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28 febbraio 2017

OLIGURIA

dicesi oliguria una produzione di urina inferiore a 500 mL in 24 h o inferiore a 0,5 mL/kg/h in un adulto


Le cause di oliguria sono in genere suddivisi in 3 categorie:
1)prerenale (correlata al flusso sanguigno)
2)renale (correlata a disturbi renali intrinseci)
3)postrenale (per ostruzione all'efflusso di urina)



Cause di oliguria prerenale

Ipovolemia

Sanguinamento

Perdita di liquidi

Inadeguata sostituzione di liquidi

Bassa gittata cardiaca

Infarto del miocardio

Insufficienza cardiaca

Embolia polmonare

resistenza vascolare sistemica ridotta

Sepsi



Cause di oliguria renale

Necrosi tubulare acuta

Ipoperfusione (prolungata, per esempio, superiore a 4 h)

Mezzo di contrasto Rx

Rabdomiolisi

Farmaci nefrotossici (ad esempio, aminoglicosidi e altri antibiotici, fans)



Cause di oliguria postrenale

Ostruzione urinaria meccanica

catetere urinario bloccato

Ipertrofia prostatica

Calcoli urinari

Disfunzione dello svuotamento vescicale

Uso di farmaci anticolinergici

Ritenzione urinaria postoperatoria

Impatto fecale grave


Anamnesi
In pazienti comunicativi, un desiderio impellente di urinare suggerisce l'ostruzione dello sfintere mentre sete e nessuna voglia di urinare suggeriscono deplezione di volume.
Nei pazienti con ottundimento del sensorio (e presumibilmente cateterizzati), una diminuzione improvvisa nel flusso di urina in un paziente normoteso suggerisce occlusione del catetere (ad esempio, causato da un coagulo o da un attorcigliamento) o spostamento, considerando che una  diminuzione graduale è più probabile a causa di necrosi tubolare acuta (ATN) o di una causa prerenale.

È utile una evidenza di recenti provvedimenti medici
Essi comprendono recenti rilevazioni pressorie, procedure chirurgiche e somministrazione di mezzi di contrasto o di farmaci.
Un recente intervento chirurgico o  un trauma potrebbero essere coerenti con un'ipovolemia.
Una ferita severa da schiacciamento, una grave ustione elettrica o un colpo di calore suggeriscono rabdomiolisi.


Esame fisico
I segni vitali devono essere esaminati, in particolare per ipotensione, tachicardia, o entrambe (che suggeriscono ipovolemia o sepsi) e febbre (che suggerisce sepsi). Segni di infezione focale ed insufficienza cardiaca dovrebbero essere anche cercati. Una distensione palpabile della vescica  indica un'ostruzione.
Urina di color marrone scuro suggerisce mioglobinuria.


Test di laboratorio
In tutti i pazienti cateterizzati tutto (e quelli con uno stoma ileale), la pervietá deve essere accertata con un'irrigazione prima di ulteriori prove. In molti pazienti l'eziologia (ad es. shock, sepsi) è clinicamente apparente.
In altri, particolarmente quelli con disturbi multipli, alcuni test sono necessari per differenziare le cause prerenali da quelle renali
In pazienti senza un catetere urinario, il posizionamento di un catetere dovrebbe essere sempre considerato. Questo é sempre utile per diagnosticare e trattare l'ostruzione oltre che fornire un monitoraggio continuo del flusso urinario.

Se é posizionato un catetere centrale venoso o arterioso polmonare, lo stato del volume (e con un catetere dell'arteria polmonare, la gittata cardiaca) può essere determinata misurando la pressione venosa centrale o la pressione di occlusione dell'arteria polmonare.
Solitamente comunque non é di uso comune utilizzare le suddette metodiche in caso di oliguria acuta salvo che per altre ben precise indicazioni

Un test semplice e rapido nel paziente senza segni di sovraccarico di volume è quello di somministrare rapidamente un bolo di prova di 500 mL di soluzione salina 0,9% (20 mL/kg nei bambini); un aumento del flusso  urinario suggerisce una causa prerenale.


Le prove di laboratorio dovrebbero, quando possibile, sempre essere praticate

Gli elettroliti del siero, l'azotemia e la creatinina sono gli esami standard;
Sono di fatto anche utili da eseguire la concentrazione di sodio e la creatinina dell'urina.


In caso di oliguria prerenale si osserva un BUN/creatinina ratio > 20,
se tale rapporto invece é ≤ 10 allora siamo in presenza di ATN

In condizioni di oliguria prerenale, il sodio dell'urina è < 20 mEq/L proprio  perché il rene tenta di trattenere al massimo il sodio per preservare il volume intravascolare.

In caso di necrosi tubulare acuta (ATN) il sodio dell'urina è solitamente > 40 mEq/L.


L'escrezione frazionata del sodio (FENa) provvede ad una rappresentazione più accurata delle capacità del rene di trattenere sodio

Un rapporto < 1 indica che il rene è in grado di riassorbire sodio, e quindi il problema è prerenale.
Un rapporto > 2 invece indica una probabile causa renale.

Trattamento
Una volta dentificate le cause, queste vanno trattate.
Perció
-L'ostruzione del flusso deve venir corretta.
-Il volume deve essere sostituito.
-La gittata cardiaca deve essere normalizzata.
-I farmaci nefrotossici devono essere sospesi e sostituiti con altri farmaci.
-L'ipotensione deve essere evitata per prevenire ulteriori insulti renali.

I pazienti con insufficienza renale che non migliorano possono richiedere la terapia sostitutiva renale (ad esempio, l'emofiltrazione venovenosa o l'emodialisi).


Riassumendo in breve
* Categorie di cause di oliguria includono flusso sanguigno renale in diminuzione, insufficienza renale e ostruzione del flusso urinario.

L'anamnesi e l'esame fisico spesso suggeriscono la causa (per esempio, un recente ipotensione, l'uso di farmaci nefrotossici).

Misura gli elettroliti del siero, l'azotemia (BUN) e la creatinina.

Misura la concentrazione di sodio e la creatinina dell'urina e calcola l'escrezione frazionaria del sodio, se non è chiaro se la causa sia prerenale o renale:
un rapporto < 1 indica che il problema è prerenale, mentre un rapporto > 2 indica una probabile causa renale.

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