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21 luglio 2017

Sindrome metabolica, prognosi

Aumentato rischio di:

-diabete mellito di tipo 2 (circa 5 volte)

-coronaropatia (da 1.5 a 3 volte)

-infarto miocardico acuto (circa 2.5 volte)

-mortalità per tutte le cause (circa 1.5 volte)

20 luglio 2017

Aspirina, patologie cardiovascolari e prevenzione del cr. del colon-retto

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha recentemente aggiornato la raccomandazione del 2009 sull’uso dell’aspirina per prevenire eventuali patologie cardiovascolari (CVD), e del 2007 sull’uso dell’aspirina e di farmaci antiinfiammatori non-steroidei per la prevenzione del carcinoma del colon-retto (CRC). 

Gli aggiornamenti sono riportati in una pubblicazione sull’Annals of Internal Medicine e sono indirizzati agli adulti di età superiore ai 39 anni che, per quanto noto, non siano esposti a rischio di CVD o di emorragia. 

L’uso di un basso dosaggio quotidiano di aspirina è raccomandato agli adulti di età compresa fra i 50 ed i 59 anni con un rischio di sviluppare CVD entro i prossimi dieci anni uguale o superiore al 10%, non esposti a rischio di emorragia, con un’aspettativa di vita di almeno dieci anni, e disposti ad una quotidiana assunzione di basse dosi di aspirina per almeno 10 anni; 

L'assunzione di aspirina risulta invece soggettiva per gli adulti di età compresa fra i 60 ed i 69 anni e con rischio di sviluppare CVD nei prossimi 10 anni pari o superiore al 10%; 

Non esistono invece ancora prove certe per determinare gli eventuali benefici o danni provocati da un utilizzo periodico dell’aspirina come farmaco per la prevenzione di CVD e CRC negli adulti di età inferiore ai 50 anni ed in quelli di età superiore ai 69 anni.

Abuso di steroidi anabolizzanti, complicanze

Atrofia testicolare; ipogonadismo

Clitoridomegalia

Diminuzione degli spermatozoi; Indice di fertilità in diminuzione

Impotenza

Chiusura epifisaria prematura negli adolescenti

Ipertensione; infarto miocardico; cardiomiopatia

Morte cardiaca improvvisa

Trombosi

Dislipidemia

Depressione, suicidio, comportamenti violenti, ansia, paranoia

Abuso di sostanze

Epatotossicità, colestasi, epatocarcinoma

Rottura tendinea

Acne, calvizie maschile, strie cutanee

Sudorazione profusa

Disfonia

Infezioni del sito di iniezione locale

Adrenalina nella reazione anafilattica, le dosi

Reazione meno grave :

0,3-0,5 mg (0,01 mg/kg nei bambini)

e cioé

0,3-0,5 mL di una soluzione 1:1,000 (0,01 mL/kg nei bambini) per via intramuscolare nella regione laterale della coscia ogni 20 – 30 min, fino a 3 dosi


Reazione grave:

0,5 mg (5 mL di una soluzione 1: 10.000) (per i bambini: 0,05 a 0,1 mL/kg / dose) endovena lentamente ogni 5 – 10 min secondo le necessità.



Se non è possibile la via endovenosa può essere efficace accedere per via endotracheale o intraossea

18 luglio 2017

La terapia con statine é utile in tutti i pazienti colpiti da ictus?

È stato dimostrato che le statine riducono l'incidenza di ictus in pazienti con e senza malattia coronarica.

Le statine infatti forniscono una riduzione del 20% del rischio relativo nella prevenzione primaria e secondaria dell'ictus

In pazienti con recente ictus o TIA e senza coronaropatia conosciuta, 80 mg di atorvastatina al giorno (dose elevata) hanno ridotto l'incidenza di ictus e di eventi cardiovascolari, nonostante un piccolo aumento nell'incidenza di ictus emorragici

Addome acuto chirurgico, cause

Appendicite perforata

Ulcera peptica perforata

Colecistite perforata

Diverticolite con peritonite

Diverticolo perforato

Perforazione da corpo estraneo

Neoplasia gastrointestinale con perforazione

Trauma addominale

Gravidanza tubarica con rottura o perforazione

Ostruzione intestinale con necrosi o perforazione

Accidente vascolare con necrosi intestinale

Rottura vascolare con aneurisma

Omocisteina e ictus

Ridurre moderatamente i livelli elevati di omocisteina con l'uso di Vit B6 + B12 e folati, dopo un iniziale ictus non invalidante, non ha ridotto la ricorrenza di un ictus, di un infarto del miocardio o di exitus dopo 2 anni

Una moderata riduzione dell'omocisteina totale dopo infarto cerebrale non disabilitante non ha avuto effetti sugli esiti vascolari durante i successivi 2 anni di follow-up.

Tuttavia, i consistenti casi di associazione di omocisteina totale elevata con il rischio vascolare suggeriscono che puó essere autorizzata  un'ulteriore esplorazione  e che possono essere necessari più prolungati trials in differenti tipi di pazienti (con omocisteina totale elevata)

15 luglio 2017

Affaticamento, cause comuni

Depressione

Ansia

Abuso di sostanze

Farmaci

Malattie virali

Anemie

Disfunzione tiroidea

Neoplasie maligne

Infezioni

Apnea nel sonno di tipo ostruttivo

Fattori che predispongono alla embolia polmonare

Riposo prolungato a letto

Elevata pressione venosa

Linee centrali

Cateterizzazione vene femorali

Malattie pelviche quali tumori ed infiammazioni

Endocardite della valvola tricuspide

Trombosi venosa profonda

Diuretici (saperne quanto basta)

Diuretici tiazidici
i Fans ne diminuiscono l'efficacia
peggiorano il rapporto LDL/HDL

I piú comuni sono:
-Idroclorotiazide 12,5-25 mg
effetti negativi: ipokaliemia soprattutto in associazione agli steroidi, (ma l'uso con i diuretici risparmiatori di potassio previene la mortalitá da ipo K e ipo Mg), pancreatite, eruzioni cutanee e livelli elevati di litio, aumento LDL colesterolo, acido urico, calcio e glucosio nel sangue

-Indapamide 1,25-2,5 mg al di; forse presenta meno effetti avversi dell'idroclorotiazide sui lipidi, funziona anche in caso di insufficienza renale


Diuretici risparmiatori di potassio
attenzione all'ipercaliemia con il KCl, diabete, insufficienza renale, sostituti del sale e ACE-inibitori

-Amiloride 5-20 mg al di; risparmiatore di K, ma non un antagonista dell'aldosterone; possiede effetto antipertensivo, provoca una riduzione di acido urico.
Effetti negativi: rafforza gli effetti del warfarin; causa iperazotemia quando utilizzato con triamterene

-Triamterene 25-50 mg due volte al di; é un risparmiatore di K ma non un antagonista dell'aldosterone e con nessun effetto antipertensivo

-Eplerenone 25-200 mg al di; un antagonista dell'aldosterone utile nello scompenso cardiaco (ne migliora la sopravvivenza) come lo spironolattone ma senza i suoi effetti estrogeno-simile

-Spironolattone (Aldactone) 50-100 mg al di; é un antagonista dell'aldosterone; effetti negativi: ipercaliemia, ginecomastia e impotenza dovuti ad un aumentato metabolismo del testosterone verso gli estrogeni


Diuretici dell'ansa
-Furosemide (Lasix) 20-320 mg pe os, ev o im come singola dose o in dosi divise; funziona anche nell' insufficienza renale quando questa é resistente ai tiazidici, possiede rapida insorgenza d'azione, breve emivita.
Effetti negativi: ipokaliemia, possibili severe deplezioni di volume, riduzione del precarico direttamente e indirettamente eleva l'acido urico, la glicemia ed il pH

-Torasemide 2,5-20 mg per os/ev; a dosi più basse é efficace come i diuretici tiazidici in caso di ipertensione; emivita doppia rispetto alla furosemide. Nessun interazioni farmacologica. Effetti negativi: simili alla furosemide

-Bumetanide 1-5 mg po iv o im,
1 mg é paragonabile a 40 mg di furosemide; effetti negativi: simili a quelli della furosemide

-Metolazone (Zaroxolyn) 2,5-10 mg po al di o a gg. alterni; funziona anche in caso di insufficienza renale, possiede lunga durata d'azione.
Effetti avversi: squilibri elettrolitici anche di severa entitá

8 luglio 2017

Infarto del miocardio, cause e fisiopatologia

Cause
Aterosclerosi (85%) che include spasmo con trombo sovrapposto nel 90% dei casi
Embolo (15%)
Spasmo attualmente puó essere indotto occasionalmente da cocaina quando questa viene utilizzata per anestesia o come droga ricreativa

Fisiopatologia
Le aggregazioni piastriniche e i trombi sulle fissurazioni della placca causano trombosi con o senza spasmo
oppure
vasocostrizione paradossa per lo stress, poiché infatti la placca impedisce la normale induzione della vasodilatazione coronarica da parte delle cellule endoteliali

25 giugno 2017

Tifo, trattamento

Se non acquisito in Asia: ciprofloxacina 400 mg e.v. ogni 12h o levofloxacina 750 mg per os/e.v. ogni 24h per 7-10 giorni.
Se acquisito in Asia: ceftriaxone 2 g e.v. al giorno per 7-14 giorni.
+
Desametasone, 3 mg/kg e.v. inizialmente, seguito da 1 mg/kg e.v. ogni 6h per 8 dosi in pazienti con shock settico o meningite tifoide

Un test di suscettibilità in vitro deve essere eseguito a causa della crescente resistenza agli antibiotici

POLMONITI BATTERICHE, TRATTAMENTO ANTIBIOTICO

In ambulatorio

La terapia antibiotica iniziale dovrebbe essere basata su valutazioni cliniche, radiografiche e di laboratorio.

I macrolidi (azitromicina o claritromicina) o la levofloxacina sono raccomandati per il trattamento ambulatoriale empirico della polmonite acquisita in comunitá

Cefotaxime o un inibitore della beta-lattamico/beta-lattamasi possono essere aggiunti in pazienti con una presentazione più severa

La durata del trattamento varia da 7 a 14 giorni.

Il trattamento di scelta in caso di sospetta polmonite da Legionella è un chinolone (ad es., moxifloxacina) o un antibiotico macrolide (ad es., azitromicina).


In ospedale

In medicina generale

i pazienti ammessi al reparto di medicina generale possono essere trattati empiricamente con una cefalosporina di seconda o terza generazione (ceftriaxone, cefotaxime, ceftizoxime o cefuroxime) piú un macrolide (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina. Un chinolonico antipseudomonas (levofloxacina o moxifloxacina) puó essere sostituito al posto del macrolide o della doxiciclina.


In terapia intensiva, terapia empirica

beta-lattamico endovena (ceftriaxone, cefotaxime, ampicillina-sulbactam) endovena piú un chinolonico endovena (levofloxacina, moxifloxacina) o azitromicinaendovena.


In pazienti ospedalizzati a rischio per l'infezione di p. aeruginosa, il trattamento empirico dovrebbe consistere in un beta-lattamico antipseudomonas (meropenem, doripenem, imipenem o piperacillina-tazobactam) più un aminoglicoside più un chinolonico antipseudomonas

In pazienti con sospetta Staphylococcus aureus meticillina-resistente, sono efficaci
vancomicina o linezolid



L'uso degli steroidi
È stato dimostrato che negli adulti ospedalizzati con polmonite acquisita in comunitá la terapia steroidea può ridurre la mortalità, la necessità di ventilazione meccanica ed il periodo di degenza in ospedale.
In base a questi risultati e diversi altri studi di supporto, i corticosteroidi (cioè, il metilprednisolone 0,5 mg/kg endovena ogni 12h per 5 giorni) sono consigliati da molti esperti in pazienti adulti ospedalizzati che si presentano con polmonite grave, acquisita in comunitá, a meno che non siano presenti importanti controindicazioni al loro uso

Polmoniti batteriche, gli agenti eziologici piú comuni

Streptococcus pneumoniae (20% - 60% dei casi di polmoniti acquisite in comunitá): l'incidenza è in diminuzione grazie all'uso diffuso della vaccinazione pneumococcica

Haemophilus influenzae (3% - 10% dei casi di polmoniti acquisite in comunitá)

L. pneumophila (1% - 5% delle polmoniti negli adulti) (2% - 8% dei casi di polmoniti acquisite in comunitá)

Klebsiella, Pseudomonas, Escherichia coli

Stafilococco aureo (3% - 5% dei casi di polmoniti acquisite in comunitá)

Organismi atipici quali M. pneumoniae,  c. pneumoniae ed  L. pneumophila sono implicati nel 40% dei casi di polmoniti acquisite in comunitá

Le infezione pneumococciche sono responsabili per il 50% -75% delle polmoniti. L'influenza è uno dei fattori predisponenti importanti per la polmonite da S. pneumoniae e S. aureus

Organismi gram-negativi causano piú dell' 80% delle polmoniti nosocomiali


Quali sono i fattori predisponenti?

Malattia polmonare ostruttiva cronica: H. influenzae, S. pneumoniae, Legionella, Moraxella catarrhalis

Crisi epilettiche: polmonite da aspirazione

Ospite compromesso: Legionella, organismi gram-negativi

Alcolismo: Klebsiella, S. pneumoniae, H. influenzae

HIV: S. pneumoniae

Tossicodipendenti con endocardite batterica destraper iniezioni endovena: Staphylococcus aureus

Pazienti anziani con comorbiditá: c. pneumoniae

A proposito di .....ulcera peptica

I pazienti con ulcere gastriche in genere dovrebbero ripetere l'endoscopia dopo 8 a 12 settimane di terapia antisecretoria per documentare la guarigione e testare la citologia esfoliativa per carcinoma gastrico.

I pazienti con ulcere duodenali e quelli con ulcere gastriche a basso rischio (come quelle in giovani pazienti trattati con Fans) generalmente non richiedono la sorveglianza endoscopica.

Dopo il trattamento endoscopico per sanguinamento di un'ulcera peptica, il sanguinamento stesso puó ricorrere fino al 20% dei pazienti.

La somministrazione di inibitori della pompa protonica per infusione endovenosa continua riduce sostanzialmente il rischio di emorragia ricorrente.
Alte dosi di esomeprazolo (bolo di 80 mg e.v. seguite dall'infusione di 8 mg/ora per oltre 72 hr) somministrate dopo una terapia endoscopica efficace a pazienti con ulcera peptica ad alto rischio di sanguinamento ha ridotto il sanguinamento ricorrente alle 72 ore ed ha mantenuto benefici clinici sostenuti per un periodo fino a 30 giorni.

Nei pazienti che assumevano aspirina a basso dosaggio e che hanno presentato un'emorragia da un'ulcera peptica, il continuare la terapia con aspirina può aumentare il rischio di sanguinamento ricorrente
Tuttavia, é stata segnalata una mortalità superiore proprio fra coloro che avevano sospeso la terapia con aspirina ed erano a rischio di eventi cardiovascolari.

24 giugno 2017

Esami utili per confermare o escludere una fibromialgia

VES e proteina C reattiva sono normali nella fibromialgia

anticorpi antinucleari (ANA) e/o fattore reumatoide sono normali nella fibromialgia

emocromo completo normale nella fibromialgia

ormone stimolante la tiroide (TSH) normale nella fibromialgia

vitamina D livello (bassi livelli possono causare dolore muscolare)

vitamina B12 (bassi livelli possono causare dolore e faticabilitá)

sideremia (bassi livelli possono causare stanchezza e sintomi depressivi)

magnesio (bassi livelli possono causare spasmi muscolari)

23 giugno 2017

Botulismo, presentazione clinica

I sintomi e segni di solito iniziano da 12 a 36 ore dopo l'ingestione. 
I pazienti si presentano con paralisi flaccida discendente simmetrica e segni bulbari prominenti (diplopia, disartria, disfonia e disfagia [le quattro "D])

La severità della malattia è collegata alla quantità di tossina ingerita.


Segni significativi
Paralisi acuta, bilaterale dei nervi cranici, con manifestazioni oculari e bulbari più frequenti (diplopia, oftalmoplegia, ptosi, disfagia, disartria, pupille fisse e dilatate e secchezza della bocca)

Coinvolgimento di solito bilaterale dei nervi che può diventare una paralisi flaccida discendente

Nessun deficit sensoriale, oltre a possibile visione offuscata

Sintomi gastrointestinali (secchezza delle fauci, nausea, vomito, diarrea o crampi)

Generalmente assenza di febbre

Frequenza cardiaca normale o lieve bradicardia con paziente normoteso

Stato mentale normale


Botulismo da ferita
Si verifica principalmente in caso di somministrazione di droghe per via parenterale (iniezione di eroina sottocutanea) o di ferita traumatica.
La presentazione è simile a quello della malattia di origine alimentare, tranne che per un periodo di incubazione più lungo (4-14 giorni) e per l'assenza di sintomi di tipo gastrointestinale.
La febbre è rara e se presente può essere a causa di infezione della ferita, che non è sempre evidente.

Atassia, cause metaboliche

Ipotiroidismo

Carenza di:
vitamina E, B1, B12

Alcool

Malattia celiaca

Carenza di vitamina B12 causata da farmaci

Attenzione!

I seguenti farmaci possono causare deficit di vit. B12:



inibitori della pompa protonica

bloccanti H2

Lentokalium

metformina

colchicina

colestiramina

neomicina

Come modificare i fattori di rischio evitabili nella cardiopatia ischemica

abolizione del fumo

riduzione del peso in pazienti obesi

programma di esercizio aerobico regolare (almeno 30-60 min/giorno)

correzione della carenza di acido folico

riduzione dell'assunzione di:
-grassi saturi (a meno del 7% delle calorie totali)
-acidi grassi trans (a meno dell'1% delle calorie totali)
-colesterolo (a meno di 200 mg/giorno)

dieta povera di sodio (meno di 2 g/giorno)

predilezione di cereali integrali come principale forma di carboidrati

abbondanza di frutta e verdura

adeguata assunzione di acidi grassi omega-3

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