TUBERCOLOSI

Causata dal Mycobacterium tubercolosis (b. di Kock) che si diffonde per via inalatoria


Fattori di rischio
Tossicodipendenza
HIV
Terapia immunosoppressiva (per es. steroidea)
Alcolismo
Silicosi
Diabete mellito
Habitus longilineo astenico

Nota Bene
Una perdita di peso associata a febbre di cui non si riesce a spiegare la causa deve sempre essere indagata per escludere la diagnosi di TBC anche se l'Rx e' normale

A) La tubercolosi primaria e' caratterizzata dal complesso primario (rappresentato da un' adenopatia ilare ed un nodulo calcifico nel parenchima polmonare) con conversione del test tubercolinico. Dopo la conversione, in un certo numero di pazienti, l'infezione entra in uno stato di latenza e puo' riattivarsi nell'organismo in qualunque momento.
In alcuni casi, specie nei giovani adulti, l'infezione iniziale non viene contenuta e si manifesta come:
1)polmonite tubercolare
2)infezione tubercolare disseminata
3)pleurite tubercolare con versamento

B) Una riattivazione della malattia e' quasi sempre associata ad uno stato di debilitazione ed immunocompromissione e si puo' manifestare in vari modi e cioe' come:
1)polmonite tubercolare
2)pleurite
3)tubercolosi cavitaria
4)tubercolosi miliare
5)epiglottite
6)tubercolosi urinaria
7)epididimite
8)osteomielite ossa lunghe e colonna vertebrale
9)linfoadenite
10)meningite



TUBERCOLOSI POLMONARE
Quadro clinico
Molte infezioni sono subcliniche con test tubercolinico positivo soltanto, ma di solito sono presenti:
1)tosse non produttiva persistente
2)emottisi anche massiva detta emottisi d'allarme, che può essere un segno d'esordio
3)dolore pleurico, pleurite secca
4)astenia e affaticabilita'
5)febbre con rialzi serali
6)sudorazione notturna
7)calo ponderale

Obiettivamente
Nell’infiltrato tubercolare escavato il segno obiettivo più importante in sede di lesione è la presenza di rantoli consonanti


Diagnosi

A) Rx torace
Ricorda che un Rx del torace normale e' raro nella tubercolosi attiva
La diagnosi di TBC è fondamentalmente radiologica, il quadro può essere quanto mai vario
Ad es:
1) un infiltrato fibronodulare polmonare apicale con o senza escavazione e' molto tipico

2) nella forma primaria è frequente come gia' ricordato un versamento pleurico.

3) linfonodi ilari aumentati di volume possono essere evidenti

4) infiltrati apicali o subapicali con cavità sono classici della tubercolosi riattivata

La TAC del torace è sensibile ed utile e nei casi dubbi


B)Intradermoreazione alla tubercolina
Di solito viene iniettato 0,1 ml di PPD (un estratto proteico depurato di bacilli tubercolari) per via intradermica
La reazione viene considerata positiva se é palpabile un nodulo superire a 10 mm. di diametro dopo 48-72 h, ma anche una risposta più modesta (da 5 a 10 mm di diametro deve essere considerata sospetta in paz. ad alto rischio
Una reazione positiva indica una sensibilizzazione dell'ospite al bacillo tubercolare, ma non l'attività della malattia
Reazione positiva può quindi verificarsi:
-dopo essere venuti a contatto con la malattia
-dopo guarigione clinica dalla malattia (e quindi che il soggetto ha avuto la prima infezione)
-dopo vaccinazione
Positività spiccata in paz. che non presenta anamnesi di vaccinazione recente si verifica in tutte le forme attive
Quindi, se eseguito correttamente, un test alla tubercolina negativo esclude quasi sempre un'infezione tubercolare attiva
Ma, una reazione negativa puo' verificarsi:
-nei sogg. mai venuti a contatto col b. di Koch
-in caso di anergia come negli stati cachettici, nella miliare, nelle leucemie, nel m. di Hodgkin, nell’AIDS
Ricorda che se il paz. é tubercolino positivo deve sempre essere sottoposto ad Rx torace

C)Esame microscopico diretto e colturale
L’esame microscopico diretto evidenzia la presenza di bacilli acido-alcool resistenti
La coltura dell’espettorato, del liquido pleurico, del liquido di lavaggio gastrico o della biopsia pleurica evidenziano il micobatterio, ma fino al 20% di strisci per bacilli acido alcool resistenti possono essere negativi
Nuovi terreni di coltura e nuove sonde degli acidi nucleici (ricerca del DNA del BK mediante PCR) hanno ridotto i tempi di conferma diagnostica


Diagnosi differenziale
Cr. bronchiale
Altre polmoniti o ascesso polmonare
Sarcoidosi
Pneumoconiosi
Infiltrati farmacoindotti
Linfomi
Cio' che aumenta il sospetto della TBC e' la natura indolente della malattia

Diagnosi differenziale radiologica
Infiltrati multipli
Granulomatosi da miceti
Metastasi ematogene o linfatiche
Malattie del collagene (sclerodermia, LES, artrite reumatoide, polimiosite) o vasculiti
Sarcoidosi
Scompenso cardiaco sinistro cronico
Insufficienza renale cronica
Presenza di escavazioni
Ascesso polmonare
Neoplasia
Infarto settico
Polmoniti necrotizzanti da stafilococchi e gram negativi
Versamenti pleurici
Trasudati
versamenti neoplastici
versamenti parapneumonici
embolia polmonare
malattie del collageno


Trattamento
Poiché la diagnosi definitiva può essere ritardata, una terapia presuntiva è spesso necessaria.
Se il sospetto clinico per malattia attiva e' alto (febbre, sudorazione, perdita di peso ed Rx del torace che mostra malattia apicale) il trattamento deve esere cominciato prima che arrivi il risultato delle colture
Una combinazione di isoniazide e rifampicina per 9 mesi e' di solito sufficiente
Alcuni studi hanno dimostrato che aggiungendo la pirazinamide per i pimi 2 mesi di trattamento alla isoniazide ed alla rifampicina si puo' ridurre a 6 mesi il trattamento

Nelle infezioni disseminate (tubercolosi miliare che all'Rx appare come la più fine disseminazione miliarica in prevalenza nei lobi superiori) o ingravescenti sono necessari 3 dei seguenti farmaci antitubercolari, in cui è d’obbligo l’isoniazide, per 6 mesi:
Rifampicina
Posologia: 10 mg./Kg.
Effetti collaterali: epatite, ittero

Isoniazide
Posologia: 5-10 mg./Kg.
Effetti collaterali: epatite, neuropatia periferica

Etambutolo
Posologia: 800- 2000 mg/die.
Effetti collaterali: neurite ottica

Streptomicina
Posologia: 1000 mg/die.
Effetti collaterali: ototossicità, nefrotossicità

Pirazinamide
Posologia: 2000 mg/die.
Effetti collaterali: iperuricemia

Evita streptomicina e chinolonici in pazienti gravide
Somministra in modo discontinuo l'etambutolo che può causare fenomeni di tossicità in seguito ad accumulo


Complicanze
Empiema o pericardite
Emottisi massiva
Amiloidosi


Cause di morte
La causa di morte più frequente attualmente é l'insufficienza respiratoria cronica



TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE

Tubercolosi genito-urinaria
E' la localizzazione piu' importante del BK dopo quella respiratoria; la via di diffusione e' frequentemente ematogena di solito dai polmoni; tra la prima e la seconda localizzazione possono passare molti anni per cui la localizzazione polmonare può permanere misconosciuta
Quadro clinico
disuria
dolenzia lombare di solito monolaterale
febbricola
calo ponderale
astenia
microematuria ricorrente e indolore
piuria acida e sterile
proteinuria

Il reperto urinario più frequente in un paziente con TBC renale è la piuria acida e sterile.

Un'urinocoltura per ricerca di BK è indispensabile ed é positiva nell' 80% dei casi

Per la diagnosi sono utili:
-l’ecografia e l’urografia (necrosi papillare, cavitazioni renali e deformità dell'architettura renale sono tipiche, rene mastice, necrosi caseosa con depositi di calcio)
-una ricerca batteriologica
In alcuni casi evolve verso l'IRC Insufficienza renale cronica) e viene diagnosticata tardivamente
Se non trattata la lesione dalla corteccia renale puo' ulcerarsi nella pelvi con conseguente coinvolgimento della vescica, dell' epididimo e (la sede genitale più frequentemente coinvolta insieme con le tube nella donna), delle vescichette seminali e della prostata


Tubercolosi gastrointestinale
La tubercolosi intestinale e peritoneale si manifesta con:
dolore addominale cronico
anoressia
calo ponderale
febbre
diarrea
ascite di recente insorgenza in alcuni casi

La sede dell'intestino più frequentemente coinvolta é l'ileo
Anche la regione ileocecale è molto frequentemente coinvolta: a questo livello infatti si puo' apprezzare una massa palpabile che risulta da fenomeni di stenosi e puo' facilmente complicarsi con emorragia.
Attenzione! una massa palpabile nella stessa sede può essere presente anche in caso di m. di Crohn per cui é importante la diagnosi differenziale tra le due patologie
L'aspetto caratteristico della tubercolosi intestinale é costituito dalle ulcere multiple con margini sottominati

La peritonite tubercolare (vedi) presenta un decorso subacuto e si manifesta con:
-febbre
-dolore addominale che dura da mesi
-ascite essudativa che appare ad alta densità alla TAC
può far seguito alla rottura di un linfonodo paraortico o ad una diffusioneematogena
Per porre diagnosi di peritonite tubercolare é utile la biopsia peritoneale

Complicanze della TBC gastrointestinale
Ostruzione intestinale
Emorragie
Formazioni di fistole
Sovrapproduzione batterica e malassorbimento
Stenosi dopo terapia specifica (!)


Tubercolosi ossea
Localizzazione spesso monostotica monoarticolare, ad andamento cronico con formazione di ascesso ossifluente, causato da disseminazione ematogena dall’apparato respiratorio che si può verificare anche dopo anni dall’esordio del focolaio polmonare.
Localizzazioni (in ordine di frequenza) sono:
1)Spazi discali intervertebrali (morbo di Pott), soprattutto toracici inferiori e lombari superiori; si instaura rigidità della colonna; viene coinvolto il corpo vertebrale in vicinanza del disco con interessamento di due vertebre contigue, il disco tra le due vertebre viene compresso dalla caseificazione; la diagnosi differenziale si pone con una metastasi che interessa la vertebra senza comprimere il disco
2)Ginocchio
3) Articolazione dell’anca
La localizzazione periferica è quasi sempre monoarticolare
Diagnosi
I radiogrammi mostrano all’inizio allargamento dello spazio articolare ed inseguito restringimento; in caso di localizzazione a livello del rachide puòessere utile una TAC o una risonanza magnetica che usualmente rivelano una discite
Trattamento
Il trattamento si avvale di isoniazide (Nicozid cp 200 mg) e rifampicina(Rifadin cp 300 mg e cnf 450 e 600 mg) per un anno


Tubercolosi meningea
Si associa frequentemente a TBC miliare
Quadro clinico
Cefalea ad inizio graduale, malessere, febbricola (spesso assente)
Paralisi dei nervi cranici di cui il più frequentemente colpito è il VI o abducente
Improvviso stupore o coma
Sintomi e segni meningei sfumati
Laboratorio
Il contenuto di glucosio nel liquor è diminuito
Trattamento
Il trattamento va avviato non appena la diagnosi è stata fatta o fortemente sospettata, si avvale di isoniazide, rifampicina, pirazinamide, etambutolo e va protratto per 18-24 mesi. Tratta l’eventuale idrocefalo.


Tubercolosi linfonodale (scrofula)
E’ abbastanza comune e si manifesta come tumefazione linfonodale prevalentemente cervicale, di solito indolente che tende, con il tempo alla fistolizzazione