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20 settembre 2015

INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA, SONO SICURI?

Gli Inibitori della pompa protonica sono abbastanza sicuri

Gli effetti collaterali includono: 
1)nausea
2)diarrea
3)modesti incrementi dei livelli di gastrina (di scarsa conseguenza clinica nel breve termine).

19 settembre 2015

INSUFFICIENZA RENALE E FARMACI

Eritromicina
Tazobactam
Aztreonam
Isoniazide
Doxicillina
Antipertensivi (atenololo con cautela perché presenta via di eliminazione prevalentemente renale)
Benzodiazepine
Lidocaina
Spironolattone
Triamterene


Riduci drasticamente
Aminoglicosidi
Penicillina
Vancomicina
Fluconazolo
Imipenem
Acyclovir
Digossina
H2 antagonisti
Meperidina
Codeina


Evita
FANS
Aspirina
Solfanilurea
Tetraciclina
Nitrofurantoina

11 settembre 2015

Inibitori del riassorbimento del glucosio ovvero inibitori dell'SGLT2 (sodium-glucose cotransporter2)

Gli Inibitori del cotrasportatore di sodio-glucosio di tipo 2 mostrano un effetto favorevole di riduzione del livello dell'emoglobina A1c e quindi sono utili per il trattamento orale del diabete di tipo2

Vanno assunti per os prima della colazione



Meccanismo d'azione

riducono il riassorbimento del glucosio aumentandone l'escrezione urinaria

Confrontati con altri antidiabetici gli SGLT2 inibitori hanno provocato una riduzione del peso corporeo e della pressione sanguigna sistolica



Effetti collaterali
Con gli inibitori SGLT2 le infezioni delle vie urinarie e genitali sono più comuni.

Il rischio ipoglicemico è simile a quello di altri agenti.
I risultati su eventuali esiti cardiovascolari ed eventi infausti non sono conclusivi

Un aumento dell''incidenza del cancro della vescica e della mammella è stato notato con dapagliflozin rispetto al controllo.

Gli Inibitori del cotrasportatore di sodio-glucosio di tipo 2 possono migliorare i risultati a breve termine negli adulti con diabete di tipo 2, ma gli effetti sulla sicurezza ed i risultati a lungo termine non sono ancora chiari.

5 novembre 2014

INIBITORI DELLA VASOPEPTIDASI

Sappiamo che il peptide natriuretico atriale svolge attività
-diuretica
-natriuretica e
-vasodilatatrice
Infatti aumenta l'escrezione di sodio ed acqua attraverso il rene e dilata il lume dei vasi

Di conseguenza riduce il volume del sangue ed il post-carico cardiaco, ottenendo un aumento della gittata cardiaca e riducendo la pressione arteriosa


Gli inibitori della vasopeptidasi sono farmaci che inibiscono le endopeptidasi.
Le endopeptidasi rompono il peptide natriuretico atriale ed altre sostanze cardioattive (che antagonizzano l'angiotensina II) rimuovendoli quindi dal circolo sanguigno


Omapatrilat è un farmaco sperimentale, primo di questa classe, che inibisce l'endopeptidasi e l'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)
L'inibizione dell'endopeptidasi risulta in elevati livelli di peptide natriuretico, con conseguente aumento di natriuresi, diuresi, vasodilatazione e con riduzione del rimodellamento ventricolare e del precarico.
Questo farmaco non è stato approvato dalla FDA a causa di problemi di sicurezza legati alla possibilità che causi angioedema.

1 ottobre 2014

IPOPITUITARISMO

E’ un’insufficiente produzione di uno o più (in tal caso si parla di panipopituitarismo o m. di Simmonds) ormoni ipofisari
Nella maggior parte dei casi la causa é un adenoma ipofisario non secernente o secernente prolattina che, comprimendo il tessuto ghiandolare contiguo, distrugge gran parte delle cellule e quindi determina insufficiente o assente produzione degli ormoni da esse secreti


Cause
1)Tumori
adenoma
carcinoma
carcinoma metastatico
craniofaringioma
meningioma

2)Vascolari
Apoplessia
infarto o emorragia in un tumore dell'ipofisi con sintomi di ipopititarismo acuto
Infarto dell'ipofisi durante il parto (sindrome di Sheehan che é una necrosi ischemica dell'ipofisi in seguito a brusca caduta della PA negli ultimi stadi della gravidanza o durante il parto): in tal caso l'ipopituitarismo può essere riconosciuto solo dopo anni
E' la causa più frequente di ipopituitarismo dopo i tumori
Necrosi nel diabete

3)Traumi

4)Malattie infiltrative
sarcoidosi
leucemia
linfoma
emocromatosi

5)Sindrome della sella vuota (vedi)


Anamnesi e quadro clinico
L'esordio puo' essere acuto in seguito a trauma, emorragia o interventi chirurgici o insidioso e lento
Nella donna chiedi sempre se nell’anamnesi vi è una gravidanza con emorragia post-partum! (s. di Sheehan)


I pazienti usualmente sono ben nutriti e possono manifestare i seguenti deficit, che possono coesistere:

1)Deficit di GH
a)nel periodo dell'accrescimento:
-bassa statura
-eta' ossea ritardata

b)nell'adulto:
-riduzione del tessuto muscolare
-aumento del tesuto adiposo
-osteoporosi
-adinamia


2)Deficit di gonadotropine LH ed FSH
oligomenorrea o amenorrea nelle femmine adulte
perdita della libido
atrofia del seno e dei genitali
impotenza nel maschio, testicoli piccoli
rarefazione dei peli pubici e ascellari
osteoporosi


3)Deficit di TSH
mima l’ipotiroidismo (intolleranza al freddo, faticabilità, costipazione, pelle secca, bradicardia) ma non vi è gozzo (ricorda che il trattamento è uguale a quello dell’ipotiroidismo secondario)


4)Deficit di ACTH (insufficienza corticosurrenalica secondaria)
debolezza
ipotensione arteriosa
pallore cereo in caso di deficit di MSH
calo ponderale
emianopsia bitemporale


La combinazione di ipotiroidismo, insufficienza surrenalica e deficit gonadico é la manifestazione clinica più frequente


Il tumore può provocare allargamento della sella e si può estendere verso l'alto determinando compressione del chiasma




Diagnosi
Rx cranio per sella per escludere l’esistenza di un tumore


TAC, RMN che possono evidenziare una lesione ipotalamica o ipofisaria


Dosaggio di:
t4 e TSH
prolattina
gonadotropine
testosterone
cortisolo


Ricorda che l'iponatriemia che si riscontra in caso di ipopituitarismo é dovuta a ritenzione idrica




Trattamento
Se presente tumore ipofisario: rimozione chirurgica o irradiazione (quest’ultima può però causare ipopituitarismo permanente)


Terapia di rimpiazzo per tutta la vita degli ormoni carenti:
1)cortisonici (cortone acetato o idrocortisone)
2)ormone tiroideo (L-tiroxina) (attenzione ai paz. più anziani specie con coronaropatia ove le dosi devono essere considerevolmente ridotte!)
3)ormone della crescita (GH ricombinante) (non approvato durante la gravidanza!)
4)ormoni sessuali (testosterone nell'uomo, estroprogestinici nelle donne)


Tutti i suddetti ormoni esigono continui aggiustamenti delle dosi (solitamente ogni 6 mesi)

16 settembre 2014

IPILIMUMAB


COMUNICATO STAMPA

AIFA APPROVA IPILIMUMAB IN PRIMA LINEA PER I PAZIENTI CON MELANOMA AVANZATO

• Ipilimumab, il primo trattamento che ha dimostrato una sopravvivenza a lungo termine per i pazienti con melanoma metastatico e ha raddoppiato la sopravvivenza a 1 e 2 anni,
ora è rimborsato anche in prima linea
• Ipilimumab agisce stimolando il sistema immunitario del paziente a combattere il tumore e rappresenta uno dei più significativi avanzamenti terapeutici da molti anni per questa malattia
• La pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale conferma l'impegno di AIFA a supportare l'innovazione in un’area con significativi bisogni clinici insoddisfatti

Roma, 16 settembre 2014 – Bristol-Myers Squibb ha annunciato oggi la decisione dell'AIFA di rimborsare ipilimumab per i pazienti adulti con melanoma avanzato (non operabile o metastatico) non precedentemente trattati (prima linea). Questo provvedimento, pubblicato in Gazzetta Ufficiale, è una pietra miliare e permetterà ai pazienti in Italia di accedere a ipilimumab fin dalle prime fasi della malattia. Dal 2013, ipilimumab viene rimborsato per i pazienti italiani con melanoma avanzato precedentemente trattati. A ottobre 2013, l'autorità regolatoria europea ha esteso l'autorizzazione all'uso nei pazienti non precedentemente trattati, riconoscendo sia il potenziale di aumentare significativamente la sopravvivenza globale che la necessità di trattamenti in questa popolazione di pazienti.
Nel 2013, in Italia sono stati diagnosticati quasi 10.500 nuovi casi di melanoma maligno e sono state stimate circa 1.500 nuove diagnosi di melanoma avanzato.

"Come nuova terapia immuno-oncologica, ipilimumab ha un innovativo meccanismo d’azione e rappresenta una modalità di trattamento in rapida evoluzione focalizzata su farmaci che agiscono direttamente sul sistema immunitario per combattere il cancro. Dalla sua iniziale approvazione nel 2011, ipilimumab ha rappresentato il primo significativo progresso negli ultimi trenta anni, nel trattamento del melanoma metastatico, mostrando il potenziale di una sopravvivenza a lungo termine in alcuni pazienti", afferma il Professor Paolo Ascierto, Direttore dell’Unità di Oncologia Medica e Terapie Innovative all’Istituto Nazionale Tumori Fondazione "G. Pascale" di Napoli. "La decisione dell'AIFA di rendere disponibile ipilimumab a tutti i pazienti con melanoma avanzato segna una tappa fondamentale e dovrebbe essere considerata un significativo passo avanti nel massimizzare le possibilità di sopravvivenza in questa malattia difficile da trattare".
"Accogliamo con soddisfazione la decisione di AIFA di estendere la rimborsabilità di ipilimumab anche ai pazienti al primo trattamento, che contribuirà a colmare un significativo bisogno clinico insoddisfatto di salute per molti pazienti. Ipilimumab rappresenta il primo farmaco approvato della nostra ricerca in immuno-oncologia ed offre un'importante opzione terapeutica ai pazienti con melanoma avanzato", afferma Roberto Tascione, Presidente ed Amministratore Delegato Bristol-Myers Squibb. "Siamo dedicati a migliorare sempre più i risultati nel trattamento del melanoma guidando il progresso dell’immuno-oncologia, con l’obiettivo di modificare le aspettative di sopravvivenza e il modo in cui i pazienti affrontano e convivono con il cancro”.
Nel melanoma avanzato precedentemente trattato (seconda linea), ipilimumab ha mostrato di offrire una sopravvivenza a lungo termine in alcuni pazienti. Al momento della sua approvazione nel 2011, è stato il primo trattamento che ha dimostrato un beneficio di sopravvivenza globale in uno studio clinico di fase 3 in questa popolazione di pazienti. Nel 2013, Bristol-Myers Squibb ha annunciato i risultati di un'analisi combinata dei dati di sopravvivenza, relativi a pazienti precedentemente trattati (seconda linea) e non trattati (prima linea) che hanno ricevuto ipilimumab a diversi dosaggi e regimi, incluse combinazioni con altri farmaci (n = 1.861).
Osservando i dati nel tempo, il plateau della curva di sopravvivenza inizia dopo circa tre anni, con alcuni pazienti in follow up fino a 10 anni. Circa il 22% dei pazienti (IC 95%: 20-24%) era vivo dopo tre anni (il numero di pazienti disponibili per l'analisi a questo 'time point' era 254). 7,8 L'analisi era retrospettiva e non ha incluso un braccio di controllo.

L'uso di ipilimumab in pazienti con melanoma avanzato non precedentemente trattati (prima linea) è supportato da dati aggregati di studi di fase 2 e 3 e di due studi retrospettivi osservazionali in pazienti con melanoma avanzato non precedentemente trattati che sono stati trattati in monoterapia con ipilimumab al dosaggio di 3 mg/kg (studi CA184- 332 e CA184-338).
I dati di sopravvivenza globale (OS) con ipilimumab in monoterapia, al dosaggio di 3 mg/kg, nei pazienti naïve alla chemioterapia, aggregando i dati di studi clinici di fase 2 e 3 (n = 78; randomizzati), e nei pazienti naïve al trattamento in due studi retrospettivi osservazionali (n = 120 e n = 61), sono risultati generalmente sovrapponibili.
Il profilo di sicurezza di ipilimumab in pazienti non precedentemente trattati (prima linea) è comparabile con quello osservato nei pazienti già trattati (seconda linea).

NOTE

Ipilimumab
Ipilimumab è un anticorpo monoclonale completamente umanizzato che agisce stimolando il sistema immunitario dell'individuo a combattere il cancro. Il suo meccanismo d'azione nei pazienti con melanoma è indiretto, probabilmente attraverso risposte immuni anti-tumorali mediate dalle cellule T.

A luglio 2011, ipilimumab ha ricevuto l'autorizzazione in Europa per il trattamento del melanoma avanzato (non operabile o metastatico) in pazienti adulti sottoposti a una precedente terapia.4 Ipilimumab è oggi approvato in più di 40 Paesi per questa linea di terapia. A ottobre 2013, ipilimumab ha ottenuto l'estensione dell'autorizzazione per l'uso nel trattamento del melanoma avanzato (non operabile o metastatico) in pazienti adulti che non hanno ricevuto alcuna terapia precedente.

Informazioni sulla sicurezza di ipilimumab
Il profilo di sicurezza di ipilimumab è probabilmente correlato al suo meccanismo d'azione come immunoterapico. In un importante studio clinico di fase III, gli eventi avversi correlati al farmaco in studio erano per la maggior parte immuno-correlati (irAEs). Gli eventi avversi immuno-correlati descritti finora hanno interessato il sistema gastrointestinale, la pelle, il fegato e i sistemi endocrino e nervoso. Quelli più frequentemente riportati (in ≥ 10% dei pazienti) hanno incluso diarrea, rash , prurito, affaticamento, nausea, vomito, calo dell'appetito e dolore addominale. La maggior parte sono stati di grado da lieve a moderato. Il profilo di sicurezza di ipilimumab nei pazienti non trattati precedentemente (prima linea) è comparabile a quello osservato nei pazienti già trattati (seconda linea). La diagnosi precoce e un appropriato trattamento degli eventi avversi, utilizzando le linee guida prodotto-specifiche note, sono essenziali per minimizzare le complicanze che mettono in pericolo la vita del paziente.

Il riassunto completo delle caratteristiche del prodotto per ipilimumab può essere consultato online:
http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/html/h698.htm

Ipilimumab in Italia
In Gazzetta Ufficiale è stata pubblicata la delibera AIFA di disponibilità di ipilimumab per i pazienti con melanoma avanzato non precedentemente trattati (prima linea) in classe H1, a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale per la somministrazione in ambito ospedaliero.

Bristol-Myers Squibb
Bristol-Myers Squibb è un'Azienda biofarmaceutica globale la cui mission è scoprire, sviluppare e rendere disponibili farmaci innovativi che aiutino i pazienti a combattere gravi malattie.
Per maggiori informazioni, consulta il sito: www.bms.com e www.bms.it.

31 maggio 2014

INFEZIONE DA CLAMIDIA DEL TRATTO GENITALE, QUADRO CLINICO

Presenza di fattori di rischio (comune)
In particolare, età sotto i 25 anni, attività sessuale con partner infetto, nuovo partner sessuale o più partner sessuali, partner sessuale con altri partner sessuali concomitanti, storia precedente di STD e non uso di preservativo.

Secrezione cervicale (comune)
L'esame dell'os cervicale può rivelare uno scarico giallastro o grigiastro

Cervice friabile (comune)
La cervice sanguina facilmente in seguito ad attrito provocato da un tampone in Dacron.

Sanguinamento vaginale anormale(comune)
Le donne possono sperimentare un sanguinamento post-coitale o intramenstruale

Secrezione dal pene (comune)
Secrezione mucoide dal meato uretrale
La secrezione può comparire dopo l'applicazione di pressione lungo l'asta

Perdite vaginali (comune)
può essere presente secrezione mucosa inodore

Disuria (raro)
Una minzione dolorosa può essere presente, solitamente è più comune negli uomini.

Dolore pelvico (raro)
Può verificarsi nelle donne se l'infezione ascende al tratto urogenitale superiore o come risultato di una PID (malattia pevica infiammatoria

Febbre/brividi (rari)
Può verificarsi nelle donne se l'infezione ascende al tratto urogenitale superiore;
più raramente è secondaria ad un'infezione pericapsulare epatica
Può verificarsi negli uomini nelle infezioni gravi.

Nausea/vomito (rari)
Può verificarsi nelle donne se l'infezione ascende al tratto urogenitale superiore.
Può verificarsi negli uomini nelle infezioni gravi.

Dolore scrotale (raro)
Da lieve a grave, può verificarsi in caso di infezioni che causano epididimite.
Nelle infezioni gravi, la zona scrotale è edematosa al tatto e calda.

Mialgie (rare)

Dolore addominale (raro)
Può verificarsi nelle donne se l'infezione si propaga per via ascendente al tratto urogenitale superiore.
Un dolore in quadrante superiore destro (RUQ) si verifica raramente, ed è secondario ad un'infezione della capsula epatica


Secrezione mucosa rettale o tenesmo (raro)

24 aprile 2014

INFEZIONE DA HERPES SIMPLEX

Un'infezione da HSV-1 o HSV-2 che può causare ulcere:
orali
genitali e 
oculari


Quadro clinico
Nella maggior parte dei pazienti la malattia non viene riconosciuta.

I sintomi ed i segni sono molto diversi variando da formicolii e bruciori con eruzione di lesioni vescicolari fino a vere e proprie ulcerazioni dolorose.

I sintomi dell' herpes genitale variano da malattia asintomatica a disuria ricorrente, formicolii e bruciori senza lesioni fino ad ulcere genitali ricorrenti.
xx
I sintomi dell'herpes labialis includono formicolio e bruciore seguito da uno sviluppo di lesioni vescicolari ed in seguito ulcerose che coinvolgono la mucosa orofaringea e periorale.


Diagnosi
Per diagnosticare l'infezione con o senza lesioni e per distinguere tra tipo 1 e 2 vengono utilizzati tests con anticorpi HSV tipo specifici


Trattamento
Aciclovir, valaciclovir e famciclovir sono efficaci nel ridurre la durata e la gravità della malattia

La terapia soppressiva quotidiana, in caso di recidive severe, riduce le recidive stesse dell'80% , riduce il rischio di trasmissione, ed è utile nel controllo della malattia
Si avvale di aciclovir 400 mg due volte al di o valaciclovir 500 mg una volta al di o famciclovir 125 mg due volte al di assunti in modo continuativo per alcuni mesi


23 aprile 2014

INIBITORI DELLA 5-FOSFODIESTERASI, COME FUNZIONANO

Il monossido d’azoto (NO) è il mediatore endogeno che svolge un ruolo essenziale nel controllo della vasodilatazione: esso si forma nell’endotelio dei vasi e diffonde verso le cellule della muscolatura liscia, determinandone il rilassamento.

Erezione del pene e fosfodiesterasi
In seguito a uno stimolo sessuale (fisico o psichico) si produce monossido d'azoto che viene rilasciato dalle terminazioni nervose non-colinergiche, non-adrenergiche e dalle cellule endoteliali del pene.

Il monossido d'azoto si diffonde nelle cellule della muscolatura liscia e si lega allo ione ferro.
Tale legame stimola la produzione del guanosinmonofosfato ciclico (cGMP) che, a sua volta, stimola la proteinchinasi G; questa determina la fosforilazione delle proteine che hanno il compito di impedire l’entrata del calcio nella cellula del muscolo liscio.

La riduzione del calcio produce un rilassamento muscolare e quindi una dilatazione delle arterie del pene con aumento del flusso di sangue a livello dei corpi cavernosi, e conseguente erezione.

L’erezione termina quando l’enzima fosfodiesterasi idrolizza il cGMP

Esistono diverse isoforme di fosfodiesterasi. Nel pene la fosfodiesterasi di tipo 5 riveste un ruolo predominante

Da questo ne deriva che alcune forme di impotenza possono essere trattate aumentando il tempo d’azione del cGMP attraverso l’inibizione della fosfodiesterasi di tipo 5.

Il sildenafil è stato il primo inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5
Altri inibitori della 5-fosfodiesterasi sono il tadalafil e il vardenafil.

Il meccanismo d’azione è simile in tutte e tre le suddette molecole, ma l'effetto del tadalafil è più rapido e si prolunga fino a 36 ore, il vardenafil è il più potente e la selettività nei confronti della 5-fosfodiesterasi è maggiore nel tadalafil e nel vardenafil



Inibizione della 5-fosfodiesterasi ed ipertensione polmonare
L’inibizione della 5-fosfodiesterasi può essere sfruttata nei pazienti che soffrono di ipertensione polmonare
Questi farmaci determinano una vasodilatazione con meccanismo del tutto simile a quello descritto per il pene.

IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE IDIOPATICA

È una rara malattia, solitamente fatale, più comunemente osservata nel sesso femminile,
la cui gestione è preferibile avvenga nei centri con esperienza in ipertensione polmonare.

Quadro clinico
I sintomi ed i segni di presentazione sono aspecifici e comprendono:
dispnea da sforzo
faticabilità
una forte componente polmonare del secondo tono cardiaco

Diagnosi
La diagnosi è di esclusione
L'ecocardiogramma Doppler transtoracico ed il cateterismo del cuore destro possono far diagnosticare l'ipertensione polmonare.
Prove di laboratorio e studi di imaging possono escludere altre possibili cause conosciute di ipertensione polmonare.

Trattamento
La terapia di supporto generale include anticoagulanti orali, diuretici, ossigeno supplementare e digossina.
Opzioni di trattamento mirato comprendono: prostanoidi per via parenterale e per via inalatioria, antagonisti del recettore dell'endotelina ed inibitori della fosfodiesterasi tipo 5.

Prognosi
La prognosi purtroppo non è buona, giacchè la maggior parte dei pazienti può sviluppare un'insufficienza ventricolare destra.

1 aprile 2014

INIBITORI DEI RECETTORI DELL’ ANGIOTENSINA II, ALCUNE CONSIDERAZIONI

Pazienti anziani
non sono richiesti aggiustamenti posologici


Insufficienza renale
non richiesti aggiust. posologici nei pz. con insuff. renale lieve o moderata; pochi dati disponibili nell’ insuff. renale grave.


Pazienti dializzati
gli ARB non sono rimossi con la dialisi
valsartan è contrindicato;
losartan non è controindicato e non necessità di aggiustamento posologico
irbesartan è necessaria riduzione posologica.


Insufficienza epatica
particolari precauzioni d’ uso sono necessarie: riduzione dose con candesartan., losartan, valsartan;
non necessaria riduzione con irbesartan; 
esperienze limitate con eprosartan
Non vi sono dati clinici in caso di insufficienza epatica grave per tutte le molecole.


Gravidanza ed allattamento
gli ARB sono controindicati


Pazienti pediatrici
non esistono studi che abbiano valutato sicurezza ed efficacia clinica nei pz.con età inferiore a 18 anni


Ipertensione arteriosa
tutte le molecole della classe (losartan, valsartan, candesartan, irbesartan, eprosartan, olmesartan, telmisartan) hanno l’ indicazione per l'ipertensione arteriosa
.

Nefropatia diabetica
irbesartan ha l’ indicazione per la nefropatia diabetica


Scompenso cardiaco
valsartan e candesartan hanno l’ indicazione per lo scompenso cardiaco


Ictus
il losaran riduce la mortalità CV

21 marzo 2014

INSUFFICIENZA CARDIACA DI TIPO DIASTOLICO

È una sindrome clinica che si manifesta con sintomi di congestione polmonare e periferica in presenza di:
1) normale funzione sistolica ventricolare sinistra
2) pressioni di riempimento diastolico aumentate

È rappresentata da circa il 50% di tutti i pazienti con insufficienza cardiaca e comporta  una prognosi simile a questa

I più comuni fattori di rischio sono:
età avanzata
sesso femminile
ipertensione
obesità
malattia renale cronica
diabete mellito
malattia coronarica

I pazienti possono presentare insufficienza cardiaca acuta scompensata e dovranno  generalmente essere  gestiti con
diuretici
controllo della pressione arteriosa
trattamento di ischemia e tachiaritmia, quando presente.

Nessuna terapia ha dimostrata di migliorare la sopravvivenza negli studi di controllo randomizzati.

La pietra angolare della gestione a lungo termine è quella di modificare i fattori di rischio quando possibile

1 marzo 2014

INIBITORI DELL'AROMATASI, EFFETTI COLLATERALI

Gli inibitori dell'aromatasi di ultima generazione quali l'anastrozolo, il letrozolo e l'exemestane sono solitamente ben tollerati e presentano scarsa incidenza di effetti collaterali.

L'effetto collaterale principale legato all'utilizzo prolungato di questi farmaci è rappresentato dall'osteoporosi

Ciò determina una maggiore incidenza di fratture ossee nelle pazienti trattate con inibitori dell'aromatasi, rispetto a quelle curate con tamoxifen in quanto quest'ultimo è dotato di attività estrogenico-agonistica parziale a livello osseo.

Altri effetti collaterali, comunque di intensità lieve e non sempre descritti, possono essere:
vampate di calore, secchezza vaginale, dolori muscoloscheletrici e cefalea

È utile ricordare che l'osteopenia indotta dagli inibitori dell'aromatasi può essere prevenuta con l'assunzione concomitante di bifosfonati.

18 febbraio 2014

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO

La diagnosi è confermata laboratoristicamente da un aumento del calcio sierico e da un'inappropriata elevazione del paratormone (PTH)
Comunque, un normale PTH nel contesto di una ipercalcemia non esclude la malattia.


Quadro clinico
Vi può essere una storia di calcolosi renale o di bassa densità minerale ossea.

I più comuni disturbi soggettivi sono:
depressione
cambiamenti cognitivi
variazioni nel ritmo sonno-veglia
mialgie diffuse

L'esame fisico è di solito normale, ma l'esame del collo è essenziale per cercare una massa dura, densa, suggestiva di carcinoma paratiroideo


Trattamento
Il monitoraggio potrebbe essere un'opzione per i pazienti che presentano un'ipercalcemia modesta senza indicazioni chirurgiche come la più giovane età, la mancanza di follow-up accertati l'assenza di un'alterata funzione renale o di osteoporosi.

La paratiroidectomia è comunque la sola cura definitiva.

Preoperativamente possono essere effettuati studi di localizzazione per individuare il tessuto anormale, tale che un paratiroidectomia diretta, mini-invasiva possa essere eseguita.
L'evidenza di un PTH sierico intraoperatorio normale è una guida utile per confermare l'adeguatezza della resezione.

Le complicanze della chirurgia sono rare, ma possono comprendere:
ipocalcemia
lesioni del nervo laringeo ricorrente
sanguinamento
pneumotorace

8 febbraio 2014

INFEZIONE DA CITOMEGALOVIRUS

Nelle persone con sistema immunitario normale, l'infezione da CMV è spesso asintomatica o si manifesta come una sindrome simil-mononucleosi infettiva (febbre, linfadenopatia e linfocitosi atipica).

Nei pazienti immunocompromessi (pazienti con AIDS o destinatari di trapianto), la malattia si manifesta con:
febbre
soppressione del midollo osseo
malattia di tipo invasivo tessutale come polmonite, epatite, colite, nefrite e retinite.


In un feto immunologicamente naïve l'infezione da CMV può condurre alla malattia da inclusione citomegalica, caratterizzata da gravi anomalie neurologiche, ritardo mentale, e difetti dell'udito.


Tests per la diagnosi includono:
coltura virale,
test dell'antigenemia pp65
sierologia
istopatologia e
sistemi di amplificazione e rilevazione dell'acido nucleico, più comunemente detti PCR.


Trattamento
Nelle persone immunocompetenti, l'infezione è di solito autolimitante, pertanto il trattamento solitamente non è indicato.
In pazienti con funzione immunitaria compromessa, il trattamento di scelta è con ganciclovir per via endovenosa o con valganciclovir per os.
Le somministrazioni intra-oculari di ganciclovir e meno comunemente fomivirsen, sono utilizzate nella retinite da CMV.
Cidofovir e foscarnet endovenoso sono agenti di seconda scelta

30 gennaio 2014

ICTUS CEREBRALE, ALCUNE PRECISAZIONI

Ictus emorragici
Circa il 15% degli ictus sono di natura emorragica
Scansioni TAC o RMN, con elevata sensibilità per l'emorragia intracerebrale, sono essenziali nella diagnosi.
Il trattamento per l'ictus intracerebrale da emorragia e quello per l'ictus ischemico differiscono radicalmente.
Il primo trattamento di un ictus emorragico comprende le cura di supporto e l'ottimizzazione dell'emodinamica intracranica.
La resezione chirurgica degli ematomi intracerebrali può essere utile in casi selezionati, ma ne deve ancora essere dimostrata l' efficacia negli studi clinici.
Più recenti tecniche chirurgiche mini-invasive sono attualmente oggetto di indagine.
I risultati degli studii mostrano che i pazienti che vengono ricoverati nelle  "stroke units" hanno migliorato la sopravvivenza e ridotto la disabilità a 1 anno.

Ictus ischemici
L'ictus ischemico è una delle principali cause di morbilità e mortalità.
Sappiamo che circa l'85% degli ictus sono ischemici, e sono causati da occlusione vascolare.
L'ictus ischemico è anche un'emergenza clinica: la diagnosi tempestiva, un triage codificato e un pronto intervento possono migliorare i risultati
Le cure dei pazienti nelle "stroke units" risultano in una maggiore sopravvivenza e funzionalità.
L'attivatore del plasminogeno tessutale  deve essere somministrato per via endovenosa entro 4,5 ore dall'inizio dell'ictus
Le terapie di riperfusione intra-arteriosa, mediante trombolisi intra-arteriosa o tramite dispositivi di recupero del coagulo, sono utilizzate dai centri con convalidata esperienza, in casi selezionati fino ad 8 ore dall'inizio dei sintomi.

30 dicembre 2013

INIBITORI DELLA DPP-IV

Agenti che bloccano la degradazione dell'incretina GLP-1, disponibili in modalità di somministrazione orale

Presentano azione simile all'incretina GLP1 e analoghi, ma non promuovono la perdita di peso
Possiedono un'efficacia minore rispetto a metformina, solfaniluree e pioglitazone

Tra gli inibitori della DPP-4 ricordiamo:
Sitagliptin (Januvia ®)
Vildagliptin


Sitagliptin
Inibitore orale della DPP-4 con riduzione dello 0.6-0.9% di HbA1c se usato da solo, leggermente superiore se in combinazione
Previene l'aumento di peso e determina una perdita di peso di 1,5 kg rispetto al placebo
Ben tollerato, anche nei pazienti con ridotta funzionalità renale, ma in tal caso i dosaggi vanno ridotti
Migliora la funzione ß-cellulare e riduce i livelli di insulina e glicemia
La dose è di 100 mg per os al di
Sitagliptin/metformina (Janumet ®) in formulazione da 50 / 500mg  e  da 50 / 1000mg


Vildagliptin
Inibitore orale della DPP-4 con riduzione dello 0,8% dell'HbA1c, quando aggiunto a metformina
Molto ben tollerato, non provoca nausea significativa
Previene l'aumento di peso, ma non sembra indurre perdita di peso
La dose è 100 mg per os al di o 50mg per os due volte al di

7 ottobre 2013

IPERTENSIONE POLMONARE: ALCUNI CENNI SULLA TERAPIA INIZIALE

La terapia iniziale dell'ipertensione polmonare dipende dall'eziologia

Ad esempio:

- l'apnea nel sonno dovrebbe essere gestita con l'uso notturno di ventilazione a pressione positiva non invasiva

- l'ostruzione cronica del flusso d'aria (malattia polmonare ostruttiva cronica) deve essere trattata aggressivamente con broncodilatatori ed antinfiammatori

- l'affezione polmonare interstiziale (malattia polmonare interstiziale) deve essere trattata con corticosteroidi o altri immunosoppressori o agenti antinfiammatori

- l'ipossiemia a riposo o durante attività fisica, dovrebbe essere trattata con ossigeno supplementare sia per ottimizzare la fornitura di ossigeno ai tessuti periferici sia per ridurre il contributo negativo che la vasocostrizione polmonare ipossica porta allo stato emodinamico polmonare alterato

- i pazienti con ipertensione polmonare cronica tromboembolica dovrebbero essere sottoposti a
posizionamento di un dispositivo di filtro in vena cava inferiore,
inizio di anticoagulazione e
valutazione per una tromboendoarteriectomia polmonare

- i pazienti con una malattia del tessuto connettivo (vasculiti e presentazione acuta di disturbi reumatici selezionati) dovrebbero ricevere le terapie adeguate per la loro condizione sistemica



Un test acuto di vasoreattività polmonare è obbligatorio prima che un paziente con malattia del tessuto connettivo o Ipertensione polmonare primitiva si sottoponga ad un ciclo di terapia vasodilatatrice, perché meno del 50% dei pazienti rispondono ai vasodilatatori.
I vasodilatatori possono provocare un deterioramento significativo in pazienti che non rispondono, provocando ipotensione sistemica, peggioramento dell'ipossiemia, e diminuzione della gittata cardiaca
Farmaci a breve durata d'azione sono da preferire perché possono essere sospesi rapidamente se si osservano effetti avversi.
I farmaci di scelta per il test sono ossido nitrico per inalazione, prostaciclina e.v.(epoprostenol) e adenosina.


La risposta a questi agenti somministrati acutamente ha dimostrato di prevedere la risposta alla terapia vasodilatatore orale a lungo termine.

La terapia a lungo termine in pazienti responder può essere avviata con calcio-antagonisti per os, che producono miglioramento emodinamico e sintomatico sostenuto e sono ben tollerati dalla maggior parte dei pazienti
In generale, le dosi necessarie per ottenere un buon effetto sono maggiori di quelle usate per trattare l'ipertensione arteriosa sistemica, anche se i requisiti di dose e tolleranza sono variabili.
La terapia dovrebbe essere iniziata con dosi basse ed aumentata lentamente durante parecchi giorni in base a segni vitali, sintomi e risultati di esame fisico


Alcuni studi hanno dimostrato che diversi farmaci possono essere utile nel trattamento dell'ipertensione polmonare che non risponde ai vasodilatatori orali.


L'infusione endovenosa continua di epoprostenol migliora l'emodinamica, la tolleranza all'esercizio e la sopravvivenza in pazienti con Ipertensione polmonare primitiva che rientrano in classi funzionali della New York Heart Association, III e IV
Interessante è il fatto che l'infusione continua di epoprostenol produce miglioramento anche in quei pazienti che non rispondono ad esso acutamente, il che suggerisce che gli effetti a lungo termine di questo farmaco sono una conseguenza di proprietà diverse dalla semplice immediata vasodilatazione.


L'epoprostenol è attualmente approvato dalla Food and Drug Administration per il trattamento di ipertensione polmonare primitiva ed ipertensione polmonare causata da malattia del tessuto connettivo refrattaria alla terapia convenzionale.
L'esperienza con epoprostenol per altre forme di ipertensione polmonare severa (malattia del tessuto connettivo, malattia congenita di cuore) è limitata, ma risultati positivi sono stati osservati anche in questi pazienti
Il bosentan, somministrato per via orale, è stato recentemente approvato per l'ipertensione polmonare sintomatica

12 settembre 2013

IPERTENSIONE ARTERIOSA, ALCUNE CONSIDERAZIONI SUL TRATTAMENTO

Gli studi hanno dimostrato che il trattamento dell'ipertensione può ridurre l'incidenza di futuri eventi cardiovascolari e cerebrovascolari

L'obiettivo della diagnosi precoce e del trattamento dell'ipertensione è quindi quello di ridurre il rischio cardiovascolare e di prevenire gli eventi cerebrovascolari.

Gli effetti dell'ipertensione cronica su sistemi d'organo sono indicati come danno d'organo bersaglio.
L'ipertrofia ventricolare sinistra, le malattie cardiovascolari, le malattie cerebrovascolari, la retinopatia ipertensiva e la nefropatia sono le manifestazioni più comuni.
La presenza di ipertrofia ventricolare sinistra è un cattivo segno prognostico e la regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra migliora la prognosi.

Il rischio cardiovascolare
Le linee guida sulla gestione dell'ipertensione sottolineano l'importanza della gestione del rischio globale cardiovascolare di un paziente, piuttosto che di concentrarsi solo sulle letture della pressione sanguigna.

Per gli individui da 40 a 70 anni, ogni incremento di 20 mmHg di pressione arteriosa sistolica o 10 mmHg di pressione diastolica oltre i 115/75 raddoppia il rischio di malattie cardiovascolari.


Il trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare associati come
obesità
diabete
ipercolesterolemia
fumo
sono importanti come il trattamento dell'ipertensione nel ridurre il rischio cardiovascolare in generale.

18 marzo 2013

IDROCEFALO NORMOTESO

Che cos'e'
L'idrocefalo normoteso è caratterizzato da un'eccessiva quantità di liquido cerebrospinale nei ventricoli cerebrali 
Colpisce soprattutto soggetti di età compresa tra i 60 e i 70 anni.

Che cosa determina
La dilatazione dei ventricoli cerebrali determina distorsione delle connessioni nervose tra il cervello e il midollo spinale, causando il quadro clinico 
In alcuni casi, anche il flusso sanguigno diretto al cervello puo' ridursi 

Quali sono le cause
Frequentemente la causa non può essere determinata. 
In altri casi, si riscontra: 
-un'anamnesi di emorragia cerebrale da rottura di un aneurisma o in seguito a trauma cranico
-una pregressa meningite

Come si manifesta
con la triade:
incontinenza urinaria
anomalie dell'andatura
demenza, turbe della memoria

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