, istruzioni per l'uso

Il paziente deve seguire accuratamente le istruzioni e le restrizioni dietetiche prima del test

Il paziente deve seguire una dieta ad alto contenuto di fibre, evitare la carne rossa per 2 giorni.

Il paziente deve sospendere determinati farmaci che possono interferire con il test.

Risultati falsi-positivi possono verificarsi con l'assunzione di aspirina o di integratori di ferro.

Risultati falsi-negativi possono verificarsi se si assume vitamina c.

I campioni di feci non vanno raccolti durante le mestruazioni o in caso di sanguinamento di emorroidi.

Sottolineare che tre diversi campioni devono essere raccolti per il test.

Una volta che le tre sezioni della scheda sono state riempite, istruire il paziente a mettere la scheda esclusivamente nella busta fornita nel kit. 

Sottolineare che può essere utilizzata solo questa busta speciale

21 aprile 2017

Sincope, cause cardiache (10% - 20% dei casi di sincope)

Ridotta gittata cardiaca

Ostruzione all'efflusso ventricolare sinistro (stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica)

Ostruzione al flusso polmonare (embolia polmonare, stenosi polmonare, ipertensione polmonare primaria)

Infarto del miocardio con deficit di pompa

Tamponamento cardiaco

Stenosi mitralica

Riduzione del ritorno venoso (myxoma atriale, trombi valvolari)

Terapia betabloccante

Aritmie o asistolia

Tachicardia estrema (>160-180 battiti/min)

Bradicardia severa (< 30-40 battiti/min)

Sindrome del seno malato

Blocco atrioventricolare (secondo o terzo grado)

Tachicardia ventricolare o fibrillazione

Sindrome del QT lungo

Malfunzionamento del pacemaker

Beta-bloccanti e farmaci psicotropi

Stenosi midollare lombare, diagnosi differenziale

Osteoartrosi del ginocchio o dell'anca

Sindrome della cauda equina acuta, derivante dalla compressione di un ascesso epidurale o tumore

Dolore e debolezza causata da mieloma multiplo o osteomielite

Claudicatio intermittens: malattia vascolare periferica

Neuropatia periferica come quella causata da un'ernia del nucleo polposo

Scoliosi o spondilolistesi

Malattie reumatoidi: spondilite anchilosante, sindrome di Reiter, fibromialgia

19 aprile 2017

AUTOANTICORPI

Quali sono

Anticorpi anticentromero

Anticorpi anti-DNA

Anticorpi antimembrana basale

Anticorpi antimicrosomi

Anticorpi antimitocondrio

Anticorpi antimiocardio

Anticorpo anticitoplasma neutrofilo (ANCA)

Anticorpi antinucleo (ANA)

Anticorpi anti cellule parietali

Anticorpi antiscleroderma

Anticorpo antimuscolo liscio

Anticorpi sindrome di Sjögren (SS-A)


Che cosa sono
Gli autoanticorpi sono proteine del sistema immunitario che attaccano gli organi o i tessuti del corpo.
Gli autoanticorpi rappresentano un errore dal sistema immunitario nel distinguere tra proteine estranee e tessuti propri del corpo.
I disturbi autoimmuni possono essere organo specifici come nella malattia di Graves, o sistemici, come nella vasculite.


Elevati livelli di auto-anticorpi si riscontrano in pazienti con le seguenti malattie:

lupus eritematoso sistemico (LES)

sclerodermia

artrite reumatoide

dermatomiosite/polimiosite

connettivite mista

granulomatosi di Wegener

malattia celiaca

17 aprile 2017

Ulcera peptica, alcune importanti considerazioni

Pazienti con ulcere gastriche in genere dovrebbero ripetere l'endoscopia dopo 8 a 12 settimane di terapia antisecretoria per documentare la guarigione e testare la citologia esfoliativa per carcinoma gastrico.

Pazienti con ulcere duodenali e quelli con ulcere gastriche a basso rischio come giovani pazienti in trattamento con Fans generalmente non richiedono la sorveglianza endoscopica.


Dopo il trattamento endoscopico di un'ulcera peptica, il sanguinamento ricorre fino al 20% dei pazienti.
La somministrazione per via endovenosa mediante infusione continua di PPI riduce sostanzialmente il rischio di sanguinamento ricorrente.
È stato infatti segnalato che:
alte dosi endovena di esomeprazolo (bolo di 80 mg e.v. seguito dall'infusione di 8 mg/hr per 72 hr) somministrate dopo un trattamento endoscopico efficace a pazienti con ulcera peptica ad alto rischio di sanguinamento sono in grado di ridurre il sanguinamento ricorrente a 72 ore e di mantenere i benefici clinici per 30 giorni.


Nei pazienti che assumono aspirina a basso dosaggio e che hanno presentato sanguinamento di un'ulcera peptica, la terapia continua con aspirina può aumentare il rischio di sanguinamento ricorrente....
Tuttavia, é stato riportato che: la mortalità é risultata superiore fra coloro che avevano sospeso la terapia con aspirina ed erano a rischio di eventi cardiovascolari (!)

Menorragia, possibili cause

(menorragia é la presenza di sangue mestruale in quantitá superiore ad 80 ml.)


Gravidanza/aborto spontaneo

Polipi endometriali

Adenomiosi

Leiomioma uterino

Iperplasia endometriale o carcinoma

Coagulopatia, ereditaria o acquisita

Disfunzione ovulatoria, probabilmente sindrome dell'ovaio policistico

Endometriale

Iatrogenica

15 aprile 2017

Pirfenidone (Esbriet)

Il pirfenidone è un farmaco antifibroblastico ed antinfiammatorio attivo per via orale e utile per il trattamento della fibrosi polmonare idiopatica.

In Europa é stato commercializzato con il nome Esbriet.

Il farmaco inibisce la produzione di collagene e la proliferazione dei fibroblasti.

Gli effetti avversi piú rilevanti sono a carico dell'apparato GI (nausea, vomito, anoressia, perdita di peso, GERD e dispepsia), inoltre eruzione cutanea, insonnia, vertigini, affaticamento ed aumento delle aminotransferasi.
Tali effetti sono da lievi a moderati e non hanno provocato la sospensione del farmaco

Pirfenidone non è raccomandato nei pazienti con insufficienza epatica grave o malattia renale (che richiede la dialisi)

L'assunzione é orale, 3 volte al giorno, con il cibo.

GONORREA, SINTOMI E SEGNI

Nei maschi: emissione di liquido purulento dall'uretra con disuria, che appare 2-7 giorni dopo l'esposizione

Se l'infezione é a livello rettale vi puó essere emissione purulenta, tenesmo e prurito anorettale oppure l'infezione può essere asintomatica.


Nelle femmine: l'iniziale uretrite o cervicite può verificarsi un paio di giorni dopo l'esposizione, e frequentemente é lieve.
Le infezioni possono essere asintomatiche o non possono produrre sintomi riconoscibili fino a che non si sono verificate le complicanze.
In circa il 20% dei casi un'invasione uterina si verifica dopo il periodo mestruale con segni e sintomi di endometrite, salpingite o peritonite pelvica.
La paziente può avere emissione  purulenta o presenza di ghiandole di Skene o di Bartolini infiammate .
La presentazione classica della malattia infiammatoria pelvica acuta gonococcica è febbre, dolorabilitá addominale e annessiale e spesso assenza di secrezione purulenta. L'esame fisico può essere normale se la paziente é asintomatica.

L'infezione gonococcica disseminata può manifestarsi con lesioni cutanee  petecchiali pustolose acrali, poliartralgia asimmetrica, tenosinovite o  artrite settica oligoarticolare
L'infezione è complicata occasionalmente da periepatite e raramente da endocardite o meningite.

Fibromialgia, diagnosi differenziale ed esami necessari per escludere altre patologie

Diagnosi differenziale della fibromialgia

Altre sindromi funzionali somatiche o sindromi o legate a "sensibilità centrale " quali:
dolore miofasciale
sindrome da stanchezza cronica
sindrome dell'intestino irritabile
cefalea/emicrania
disturbi cronici pelvici e vescicali
disturbi temporomandibolari

Malattie metaboliche (ad es., ipotiroidismo)

Malattie infettive e neurologiche

Artrosi e malattie reumatiche (per esempio, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, osteoartrosi, sindrome di Sjögren)

Mialgie e altre malattie muscolari (ad es., miopatie infiammatorie e metaboliche)

Disturbi dell'umore e d'ansia

Disturbi del sonno (ad es., apnea del sonno, sindrome delle gambe senza riposo).

Disturbi neurologici

Farmaci: mialgie indotte da statina , iperalgesia indotta da oppioidi



Esami utili per escludere una fibromialgia

Emocromo con formula

 25-idrossi vitamina D (bassi livelli possono causare dolore muscolare)

TSH (ormone stimolante la tiroide)

 Livello di vitamina B12 (bassi livelli possono causare dolore e faticabilitá)

Sideremia (bassi livelli possono causare stanchezza e sintomi depressivi)

Magnesio (bassi livelli possono causare spasmi muscolari)

VES (velocitá di sedimentazione degli eritrociti) normale nella fibromialgia

Proteina C reattiva (CPR) normale nella fibromialgia

Anticorpi antinucleo (ANA) e/o fattore reumatoide nel caso in cui l'anamnesi e l'esame fisico suggeriscono una malattia autoimmune








13 aprile 2017

Diverticolosi e diverticoliti, procedure d'indagine per la diagnosi

Prove di laboratorio
La conta leucocitaria nella diverticolite rivela una leucocitosi con spostamento a sinistra.
Un'anemia microcitica può essere presente in pazienti con sanguinamento cronico da malattia diverticolare.
Il volume corpuscolare medio (MCV) può essere elevato in caso di emorragia acuta seguita da reticolocitosi


Attenzione!
La colonscopia deve essere evitata in caso di sospetta diverticolite acuta a causa del rischio di perforazione.
Può essere eseguita generalmente dopo 6 settimane per escludere la presenza di cancro e di malattia infiammatoria intestinale


Studi di imaging
Se le caratteristiche cliniche sono altamente indicative di diverticolite, studi di immagine non sono generalmente necessari.

Una TAC dell'addome è l'esame radiologico preferito per diagnosticare la diverticolite acuta come anche la diverticolosi.
La TAC ha una sensibilità del 93% al 97% e una specificità prossima al 100% per la diverticolite.
I risultati tipici sono: ispessimento della parete intestinale, fistole o formazione di ascesso.
Ricorda che la TAC può rivelare anche altri processi di malattia (ad es., appendicite, ascesso tubo-ovarico, morbo di Crohn) tutte patologie da tenere in conto in caso di dolore addominale più basso


Valutazione del sospetto sanguinamento diverticolare:
    1. arteriografia se il sanguinamento è più veloce di 1 ml/min

    2. Scintigrafia con tecnezio 99 zolfo colloidale

    3.scintigrafia con emazie marcate con tecnezio 99  (in grado di rilevare tassi di sanguinamenti da 0.12 a 5 ml/min)

11 aprile 2017

VOLUME EMATICO TOTALE

Normale
60-80 ml/kg

Elevato in caso di
policitemia vera, malattia polmonare, scompenso cardiaco, insufficienza renale, gravidanza, acidosi, tireotossicosi

Ridotto in caso di
anemia, emorragia, vomito, diarrea, disidratazione, ustioni, fame

8 aprile 2017

Calcoli di acido urico, cause

Iperuricemia

Eccessiva dieta a base di purine

Farmaci (salicilati, allopurinolo, probenecid)

PH urine < 5.5 (ad es., diarrea, dieta ricca di proteine animali)

Diminuita produzione di urina (disidratazione, diarrea, malassorbimento, insufficiente assunzione di liquidi)

Lisi tumorale

Anemia emolitica

Mieloproliferative

PSICOSI ACUTA, CAUSE INTERNISTICHE

Disturbi metabolici
Ipercalcemia
Ipercapnia
Ipoglicemia
Iposodiemia
Ipossia


Malattie infiammatorie
Sarcoidosi
Lupus eritematoso sistemico
Arterite temporale (a cellule giganti)


Insufficienza d'organo
Encefalopatia epatica
Uremia


Malattie neurologiche
Morbo di Alzheimer
Malattia cerebrovascolare
Encefalite (tra cui l'infezione da HIV)
Encefaliti spongiformi da virus trasmissibili
Epilessia
Malattia di Huntington
Sclerosi multipla
Neoplasie
Idrocefalo normoteso
Malattia di Parkinson
Malattia di PIck
Morbo di Wilson


Disturbi endocrini
Morbo di Addison
Malattia di Cushing
Panipopituitarismo
Malattie delle paratiroidi
Psicosi post-partum
Psicosi mestruale ricorrente
Corea di Sydenham
Malattie della tiroide


Stati carenziali
Niacina.
Tiamina.
Vitamina B12 e folati

6 aprile 2017

Infiltrati polmonari nell'ospite immunocompromesso, cause

Infezioni
Batteri:
Cocchi Gram-positivi, soprattutto dello stafilococco
Bacilli gram-negativi
Micobatterio tubercolare
Micobatteri non tubercolari
Nocardia

Virus:
Citomegalovirus
Herpesvirus

Funghi:
Aspergillo
Criptococco
Candida
Mucor
Pneumocystis carinii

Protozoi:
Toxoplasma gondii (raro)


Effetti polmonari della terapia:
Agenti chemioterapici
Radioterapia
Emorragia polmonare
Insufficienza cardiaca congestizia

Malignità diffusa


Polmonite interstiziale nonspecifica (nessuna eziologia definita).

Effusione pericardica, cause

Pericardite

Uremia

Mixedema

Neoplasie (leucemia, linfoma, metastasi)

Emorragia (trauma, rottura di aneurisma aortico)

LES, artrite reumatoide

Infarto del miocardio

Cervicoalgia, cause

Osteoartrosi

Fibromialgia

Dolore muscolo-scheletrico non specifico

Artrite reumatoide
-senza patologia dell'articolazione C1-C2.
-con le anomalie strutturali a livello cervicale: sublussazione C1-C2, coinvolgimento delle faccette articolari tra C1-C2.

Artrite reattiva

Artrite psoriasica

Artrite enteropatica

Polimialgia reumatica

Spondiloartropatie varie
-malattia di Whipple
-malattia di Behçet
-morbo di Paget
-acromegalia
-ossificazione del legamento longitudinale posteriore
-iperostosi scheletrica idiopatica diffusa

5 aprile 2017

Miopatie infettive, cause

HIV

Miosite virale

Trichinosi

Toxoplasmosi

Cisticercosi

Articolazioni, tumefazioni, cause

Trauma

Osteoartrosi

Gotta

Artrite

Pseudogotta

Artrite reumatoide

Sindrome virale

Insonnia, cause

Disturbo d'ansia, insonnia psicofisica

Depressione

Farmaci (ad es., caffeina, anfetamine, cocaina), disturbi del sonno ipnotico-dipendenti)

Dolore, fibromialgia

Sonno insufficiente

Sindrome delle gambe senza riposo

Apnea ostruttiva nel sonno

Bruxismo (il digrignare i denti) nel sonno

Malattie mediche (ad es. reflusso gastroesofageo, asma indotta dal sonno, disturbi del movimento e parkinsonismo

Narcolessia

Altre cause
movimenti periodici degli arti inferiori durante il sonno, apnea centrale del sonno, disturbo ccomportamentale del sonno REM

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