I diuretici sono usati inizialmente nello scompenso con sovraccarico di liquidi, con aggiunta di nitrati se necessario.
Una volta che lo scompenso è stabilizzato, dovrebbero essere iniziati un ACE-inibitore ed un betabloccante in pazienti con ridotta funzione sistolica
Evitare gli inibitori COX-2 ed i fans.
Farmaci di prima linea
Diuretici dell'ansa endovena: sono raccomandati per tutti i pazienti con scompenso e sintomi di sovraccarico di liquidi emodinamicamente stabili (controindicati se la PA é superiore a 90 mm Hg, se sussiste iponatremia severa o acidosi)
Cautela in caso di anomalie elettrolitiche, se presente malattia renale.
La diuresi deve essere prontamente avviata in caso di scompenso.
L'infusione continua non è migliore del bolo, e le alte dosi non sono significativamente migliore delle basse dosi
Furosemide (Lasix): I pazienti con scompenso di nuova insorgenza dovrebbero ricevere boli da 20 a 40 mg endovena
Se il Lasix era in uso cronicamente, la dose iniziale endovena deve essere uguale o superiore alla dose giornaliera orale cronica (da 1 a 2,5 volte la dose)
Monitorare che vi sia una diuresi appropriata
I diuretici tiazidici in combinazione con i diuretici dell'ansa possono essere utili se la diuresi é inefficace (idroclorotiazide [HCTZ] 25 mg per os).
I diuretici tiazidici e lo spironolattone o l'eplerenone (25-50 mg PO) possono essere utilizzati in combinazione con i diuretici dell'ansa se vi é eccessivo sovraccarico di volume
Metolazone (Zaroxolyn): da 2,5 a 20 mg/die per os, può essere aggiunto come secondo diuretico in caso di diuresi inefficace
Vasodilatatori: si devono prendere in considerazione in caso di scompenso con PA superiore a 90 mm Hg. I pazienti ipertesi con scompenso dovrebbero ricevere i vasodilatatori endovena come terapia iniziale per ridurre la congestione (la Nitroglicerina e.v. può essere di beneficio nel breve termine per ridurre il precarico, postcarico e resistenza sistemica (da 10 a 20 µ g/min ev, aumentando fino a 200 µ g/min) (1) [B].
Nitroprusside: somministrare con cautela, iniziare con 0,3 µ g/kg/min e aumentare fino a 5 µ g/kg/min
Farmaci di seconda linea
Il Tolvaptan (un antagonista della vasopressina orale) é utilizzato per il trattamento dell'iponatriemia ipervolemica refrattaria alla restrizione di acqua ed alla massima terapia medica
Inotropi: sono riservati ai pazienti con disfunzione sistolica severa che si verifica più spesso nei pazieni ipotesi con scompenso. Sono da sospendere quando é migliorata l'emodinamica poiché il loro uso é gravato da aumentata mortalità a breve e medio termine. Il monitoraggio ECG è necessario in quanto possono indurre ischemia e aritmie.
Gli inibitori della fosfodiesterasi (milrinone, enoximone) diminuiscono le resistenze polmonari; possono essere utilizzati nei pazienti in trattamento con bloccanti, ma può aumentare la mortalità nel medio-lungo termine nei pazienti con CAD
L'infusione di dobutamina da 2 a 20 µ g/kg/min richiede stretto monitoraggio della PA e sono da evitare nello shock cardiogeno o in caso di tachiaritmie.
L'infusione di dopamina a basse-dose può essere considerata (3-5 µ g/kg/min).
Levosimendan (sensibilizzante del calcio) migliora i parametri emodinamici ma non la sopravvivenza rispetto al placebo, migliora i parametri emodinamici e la sopravvivenza rispetto alla dobutamina.
Vasopressori: da considerare in pazienti con shock cardiogeno malgrado il trattamento con un altro inotropo
La Noradrenalina da 0,2 a 1,0 µ g/kg/min rispetto alla dopamina presenta meno effetti collaterali e mortalità più bassa
L'Epinefrina va limitata ai pazienti con ipotensione persistente nonostante altri agenti
Nesiritide, un analogo BNP, non è consigliabile perché comporta tassi più elevati di ipotensione, nessun beneficio sulla mortalitá
Terapia di rimpiazzo con ultrafiltrazione renale: l'uso di routine con ultrafiltrazione non è raccomandato e deve essere utilizzato soltanto in pazienti con sovraccarico di volume refrattario
Le terapie supplementari
Ossigeno: iniziare il trattamento precocemente; idealmente, saturazione arteriosa di ossigeno dovrebbe essere superiore al 92% (90% in caso di BPCO).
Ricordare che nello scompenso, la ventilazione non invasiva a pressione positiva fa diminuire la mortalità precoce 1 decesso può essere evitato per ogni paziente in scompenso su 14 trattati con NPPV. Allo stesso modo, 1 decesso può essere evitato per ogni 9 pazienti trattati con CPAP
Evitare la ventilazione meccanica nei pazienti con scompenso destro
Trattare l'anemia con trasfusioni: obiettivo un'Hgb di 8; ideale10
Per pazienti con aritmie di recente inizio, considerare il pacing e/o gli antiaritmici.
Chirurgia / altre procedure
chirurgia valvolare del cuore se una valvola cardiaca difettosa è responsabile dello scompenso
PCI/CABG per i pazienti con CAD/MI se applicabile
Una volta che lo scompenso è stabilizzato, dovrebbero essere iniziati un ACE-inibitore ed un betabloccante in pazienti con ridotta funzione sistolica
Evitare gli inibitori COX-2 ed i fans.
Farmaci di prima linea
Diuretici dell'ansa endovena: sono raccomandati per tutti i pazienti con scompenso e sintomi di sovraccarico di liquidi emodinamicamente stabili (controindicati se la PA é superiore a 90 mm Hg, se sussiste iponatremia severa o acidosi)
Cautela in caso di anomalie elettrolitiche, se presente malattia renale.
La diuresi deve essere prontamente avviata in caso di scompenso.
L'infusione continua non è migliore del bolo, e le alte dosi non sono significativamente migliore delle basse dosi
Furosemide (Lasix): I pazienti con scompenso di nuova insorgenza dovrebbero ricevere boli da 20 a 40 mg endovena
Se il Lasix era in uso cronicamente, la dose iniziale endovena deve essere uguale o superiore alla dose giornaliera orale cronica (da 1 a 2,5 volte la dose)
Monitorare che vi sia una diuresi appropriata
I diuretici tiazidici in combinazione con i diuretici dell'ansa possono essere utili se la diuresi é inefficace (idroclorotiazide [HCTZ] 25 mg per os).
I diuretici tiazidici e lo spironolattone o l'eplerenone (25-50 mg PO) possono essere utilizzati in combinazione con i diuretici dell'ansa se vi é eccessivo sovraccarico di volume
Metolazone (Zaroxolyn): da 2,5 a 20 mg/die per os, può essere aggiunto come secondo diuretico in caso di diuresi inefficace
Vasodilatatori: si devono prendere in considerazione in caso di scompenso con PA superiore a 90 mm Hg. I pazienti ipertesi con scompenso dovrebbero ricevere i vasodilatatori endovena come terapia iniziale per ridurre la congestione (la Nitroglicerina e.v. può essere di beneficio nel breve termine per ridurre il precarico, postcarico e resistenza sistemica (da 10 a 20 µ g/min ev, aumentando fino a 200 µ g/min) (1) [B].
Nitroprusside: somministrare con cautela, iniziare con 0,3 µ g/kg/min e aumentare fino a 5 µ g/kg/min
Farmaci di seconda linea
Il Tolvaptan (un antagonista della vasopressina orale) é utilizzato per il trattamento dell'iponatriemia ipervolemica refrattaria alla restrizione di acqua ed alla massima terapia medica
Inotropi: sono riservati ai pazienti con disfunzione sistolica severa che si verifica più spesso nei pazieni ipotesi con scompenso. Sono da sospendere quando é migliorata l'emodinamica poiché il loro uso é gravato da aumentata mortalità a breve e medio termine. Il monitoraggio ECG è necessario in quanto possono indurre ischemia e aritmie.
Gli inibitori della fosfodiesterasi (milrinone, enoximone) diminuiscono le resistenze polmonari; possono essere utilizzati nei pazienti in trattamento con bloccanti, ma può aumentare la mortalità nel medio-lungo termine nei pazienti con CAD
L'infusione di dobutamina da 2 a 20 µ g/kg/min richiede stretto monitoraggio della PA e sono da evitare nello shock cardiogeno o in caso di tachiaritmie.
L'infusione di dopamina a basse-dose può essere considerata (3-5 µ g/kg/min).
Levosimendan (sensibilizzante del calcio) migliora i parametri emodinamici ma non la sopravvivenza rispetto al placebo, migliora i parametri emodinamici e la sopravvivenza rispetto alla dobutamina.
Vasopressori: da considerare in pazienti con shock cardiogeno malgrado il trattamento con un altro inotropo
La Noradrenalina da 0,2 a 1,0 µ g/kg/min rispetto alla dopamina presenta meno effetti collaterali e mortalità più bassa
L'Epinefrina va limitata ai pazienti con ipotensione persistente nonostante altri agenti
Nesiritide, un analogo BNP, non è consigliabile perché comporta tassi più elevati di ipotensione, nessun beneficio sulla mortalitá
Terapia di rimpiazzo con ultrafiltrazione renale: l'uso di routine con ultrafiltrazione non è raccomandato e deve essere utilizzato soltanto in pazienti con sovraccarico di volume refrattario
Le terapie supplementari
Ossigeno: iniziare il trattamento precocemente; idealmente, saturazione arteriosa di ossigeno dovrebbe essere superiore al 92% (90% in caso di BPCO).
Ricordare che nello scompenso, la ventilazione non invasiva a pressione positiva fa diminuire la mortalità precoce 1 decesso può essere evitato per ogni paziente in scompenso su 14 trattati con NPPV. Allo stesso modo, 1 decesso può essere evitato per ogni 9 pazienti trattati con CPAP
Evitare la ventilazione meccanica nei pazienti con scompenso destro
Trattare l'anemia con trasfusioni: obiettivo un'Hgb di 8; ideale10
Per pazienti con aritmie di recente inizio, considerare il pacing e/o gli antiaritmici.
Chirurgia / altre procedure
chirurgia valvolare del cuore se una valvola cardiaca difettosa è responsabile dello scompenso
PCI/CABG per i pazienti con CAD/MI se applicabile
