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26 ottobre 2013

CURE PALLIATIVE  NEI PAZIENTI DI CUI SI SOSPETTA CATTIVA PROGNOSI


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DOLORE
Nella gestione dei  pazienti che si esprimono verbalmente,  la loro percezione del dolore dovrebbe guidare la terapia

Per i  pazienti non verbali, la terapia è guidata da segni di stress tra cui:
Irrequietezza, agitazione
Gemiti, smorfie
Tachipnea e tachicardia

Non è stato dimostrato che la somministrazione di una dose eccessiva di farmaci antidolorifici possa accelerare l'exitus

La dipendenza è molto rara tra i pazienti terminali con dolore

L'approccio deve essere adattato alla causa  ed al tipo di dolore
È sempre utile consultare uno specialista del dolore 
I farmaci per il dolore devono essere somministrati regolarmente, non solo quando è strettamente  necessario
Questo aiuterà a prevenire un dolore resistente
Per questo motivo potrà essere persino meglio svegliare il paziente per somministrare farmaci antidolorifici
Il dolore invece non dovrebbe risvegliare il paziente

Le terapie per la gestione del dolore comprendono le seguenti classi di farmaci (che si possono utilizzare in combinazione):

1)Oppioidi - endovenosi, sottocutanei o orali per i quali non esiste alcuna dose massima
e che devono essere dosati per ottenere un buon controllo del dolore

2)Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

3)Antidepressivi
Antidepressivi triciclici (TCA) - controllano il dolore, aumentano l'ppetito

Inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) - presentano effetto rapido, riducono l'appetito

4)Benzodiazepine - solitamente usate per os.
Per evitare l'acumulo di metaboliti tossici utilizzare benzodiazepine ad azione breve quali alprazolam, lorazepam, oxazepam

5)Neurolettici - aloperidolo

6)Mexilitine orale e lidocaina per via endovenosa appaiono efficaci nel  dolore neuropatico 

Per il dolore oncologico, considera i seguenti tipi di intervento:
Radioterapia esterna o mediante impianto di materiale radioattivo
Chemioterapia
Debulking chirurgico
Bifosfonati endovenosi per il  dolore osseo
Isotopi di stronzio radioattivo per il dolore osseo

Il trattamento di alcune infezioni può ridurre il dolore
mughetto
candidosi vaginale e perirettale
herpes perirettale
infezione di una  ferita


DISPNEA
L'ossigeno è utile  per ridurre il senso di affanno
Gli oppioidi - migliorano  l'ossigenazione polmonare e riducono  il senso di soffocamento
Le benzodiazepine vanno opportunamente dosate per ottenere una  buona risposta (non una risposta semplicemente "adeguata")


DISTURBI GASTRO-INTESTINALI
Diarrea: è improbabile che possa creare  un problema se sono usati gli oppioidi
La diarrea può essere trattata con difenossilato 2,5-5,0 mg qid

Costipazione: molto più comune, soprattutto con la terapia oppioide

Nell'ostruzione maligna gastroduodenale uno stenting endoscopico luminale è molto efficace 

Trattamento della stipsi
Agenti umettanti (detergenti lassativi)
Agenti di rammollimento (olio minerale)
Agenti osmotici e stimolanti/secretivi: lattulosio, sorbitolo, Mg2 +, bisacodyl, cascara

Evita agenti di massa

Trattare preventivamente se è probabile che insorga costipazione 

In caso di compressione, utilizza agenti ammorbidenti ed osmotici

Intervieni disimpattando manualmente solo se necessario


Gastrite e/o pirosi gastrica
Prima linea di trattamento con antiacidi e H2 bloccanti (famotidine, ranitidina, altri) [7]
Malattia resistente trattati con inibitori della pompa protonica (omeprazolo o lansoprazolo)

Nausea e vomito
Trattare aggressivamente con antiemetici
Prima linea: clorpromazina, metoclopramide (può provocare reazioni distoniche)
Seconda linea: scopolamina patch, droperidol
Antistaminici-difenidramina, meclizina, prometazina (preoccupazione per disorientamento)
Molto efficace: ondansetron, granisetron [7]
Dronabinol - stimola anche l'appetito
Se causato da ostruzione, considerare chirurgia per invertire
Trattamenti di agopuntura possono aiutare


PRURITO
Topici idratanti, creme steroidee, bagni o impacchi  di farina d'avena colloidale 
Antistaminici
I corticosteroidi sistemici   possono manifestare attività antinausea aggiuntiva
Per il prurito colestatico: colestiramina, ursodiol, naloxone, fenobarbital


ANSIA
Benzodiazepine
Inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) - particolarmente Sertralina ed escitalopram
Rassicura il paziente ed Incoraggia un maggior contatto con i  suoi cari
Discuti con lui  di come verrà gestito il dolore o i fastidi
Consulenza spirituale

Considera i neurolettici nei casi molto difficili


DEPRESIONE/DISFORIA
Gli antidepressivi devono essere utilizzati liberamente per gestire la depressione e l'ansia.
Possono essere impiegati antidepressivi triciclici (principalmente ammine secondarie) o SSRI
Possono avere effetto nella riduzione del dolore e potenziale effetto nella  riduzione della quantità di benzodiazepine impiegate


BOCCA ASCIUTTA
ghiaccioli, caramelle dure o losanghe  di ghiaccio
Liquidi per bocca  come desiderato
Balsami per labbra
Saliva artificiale
Recensire i farmaci per individuare  se qualcuno di questi è causa o contribuisce ad aumentare il disturbo
Considerare la pilocarpina (agente colinergico) nei casi più gravi

INFIAMMAZIONE ORALE
Chip di ghiaccio, ghiaccioli
Lidocaina viscosa
Spray anestetico
Trattare l'infezione sottostante, ad esempio da candida
Analgesici
Steroidi per uso topico o per os


FEBBRE
Trattare con antipiretici ogni due ore
Alternare paracetamolo e farmaci anti-infiammatori
Per le febbri molto severe, possono essere utilizzati  glucocorticoidi per os o per via parenterale

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