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16 settembre 2017

Stato mentale alterato, primi provvedimenti

Tutti i pazienti con cambiamenti acuti e persistenti dello stato mentale richiedono l'ammissione in Ospedale

Tratta un'ev.le perdita della pervietà delle vie aeree
Accesso endovenoso, ossigeno supplementare, monitoraggio cardiaco
Immobilizzazione della colonna vertebrale se vi é sospetto di trauma

Fai un esame neurologico semplice (pupille, movimento degli arti, Glasgow Coma Score)


Considera sempre le cause reversibili:
Ipoglicemia (controllo del glucosio, soministra destrosio)
L'uso empirico del destrosio non dovrebbe essere negato o ritardato se il Dextrostix non è disponibile
Destrosio: 1 – 2 mL/kg di D50W (pediatria: 2 – 4 mL/kg D25W) IV

Overdose da oppiacei (prova di naloxone)
Naloxone: 0,01 – 0,1 mg/kg EV/IM/SC/ET(endotracheale)

Carenza di tiamina
Tiamina: 100mg IM o 100 mg in 1.000 mL di liquidi per infusione

Prendi in considerazione un trattamento empirico con antibiotici in pazienti con febbre o eziologia poco chiara
Antibiotici ad ampio spettro con buona penetrazione nel liquido cefalorachidiano come ceftriaxone e vancomicina
Ceftriaxone: 2g ev. ogni 12 – 24 h
Vancomicina: 1g ev. ogni 12h

Prendi in considerazione di eseguire una TAC nei pazienti con eziologia poco chiara o anomalie neurologiche, e nel sospetto di ipertensione endocranica
Mannitolo: 0,5 – 1 g/kg e.v.

In caso di agitazione, ma con cautela:
Diazepam: 0,1 – 0,3 mg/kg IV (max 10 mg/dose) ogni10 – 15min × 3 dosi lentamente!

Gardnerella vaginalis

È un microrganismo

Genere
Gardnerella

Specie
G. vaginalis

Caratteristiche microbiologiche
Bacillo aerobico gram-negativo

Epidemiologia
diffuso in tutto il mondo

Infezioni
G. vaginalis è stato implicato nella patogenesi della vaginosi batterica.
Endometrite post-partum
Infezione urinaria in donne in gravidanza
Batteriemia

Diagnosi
Coltura in mezzi specifici

Trattamento
Il metronidazolo è altamente efficace per il trattamento delle vaginosi, anche se la g. vaginalis è relativamente resistente in vitro.
Utile anche metronidazolo o clindamicina come applicazione topica

Trattamenti alternativi
Amoxicillina-acido clavulanico
Clindamicina
Nell'infezione sistemica o urinaria devono essere utilizzate ampicillina o amoxicillina .

Angiodisplasie, alcune semplici considerazioni

Perché é importante conoscerle
sono importanti perché possono essere la fonte di sanguinamento nei casi di sanguinamento gastrointestinale oscuro

Che cosa sono
Le angiodisplasie sono piccole lesioni vascolari lungo il tratto gastrointestinale, sono cioé formazioni displasiche dei vasi sanguigni del tratto gastrointestinale
Sono conosciute anche come angioectasie, malformazioni arterovenose o teleangectasie
Esse sono le piú comuni anomalie vascolari del tratto gastrointestinale
Le lesioni solitamente hanno un piccolo diametro (inferiore ad 1 cm).
Possono essere singole o multiple

Dove sono localizzate
Più comunemente si riscontrano nel colon destro (nell'intestino ceco e nel colon ascendente prossimale) ma possono trovarsi in qualsiasi parte del tratto gastrointestinale

Le angiodisplasie riscontrate accidentalmente in corso di esami endoscopici hanno un basso rischio di sanguinamento e non devono essere trattate

Il sanguinamento
Il sanguinamento è spesso ricorrente e cronico con conseguente anemia sideropenica, ma può anche essere acuto. Ecco perché bisogna ricordarle tra le cause di sanguinamento gastrointestinale
Il sanguinamento da angiodisplasia si interrompe spontaneamente nel 90% dei casi.
Si verifica piú comune in pazienti al di sopra di 60 anni di età


Trattamento
Quando indicato, il trattamento di prima linea è la terapia endoscopica.
Gli agenti farmacologici possono essere considerati nei casi refrattari.

15 settembre 2017

Anemia da deficit di ferro, cause comuni

Le cause più comuni di anemia da deficit di ferro sono
perdita di sangue mestruale ed
aumentate richieste di ferro della gravidanza.


Il sanguinamento patologico, specialmente gastrointestinale, è una causa comune di deplezione di ferro negli uomini.
Cause di sanguinamento comprendono:
ulcere gastrointestinali
ernie iatali


Ma un malassorbimento del ferro può portare ad anemia da deficit di ferro
Le sindromi da malassorbimento possono essere causate da:
malattia celiaca
diverticolosi cronica
varici
tumori


Altre cause includono:
interventi chirurgici come la gastrectomia parziale
l'utilizzo di valvole cardiache protesiche
il posizionamento di filtri a livello della vena cava

Aterosclerosi, alcuni consigli di trattamento

Trattamento del colesterolo LDL elevato per ottenere un valore inferiore a 100 mg %

Riduzione delle placche e prevenzione dello spasmo delle arterie coronarie con una dieta a bassa quantitá di acidi grassi saturi piuttosto che a basso contenuto totale di grassi

Incoraggiare un incremento di frutta verdura e cereali integrali;

Se il colesterolo HDL é ridotto, trattare per cercare di ottenere valori superiori a 60, o almeno superiori a 40.

Alcool, 2-3 bevande al di riducono la mortalità del 25%

Gli Omega-3 o gli acidi grassi N-3 riducono l'incidenza di arresto cardiaco fino al 50% , riducono anche il rischio di ictus del 50% e della morte improvvisa

Ridurre i carboidrati e sostituire con grassi vegetali e proteine

Esercizio fisico moderato (4-5 Km) a piedi per 1-2 ore/settimana; la quantitá totale é più importante dell'intensità; aumenta la fibrinolisi

Trattamento del diabete e dell'ipertensione

Aspirina in quantitá di 80-320 mg per os al di riduce infarto del miocardio e accidenti cerebrovascolari soprattutto se la PCR é cronicamente elevata
Utile nella prevenzione primaria dei pazienti diabetici ad alto rischio

Gli ACE-inibitori in pazienti con diabete o malattia vascolare e altri fattori di rischio riduce MI, morte improvvisa e accidenti cerebrali vascolari

Le varie manovre per correggere il danno vascolare, ad esempio, angioplastica/CABG, bypass femoropopliteo, ecc; oltre alle misure dietetiche, ad esempio, "dieta mediterranea" riducono la mortalità successiva

14 settembre 2017

Aderenze

Le aderenze sono diagnosticate principalmente tramite l'anamnesi del paziente e/o intraoperativamente.
Il numero di aderenze non correla con i sintomi.

Un'ostruzione del piccolo intestino in pazienti senza una storia di chirurgia addominale ordinariamente non dovrebbe essere attribuita alla malattia adesiva senza ulteriori indagini, proprio per escludere un'ostruzione dovuta a neoplasie o altri processi


Anamnesi
chirurgia addominale
infezioni addominali o malattia infiammatoria pelvica


Le manifestazioni intestinali possono includere:
dolore addominale crampiforme
nausea, vomito
minimi o nessun flatus
rumori intestinali alterati (borborigmi)
distensione addominale

Se coinvolgono una struttura pelvica, le manifestazioni possono includere:
dolore addominale più basso (acuto o cronico)
infertilità
nausea/vomito


Esame fisico
anomalie dei segni vitali (evidenza di infezione, disidratazione o ischemia)
febbre
tachicardia
dolorabilitá addominale diffusa
segni peritoneali: difesa, rimbalzo, rigidità
cicatrici addominali

Nel caso di ostruzione del piccolo intestino vi saranno:
distensione addominale
timpanismo alla percussione
rumori intestinali alterati


Test diagnostici ed interpretazione
Test iniziali (laboratorio, imaging)
Nessun esame di laboratorio o imaging dimostrano definitivamente le aderenze.
Il workup dovrebbe includere: conta dei globuli bianchi, lattati, elettroliti, rapporto BUN/creatinina

Le modalità di indagine come l'rx addome in posizione supina ed eretta, l'esplorazione TAC con mezzo di contrasto orale idrosolubile possono aiutare a diagnosticare un'ostruzione del piccolo intestino.

Depressione nell'anziano, farmaci che possono provocarla

interferone-α

β2-bloccanti

isotretinoina

benzodiazepine

glucocorticoidi

levodopa

clonidina

H2 bloccanti

baclofen

metoclopramide

reserpina

12 settembre 2017

Infarto miocardico, trattamento delle complicanze

-Bradiaritmie:
trattamento in caso di infarto della parete inferiore solo se si verifica dolore, extrasistoli ventricolari, scompenso cardiaco o frequenza < 45/min e instabilitá, poi pace maker

nell'infarto anteriore: pace maker per prevenire nel 20-40% l'evoluzione verso il blocco cardiaco completo se si verifica infarto anteriore + blocco di branca destra, blocco di branca destra + hemiblock anteriore sinistro, blocco di branca destra + emiblocco posteriore di sinistra o blocco di branca sinistra; il blocco bifascicolare che evolve in blocco trifascicolare durante un infarto del miocardio, necessita di pacing permanente anche se in seguito si verifica ritorno alla normalità


-Scompenso/shock: dobutamina + nitroprussiato in urgenza; o rivascolarizzazione precoce per ridurre del 60% la mortalità; ACE-inibitori se non vi é ipotensione


-Gli emboli murali, nell'infarto anteriore, si prevengono con l'eparina tenendo il PPTT fino a 48 s per 10 gg.


-Rottura acuta del muscolo papillare, necessaria chirurgia prima possibile


-Pericardite: va trattata con FANS; non dovrebbe essere usata l'indometacina, che può causare spasmo coronarico


-Evitare, in caso di infarto del ventricolo destro, un aumento del precarico con soluzioni saline e.v., utili invece nitrati e diuretici (per abbassare il precarico), dobutamina a goccia, nitroprussiato a goccia, pacing sequenziale, isoproterenolo per scaricare Il peso che grava sul ventricolo destro insufficiente


-Aritmie ventricolari: amiodarone o defibrillatore impiantabile per i sopravvissuti di una morte improvvisa o forse in tutti quelli con FE < 30% almeno per i primi 6 mesi


-Rottura o sviluppo di difetto del setto venticolare, chirurgia della parete


-La depressione è aumentato in seguito ad infarto del miocardio

9 settembre 2017

Botulismo, cosiderazioni importanti

Le spore sono resistenti ai fattori ambientali

A temperatura ambiente le spore possono germinare e produrre la tossina

La cottura routinaria inattiva la tossina

La cottura a pressione può uccidere anche le spore

La maggior parte dei focolai sono associati ad alimenti (frutta, verdura e pesce) inscatolati in casa

I pazienti devono essere attentamente monitorati per la progressione ad insufficienza respiratoria (per paralisi respiratoria) per cui é necessaria l'intubazione

Bisogna immediatamente avvisare le autorità sanitarie e avviare le indagini sulla causa e la portata del focolaio.

Dopo l'esposizione alla tossina/infezione non si verifica immunità al botulismo per cui può verificarsi botulismo ripetuto anche nello stesso paziente

6 settembre 2017

Irite

È una forma di uveite

Cause di uveite anteriore e posteriore
Ricorda che l'uvea é costituita da coroide, iride e corpo ciliare
idiopatica, tbc, istoplasmosi, sifilide, artrite reumatoide, sarcoidosi, coccidioidomicosi, toxoplasmosi (specie nei bambini) oppure qualsiasi artrite infiammatoria, anticorpi anti-DNA e RNA - forse virus correlati, herpes simplex e zoster, candida, cataratta ipermatura, trauma, tumore intraoculare, batteri nella malattia di Whipple

Segni e sintomi
Fotofobia, dolore all'occhio, dolorabilitá, lacrimazione senza essudato, offuscamento visivo, umore acqueo torbido (per globuli bianchi e proteine) o ipopion, pressione oculare bassa (5-10 mm Hg), miosi (pupilla ristretta), iniezione circumcorneale

Trattamento
Steroidi per via topica, midriatici come ciclopentolato, per evitare sinechie iride-lente

30 agosto 2017

Per stimolare l'appetito negli anziani

metilfenidato (Ritalin) 5-10 mg per os al di

o

megestrolo 400-800 mg per os ma attenzione allo scompenso cardiaco

Marcatori di lesione muscolare

il test più comunemente eseguito nella valutazione delle malattie muscolari è la creatina chinasi (CK).

In situazioni selezionate possono essere utili aldolasi, mioglobina, lattato deidrogenasi (LDH), aspartato aminotransferasi (AST) e anidrasi III .

Troponina e isoenzimi CK possono contribuire a determinare se vi è lesione del muscolo cardiaco.


La Creatin chinasi (CK) si trova in alta concentrazione nel muscolo scheletrico e nel cuore; nel siero è aumentata in pazienti con lesione del muscolo da qualsiasi causa, quali traumi e miopatie.
La CK è presente anche nel cervello, ma non è generalmente elevata in pazienti con disturbi neurologici.

I livelli di CK superiori a 5000 U/L sono associati ad un aumentato rischio di insufficienza renale



Condizioni muscolo-scheletriche con CK elevato

Rabdomiolisi

Malattie autoimmuni: polimiosite; malattia mista del tessuto connettivo

Distrofie muscolari

Miopatie metaboliche: Ipotiroidismo, alcolismo, ipertermia maligna

Elevazioni di ormoni connesse a neoplasia

5-HIAA
Carcinoide



ACTH
Carcinoma a piccole cellule, carcinoide



ADH
Carcinoma indifferenziato a piccole cellule



Bombesina
Carcinoma indifferenziato a piccole cellule



Calcitonina
Carcinoma midollare della tiroide



Catecolamine
Feocromocitoma



Eritropoietina
Carcinoma a cellule renali; Policitemia Vera



hCG
Tumori delle cellule germinali; malattia trofoblastica gestazionale



Insulina
Neoplasie pancreatiche; tumori retroperitoneali



PTH
Carcinoma a cellule squamose



PTH-Like Peptide

Molte neoplasie



VMA, HVA
Neuroblastoma

Prelievo del sangue arterioso per emogasanalisi, cosa devi sapere?

Si preleverá 1 mL di sangue arterioso in siringa eparinizzata che verra incappucciata e ghiacciata.
I campioni di sangue possono essere ottenuti dalle aa. radiale o brachiale o femorale o da altre.

Il ghiaccio è utilizzato per conservare i campioni nel caso in cui il sangue intero non possa essere analizzato entro 15 minuti, per esempio, il tempo necessario al trasporto della siringa in laboratorio; il depositare la siringa in ghiaccio servirá a proteggere il campione per 1 o 2 ore. Se non mantenuto in ghiaccio, si verificherà una glicolisi e sarà prodotto acido lattico; di conseguenza si verificherà una diminuzione del pH e un aumento della PCO2.

29 agosto 2017

Addome acuto chirurgico negli adulti, cause ed esami di laboratorio da richiedere

Cause

Appendicite perforata

Ulcera peptica perforata

Colecistite perforata

Diverticolite con peritonite

Diverticolo perforato

Perforazione di corpo estraneo

Neoplasia gastrointestinale perforata

Trauma addominale

Gravidanza tubarica rotta o perforata

Ostruzione viscerale con necrosi o perforazione

Accidente vascolare con necrosi intestinale

Rottura vascolare con aneurisma


Esami

Esame emocromocitometrico completo

Elettroliti, azotemia, creatinina

Esame delle urine

Lipasi e amilasi del siero

Bilirubina sierica

Glucosio del siero

Test di gravidanza

Porfobilinogeno urina nel sospetto di porfiria acuta intermittente

Colorazione di Gram delle secrezioni vaginali

Elettroforesi dell'emoglobina se si sospetta falcemia in pazienti con ascendenti africani

28 agosto 2017

Cataratta, le cause

Cataratta senile

Malattie congenite, come per esempio, rosolia, citomegalovirus (CMV), galattosemia

Trauma

Malattia sistemica, quali per esempio, diabete mellito, dermatite atopica, distrofia miotonica

Corticosteroidi (topici o sistemici)

Uveite

Fegato grasso non alcolico, cause

Obesità

Diabete mellito

Ipertrigliceridemia

Corticosteroidi

Sindrome di Cushing

Inedia o rapida perdita di peso

Ipobetalipoproteinemia

Nutrizione parenterale totale

Farmaci: corticosteroidi, amiodarone, tamoxifene

Morbo di Wilson

Bypass digiunoduodenale

Veleni: tetracloruro di carbonio, fosforo giallo

Steatosi microvescicolare (affezione epatica grassa solitamente macrovescicolare): sindrome di Reye, tossicità da acido valproico, tetracicline, fegato grasso acuto della gravidanza

Cirrosi epatica, diagnosi differenziale

Edema o ascite dovuto altre cause, ad esempio, insufficienza cardiaca congestizia (CHF), sindrome nefrosica, mixedema

Epatomegalia dovuta ad altre cause, ad esempio, epatite, carcinoma epatocellulare

Encefalopatia dovuta ad altre causa, per esempio, uremia, carenza di tiamina

Emorragia del tratto gastrointestinale superiore dovuto ad altre cause, ad esempio, ulcera peptica, sindrome di Mallory-Weiss

Cause non cirrotiche di ipertensione portale, per esempio, trombosi della vena portale o splenica, schistosomiasi

Ulcera peptica, diagnosi differenziale

Attenzione: angina pectoris

Attenzione: cancro gastrico o pancreatico

Dolore severo: rottura esofagea, volvulus gastrico, rottura di aneurisma aortico

Dispepsia funzionale o non ulcera

Gastrite, per esempio, da FANS, alcool, stress, H. pylori, anemia perniciosa

Malattia biliare o pancreatite

Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) o esofagite da reflusso

"Indigestione" da eccesso di cibo, alto contenuto di grassi alimentari, caffè



Ulcera peptica, cause

Fans

Infezione da H. Pilori

Ipersecrezione acida, per esempio, sindrome di Zollinger-Ellison (gastrinoma)

Idiopatica

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