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CAMPO VISIVO E SUOI DIFETTI

Il campo visivo è l’area nella quale si possono vedere gli oggetti mantenendo fisso lo sguardo


Difetto monoculare
Cause
Danno oculare
Lesione del n.ottico (sclerosi multipla, occlusione dell'a. retinica da arterite a cellule giganti, farmaci come etambutolo)


Emianopsia bitemporale
Cause
Lesioni del chiasma (ove si decussano le fibre della metà nasale di ciascun occhio) da adenoma ipofisario, craniofaringioma, neoplasie secondarie.


Emianopsia omonima (cecità che interessa gli emilati sin. o dx di ciascun campo visivo)
Cause
Danno del tratto ottico o delle radiazioni ottiche ( per tumori o disturbi del circolo cerebrale) o della corteccia occipitale (per infarto dell'a. cerebrale posteriore)

ASTINENZA, SINDROME DA (COSA FARE?)

Alcool
Tiamina (vit. B1)

Folati

Multivitaminici

Liquidi

Elettroliti (previo controlli ematici)

Glucosio (mai prima della tiamina!)

Benzodiazepine


Oppiacei
Non c'e' immediato pericolo di vita

Metadone
5-10 mg ogni 4-6 h per i primo giorno, quindi riduci di 5 mg al di

Clonidina 0,1-0,2 mg per os ogni 3 h fino ad un massimo d 1,2 mg al di; riduci nel giro di 2 settimane

ASISTOLIA

Assenza di attività sistolica del cuore che è causa di arresto cardiaco
Si verifica quando non esiste più attività elettrica nei ventricoli (l'ECG é piatto)


Cause
Arresto del funzionamento del sistema di conduzione del cuore
Danno ventricolare massivo


Trattamento possibile in caso si assista all'arresto o si presuma che questo sia avvenuto da pochi secondi o minuti
Pugno precordiale (solo se si è stati spettatori dell’arresto)
Massaggio cardiaco
In caso di arresto da disturbi della conduzione sarà necessario applicare un pace-maker!

ANTITUMORALI PIU' COMUNI

Adriamicina o doxorubicina (Adriblastina f 10 e 50 mg)
antibiotico
meccanismo d’azione: inibisce il disavvolgimento della doppia elica del DNA
indicazioni: leucemia acuta, linfomi, tumori della mammella
effetti collaterali: nausea, vomito, mielodepressione, tossicità cardiaca


Carboplatino (Paraplatin f 50-150 mg)
ione inorganico
meccanismo d’azione: inibisce il disavvolgimento del DNA
indicazioni: tumori del polmone, testa-collo, mammella
effetti collaterali: mielodepressione


Carmustina (BCNU fl 100 mg, Gliadel sistema impiantabile 7,7 mg)
nitrosurea
meccanismo d’azione: alchilazione del DNA
indicazioni: tumori cerebrali, linfomi
effetti collaterali: mielodepressione, fibrosi polmonare, tossicità renale


Ciclofosfamide (Endoxan cp 500 mg, 1 g)
alchilante
meccanismo d’azione: alchilazione del DNA
indicazioni: linfomi, cancro della mammella, LLC, tumore del testicolo
effetti collaterali: mielodepressione, cistite emorragica che può essere prevenuta con mesna (Uromitexan f ev 400 mg)


Cisplatino (Platinex f 10, 5, 50 mg)
ione inorganico
meccanismo d’azione: inibisce il disavvolgimento del DNA
indicazioni: tumori del polmone, testicolo mammella, tomaco
effetti collaterali: anemia, neuropatia periferica mielodepressione


Etoposide (Vepesid f 100 mg e cps 50 e 100 mg)
podofillotossina
meccanismo d’azione: inibisce la mitosi
indicazioni: linfomi, cr. del polmone, leucemie
effetti collaterali: mielodepressione, tossicità renale in caso di insufficienza renale, danno epatico


Fluoruracile (Fluoruracile f 250 e 500 mg)
antagonista delle pirimidine
meccanismo d’azione: riduce la produzione di timidina
indicazioni: neoplasie gastrointestinali, tumori della mammella
effetti collaterali: mucosite, alopecia, mielodepressione, diarrea, vomito


Gemcitabina (Gemzar f 0,200, 1 g)
antagonista delle pirimidine
meccanismo d’azione: riduce la quantità di timidina disponibile
indicazioni: tumori del pancreas, polmone, vescica
effetti collaterali: mielodepressione, astenia, ritenzione idrica, rash


Imatinib mesilato (Glivec cps 100 mg)
derivato 2 fenilaminopirimidinico
meccanismo d’azione: inibitore della tirosin-chinasi
indicazioni: leucemia mieloide cronica
effetti collaterali: nausea, vomito, diarrea, neutropenia


Irinotecan (Campto f 40-100)
Inibitore della topo I (camptotecina)
meccanismo d’azione: inibisce la topoisomerasi I
indicazioni: tumore del colon-retto, del polmone
effetti collaterali: diarrea, mielodepressione, alopecia


Metotrexato (Methotrexate cp 2-5 mg, f 5-50-500 mg)
antimetabolita, antagonista dei folati
meccanismo d’azione: interferisce con la sintesi delle pirimidine
indicazioni: cr. mammario, cr. cervico-cefalici, LLC, L non H
effetti collaterali: mielodepressione, stomatite, tossicità cutanea ed epatica, polmonite interstiziale, insufficienza renale acuta


Oxaliplatino (Eloxatin f 100 mg)
ione inorganico analogo del platino
meccanismo d’azione: inibisce il disavvolgimento del DNA
indicazioni: cr colorettale, cr. ovarico
effetti collaterali: nausea, vomito, mielodepressione, crampi, disestesie


Paclitaxel (Taxol f 30-100 mg)
veleno del fuso di origine vegetale (taxano)
meccanismo d’azione: determina assemblaggio dei microtubuli con blocco della mitosi
indicazioni: tumori della mammella, polmone, ovaio, testa-collo, vescica
effetti collaterali: mielodepressione, alopecia, neuropatie periferiche, ritenzione idrica


Vincristina (Vincristina f 1 mg)
veleno del fuso di origine vegetale
meccanismo d’azione: riduce la quantità di timidina disponibile
indicazioni: linfomi, leucemie, tumori della mammella
effetti collaterali: neuropatia periferica, sindrome da inappropriata secrezione di ADH


Vinorelbina (Navelbine f 10-50 mg)
veleno del fuso di origine vegetale
meccanismo d’azione: blocco delle mitosi
indicazioni: tumore del polmone e della mammella
effetti collaterali: mielodepressione, neuropatia

ANTIDIABETICI ORALI

1)SECRETOGOGHI (STIMOLANTI LA SECREZIONE DI INSULINA)
Stimolano la secrezione di insulina
Sono rappresentati da:
solfaniluree
repaglinide, nateglinide

Solfaniluree
Gliclazide (Diabrezide, Diamicron)
Glimepiride (Amaryl, Solosa cp 2 mg): è una solfanilurea con lunga durata d’azione per cui basta una sola dose (durante la prima colazione) ed è preferibile in caso di insufficienza renale lieve-moderata.

Repaglinide (Novonorm cp 0,5-1 e 2 mg): non è una solfanilurea bensì una meglitinide; stimola la secrezione insulinica dal pancreas, si può usare in caso di insufficienza renale cronica; presenta emivita più breve rispetto alle solfaniluree, infatti la durata d'azione é di sole 4 h; la dose deve essere assunta 30 min. prima dei pasti; può essere usata da sola o in associazione a metformina o ai glitazoni; presenta un più basso rischio di ipoglicemia.

Nateglinide (Starlix cp) non in commercio in Italia: è anche essa una meglitinide


2)BIGUANIDI
Rappresentate dalla metformina (Glucophage 500 mg, Glucophage forte 850 mg, Glucophage 1000, Metbay, Metforal, Metformina) che aumenta la captazione periferica del glucosio, richiede la presenza di insulina per essere attiva; è di scelta nel paziente in sovrappeso (vedi)


3)INIBITORI DELL'ALFAGLICOSIDASI:
Acarbosio (Glucobay, Glicobase cp 100) riduce l'assorbimento degli zuccheri (vedi)


4)GLITAZONI O TIAZOLINDIONI
Pioglitazone
(Actos cp 15-30 mg.) e rosiglitazone (Avandia cp 4-8 mg) riducono la produzione di glucosio epatico, sensibilizzano i tessuti periferici all'insulina, o ancora, migliorano l'abilità del muscolo a rispondere all'insulina; richiedono per agire una quota di insulina; sono efficaci in caso di insufficienza renale cronica; sono entrambi efficaci sia in monoterapia che in combinazione con solfaniluree o metformina nel diabete di tipo 2
Effetti collaterali: monitorizza la funzionalità epatica, usa con cautela nel paz. con scompenso cardiaco per l'aumentata incidenza di ritenzione di liquidi (sono sconsigliati in caso di classe NYHA III o IV), considera che possono causare aumento di peso


Associazioni possibili
Metformina + secretagoghi
Metformina + glitazoni
Secretagoghi + glitazoni
Solfaniluree + inibitori dell'alfaglicosidasi
Insulina + metformina
Insulina + glitazoni

ANTICORPI MONOCLONALI

Alemtuzumab (Mabcampath f per infusione ev)

Bevacizumab (Avastin fl per infusione ev)

Bortezomib (Velcade f ev 3,5 mg)

Cetuximab (Erbitux fl per infusione ev)

Rituximab (Mabthera f e fl per infusione ev)

Trastuzumab (Herceptin f per infusione ev)

ANEURISMA VENTRICOLARE

E' una complicanza tardiva di un IMA nel 10-15% dei pazienti
Frequentemente causato da un IMA anteriore esteso
Si può sospettare per:
ST sopraslivellato persistentemente 2 settimane dopo un IMA
anormale contorno sul bordo ventricolare sinistro all'Rx


Prognosi sfavorevole perché
associato a disfunzione ventricolare sinistra


Complicanze
Aritmie ventricolari ricorrenti
Insufficienza cardiaca refrattaria
Embolia cerebrale, renale
Rottura del cuore


Terapia
Anticoagulante per la frequente deposizione locale di un trombo

ANEURISMA DISSECANTE DELL'AORTA (vedi DISSEZIONE AORTICA)

ANEMIE NORMOCITICHE

Cause

1)Malattie croniche
LES
Artrite reumatoide
Neoplasie
Epatiti croniche
Insufficienza renale cronica
Osteomielite cronica
Tubercolosi

2)Emorragie acute

3)Anemie emolitiche

3)Anemia aplastica


Diagnosi

Malattie croniche:
spesso la diagnosi e' gia' nota
l'anemia e' di entita' modesta (Hct> o = 25%)
la sideremia bassa
la ferritina e' perlopiu' aumentata
l'eritropoietina è ridotta

Emorragie acute:
tra le cause piu' frequenti di emorragia acuta ricordiamo il sanguinamento gastrointestinale, piu' comunemente da ulcera peptica; possono associarsi leucocitosi e trombocitosi

Anemie emolitiche:
vi e' anemia normocitica e conta dei reticolociti > 3%

Anemia aplastica (vedi):
spesso pancitopenia con normale morfologia cellulare
midollo ipocellulare con infiltrazione grassa
anamnesi di esposizione a farmaci (chemioterapici, cloramfenicolo) o a infezioni ( epatite C), radiazioni
sintomatologia: sanguinamento per la trombocitopenia, febbre per la neutropenia, astenia per l'anemia


Nota bene!
Nel malassorbimento si può vedere un'anemia normocitica pur essendo in causa deficit di folati e di ferro (per il fatto che vi sono due popolazioni di cellule: una macrocitica ed una microcitica)

ANEMIA EMOLITICA ACUTA

Cause
1)Deficit enzimatici congeniti (per es. glucosio6fosfatodeidrogenasi, piruvatochinasi)

2)Malattie autoimmuni (per es. LES)

3Neoplasie (per es. linfomi)

4)Malattie infettive (per es. malattie virali, sepsi da clostridi, malaria)


Quadro clinico
Inizio improvviso con
brividi, febbre, nausea, dolore addominale o lombare
pallore, ittero lieve, splenomegalia
urine scure o rosse


Esami di laboratorio
1)Anemia normocromica normocitica
2)Iperbilirubinemia indiretta
3)Aumento dell' LDH
4)Reticolocitosi
5)Aumento dell'urobilinogeno urinario e fecale
6)Emoglobinuria nei casi fulminanti


Trattamento
Trasfusioni nei casi con sintomi importanti
Identifica e tratta le cause precipitanti
Prendi in considerazione la splenectomia specialmente nei paz. con deficit di piruvatochinasi

ANALGESIA

Dolore lieve
Paracetamolo (Acetamol, cp. 0,5 g., Efferalgan cp 0,5 e 1 g ), Pro-Efferalgan f im ev 1g
Meccanismo d'azione: aumenta la soglia del dolore
Dosaggio: 0,5-1 g. x 4 volte al di
Dosaggio massimo giornaliero: 6 g.
Negli epatopatici ed etilisti non superare i 2 g/die
Presenta pochi effetti collaterali: causa raramente reazioni allergiche o disturbi gastrointestinali, non interferisce con l'aggregazione piastrinica.
Evita l'uso nei paz. con insufficienza epatica o renale grave
Un sovradosaggio causa un deficit di glutatione e necrosi epatica o insufficienza epatica.
L'effetto tossico si e' osservato con un dosaggio di 10 g.
Negli epatopatici la tossicita' e' frequente anche a dosaggi di poco superiori a quelli teapeutici. L'antidoto é l'acetilcisteina (vedi)


Dolore moderato
1)FANS:
ketoprofene (Orudis f im f ev)
ketorolac (Lixidol f 30 mg. im , ev)
diclofenac (Voltaren f 75 mg. im)
il rischio maggiore dei FANS e' l'insufficienza renale

2)tramadolo (vedi), oppiaceo lieve (Contramal cp. 100 mg., gtt. al 10%, f. 50 e 100 mg. sc, im, ev lenta, per fleboclisi; la singola dose e' di 50-100 mg.; la dose massima giornaliera e' di 400 mg.


Dolore grave
1) morfina solfato (MS Contin cpr. 10, 30, 60, 100, 200 mg.)

2) morfina cloridrato (Morfina cloridrato F.U. 10 mg. sc, im, ev.effetti avversi della morfina: nausea, vomito, stipsi ostinata, depressione respiratoria

3) buprenorfina (Temgesic cp. sublinguali 0,2 mg. , f. 0,3 mg. sc, im, ev) meno potente della morfina, ma presenta rispetto ad essa il vantaggio di poter essere somministrata per via sublinguale; dose singola 0,2- 0,6 mg.; dose massima: 4 mg.; intervallo tra le somministrazioni 6-8 ore; effetti collaterali: ipotensione e nausea; cerotto transdermico (Transtec cerotti da 35-52,5 e 70 mcg/h) utile nel dolore moderato o grave in corso di patologia neoplastica o degenerativa

4)pentazocina (Talwin f 1 ml/30 mg im, ev, sc)

5)fentanil (Durogesic cerotti 25, 50, 75, 100 mcg/h)

6)ossicodone (Oxicontin cp)


Dolore cronico
1)amitriptilina (Laroxil cf 10 e 25 mg) 25-75 mg /die associando eventualmente un neurolettico quale aloperidolo (Serenase cp 1 mg) da 1 a 3 mg/die

Dolore osseo
analgesico ad azione periferica + calcitonina, clodronato

Algie da compressione
desametazone (Decadron f 4 e 8 mg) 4-8 mg. piu' volte al giorno

ANTIEPILETTICI

I più impiegati con i dosaggi iniziali

Carbamazepina (Tegretol cpr 200 e 400 mg) 100 mg/12 h
Utile in molte forme di epilessia
E’ controindicata nei disturbi della conduzione atrio-ventricolare
Effetti collaterali: discrasie ematiche (leucopenia, agranulocitosi)


Fenitoina (Dintoina cp 100 mg) 200 mg/die è utile sia nelle forme tonico-cloniche che nell’epilessia parziale; ha il vantaggio di un’unica somministrazione giornaliera, ma nella donna può determinare irsutismo.
Non presenta controindicazioni assolute, ma la dose efficace è vicina a quella tossica
Effetti tossici:
1)acuti endovena: ipotensione, aritmie, depressione del SNC
2)cronici: discrasie ematiche, lupus, iperplasia gengivale, irsutismo


Acido valproico (Depakin cpr 200 e 500 mg) 200 mg/12 h (dose massima: 30 mg / Kg / 24 h) di scelta nelle crisi generalizzate ma da preferire anche nelle assenze (piccolo male) e nell’epilessia mioclonica
Effetti collaterali: epatotossicità, pancreatine, alopecia.
Ricorda che molti pazienti possono essere controllati da una monoterapia

ANEMIA MACROCITICA, (vedi anche MACROCITOSI)

Cause
Deficit di vit. B12
Deficit di folati
Chemioterapia
Emolisi
Malattie epatiche
Sindromi mielodisplasiche
Ipotiroidismo


Esplorazione funzionale di un'anemia macrocitica

Valuta:
conta reticolocitaria
prove di funzionalità epatica
tests di funzionalità tiroidea
dosaggio B12
dosaggio folati
striscio del periferico

1.Se la conta reticolocitaria è elevata devi escludere:
un'emolisi
una perdita ematica
una risposta ad una terapia con folati, ferro, vit. B12
Ma, un MCV > 110 non e' dovuto soltanto ad una reticolocitosi

2.Se la conta reticolocitaria è normale o bassa devi escludere:
un disturbo midollare
un ipotiroidismo
una malattia epatica
un alcolismo

3.Se il livello di vit. B12 e di folati è normale o basso devi escludere:
una mielodisplasia

AGITAZIONE, STATI DI

Cause e trattamento

Trauma cranico
Non usare oppiacei e stupefacenti
Usa cloropromazina (Largactil f 2 ml/50 mg) o diazepam (Valium f 2 ml/10 mg)

Ipossiemia
O2 terapia !

Iperpiressia e infezione
Trattamento dell'infezione, benzodiazepine

Etilismo
Diazepam e liquidi per via venosa
Sereprile f 100 mg im ogni 4-6 h
Vitamine del gruppo B

Epilessia
Diazepam f 10 mg x 2 - 3 volte al di
Gardenale f 100 im × 2 - 3 volte al di
Aloperidolo (Serenase fl. im ev 2 ml/2 mg) 2-4 mg. i.m.

Sindromi maniacale
Diazepam (Valium f 10 mg ) e.v. lentamente o aloperidolo i.m.

Reazione extrapiramidale da fenotiazine
Sospendi la fenotiazina e somministrare difenidramina

Ipertiroidismo
Fenobarbital (Gardenale f 100 mg) 1 f. 100 mg. i.m.

Agitazione terminale
I pazienti terminali spesso sono agitati per tossicità da oppioidi; utili aloperidolo e diazepam


In generale
Per controllare l'agitazione possono essere utili:
1)aloperidrolo
2)una combinazione di aloperidrolo e benzodiazepine come lorazepam o diazepam, quando l'agitazione é esplosiva
3)l'uso di un neurolettico più sedativo cioé la clorpromazina che possiede proprietà chinidinosimili quindi aumenta la possibilità di aritmie cardiache e può causare ipotensione ortostatica

ACIDO FOLICO, DEFICIT DI

I depositi di acido folico dell'organismo sono di circa 15 mg. e sono sufficienti per circa 2-4 mesi se vi dovesse essere mancata assunzione di questo.
Viene assorbito nella porzione superiore del digiuno.
La richiesta aumenta se é presente emolisi
La carenza causa un’anemia megaloblastica clinicamente ed ematologicamente simile a quella causata dal deficit di B12; i disturbi neurologici, l’atrofia gastrica e la glossite sono invece assenti.
L'ac. folico è presente nella frutta, nei vegetali a foglia verde come spinaci e broccoli, nei legumi, nel fegato e rene.
La cottura distrugge dal 60 al 90% di vitamina.
Come detto viene assorbito prevalentemente nel digiuno percio' il deficit e' causato prevalentemente da patologie dell'intestino tenue


Cause di deficit
1)Carenza dietetica (frequente):
negli anziani
negli alcolisti e nella cirrosi alcolica (l'alcool infatti interferisce con l'assorbimento ed il
metabolismo dell'ac. folico)
nell'anoressia

2)Malassorbimento:
m. celiaco
steatorrea

3)Aumentata richiesta
a)fisiologica: in gravidanza, nell’età infantile
b)patologica: nelle anemie emolitiche croniche, nelle leucemie e tumori

4)Farmaci: anticonvulsivanti (fenintoina) che riducono l'assorbimento di folati, metotrexate, trimethoprim, AZT, nitrofurantoina, pirimetamina


Quadro clinico
Malnutrizione
Diarrea
Flatulenza
Cheilosi
Spesso correlazione con alcoolismo
Segni neurologici assenti
Se l'anamnesi non evidenzia un deficit dietetico bisogna indagare ulteriormente per ricercare una malattia del piccolo intestino.


Esami di laboratorio
Folato sierico < 5 ng/l
Conta dei reticolociti bassa o normale
Pancitopenia meno spiccata che nel deficit di vit. B12


Terapia
La causa sottostante deve essere trattata ed il deficit deve essere corretto con acido folico 5 mg. al di per 4 mesi
Attento: se la causa dell'anemia megaloblastica non è nota, la somministrazione di ac. folico da solo, senza vit. B12, potrebbe aggravare la neuropatia da deficit di vit. B12.

Ricapitolando, devono ricevere ac. folico:
alcolisti
anziani defedati
paz. con malassorbimento per malattie del piccolo intestino
paz. con malattie emolitiche
paz. con dermatite esfoliativa
paz. gravide
pazienti in emodialisi
paz con iperomocisteinemia (in associazione a vit. B6 e B12

Acido folico e gravidanza
Un franco deficit di acido folico é più comune nel terzo trimestre
Il deficit di folati é associato a difetti del tubo neurale nel feto

ENDOCARDITE INFETTIVA

E' una malattia multisistemica dovuta ad infezione delle valvole cardiache o dell'endocardio

E' caratterizzata da:
1)febbre di lunga durata
L'endocardite infettiva deve sempre essere sospettata come causa di febbre di origine sconosciuta!
2)insufficienza cardiaca (nel 25% dei casi)
3)calo ponderale
4)fenomeni embolici
5)insufficienza renale


Individui a rischio
1)tossicodipendenti
2)portatori di protesi valvolari
3)pazienti con valvulopatie che si sottopongono ad interventi chirurgici e cure dentarie
4)portatori di prolasso della mitrale
5)portatori di sindrome di Marfan
Il sesso maschile e' più frequentemente colpito di quello femminile


Germi più frequentemente in causa
Streptococco viridans (é il più frequentemente in causa)
Streptococco bovis (frequentemente associato a cr. del colon)
Stafilococco aureo (molto frequente nelle forme acute)
Enterococcus faecalis e faecium
Pseudomonas
Candida albicans


Quadro clinico
La malattia può presentarsi sia
1)acutamente con decorso fulminante, per cui è detta endocardite acuta: in tal caso colpisce valvole normali ed è causata prevalentemente dallo Stafilococco aureo (per cui considera sempre un'endocardite come causa, in qualsiasi paziente con batteriemia da Stafilococcus aureus)

ma più comunemente
2)in modo insidioso nel qual caso è conosciuta come endocardite subacuta

Si può dal punto di vista clinico considerare una triade sintomatologica caratterizzata da
fenomeni tossico-allergici
fenomeni cardiaci
fenomeni embolici

La lesione valvolare più comunemente complicata da un'endocardite batterica é l'insufficienza mitralica
La cardiopatia congenita che più facilmente si associa ad endocardite batterica é
la comunicazione interventricolare


Sintomi e segni
Febbre (nel 90%) dei casi di solito < 39,5 C (ma nel 10% dei casi il paziente é afebbrile)
Soffio di recente insorgenza (85%)
Ricorda che soffio cardiaco + febbre devono sempre far nascere il dubbio che si tratti di endocardite!

Stato tossico

Calo ponderale

Splenomegalia

Artralgie e mialgie

Stato cachettico

Scompenso cardiaco se il danno valvolare é importante

Quadro neurologico
é presente nel 30-50% dei casi ed include
stato confusionale
segni neurologici focali da infarti cerebrali su base embolica
ascessi cerebrali
meningite purulenta

Segni immunologici
Gli antigeni batterici si combinano con gli anticorpi e attivano il complemento producendo una vasculite dei piccoli vasi con i seguenti segni clinici:
1)macchie di Roth = vasculiti della retina con lesioni rosse con un centro bianco
2)lesioni di Janeway = piccole emorragie indolori con lievi nodularita' sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi
3)noduli di Osler = piccoli noduli dolorosi sui polpastrelli delle dita delle mani e dei piedi
4)glomerulonefriti con ematuria microscopica e proteinuria
5)petecchie sulle congiuntive, sulla mucosa buccale e sugli arti superiori (30% dei casi)

Fenomeni embolici a carico di arterie (50%):
1)del SNC (microembolie, microascessi cerebrali) con quadro di confusione, allucinazione, letargia, come già detto
2)renali
3)mesenteriche
4)coronariche
5)delle estremità


Indagini diagnostiche

Esami di laboratorio
PCR e VES aumentate (una VES normale esclude un'endocardite!)
Emocoltura: rappresenta il gold standard per la diagnosi: sono sufficienti 3 emocolture che sono fequentemente positive nel caso sia di Gram + che di Gram -
Esame urine: evidenzia un'ematuria
I tests sierologici per
Chlamidia
Legionella
Coxiella burnetii
Bartonella
Mycoplasma
devono essere sempre considerati quando le emocolture sono negativa ma persiste il sospetto
Immunocomplessi circolanti elevati e livelli di complemento bassi

Esami strumentali
Ecocardiogramma
Quello transesofageo, soprattutto, evidenzia vegetazioni valvolari (ma solo se di dimensioni > 3 mm), per cui (ricorda!) un eco-cardio negativo non esclude un'endocardite infettiva e quindi se il sospetto clinico é elevato é consigliabile ripetere l'eco entro 7-10 gg
Le vegetazioni possono permanere per anni dopo a terapia
Si possono manifestare disfunzioni delle protesi


Diagnosi differenziale
L’endocardite deve essere considerata nella diagnosi differenziale di tutti i pazienti che presentano un infarto delle arterie periferiche o polmonare o coronarico o cerebrale


Diagnosi differenziale tra
Endocardite: presenza di soffi
Miocardite: presenza di tachiaritmie e scompenso
Pericardite: presenza di sfregamenti


Complicanze
Scompenso cardiaco fino all'edema polmonare
Ascesso miocardico (si manifesta con bradicardia fino al blocco)
Emboli
Ascesso cerebrale
Meningite purulenta
Infarto embolico cerebrale


Terapia
Penicillina sodica (Penicillina G Sod. Squibb fl 1 milione U) 20-40 milioni di U in infusione continua /die+Gentamicina (f 80 mg) 1,5 mg/Kg/12 h
In alternativa ancor meglio:Vancomicina o Teicoplanina (Targosid fl 200 mg) 400 mg/12 h ev + Gentamicina (Gentalyn f 80 mg) 1,5 mg/Kg/12 h
oppure
Vancomicina 1g/12 h+ Ceftriaxone 2 g/24 h

Ai suddetti antibiotici associa in caso di paz immunodepressi o con persistenza della febbre:
amfotericina B (Fungizone f 50 mg) 0,3 mg/Kg/die in glucosata 5% 500 ml per infusione ev. lenta ( v. amfotericina)
Non appena l’esame colturale avrà identificato l’antibiotico di scelta inizia una terapia antibiotica mirata

Durata della terapia: almeno 4 settimane

Cause di inadeguata risposta clinica
Terapia inadeguata sia per farmaco che per dosaggio
Infarto secondario ad embolo
Ascesso metastatico a milza, rene, cervello, che possono richiedere drenaggio chirurgico
Eventuale possibilità di superinfezione per es. colite da Clostridium difficile o sepsi urinaria
Febbre da antibiotici


Trattamento chirurgico
In caso di
scompenso cardiaco acuto non responsivo alla terapia
ostruzione valvolare
embolizzazioni periferiche ripetute
eziologia micotica
batteriemia persistente
ascessi
miocarditi
valvole proteiche infette


Prognosi
E' infausta senza trattamento antibiotico

Fattori condizionanti maggiormente la mortalità sono:
1)Agenti patogeni
miceti
P. aeruginosa
enterobatteri gram negativi

2)Sito d'infezione
aorta

3)Valvole prostetiche

4)Età avanzata

Cause più freqenti di morte
scompenso cardiaco congestizio

ENCEFALOPATIA RESPIRATORIA

Cefalea pulsante

Inversione del ritmo del sonno

Turbe psichiche progressive

Flapping tremor (tremore a battito d'ali)

Turbe sensitive (parestesie)

ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA (vedi anche IPERTENSIONE ARTERIOSA)

E' causata da ipertensione grave sostenuta cui si associano anormalità neurologiche per edema vasogenico


Quadro clinico
Varia da cefalea e scotomi a confusione convulsioni e coma


Trattamento
Il labetalolo (Trandate f 100 mg ev) controlla la PA grave
Devi comunque ricordare che una rapida riduzione della PA in un iperteso cronico può determinare ischemia cerebrale

ENCEFALOPATIA EPATICA (vedi CIRROSI EPATICA)

ENCEFALITE

Cause

Virali (solitamnte l'encefalite é virale!): Herpes simplex, citomegalovirus, Epstein Barr virus

Batteriche: per disseminazione embolica in corso di endocardite


Quadro clinico
Febbre
Cefalea e meno frequentemente rigidita' nucale
Deficit cognitivo
Disturbo della coscienza
Deficit neurologici focali e convulsioni
Il coinvolgimento del lobo temporale da parte dell'herpes simplex si manifesta clinicamente con allucinazioni uditive ed olfattorie, afasia e comportamento bizzarro (un giovane uomo si mise ad urinare al centro della medicheria!)


Diagnosi
Liquor: pleiocitosi linfomonocitaria ed aumento delle proteine, in alcuni casi di encefalite da herpes simplex presenza di gl. rossi
TAC e RMN (localizzazione temporale in caso di herpesvirus)
Reazione a catena della polimerasi (PCR) è sensibile e specifica per herpes simplex virus
EEG
Presenza di HSV-1 nel liquido cefalorachidiano tramite PCR, ma la sua assenza non esclude una encefalite da herpes virus
Biopsia cerebrale come ultima risorsa


Diagnosi differenziale
Neoplasie primitive o secondarie
Meningite purulenta
Ascesso cerebrale
Encefalite post-vaccinazione


Trattamento
Se sospetti una encefalite virale devi sempre prendere in considerazione la possibilita' di un Herpes Simplex virus (la causa piu' frequente di encefalite) che puo' essere precocemente ed efficacemente trattato con aciclovir (10 mg/Kg./8 h); l'infusione deve durare 1 h.; é relativamente poco tossico e riduce la mortalità dal 70 al 20%; la durata del trattamento e' di 14-21 gg.; il solo sospetto puo' indicarne l'uso. Il ritardo nell’iniziare la terapia influisce negativamente sulla guarigione del danno neurologico. Il famciclovir (Famvir cp 250-500 mg) è utile in caso di Citomegalovirus.
Andra' associato inoltre il trattamento antiedema-cerebrale (con mannitolo e cortisonici) ed antibiotico

ECG E SOSPETTO DIAGNOSTICO

Sopraslivellamento del tratto ST > o = 1 mm
IMA
Vasospasmo coronarico
Pericardite
Aneurisma del ventricolo sinistro


Sottoslivellamento del tratto ST > o = 1 mm
Ischemia miocardica o infarto


Inversione dell'onda T in almeno 2 derivazioni contigue
Ischemia miocardica o infarto


Onda Q > o = 1 mm ed a 0,04 sec in due contigue derivazioni
IMA di età indeterminata


Nota > o = sta per superiore o uguale

DOLORE ADDOMINALE

Valutazione del dolore addominale
Lo scopo iniziale è di valutare l’urgenza della situazione e provvedere ad un eventuale trattamento d’emergenza
I fattori associati ad un più alto rischio di malattia di competenza chirurgica sono:
1)dolore che dura da meno di 48 ore
2)dolore seguito da vomito
3)segni d’irritazione peritoneale all’esame obiettivo
4)età superiore a 65 a.
5)anamnesi di precedenti interventi chirurgici

In ogni caso se il dolore addominale acuto persiste oltre le 6 ore va interpellato necessariamente il chirurgo


Cause di dolore addominale alto

Ipocondrio dx.
Colica epatica, epatite
Ulcera peptica
Pancreatite
Pleurite
Pielonefrite

Epigastrio
IMA
Esofagite
Ulcera duodenale
Ipocondrio sinistro
Pancreatite
Rottura di milza
Pleurite
Pielonefrite


Cause di dolore addominale basso

Fossa iliaca dx
Appendicite
Ileite regionale
Colecistite
Calcolosi renale
Salpingite
Gravidanza ectopica

Meso-ipogastrio
Appendicite
Diverticoite
Trombosi mesenterica
Aneurisma aortico
Gravidanza ectopica

Fossa iliaca sinistra
Salpingite
Pielite
Litiasi renale
Gravidanza ectopica
Diverticolite
Ernia incarcerata


Dolore addominale acuto
Cause di dolore addominale acuto diffuso
Occlusione intestinale
Ischemia e infarto intestinale
Porfiria
Chetoacidosi diabetica


Dolore addominale cronico
Cause di dolore addominale cronico
Piu' frequenti
Patologia da reflusso
Ernia gastrica
Ulcera peptica
Colelitiasi
Pancreatite
Diverticolite
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Affezioni renali
Affezioni pelviche
Meno frequenti
Aneurisma aortico
Ischemia intestinale
Endometriosi


Cause gastrointestinali di dolore addominale
Gastroenterite
Colecistite acuta e cronica
Appendicite
Ostruzione intestinale
Stipsi
Intestino irritabile
Pancreatite
Malattia ulcerosa peptica


Cause extraintestinali di dolore addominale
Aneurisma dell’aorta addominale
Dismenorrea
Epididimite
Aborto incompleto
Nefrolitiasi
Cisti ovarica
Malattia pelvica infiammatoria
Gravidanza
Infezione delle vie urinarie


Cause di dolore addominale basso nella donna
Aderenze
Endometriosi
Cisti ovariche
Malattia infiammatoria pelvica


Cause sistemiche di dolore addominale
LES
Panarterite nodosa
Porfiria
Ipercalcemia

DIURETICI, CLASSI PRINCIPALI

Diuretici dell'ansa (potenza d'azione: + + + +)
Furosemide (Lasix cp 25 mg f 20 mg fialoide 200 mg)
presenta un effetto venodilatatore diretto più precoce di quello diuretico che viene sfruttato nell'edema polmonare
Torasemide (Diuresix, Toradiur, cp 10 mg, f 10 mg, f 200 mg)


Tiazidici (potenza d'azione: + +)
Clortalidone (Igroton cp 25 mg)
Idroclorotiazide (Esidrex cp 25 mg)
Indapamide (Natrilix cp 2,5 e 1,5 mg)
Ha anche azione vasodilatatrice e non agisce sui lipidi plasmatici
Metolazone (Zaroxolyn cp 5 e 10 mg) utile nei casi refrattari specie nello scompenso cardiaco


Risparmiatori di potassio (potenza d'azione: +)
inibiscono il riassorbimento di Na e l'escrezione di K nel dotto collettore
Spironolattone (Aldactone cps 25, cf 100 mg)
aggiunto agli Ace inibitori, ai diuretici ed alla digitale nello scompenso III e IV stadio NYHA può ridurre la mortalità
Amiloride (contenuto alla dose di 5 mg nel Moduretic in associazione all'idroclorotiazide 25 mg)
Pur essendo degli ottimi farmaci i risparmiatori di K possono causare iperpotassiemia grave con quadro ECgrafico di onde T aguzze e alte, depressione del tratto ST, slargamento del QRS fino alla fibrillazione ventricolare o all'asistolia


Osmotici
Mannitolo
fl 500 ml al 5 e 10%
Glicerolo fl 500 ml al 10%
Impieghi: edema cerebrale, profilassi della tubulonecrosi da emolisi o mioglobinuria
Presentano effetto rebound dopo la sospensione

COLESTASI

Cause

Epatiti

Tumori
metastasi epatiche
carcinoma epatico
colangiocarcinoma
carcinoma pancreatico
linfoma

Calcolosi

Aderenze postoperatorie

Colangite sclerosante primitiva

Cirrosi biliare primitiva

Fibrosi cistica

Sarcoidosi

TBC

Brucellosi

Infestazioni da elminti

Colestasi gravidica

Colestasi farmacoindotta
estrogeni
fenotiazine
flucloxacillina
amoxacillina/clavulanato
steroidi anabolizzanti

Colestasi genetica (Dubin Johnson, Rotor)


Ricorda che una colestasi significativa può essere presente senza evidente ittero!

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