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22 ottobre 2017

Stenosi aortica, alcune considerazioni sul trattamnto chirurgico

La sostituzione o la riparazione chirurgica è il trattamento più comune in caso di stenosi aortica

Il tasso di sopravvivenza media dopo la comparsa dei sintomi è inferiore a 5 anni nei pazienti con stenosi aortica trattati con terapia medica.

Il trattamento chirurgico aumenta drammaticamente il tasso di sopravvivenza.

La valvola stenotica può essere sostituita con una valvola sintetica o con una valvola biologica, ad esempio una valvola di maiale.

La scelta del tipo di valvola si basa sull'età del paziente e sulla potenzialitá che si verifichino problemi di coagulazione (nel caso di valvola sintetica)

La valvola biologica di solito presenta alterazioni strutturali dopo 6-10 anni e deve essere sostituita.

La valvola sintetica è più resistente ma anche più incline alla formazione di trombi.

Per i pazienti che non sono candidati alla sostituzione della valvola aortica, la valvuloplastica aortica percutanea con palloncino può ridurre i sintomi.

19 ottobre 2017

Ipertensione arteriosa polmonare e malattia polmonare nella connettivite mista

L'ipertensione arteriosa polmonare (PAH), diagnosticata mediante cateterizzazione cardiaca, è la principale causa di morte correlata alla malattia

Una diagnosi precoce della PAH ed un trattamento aggressivo possono migliorare la prognosi.

Inoltre dovrebbe essere effettuato un monitoraggio regolare con ecocardiografo per valutare l'ipertensione polmonare

Un valore soglia di pressione sistolica arteriosa polmonare di 36 mm Hg dovrebbe essere utilizzato per la diagnosi.

Un inizio precoce della terapia con i seguenti presidi dovrebbe sempre essere instaurato:

steroidi, ciclofosfamide, basse dosi di aspirina, anticoagulazione, ACE inibitori, antagonista del recettore dell'endotelina, inibitori della prostaciclina IV e inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE-5) come sildenafil e tadalafil

ASTENIA, CAUSE

Depressione.

Sindrome da affaticamento cronico

Disturbi del sonno

Anemia

Ipotiroidismo

Stile di vita sedentario

Farmaci (ad es., narcotici, sedativi)

Infezioni

Disturbi elettrolitici/disidratazione

BPCO e altri disturbi polmonari

Insufficienza renale

Insufficienza cardiaca cronica

Diabete

Morbo di Addison.

Sindrome paraneoplastica

Elettroliti nella malattia renale cronica

Potassio sierico
Normale fino allo stadio finale, a meno che non vi sia disfunzione tubulare (RTA di tipo 4)


Fosfati sierici
Diventano elevati significativamente quando la creatinina sierica supera i 3 mg/dl


Calcio sierico
Solitamente ridotto

16 ottobre 2017

Quando lavarsi le mani

Prima, durante e dopo la preparazione del cibo

Prima di mangiare

Prima e dopo l'essersi preso cura di qualcuno che è malato

Prima e dopo il trattamento di una ferita

Dopo aver usato la toilette

Dopo il cambio dei pannolini o dopo aver pulito un bambino che ha usato la toilette

Dopo essersi soffiato il naso, dopo aver tossito o starnutito

Dopo aver toccato un animale, alimentato animale o aver toccato rifiuti di origine animale

Dopo la manipolazione di alimenti per animali domestici

Dopo aver toccato la spazzatura

Donepezil

Nome commerciale
 Aricept

Meccanismo d'azione
inibitore dell'acetilcolinesterasi

I farmaci utili

Adrenalina o epinefrina: vasocostrittore necessario nello lshock anafilattico.

Salbutamolo: Broncodilatatore e facilitante il drenaggio del muco.

Aminofillina: Broncodilatatore rilassante i muscoli delle vie respiratorie.

Furosemide o Torasemide: Diuretici

Destrosio: Utilizzato per contrastare l'ipoglicemia.

Diazepam: Benzodiazepina di scelta per il trattamento di dello status epilepticus utile anche come agente antiansia e miorilassante.

Digossina: glicoside cardiaco che rallenta e rafforza il battito cardiaco usato nel trattamento dell'insufficienza cardiaca e delle aritmie

Difenidramina (Benadryl): Antistaminico usato per alleviare i sintomi allergici.

Idrocortisone: Steroide antinfiammatorio usato per ridurre l'edema e lo shock.

Naloxone (Narcan): Antagonista dei recettori dell'Oppio utile come antidoto per il sovradosaggio da oppiacei.

Nitroglicerina: Vasodilatatore usato per trattare l'angina pectoris.

Fenitoina (Dilantin): Anticonvulsivante usato per le convulsioni tonico-cloniche, convulsioni non epilettiche e psicomotorie, traumi cranici e sindrome di Reye.

Proclorperazina: Antiemetico usato per alleviare sintomi quali nausea e vomito.

Interazioni cibo-farmaco

Qualsiasi cibo diminuisce l'assorbimento di:
Amoxicillina
Ampicillina
Aspirina
Eritromicina
Levodopa
Metotrexato
Fenobarbital
Tetraciclina


Amentato introito di grassi della dieta
Aumenta l'assorbimento di:
Diazepam
Fenitoina


Diete ricche in vitamina K (alimenti come broccoli, fegato, fagioli, riso, carne di maiale e pesce)
Esercitano effetto antagonista su:
Warfarin(Coumadin)


Succo di pompelmo
aumenta l'assorbimento di Ciclosporina
prolunga l'emivita della caffeina
ritarda l'escrezione di warfarin (Coumadin)
aumenta le concentrazioni di lovastatina e dei metaboliti della lovastatina
ritarda l'assorbimento della chinidina, e ne inibisce il metabolismo


Pasto ricco di grassi
Ridotto assorbimento di:
Digossina
Warfarin (Coumadin)


Pasto ad alto contenuto di fibre
Ridotto assorbimento di:
Digossina
Lovastatin


Alimenti ad alto contenuto di pectina
Assorbimento ritardato di:
Paracetamolo


Dieta iperproteica
Ridotto assorbimento di:
Levodopa

Ferro, assunzione
Ridotto assorbimento di:
Metildopa

9 ottobre 2017

Vit. B12, considerazioni importanti e trattamento

Considera lo screening per la carenza di B12 in pazienti ad alto rischio, compresi gli anziani e fai un monitoraggio dei livelli di B12 annualmente se il paziente assume metformina o inibitori della pompa protonica cronicamente

Correggere la carenza di folato senza trattare con cianocobalamina un'anemia megaloblastica può correggere i disturbi ematologici ma non quelli neurologici.

L'anemia da carenza di vit. B12 può coesistere con altre cause di anemia, tra cui la carenza di ferro o da emolisi, perció l'MCV può essere normale, diminuito o aumentato.

Nei pazienti con anemia perniciosa, la cianocobalamina deve essere impiegata per tutta la vita.

I pazienti con anemia perniciosa sono a rischio aumentato per altre patologie autoimmuni, nonché per neoplasia gastrica.

Il trattamento

La sostituzione di cianocobalamina parenterale è raccomandato in pazienti con sintomi neurologici severi:

cianocobalamina IM 1.000 μg/die per 7 giorni, poi
1.000 μg settimanali per 4 settimane, poi
1.000 μg mensili per tutta la vita

Alte dosi quotidiane di cianocobalamina orale (alla dose di 1.000 a 2.000 μg/die) sono efficaci come le iniezioni intramuscolari mensili e dovrebbero essere la via preferita della terapia iniziale nella maggior parte dei casi, perché sono convenienti e comode. Richiedono peró una maggiore compliance del paziente.

Le preparazioni ad assorbimento per via buccale di cianocobalamina sono anche disponibili, tuttavia, sono necessari ulteriori studi.

L'acido folico senza vitamina B12 in pazienti con anemia perniciosa è controindicato; non correggerà le anomalie neurologiche.

Criteri di ammissione in ospedale ed iniziale stabilizzazione
Considera la trasfusione di sangue per l'anemia severa.
Esegui sempre un prelievo di sangue per una valutazione dei parametri ematologici prima di trasfondere

7 ottobre 2017

Ragadi anali, alcuni semplici provvedimenti

Ragadi acute

il 50% di esse guarisce spontaneamente con misure di supporto quali:

Emollienti fecali (Docusato) usati giornalmente

Lassativi osmotici, se necessario, (polietilene glicole)

Supplementi di fibre (ad es., psillio, metilcellulosa) ed aumentato introito di liquidi

Analgesici topici (lidocaina gel 2%)

Lubrificanti/emollienti topici (crema Balneol)

Bagno di Sitz (sedersi nella vasca con acqua calda per 10-20 minuti 2-3 volte al giorno)


Ragadi croniche
Trattamento medico
Sfinterectomia cosiddetta "chimica" con
1)unguento di nitroglicerina <(RECTOGESIC)
È leggermente ma significativamente migliore del placebo nel favorire la guarigione
L'effetto è quello di ridurre la pressione anale attraverso il rilascio di ossido nitrico. La cefalea è l'effetto collaterale principale

2)bloccanti dei canali del calcio (nifedipina, diltiazem), orale o topica: non sono meglio dei nitrati, ma presentano minori effetti collaterali. L'effetto è quello di rilassare il muscolo sfintere interno, riducendo così la pressione anale a riposo

6 ottobre 2017

Astinenza acuta da droghe e farmaci, effetti

Alcool o sedativi-ipnotici
Se sospesi si possono verificare tremore, sudorazione, agitazione, insonnia, alterazione dello stato mentale o convulsioni .
La sospensione improvvisa di Baclofene è più grave e pericolosa rispetto alla sospensione delle benzodiazepine stesse

Caffeina
La sospensione può provocare disforia, cefalea, cambiamenti comportamentali o agitazione

Oppioidi
Se sospesi si possono verificare nausea, vomito, diarrea, irritabilità, sbadigli, insonnia, diaforesi, lacrimazione, tremore e ipertonicità.

Nicotina
Può verificarsi la disforia, agitazione, cambiamenti comportamentali e aumento dell'appetito.

Trattamento antibiotico empirico delle infezioni anaerobiche

Antibiotici piú usati per il trattamento empirico delle infezioni anaerobiche:

-Metronidazolo

-Carbapenemi (imipenem o meropenem)

-Cloramfenicolo

-Combinazioni di β-lattamici/β-lattamasi inibitori (per esempio, amoxicillina-acido clavulanico, ampicillina-sulbactam, ticarcillina-clavulanato o piperacillina-tazobactam)

-Clindamicina

-Cefamicine (ad es., cefoxitina o cefotetan)

-Vancomicina (possiede attività contro gli anaerobi gram-positivi ma non contro i gram-negativi).

Penicilline, cefalosporine, tetracicline, macrolidi, aminoglicosidi, trimetoprim-sulfametossazolo e monobattami hanno variabile o scarsa attività contro gli anaerobi e non devono essere usati empiricamente.
La maggior parte dei fluorochinoloni possiede attività variabile, ma esistono eccezioni (ad es., moxifloxacina).

La resistenza agli antibiotici è in aumento in alcuni anaerobi, particolarmente Bacteroides species

Se un paziente con un'infezione anaerobica documentata non sembra rispondere alla terapia empirica, é consigliabile consultare uno specialista di malattie infettive per ulteriori raccomandazioni.



Trattamento empirico in base alla localizzazione dell'infezione

Infezioni del SNC
Vancomicina + cefalosporina di 3 ° o 4 ° generazione (ad es., ceftriaxone) + metronidazolo
Evitare di utilizzare combinazioni di β-lattamici/β-lattamasi inibitori per gli ascessi cerebrali, poiché la penetrazione attraverso la barriera emato-encefalica può essere subottimale.


Infezioni del collo e della testa
Ampicillina-sulbactam, amoxicillina-acido clavulanico o clindamicina da soli se l'infezione non é preoccupante

Infezioni pleuropolmonari causate dall'aspirazione
Ampicillina-sulbactam, amoxicillina-acido clavulanico o clindamicina

Ascesso peritoneale/peritonite
Ampicillina-sulbactam, ticarcillina-acido clavulanico, piperacillina-tazobactam, Cefoxitina, meropenem, imipenem

Colangite
Imipenem, meropenem o piperacillina-tazobactam

Infezione dei tessuti molli
Clindamicina, ampicillina-clavulanato

Infezioni del tratto genitale femminile
Ampicillina-sulbactam, ticarcillina-acido clavulanico, piperacillina-tazobactam, Cefoxitina, meropenem o imipenem

Ferite da morso infette
Ampicillina-sulbactam, piperacillina-tazobactam, amoxicillina-acido clavulanico

Batteriemia
Trattamento in base al germe isolato; può comunque essere ragionevole iniziare con vancomicina + cefalosporina di 3 ° o 4 ° generazione (ad es., ceftriaxone) + metronidazolo fino a isolare la specie ed a confermare che la batteriemia sia dovuta a batteri anaerobici

30 settembre 2017

Vit. B12: i farmaci che interferiscono con il suo assorbimento

Biguanidi: riducono l'assorbimento di B12

Cimetidina: diminuisce l'assorbimento della vitamina B12 legata alle proteine

Colestiramina: diminuisce l'assorbimento poiché si lega al fattore intrinseco

Colchicina: riduce l'assorbimento attraverso un disturbo della funzionalitá della mucosa intestinale

Metotrexato: riduce l'assorbimento

Neomicina: riduce l'assorbimento

PAS: riduce l'assorbimento

Cloruro di potassio (a rilascio lento): inibisce l'attività del fattore intrinseco riducendo il pH ileale

Nitroprussiato di sodio: riduce temporaneamente i livelli sierici di vit. B12

Adenosina ed Antagonisti dell'adenosina

L'adenosina è un nucleoside.

Essa riveste un ruolo fondamentale nel trasferimento di energia (passaggio da ATP ad ADP) e nella trasduzione del segnale, attraverso il cAMP

L'adenosina é usata per il trattamento delle tachicardie

Determina una rapida conversione a ritmo sinusale delle tachicardie parossistiche sopraventricolari incluse quelle associate a vie accessorie di conduzione (sindrome di Wolff-Parkinson-White).

Essa produce anche un effetto sedativo attraverso i recettori dell'adenosina distribuiti nell'encefalo.


Tra gli antagonisti dell'adenosina l'aminofillina ne è il prototipo

Si tratta di un metilxantina con effetti, come ben sappiamo, broncodilatatori e diuretici

Tra gli effetti sul blocco renale dell'adenosina vi é la vasodilatazione arteriolare renale

Non è generalmente utilizzata per favorire la diuresi a causa dell'attività tachicardica e vasocostrittrice cardiaca

Anche la caffeina, derivato xantinico, agisce come antagonista non selettivo sui recettori A1 e A2A sia nel cuore che nell'encefalo, determinando tachicardia ed effetto psicostimolante

Queste molecole agiscono anche come inibitori della fosfodiesterasi e producono quindi effetti antinfiammatori, rendendosi utili per tale proprietá nel trattamento dell'asma bronchiale

Indapamide

Diuretico tiazidico

Metabolizzato principalmente dal fegato, possiede un t1/2 (tempo di dimezzamento) lungo

Dosaggio: 2,5-10mg per os al di

In pazienti ipertesi di etá superiore ad 80 anni l'indapamide a rilascio sostenuto ± perindopril ridurrebbe la mortalità per qualsiasi causa, quali morte correlata a malattia cardiovascolare e scompenso cardiaco

28 settembre 2017

AMILINA

é un piccolo ormone peptidico prodotto e messo in circolo dalle cellule β pancreatiche insieme con l'insulina per contrastare i picchi iperglicemici postprandiali

27 settembre 2017

Diarrea del diabetico, farmaci utili nel trattamento

Loperamide

Clonidina (off-label)

Octreotide (off-label)

Antibiotici in caso di crescita batterica eccessiva

22 settembre 2017

Ormoni aumentati in caso di neoplasia

5-HIAA
Carcinoide


ACTH
Carcinoma a piccole cellule, carcinoide


ADH
Carcinoma indifferenziato a piccole cellule


Bombesina
Carcinoma indifferenziato a piccole cellule


Calcitonina
Carcinoma midollare della tiroide


Catecolamine
Feocromocitoma


Eritropoietina
Carcinoma a cellule renali; Policitemia Vera


hCG
Tumori delle cellule germinali; malattia trofoblastica gestazionale


Insulina
Neoplasie pancreatiche; tumori retroperitoneali


PTH
Carcinoma a cellule squamose


PTH-Like Peptide
Molte neoplasie


VMA, HVA
Neuroblastoma

Paralisi di Bell, alcune importanti considerazioni

Avvia il trattamento con gli steroidi immediatamente dopo l'inizio dei sintomi.

Guarda attentamente il movimento volontario nella parte superiore del volto dal lato affetto:
-nella paralisi di Bell, tutti i muscoli sono coinvolti (in modo lieve o con paralisi)
-invece in caso di accidente cerebrovascolare, i muscoli superiori sono risparmiati (poiché l'innervazione é bilaterale)

Proteggi l'occhio interessato con lubrificazione e benda

Nelle zone in cui la malattia di Lyme é endemica, la paralisi di Bell deve essere considerata come malattia di Lyme fino a prova contraria.

16 settembre 2017

Stato mentale alterato, primi provvedimenti

Tutti i pazienti con cambiamenti acuti e persistenti dello stato mentale richiedono l'ammissione in Ospedale

Tratta un'ev.le perdita della pervietà delle vie aeree
Accesso endovenoso, ossigeno supplementare, monitoraggio cardiaco
Immobilizzazione della colonna vertebrale se vi é sospetto di trauma

Fai un esame neurologico semplice (pupille, movimento degli arti, Glasgow Coma Score)


Considera sempre le cause reversibili:
Ipoglicemia (controllo del glucosio, soministra destrosio)
L'uso empirico del destrosio non dovrebbe essere negato o ritardato se il Dextrostix non è disponibile
Destrosio: 1 – 2 mL/kg di D50W (pediatria: 2 – 4 mL/kg D25W) IV

Overdose da oppiacei (prova di naloxone)
Naloxone: 0,01 – 0,1 mg/kg EV/IM/SC/ET(endotracheale)

Carenza di tiamina
Tiamina: 100mg IM o 100 mg in 1.000 mL di liquidi per infusione

Prendi in considerazione un trattamento empirico con antibiotici in pazienti con febbre o eziologia poco chiara
Antibiotici ad ampio spettro con buona penetrazione nel liquido cefalorachidiano come ceftriaxone e vancomicina
Ceftriaxone: 2g ev. ogni 12 – 24 h
Vancomicina: 1g ev. ogni 12h

Prendi in considerazione di eseguire una TAC nei pazienti con eziologia poco chiara o anomalie neurologiche, e nel sospetto di ipertensione endocranica
Mannitolo: 0,5 – 1 g/kg e.v.

In caso di agitazione, ma con cautela:
Diazepam: 0,1 – 0,3 mg/kg IV (max 10 mg/dose) ogni10 – 15min × 3 dosi lentamente!

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