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10 giugno 2014

ARRESTO CARDIACO E RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE

Arresto cardiaco in assenza di testimoni

Rianimazione Cardiopolmonare (CPR)
La circolazione del sangue mediante CPR (rianimazione cardiopolmonare) è un trattamento che si è dimostrato utile in pazienti con arresto cardiaco improvviso
Essa lavora:
1)innalzando la pressione intratoracica
2)fornendo una diretta compressione cardiaca
Ogni ciclo è costituito da 30 compressioni (ad una frequenza di 100 compressioni al minuto) e 2 insufflazioni respiratorie per un totale di 5 cicli (2 minuti).
Le linee guida hanno specificato che le compressioni devono essere eseguite in maniera prioritaria; le insufflazioni respiratorie possono seguire, ma non dovrebbero ostacolare le compressioni
Il paziente dovrebbe essere trasferito in un reparto di emergenza non appena possibile

Presenza di ritmi cosiddetti "defibrillabili" (tachicardia ventricolare senza polso o fibrillazione ventricolare)
RCP e defibrillazione
La defibrillazione nella tachicardia ventricolare (VT) e nella fibrillazione ventricolare (FV) senza polso si è dimostrata utile per ripristinare il ritmo sinusale normale e dovrebbe essere iniziata tempestivamente, poichè il successo di questo trattamento si riduce con il trascorrere del tempo.
N.B.
-Nell'arresto cardiaco avvenuto in presenza di testimoni, la defibrillazione elettrica dovrebbe essere tentata al più presto, non necessariamente dopo 5 cicli di CPR. 
-Nell' arresto cardiaco senza testimoni avvenuto fuori dell'ospedale i 5 cicli di CPR prima della defibrillazione producono risultati più favorevoli.
Le linee guida raccomandano 1 shock elettrico seguito da CPR se non viene ripristinato un ritmo efficace emodinamicamente, poiché il beneficio di multiple defibrillazioni non è dimostrato e il ritardo nella ripresa della CPR è solitamente nocivo.
Le raccomandazioni della linea guida sono di somministrare da 120 a 200 J nel caso di defibrillatori bifasici e 360 J con defibrillatori monofasici
più
epinefrina (adrenalina) o vasopressina
somministrate con il secondo shock e seguite da 5 cicli di CPR

L'epinefrina (adrenalina) è un potente agonista dei recettori alfa - e beta - adrenergici. Nonostante dati controversi sul suo beneficio in rianimazione, è stata ampiamente utilizzata nel trattamento di pazienti con arresto cardiaco improvviso e riveste un ruolo di primo piano negli algoritmi di supporto vitale cardiaco avanzato.
Nei casi dove non è possibile stabilire l'accesso endovenoso, l'epinefrina (adrenalina) in dose doppia di quella normale (diluita in soluzione salina) può essere somministrata attraverso un tubo endotracheale.

La vasopressina è normalmente secreta dalla ghiandola pituitaria posteriore e rappresenta un'alternativa all'epinefrina (adrenalina).
Oltre ai suoi innumerevoli effetti sul rene, essa è anche un potente vasocostrittore.
I dati che suggeriscono la superiorità della vasopressina sull'epinefrina (adrenalina), se l'arresto cardiaco improvviso è dovuto ad attività elettrica senza polso, asistolia o VT/VF, sono controversi.
In particolare, però, una meta-analisi ha evidenziato un miglioramento della sopravvivenza a lungo termine nel sottogruppo di pazienti con asistolia trattati con vasopressina (confrontato con adrenalina)

Dosaggi
adrenalina: 1 mg per via endovenosa ogni 3-5 minuti
oppure
adrenalina: 2 mg (diluito in soluzione salina normale di 5-10 mL) per via endotracheale ogni 3-5 minuti fino a quando non è reperito un accesso endovenoso
oppure
vasopressina: 40 unità per via endovenosa come dose singola


In aggiunta in pazienti con arresto cardiaco improvviso causato da torsioni di punta
magnesio
In questo caso il magnesio può ripristinare il ritmo cardiaco
(solfato di magnesio: 2 g per via endovenosa come singola dose in oltre 5-10 minuti)



Gli anti-aritmici devono essere somministrati dopo adeguata CPR e 2 o 3 tentativi di defibrillazione.

L'amiodarone è prevalentemente un agente anti-aritmico di III classe che dispone anche di proprietà di blocco alfa e beta adrenergico
I trials che si sono avvalsi dell'amiodarone in caso di VT/VF hanno mostrato un aumentato tasso di sopravvivenza nei pazienti con arresto cardiaco improvviso al di fuori dell'ospedale che giungono al ricovero ospedaliero nei confronti di placebo o lidocaina, ma alla fine nessuna differenza significativa nella frequenza di dimissioni dell'ospedale.

L'utilizzo di lidocaina nella tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare è dovuto principalmente a studi sull'efficacia nel sopprimere aritmie ventricolari che fanno seguito ad infarto acuto del miocardio.


Gli studi hanno dimostrato che essa è meno efficace rispetto all'amiodarone con riguardo ai tassi di sopravvivenza dei pazienti ricoverati in ospedale dopo arresto cardiaco improvviso avvenuto fuori dell'ospedale


Il suo utilizzo è supportato come alternativa all'amiodarone.

Dosaggi
Amiodarone: 300 mg per via endovenosa come singola dose inizialmente, seguito da 150 mg come dose singola se richiesto
Lidocaina: 1-1,5 mg/kg per via endovenosa come singola dose inizialmente, seguito da 0,5 a 0,75 mg/kg ogni 5-10 minuti, dose totale massima di 3 mg/kg

Atropina
Viene somministrata durante la RCP se sono presenti attività elettrica senza polso e asistolia.
L'uso di atropina nell'attività elettricasenza polso e asistolia non è fondato in pratica basata sull'evidenza.
Anche se è usata ordinariamente, mancano dati specifici per il suo beneficio nella rianimazione di pazienti con arresto cardiaco improvviso.
Dosaggio
atropina: da 0,5 a 1 mg per via endovenosa ogni 3-5 minuti, la dose totale massima è di 3 mg


Esito della rianimazione cardioplomonare

-Ritorno alla circolazione spontanea

Trattamento post-rianimatorio
Dovrebbe essere instaurato immediatamente e si avvale di monitoraggio continuo, supporto di organo, correzione degli squilibri elettrolitici e acidosi, trasferimento sicuro in un ambiente di terapia imtensiva e identificazione e correzione dei fattori di rischio e delle cause di base

Molteplici studi sull'ipotermia terapeutica (abbassamento della temperatura corporea a 32 a 34° C hanno dimostrato un miglioramento della funzione neurologica e della sopravvivenza senza un aumento significativo del tasso di eventi avversi.

La gestione a lungo termine si concentra principalmente sulla prevenzione della ricorrenza dell'arresto.

I pazienti dovrebbero astenersi da sostanze tossiche.

Il confronto tra terapia antiaritmica con l'uso dei cardioverter-defibrillators impiantabili (ICD) ha mostrato una significativa riduzione della mortalità confrontato con la terapia farmacologica nella prevenzione secondaria dell'arresto cardiaco improvviso.


-Nessun ritorno alla circolazione spontanea

il dilemma è se continuare la RCP o considerare di sospendere questa
La decisione di interrompere la rianimazione è un problema eticamente impegnativo nei pazienti in cui la circolazione non si instaura in modo tempestivo

Sospendere le misure resuscitative può essere legittimo in base ai seguenti parametri:
-ritardato inizio della RCP in caso di arresto cardiaco senza testimoni
-rianimazione infruttuosa dopo 20 minuti di trattamento secondo le linee guida
-documentazione per cui un paziente ha firmato in precedenza un ordine di "non rianimare" o condizioni che compromettono la sicurezza dei soccorritori

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