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IPERTENSIONE ARTERIOSA

Un individuo e' considerato iperteso quando presenta valori pressori uguali o superiori a 140/90 mm. Hg. in tre o piu' rilievi a distanza di almeno una settimana uno dall'altro Ricorda che la PA é in relazione a: gittata cardiaca resistenze periferiche volemia totale ritorno venoso


Classificazione della pressione arteriosa nell’adulto
---------------------- -Massima----------Minima
Normale--------------<120-----------------< 80
Pre-ipertensione-------120-139-------o------80-89
Stadio 1--------------- 140-159-------o------90-99
Stadio 2----------sup. o ug. a 160----o------sup. o ug. a 100
Rilievi falsamente positivi si possono avere:
1)se il bracciale e' troppo stretto
2)se la camera d'aria non e' sufficiente a circondare il braccio


Cause

1.Essenziale > 90% dei casi: alcool e obesità giocano un ruolo importante

2.Endocrinopatie (< 1%) Iperaldosteronismo primario Feocromocitoma Sindrome di Cushing Sindrome adrenogenitale Acromegalia Ipertiroidismo ed ipotiroidismo

3.Renali ( 8%)
Glomerulonefrite cronica nel 90% dei casi
Pielonefrite cronica
Periarterite nodosa
Nefropatia diabetica = sindrome di Kimmelstiel-Wilson
Stenosi dell' arteria renale secondaria a:
-aterosclerosi negli uomini anziani (molto comune)
-displasia fibromuscolare nelle giovani donne
Rene policistico
Idronefrosi
Rene grinzo:
-infiammatorio
-pielonefritico
-arteriosclerotico
-amiloidotico

4.Cardiovascolari
Stenosi dell'istmo dell'aorta (<1%)

5.Farmaci
Estrogeni e contraccettivi
Corticosteroidi
Simpaticomimetici (es. salbutamolo)
Antidepressivi triciclici
FANS
Eritropoietina
Ciclosporina

6.Droghe con effetto simpaticomimetico
Cocaina!
Amfetamina
LSD
Fenciclidina


Cause di ipertensione sistolica
1)Fase labile dell'ipertensione primitiva
2)Ridotta elasticita' aortica per aterosclerosi
3)Gittata sistolica elevata per:
-tireotossicosi
-febbre o stato ansioso
-sindrome cardiaca ipercinetica idiopatica (giovani maschi)
4)Aumentato colpo di volume per:
-insufficienza aortica
-blocco cardiaco completo


Cause di differenza pressoria >15 mmHg tra le due braccia:
1)Stenosi dell'a. succlavia! per presenza di costa cervicale o esostosi della clavicola
2)Sindrome dell'arco aortico o malattia di Takayasu
3)Stenosi dell'istmo aortico con punto di sbocco della a. succlavia sinistra distalmente alla stenosi
4)Dissecazione aortica


Cause di differenze pressorie tra le braccia o tra le braccia e gli arti inferiori
Coartazione dell’aorta
Aneurisma dissecante dell’aorta
Dotto arterioso patente
Stenosi aortica sopravalvolare
Sindrome dello stretto toracico


Cause di ipertensione arteriosa nei bambini
Coartazione aortica
Malattie congenite o aquisite dell'arteria renale
Malattie parenchimali renali
Malattie ormonali (es. iperplasia surrenalica congenita)


Cause di ipertensione in fase maligna
Ipertensione essenziale
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Ipertensione associata alla gravidanza
Ipertensione renovascolare
Poliarterite e sclerodermia
Feocromocitoma


Presentazione clinica
Usualmente i pazienti con ipertensione arteriosa essenziale non complicata sono asintomatici
L'ipertensione severa invece può causare:
1)cefalea
2)visione offuscata
3)epistassi

Anamnesi
1)Sindrome di Conn: debolezza muscolare affaticamento ipopotassiemia e poliuria
2)Feocromocitoma: episodi parossistici di cefalea, sudorazione, palpitazioni, flushing in corrispondenza con crisi ipertensive (se mancano questi sintomi è difficile che sei di fronte ad un feocromocitoma)
3)Sindrome di Cushing: presentano sovrappeso, irsutismo, strie rubre addominali, debolezza muscolare, dolore lombare, depressione.
4)Acromegalia: cefalea, galattorrea, voce profonda, dolori articolari aumento di volume delle mani e del cranio per cui devono aumentare la taglia del cappello e dei guanti
5)Pielonefrite cronica: episodi ricorrenti di sepsi delle vie urinarie con iperpiressia e dolore lombare
6)Patologia glomerulare: possono aver presentato una sindrome nefritica con ematuria, oliguria, edemi, malessere generale

Correlazione tra eta' d'insorgenza ed eziologia
Inizio graduale in eta' compresa tra 35 e 55 a. e' compatibile con un'ipertensione essenziale
Un inizio improvviso in un paz. di mezz'eta' o anziano e' suggestivo per una causa renovascolare

Esame obiettivo
Un soffio mesogastrico e' suggestivo di una stenosi dell'a. renale
Una caduta pressoria in ortostatismo suggerisce una causa secondaria di ipertensione

Segni clinici che possono suggerire la diagnosi in certi casi di ipertensione secondaria
1)M. di Cushing: aspetto cushingoide (obesita' del tronco, facies lunaris, cifosi collo a gobba di bufalo) acne, strie rubre addominali
2)Acromegalia: naso allargato, mandibola prominente, spazi interdentari allargati; il campo visivo dimostra un'emianopsia bitemporale per compressione del chiasma ottico da parte di un adenoma ipofisario
3)Stenosi delle a. renali: presenza di soffio sistodiastolico o continuo all'ascoltazione del mesogastrio (presente nella meta' circa dei pazienti con ipertensione vascolare)
4)Reni policistici: presenza di masse bilaterali alla palpazione con positivita'del segno del ballottamento
5)Coartazione aortica: polso femorale ridotto e ritardato rispetto al radiale con discrepanza della PA tra le braccia e gli arti inferiori
6)Ipertiroidismo: tireomegalia

Altri segni che suggeriscono un'ipertensione secondaria
Paziente in eta'inferiore a 30 a.
Paziente in età superiore a 50 a. con inizio improvviso
Cefalea parossistica, eccessiva sudorazione e tachicardia suggeriscono
un feocromocitoma
Debolezza muscolare severa, ipokaliemia e alcalosi metabolica, ipertensione diastolica, poliuria, polidipsia, tetania, suggeriscono
un iperaldosteronismo primario

Sei in presenza di segni di danno d'organo bersaglio se c'e':
Cefalea
Ipertrofia ventricolare sinistra
Scompenso cardiaco
Angina pectoris
Precedente IMA
Insufficienza renale: proteinuria e uremia
Arteriopatia periferica e retinopatia
Epistassi


Esami di laboratorio e strumentali
Elettroliti
un K sierico basso suggerisce:
1)un iperaldosteronismo
2)una stenosi dell’a. renale Prove di funzionalita' renale

Azotemia e creatinina sono aumentate nell'insufficienza renale

Es. urine
Presenza di proteinuria ed ematuria microscopica

Colesterolemia: l'ipercolesterolemia e' un fattore di rischio ed il suo trattamento contrasta l'aterosclerosi e previene il danno ischemico cerebrale e cardiaco

Glicemia: riscontro di alterata glicemia a digiuno, diabete mellito che impongono maggiore aggressività nel trattamento del'ipertensione

Catecolamine plasmatiche, urinarie, ac. vanilmandelico: aumentati nel feocromocitoma

Cortisolo libero nelle urine: aumentato nel Cushing

Aldosterone e renina plasmatica
Nella sindrome di Conn vi e' aumento di aldosterone e bassi livelli di renina. Dosa sempre la renina plasmatica prima di emettere una diagnosi definitiva.

ECG
1)ipertrofia ventricolare sin. che e' importante e suggerisce uno stato ipertensivo di lunga durata
2)deviazione assiale sinistra {ricorda comunque che con l'avanzare dell'eta' l'asse del QRS si sposta a sinistra; altre cause di deviazione assiale sinistra sono la stenosi aortica e la cardiomiopatia ipertrofica)
3)disturbi della ripolarizzazione nelle derivazioni precordiali sinistre per ipertrofia e coronaropatia

Rx torace
Aumento dell'ombra cardiaca a sin. e in basso

Ecocardiogramma
Ipertrofia cardiaca sin., spessore del setto aumentato in telediastole (> 11 mm.)

Ecografia renale
Reni bilateralmente piccoli
-------->nefropatia parenchimale
Diametro molto diverso
-------->ipertensione nefrovascolare
Reni bilateralmente ingranditi
-------->malattia policistica

Risonanza magnetica
Utile nella diagnosi di stenosi dell'a. renale

Es. fundus oculi
E' utile per stimare la cronicita' e la severita' dell'ipertensione ed é neessario per tutti coloro i quali é stata diagnosticata un'ipertensione arteriosa Eco-Doppler carotidi (e femorale)



Complicanze dell’ipertensione arteriosa
1. della crisi ipertensiva:
a)encefalopatia ipertensiva e rischio di ictus
b)sovraccarico del cuore sin. e rischio di edema polmonare acuto
d)dissezione aortica

2. cerebrali
a)encefalopatia ipertensiva: cefalea, vomito, disturbi visivi, stato confusionale, crisi convulsive, coma, morte
b)ischemia e infarto cerebrale
c)emorragia cerebrale

3. cardiache
a)ipertrofia ventricolare sinistra
b)coronaropatie: angina pectoris, infarto del miocardio, c)morte improvvisa

4. vascolari
a)aterosclerosi
b)claudicatio intermittens

5. renali
a)microalbuminuria
b)nicturia
c)insufficienza renale


Prognosi
Se non trattato un iperteso può andare incontro a:
1. insufficienza ventricolare sin.
2. IMA
3. disturbo di circolo cerebrale
4. malattie renali

Un controllo efficace della PA può prevenire molte complicanze e prolungare la vita, ma, solo per l'ictus è stata documentata una diminuzione dell'incidenza
Il trattamento dell'ipertensione moderata-severa riduce l'incidenza di ictus, eventi cardiaci, danno renale ma ha un impatto minore sulle malattie coronariche


Trattamento
Non deve essere rimandato quando vi è:
1.danno degli organi bersaglio:
-ipertrofia cardiaca, cardiopatia ischemica
-segni ECGrafici di ipertrofia ventricolare sin.
-nefrosclerosi e insufficienza renale
-retinopatia ipertensiva -emorragia e infarto cerebrale

2. altri fattori di rischio

3. PA uguale o > 160/100 mm Hg.
Terapia non farmacologica
Norme igienico-dietetiche
1)astensione dal fumo e uso moderato di alcool (fumo ed alcool stimolano il rilascio di catecolamine)
2)dieta ipocalorica ricca in fibre e a basso tenore di grassi saturi
3) riduzione del peso corporeo in caso di eccesso ponderale
4)riduzione dell'introito del sodio (3 g./die di Na)
5)aumento dell'introito di potassio, calcio e magnesio
6)attività fisica aerobica regolare (passeggiare, nuotare, andare in bicicletta)

Terapia farmacologica
Classificazione dei principali farmaci antipertensivi
(Ricorda che le classi di antiipertensivi attualmente sono 5 !)

1.Diuretici
Tiazidici
Idroclorotiazide (Esidrex cp 25 mg)
clortalidone (Igroton cp 25 mg)
indapamide (Natrilix cf2,5 mg)Dell'ansa furosemide (Lasix cp 25 -500 mg , f 20-250 mg torasemide (Toradiur cp 10 mg, f 10-200 mg) Risparmiatori di potassio amiloride spironolattone (Aldactone cp 25-100) triamterene

2.Simpaticolitici
a)Betabloccanti
atenololo (Tenormin cp 100 mg, f 5 mg)
metoprololo (Seloken cp 100 mg, f 5 mg) labetalolo (Trandate cpr 100-200 mg, f ev 100 mg) carvedilolo (Carvipress, Dilatrend cpr 25 mg) e' un alfabetabloccante simile al precedente ma con azione piu' betabloccante
b)Bloccanti postsinaptici degli alfa-1recettori o
alfabloccanti periferici:
doxazosin (Cardura cpr. 2 e 4 mg)
terazosin (Itrin, Teraprost, Urodie cpr 2-5 mg)
urapidil (Ebrantil, Uraprene cpr 30 e 60 mg)
c)Ad azione centrale:
clonidina (Catapresan cpr 0,150 e 0,300 mg, f, cerotti transdermici)
alfametildopa (Aldomet cpr 250 e 500 mg) moxonidina (Fisiotens cpr 0,2-0,4 mg)

3.Ace-inibitori
Captopril (Capoten cpr 25-50 mg)
Enalapril maleato (Converten, Enapren cpr 5-20 mg)
Ramipril, (Quark,Triatec, Unipril, Zestril cpr 2,5-5 mg)
Fosinopril (Fosipress, Tensogard cpr 10-20 mg)

4.Antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (detti ATII antagonisti o sartani)
Losartan cp 50 mg (Lortaan, Losaprex, Neolotan)
Valsartan cp 80 e 160 mg (Tareg, Valpression)
Irbesartan cp 150 e 300 mg (Aprovel, Karvea)
Candesartan cp 8 e 16 mg (Blopress, Ratacand)
Telmisartan 40 e 80 mg (Micardis, Pritor)
Eprosartan cp 600 mg (Tevetenz )

5.Calcioantagonisti
Diidropiridine:
nifedipina (Adalat cps 10 mg., Adalat AR cp 20 mg, Adalat crono 20-
30-60 mg)
amlodipina (Norvasc cp 5 e 10 mg)
felodipina (Plendil cp 5 e 10 mg)
lacidipina (Lacipil cp 4 e 6 mg)
nicardipina ( Nicardal cf 10 mg, cps 20 mg)
lercanedipina (Lercadip cp 10 mg)
Fenilalchilamine:
verapamil (Isoptin cnf 40, cp 80 mg, Isoptin R 120-180
mg, Isoptin Press 240 mg)
gallopamil (Procorum cp 50, Procorum R 100 mg)
Benzotiazepine:
diltiazem (Dilzene, Tildiem cp 60 mg, cps R 120 mg,
cps 200, cps 300 )


Approccio alla terapia antipertensiva
All’inizio puoi somministrare un solo farmaco ad es: un ACE inibitore ev.te associato a un diuretico tiazidico e, in caso di insuccesso puoi sostituire il diuretico con un calcioantagonista
In caso di mancata risposta puoi aggiungere un ipotensivo ad az. centrale (es. clonidina o metildopa)
Se l’ipertensione è grave o resistente possono essere necessari fino a quattro farmaci in combinazione.
A meno che assolutamente controindicato uno di questi farmaci deve essere un diuretico
Per es:
1)diuretico
+2)ACE inibitore o sartano
+3)calcioantagonista
o 4)simpaticolitico (es: clonidina)
o entrambi


Se l'ipertensione continua a rimanere refrattaria alla terapia con 3 farmaci a dosaggio pieno incluso un diuretico (ipertensione resistente), devi sospettare:
1)una stenosi dell'a. renale
2)un feocromocitoma
3)una mancata assunzione dei farmaci prescritti
4)una sindrome da apnea notturna misconosciuta


Preferisci
i diuretici e gli ACE-inibitori
-nell'insufficienza cardiaca
i betabloccanti e i calcioantagonisti
-nella malattia cardiaca coronarica
i betabloccanti e gli ACEinibitori
-nel postinfarto
gli ACEinibitori e i calcioantagonisti
-nel diabete

Associazioni consigliate:
Diuretico+betabloccante
Diuretico+aceinibitore
Diuretico+ATIIantagonista
Diuretico+calcioantagonista fenilalchilaminico
Calcioantagonista diidropiridinico+betabloccante
Calcioantagonista+aceinibitore
Alfabloccante+betabloccante


Evita
Betabloccanti
-negli asmatici e nei pazienti affetti da vasculopatie periferiche
Diuretici
-nei pazienti affetti da gotta
Calcioantagonisti (eccetto amlodipina e felodipina)
-nell’insufficienza cardiaca
Labetalolo e metildopa
-nelle malattie epatiche
Diuretici dell'ansa che determinano più facilmente deplezione di volume e di elettroliti e presentano più breve durata d'azione a meno che non vi è insufficienza renale e valori di creatinina>2,5 mg/dl
Diuretici risparmiatori di potassio, ACEinibitori, bloccanti dei recettori dell’angitensina II
-nelle malattie renali e nell’insufficienza renale.



Come tratti
1)Ipertensione e scompenso cardiaco
Usa preferibilmente farmaci che riducano il precarico e il postcarico come ACE inibitori, all'inizio con moderazione, alfa bloccanti, alcuni Ca antagonisti quali amlodipina e felodipina che non presentano effetto inotropo negativo rilevante. Evita verapamile e alfa-centrali

2)Ipertensione e diabete
Un’ipertensione che s’instaura in corso di diabete è indice di ridotta funzione renale
Un rigido controllo della PA riduce il rischio di complicanze
I betabloccanti sono controindicati soprattutto nei paz. in trattamento insulinico

3)Ipertensione ed insufficienza renale
Se la creatinina è inferiore a 1,8 puoi usare i diuretici tiazidici
Se la creatinina è superiore a 1,8 usa i diuretici dell’ansa
Gli ace-inibitori sono i più efficaci nel rallentare la nefropatia diabetica

4)Ipertensione nel giovane inferiore a 30 a.
e' importante escludere una ipertensione secondaria che in questa fascia di eta' e' relativamente piu' frequente e puo' essere rappresentata da:
a)feocromocitoma
b)stenosi dell' a. renale per malattia fibromuscolare (piu' frequente nelle donne)
Attento! Un esordio improvviso di un'ipertensione resistente alla terapia ti deve far sospettare in un giovane o in un anziano una stenosi dell' a. renale

5)Ipertensione nell’anziano
negli anziani con ipertensione di recente insorgenza devi sospettare una stenosi dell'a. renale di origine ateromatosa
1/7 dei paz. con ipertensione diastolica superiore a 110 è portatore di malattia renale cronica
cronica
riduci la PA lentamente e nel giro di settimane
monitorizza creatinina, potassio, glicemia
inizia il trattamento con un diuretico a meno che non esistano controindicazioni come iperuricemia, iperglicemia o ipercolesterolemia severe in cui potresti iniziare con un calcioantagonista diidropiridinico eventualmente associando un ace-inibitore o clonidina se il calcioantagonista risultasse inefficace.
Il clortalidone riduce l’incidenza di ictus e di altri eventi cardiovascolari
L’idroclorotiazide è più efficace negli anziani che nei giovani
Quando tratti nell'anziano se la PA é inferiore a 180/95?
Se vi sono
nell'anamnesi malattie coronariche o cerebrovascolari
retinopatia di III o IV grado
creatinina elevata
elevata escrezione di microalbumina
ipertrofia ventricolare sin.
cardiomegalia all'ECG

6)Ipertensione e BPCO
sono consigliati i calcioantagonisti e contoindicati i betabloccanti

7)Ipertensione e angina
utili i betabloccanti se da sforzo e i calcioantagonisti se spontanea

8)Ipertensione e tachicardia
sono consigliati i betabloccanti, diltiazem, verapamil

9)Ipertensione e gravidanza
nel primo trimestre
cerca di evitare tutti gli antipertensivi
nel secondo trimestre
evita gli ace-inibitori ed i betabloccanti
più sicuri: metildopa, nifedipina, clonidina
nel terzo trimestre
evita ace-inibitori e diuretici
più sicuri: labetalolo, nifedipina, metildopa


Principali controindicazioni

All'uso dei diuretici
Malattia coronarica
Aritmie
Gotta
Intolleranza glicidica
Dislipidemia

All'uso degli ACE-inibitori
Ipotensione sintomatica
Stenosi bilaterale delle arterie renali
Collagenopatie vascolari
Angioedema
Gravidanza

All'uso dei betabloccanti
Scompenso cardiaco in fase acuta
Bradicardia severa e BAV di II e III grado
Ipotensione inferiore a 100 mmHg



Ipertensione maligna
è caratterizzata da:
1. PA diastolica superiore a 120 mm. Hg.
2. nefropatia con macroematuria
3.cefalea o sintomi di encefalopatia
4.papilledema, emorragie retiniche o essudati molli
Farmaci nell'ipertensione maligna
Il diazossido agisce immediatamente ed è facilmente somministrabile
Il labetalolo è particolarmente utile in caso di angina o infarto del miocardio


Ipertensione renovascolare (<2%)
Cause
1)nei paz con età superior a 50 a. la causa e' l'aterosclerosi (che rappresentata i 2/3 dei casi di ipertensione nefrovascolare)
2)nei paz. piu' giovani usualmente donne si tratta di una displasia fibromuscolare
Deve essere sospettata quando:
-una ipertensione diastolica si instaura in un paz. di meno di 30 a. o di piu' di 50 a
-un'ipertensione precedentemente stabile improvvisamente si aggrava
Poiche' l'ipertensione renovascolare usualmente risponde ai farmaci antipertensivi nei paz. anziani con aterosclerosi e' preferibile il trattamento medico o l'angioplastica percutanea con posizionamento di stent
Sono controindicati gli Ace inibitori in quanto possono determinare riduzione della funzionalita' renale.
La rivascolarizzazione percutanea puo' essere effettuata di solito durante l'arteriografia renale


Urgenze ipertensive
Una PA molto elevata ma senza sintomi o reperti obiettivi specifici non richiede di essere ridotta immediatamente con farmaci per via parenterale

Emergenze ipertensive
Riduci invece con sollecitudine la PA entro 1 ora nel caso di:
1)encefalopatia ipertensiva
2)edema polmonare acuto e ipertensione
3)aneurisma dissecante dell'aorta e ipertensione
4)sanguinamento intracranico e ipertensione
5)angina o infarto e ipertensione
Trattamento
Il labetalolo (Trandate fl. 100 mg/20 ml) 100 mg. in 100 ml di soluzione fisiologica alla dose di 2 - 3 mg./min (40-60 gtt/min) in infusione è efficace nelle crisi ipertensive e non presenta importanti effetti collaterali. A causa della sua attività betabloccante non deve essere usato nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra o negli asmatici.
La clonidina (Catapresan cp 0,150 mg e f 0,150 mg) é molto utile anche per os nel controllare una pressione elevata in fase critica
Il captopril 12,5-25 mg. per via sublinguale riduce la PA in 15-30 min.
Ricorda che una riduzione eccessiva della PA puo' precipitare un'ischemia cerebrale coronarica o renale


Prognosi
E' buona se la terapia viene instaurata prima che si verifichi il cedimento della funzione renale

INSUFFICIENZA VENTRICOLARE SINISTRA (vedi anche SCOMPENSO CARDIACO ed EDEMA POLMONARE)

Cause
Infarto miocardico
Stenosi mitralica
Aumento acuto della volemia


Quadro clinico
Dispnea
Ortopnea
Tosse
Dispnea parossistica notturna
Asma cardiaco
Emoftoe
Cardiomegalia
Ritmo di galoppo
Crepitii basali
Cianosi
Versamento pleurico

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

Cause

Cerebrali: accidenti cerebrovascolari, depressione centrale da farmaci

Midollo spinale: traumi

Toraciche: traumi

Pleuriche: pneumotorace, versamento pleurico

Prime vie aeree: ostruzione da epiglottite, edema laringeo

Cardiache: insufficienza cardiaca

Polmonari: polmonite, BPCO, sindrome da distress respiratorio (ARDS)


Quadro clinico

Dispnea inspiratoria con tirage e cornage nell'ostruzione delle prime vie aeree

Cianosi

Disturbi della coscienza


Diagnosi e monitoraggio

1)Ossimetria (valori normali: 94-100%)
Misura la saturazione di O2 in maniera semplice ed incruenta.
Se la saturazione di O2 rilevata é > 90% l'ossigenazione del paz. può considerarsi adeguata
Ricorda
Una sat. di O2 del 90 % corrisponde al 60% di PaO2
Una sat. diO2 dell’80 % corrisponde al 50 % di PaO2
Una sat. di O2 del 70 % corrisponde al 40% di PaO2

2)Emogasanalisi
Valori normali
PH (7.38-7,42)
PaO2 (75-100)
PaCO2 (40)
HCO3 (23-27)
BE (0)

Emogasanlisi in caso di
asma
EPA
embolia polmonare
fibrosi polmonare
ARDS
PO2 molto ridotta
PCO2 normale
pH normale
HCO3 normale

Emogasanalisi in caso di
epiglottide
asma grave
paralisi dei muscoli respiratori
PO2 ridotta
PCO2 normale
pH ridotto
HCO3 normale

Emogaanalisi in caso di
IRA (Insufficienza Respiratoria Acuta) in paz. con BPCO riacutizzata
pO2 ridotta
PCO2 aumentata
pH normale o ridotto
HCO3 aumentato

3)Rx torace
In caso di insufficienza respiratoria ipossiemica permette di differenziare tra parenchima normale, patologie focali o bilaterali diffuse


Differenza tra insufficienza respiratoria acuta ipossiemica ed ipossiemia ipercapnica
La mancanza di ipercapnia significa che la ventilazione alveolare é normale


A)Alcuni esempi di insufficienza respiratoria acuta ipossiemica
Embolia pomonare
Polmonite
Asma
Edema polmonare acuto cardiogeno e non

B)Alcuni esempi di insufficienza respiratoria acuta ipossiemica ipercapnica
Traumi cranici
Malattie intracraniche
Intossicazionida farmaci
Asma bronchiale quando diventa grave
Broncopneumopatie croniche ostruttive


Trattamento
A)In caso di insufficienza respiratoria acuta e arresto respiratorio o arresto respiratorio imminente: ventilazione artificiale!
Di solito un'ostruzione meccanica delle vie aeree superiori é facilmente riconoscibile per il caratteristico stridore
Le misure vitali da intraprendere in questo caso sono:
rimozione del corpo estraneo
riduzione dell'edema
ev.le intubazione endotracheale
tracheostomia se necessario

B)In caso di insufficienza respiratoria acuta nel contesto di una BPCO:
1)Somministra O2 a basso flusso (24 o al massimo 28%) per mantenere una PO2 tra 55 e 60 mm. Hg.
2)Combatti le infezioni con antibiotici
3)Risolvi il broncospasmo con simpaticomimetici ed anticolinergici per via inalatoria, aminofillina, cortisonici e.v.
4)Somministra diuretici cautamente se c'e' scompenso cardiocircolatorio associato
5) Se il pH é > 7,2 non é necessario ricorrere alla ventilazione meccanica


CPAP (Continous Positive Airway Pressure)
E' un dispositivo che produce una ventilazione a pressione positiva mediante una maschera faciale
Riduce la necessità di intubazione e le complicanze di questa

BiPAP (Bi-level Positive Airwave Pressure)
A differenza della CPAP le pressioni positive in- ed e-spiratorie possono variare ed é utile se il paz. ipoventila; é indicata nell'apnea ostruttiva durante il sonno, BPCO, scompenso cardiaco. Richiede un paziente sveglio e collaborante

Indicazioni all'intubazione
Ipossiemia nonostante adeguata O2 terapia
Ostruzione delle prime vie aeree
Ridotta protezione delle vie aeree
Inabilità a liberarsi delle secrezioni
Acidosi respiratoria ed apnea

Indicazioni alla ventilazione meccanica
Apnea
Ipercapnia acuta non corretta da appropriata terapia medica
Ipossiemia severa

INSUFFICIENZA CARDIACA (vedi SCOMPENSO CARDIACO

IDROSSIUREA

Nomi commerciali
Oncocarbide cps 500 mg


Meccanismo d'azione
E’ un analogo dell'urea
Blocca la sintesi del DNA e quindi determina soprattutto mielosoppresione


Indicazioni
Leucemia mieloide cronica
Leucemia acuta
Sindromi mieloproliferative
Cr. cervicofaciale
Melanoma


Dosi consigliate
500-2000 mg /die in singola dose ×2-3 sett per os sino alla comparsa di mielodepressione (soprattutto leucopenia).
La terapia non dovrebbe essere interrotta perchè gli effetti sono rapidament reversibili
Per una conta dei leucociti < 2500/mmc o delle piastrine < 100000 basta una breve sospensione per far rientrare in 3-4 gg i suddetti valori nella norma


Effetti collaterali
Nausea, vomitoSonnolenza, stato confusionaleAtrofia cutanea

PORPORA

La porpora e' la presenza di sangue nella cute e puo' variare da elementi petecchiali (elementi puntiformi del diametro <> 2 mm.)

L' arrossamento della porpora a differenza dell'eritema non scompare con la digitopressione


Cause
Le porpore si suddividono in:

A)non palpabili
B)palpabili

A)Non palpabili
Scorbuto da deficit di vit. C
Disgammaglobulinemia da gammapatie monoclonali (es. mieloma, Waldenstrom, crioglobuline) o policlonali (crioglobuline) sono localizate agli arti inferiori presentano diametro di 1-2 mm. Secondarie a ridotta funzionalita' piastrinica infezioni (meningococco, virus echo e coxackie, traumi localizzate ad aree acrali, di tipo petecchiale
Porpora senile: nei pazienti anziani, sedi acrali, ecchimosi da 1 a 4 cm.


B)Palpabili (prevalentemente di tipo flogistico e patognomoniche di vasculiti)
Fino a prova contraria indicative di vasculite settica
Possono manifestarsi con papule, vescicole, pustole

Ricordiamo pertanto tra le cause:
1)Sepsi stafilococciche, gonococciche, meningococciche
2)Coagulazione intravasculare disseminata: lesioni larghe con bolle emorragiche centrali
3)Endocardite batterica subacuta: piccole da 2 a 6 mm. di diametro localizzate alle mani ed ai piedi
Ma anche
4)Vasculiti sistemiche quali porpora di Schoenlein-Henoch, granulomatosi allergica (o sindrome di Churg-Strauss), poliarterite nodosa
5)Collagenopatie (lupus o artrite rematoide): piccole, localizzate a mani e piedi 6)Emoglobinuria parossistica notturna: urine scure in maniera intermittente


Laboratorio
Emocoltura
Emocromo
Es. urine
Sangue occulto feci
VES
ANA
Fattore reumatoide
Complemento sierico (ipocomplementemia! nelle vasculiti)
Crioglobuline
Protidogramma
Biopsia cutanea


Diagnosi differenziale
Porpora piastrinica: le petecchie sono poco rilevate
Porpora vascolare: le petecchie sono rilevate (porpora palpabile)


Trattamento
Crioglobulinemia: trattamento della malattia di base
Porpora di Schoenlein-Henoch: cortisonici con cautela per il rischio di favorire emorragie gastrointestinali
Porpora infettiva: trattamento della malattia di base
Porpora trombocitopenica idiopatica: cortisonici, splenectomia nei casi resistenti a terapia cortisonica; controindicata la trasfusione di piastrine che determina produzione di anticorpi antipiastrine

POLMONITI ATIPICHE

Micoplasma

Malattia del legionario

Febbre Q

Psittacosi

PORPORA E FEBBRE

Cause possibili

Meningococcemia

Sepsi batterica associata a CID

Sepsi associata a neoplasie ematologiche

Porpora di Schoenlein Henoch

PORPORA DI SCHOENLEIN HENOCH o PORPORA ANAFILATTOIDE o PELIOSI REUMATICA

E' una porpora allergica o anafilattoide caratterizzata dalla seguente tetrade:
1)porpora palpabile agli arti inferiori, ma può osservarsi anche alle mani, alle braccia, al tronco, ai glutei
2)artrite (soprattutto ginocchia e caviglie) non sempre presente
3)dolore addominale
4)interessamento renale con deposito di IgA: nefropatia da IgAIn realtà si può definire come una vasculite dei piccoli vasi con deposizione di complessi IgA immuni
E’ la vasculite sistemica più comune nei bambini
Nel 30% dei casi fa seguito fa seguito ad una infezione delle vie aeree superiori


Cause
Infezioni batteriche, specie streptococciche
Infezioni virali
Farmaci
Punture d'insetto che possono stimolare una vasculite leucocitoclastica


Quadro clinico
Si manifesta frequentemente nei bambini e nei giovani con la seguente tetrade:
1)Porpora palpabile alle estremita' inferiori
2)Dolore addominale ed emorragie gastrointestinali
3)Artralgie
4)Ematuria asintomatica (per la glomerulonefrite usualmente reversibile, ma che può progredire ad insufficienza renale)


Esami di laboratorio
Anemia lieveVES elevata
Le lesioni renali, alla biopsia, sono identiche a quelle presenti nella nefropatia da IgA


Diagnosi differenziale
Porpora trombocitopenica immune
Meningococcemia
Artrite reumatoide (specie la forma giovanile)
Poliartrite nodosa
Endocardite
Crioglobulinemia


Terapia
Evita farmaci non indispensabili
Di supporto: es. tachipirina per le artralgie
Nei casi severi con coliche addominali o invaginazioni: cortisonici come prednisone 2-3 mg/Kg/die
Gli ac. grassi omega 3 possono prevenire il deterioramento della funzione renale
Penicillina in caso di positività del tampone faringeo per lo streptococco betaemolitico


Prognosi
La malattia di solito si risolve in pochi mesi (da 1 a 6 mesi solitamente) senza sequele
Piu' della meta' dei pazienti presenta guarigione completa della nefropatia, ma il 10% puo' progredire verso un'insufficienza renale terminale


Complicanze
Invaginazioni intestinali
Nefriti
Insufficienza renale acuta
Insufficienza cardiaca
Ipertensione

PERICARDITE COSTRITTIVA

Il tessuto pericardico comprime il cuore e limita il riempimento causando riduzione della gittata e aumento della pressione venosa.I sintomi di una pericardite costrittiva possono mimare un'insufficienza cardiaca congestizia o uno scompenso del cuore destro, ma nella pericardite costrittiva il cuore e' normale e non ingrandito.
In passato la tubercolosi era la causa più comune di pericardite costrittiva.
Attualmente si verifica principalmente dopo una radioterapia o chirurgia cardiaca o pericardite virale


Quadro clinico
Edema cronico
Ascite (di solito legata alla maggiore permeabilità dei capillari portali)
Dispnea da sforzo lentamente progressiva
Pressione venosa giugulare elevata
Epatomegalia
Polso paradosso
Cuore piccolo e quieto
Alterazioni ECGrafiche
Una fibrillazione atriale è comune
Enteropatia proteino disperdente
Sindrome nefrosica


Diagnosi differenziale
Cirrosi (pressioni venose normali)
Valvulopatia tricuspidalica (soffio sistolico)Pericardite costrittiva (vi é ispessimento pericardico alla TAC)


Trattamento
Diuretici con cautela

PIASTRINOSI (vedi TROMBOCITOSI)

PLEURITI

Cause

Tubercolari

Parapneumoniche

Virali

Neoplastiche primitve o secondarie

Immunologiche (RAA, LES, Artrite reumatoide)

Cardiovascolari (Infarto polmonare, IMA)


Ricorda che
dicesi empiema pleurico una pleurite purulenta

PERICARDITE ACUTA

E' un'infiammazione acuta del pericardio


Cause
1)Virale, molto comunemente secondaria a infezione da Coxsackie del gruppo B, da echovirus del tipo 8
2)In seguito ad IMA
3)Tubercolare
4)Reumatica
5)Neoplastica (cr. bronchiale, cr. mammario, linfoma, leucemie)
6)Connettivitica (artrite reumatoide,LES),
7)Uremica
8)Idiopatica
9)Da ipotiroidismo
10)Da terapia radiante
11)Da aneurisma dissecante


Quadro clinico
1)Dispnea intensa solo se il versamento si forma rapidamente
2)Dolore retrosternale simile a quello di un'angina/IMA, ma con carattere pungente, che spesso si accentua con la deglutizione, si irradia al collo o alla spalla sinistra, spesso è aggravato dall’inspirazione, dalla tosse, dai movimenti di torsione del tronco o dalla posizione sdraiata, è alleviato dalla posizone seduta con il tronco flesso in avanti (posizione di preghiera maomettana); la durata è di ore o giorni a differenza del dolore anginoso che dura da 1 a 15 minuti e in caso di angina instabile da 30 min. a ore; non è in relazione con lo sforzo

All'ascoltazione cardiaca:
sfregamenti che possono essere transitori
toni cardiaci deboli


Esami strumentali
Rx torace
Ricorda che in condizioni normali il liquido tra il pericardio ed il cuore é di 10-20 ml.
Se versamento > 250ml profilo cardiaco con configurazione a bottiglia d'acqua; l'Rx torace è utile anche perchè può evidenziare patologie concomitanti come polmonite o neoplasia.

ECG
1)nella fase iniziale sopraslivellamento di ST (a sella) in tutte le derivazioni eccetto che in aVR e V1, dovuto all’infiammazione subepicardica,
2)successivamente (dopo circa una settimana) inversione di tutte le onde T
3)nei versamenti cospicui: bassi voltaggi di QRS
Diagnosi ecgrafica differenziale tra
Pericardite: sopraslivellamento dell'ST con concavita' verso l'alto in tutte le derivazioni tranne aVR e V1 per diversi gg. Le onde T si invertono quando l'ST ritorna all'isoelettrica
IMA: sopraslivellamento dell'ST con convessita' verso l'alto solo nelle derivazioni dell'area infartuata, onde T invertite dopo poche ore, seguono di solito onde Q
Per la diagnosi di tamponamento cardiaco ha valore patognomonico l’alternanza elettrica simultanea

Ecocardiogramma

E' il miglior esame per supportare la diagnosi: mostra un reperto di cuore circondato da una banda anecogena ma può anche essere normale nella pericardite infiammatoria


Esami di laboratorio
Tests cutanei per la TBC
Proteinuria (sindrome nefrosica)
Creatinina e azotemia (uremia)
Tests di funzionalita' tiroidea (ipotiroidismo)
ANA (LES)


Diagnosi
Negli anziani e immunodepressi esegui emocolture per escludere una possibile endocardite
Nei giovani conferma una ev.le febbre reumatica con TAS, un'infezione da Micoplasma pneumoniae con agglutinine fredde, una mononucleosi con anticorpi eterofili
Sospetta un IMA in caso di presenza di fattori di rischio e cardiopatia ischemica
Una pericardite tubercolare e' di solito costrittiva, ha un inizio lento e segni di malattia tubercolare
Una pericardite neoplastica è più comunemente causata da un cr. broncogeno, un cr. mammario o un linfoma


Diagnosi differenziale
Infarto del miocardio (dolore più sordo, non pungente, che si irradia al collo ed alle braccia, non ai mm. trapezi)
Embolia polmonare
Tamponamento cardiaco


Trattamento
Trattamento della causa sottostante
ASA 500 mg. quattro volte al di oppure ibuprofene + profilassi gastrointestinale con inibitore della pompa protonica
La colchicina 1 mg/die con o senza aspirina o FANS si è dimostrata utile, ben tollerata e profilattica per le recidive
Evita gli anticoagulanti nel sospetto di pericardite per il rischio di emorragia
Evita gli steroidi eccetto che in caso di collagenopatie

Ma in caso di dolore grave o in caso di scarsa risposta agli antinfiammatori, prednisone 40-60 mg./die riducendo le dosi in un periodo di 2- 4 settimane.
Le pericarditi virali di solito sono autolimitantesi e richiedono riposo a letto e antinfiammatori finchè dolore e febbre non si sono risolti


Trattamento in base ai tipi di pericardite

Pericardite virale
Cause: virus coxackie, echovirus, influenza, Epstein-Barr, varicella, epatite
Gli uomini usualmente sotto i 50 sono più frequentemente affetti
La pericardite spesso fa seguito ad infezioni delle prime vie aeree
Gli enzimi cardiaci possono essere lievemente aumentati
All'inizio una diagnosi differenziale può essere fatta con un IMA
Trattamento: è generalmente sintomatico con aspirina o indometacina. I cortisonici possono essere utili nei casi poco responsivi.
Prognosi: generalmente i sintomi regrediscono dopo alcuni giorni o settimane

Pericardite tubercolare
Di solito sono presenti febbre, sudorazione notturna, astenia da diversi giorni o mesi; si avvale di antitubercolari e steroidi

Pericardite post-infartuale
La terapia si avvale di aspirina

Pericardite nefrogenica
Intensificazione della della dialisi


Complicanze
la più importante complicanza precoce è il tamponamento cardiaco.


Prognosi delle pericarditi
Virali: autolimitantesi
Tubercolari: può progredire verso un tamponamento nonostante la terapiaNeoplastiche: rispondono in certi casi alla chemioterapia, ma indicano malattia avanzata

PEPTIDE C

E' un prodotto inattivo di scissione che si produce nel passaggio da proinsulina ad insulina attiva ed é un indice dell'attività secretoria delle beta cellule pancreatiche (più c'e produzione di insulina più é elevato il valore del peptide C) cioé é direttamenta proporzionale all'insulina in circolo per cui è utile per determinare se un diabetico in trattamento insulinico produce insulina endogena

C PEPTIDE SIERICO
Valori normali a digiuno: 2-3,5 mcg
Risulta ridotto: nei pazienti con diabete insulinodipendente
Risulta aumentato: nell' insulinomanella somministrazione di solfanilurea

PEPTIDE C URINARIO
Risulta aumentato: nel diabete insulino-resistente tipo 2 (> 60 mcg.)
Risulta diminuito: nel diabete mellito di tipo 1 (< 10 mcg)

Il peptide C quindi potrebbe essere utile nel trattamento iniziale del diabete:
1)se normale o elevato puoi cominciare con un famaco "sensibilizzante all'insulina" quale la metformina
2)se ridotto puoi cominciare con un farmaco "stimolante l'insulina" quale solfanilurea o repaglinide

POLINEURITI

Polineurite alcolica
Quadro clinico

Atassia
Deficit motorio delle estremità


Polineurite diabetica
Quadro clinico
Dolore
Anestesia
Distrofia


Polineurite da Herpes zoster
Quadro clinico

Interessamento metamerico con bruciore, parestesie, dolori anche gravi


Sindrome di Guillan-Barré
Quadro clinico
Polineuropatia infiammatoria demielinizzante acuta con debolezza progressiva di uno o più arti, di solito simmetrica

POLIMIALGIA REUMATICA ed ARTERITE A CELLULE GIGANTI (o ARTERITE CRANICA o ARTERITE DI HORTON)

Inquadramento diagnostico
E’ una sindrome clinica persistente o ricorrente che si verifica prevalentemente in individui di oltre 50 anni di età e si manifesta con dolore e rigidità mattutina della muscolatura delle spalle e del collo, delle estremità prossimali degli arti e dei cingoli scapolare e/o pelvico, in assenza di deficit di forza o atrofia muscolare
Vi è
febbre ricorrente ed inspiegabile
anoressia e calo ponderale
Ed inoltre vi può essere:
reazione depressiva
psicosi
demenza

L'arterite dei vasi temporali o occipitali, che si associa alla polimialgia nel 15% dei casi, è causa di:
cefalea pulsante localizzata alla tempia o all'occipite che può disturbare il sonno
dolorabilità in regione temporale, dolenzia del cuoio capelluto
turbe del visus (nel 25%) in un occhio che può progredire fino alla cecità
dolore alla masticazione

NB. In un paz. anziano con febbre, VES alta e normale conta dei gl. bianchi devi sospettare un'arterite a cellule giganti anche in assenza di cefalea o claudicatio mandibolare.


Es. obiettivo
Dolorabilità con distribuzione simmetrica dei muscoli della spalla e del cingolo pelvico in assenza di riduzione della forza o atrofia muscolare


Esami di laboratorio
VES elevata quasi sempre (ma una VES normale non esclude la diagnosi !)
Anemia quasi sempre presente
Spesso normale conta dei gl. bianchi
Iperfibrinogenemia
PCR aumentata
Aumento delle alfa 2 globuline, delle IgG

L'Rx può mostrare erosioni a livello delle articolazioni acromioclavicolari e sacroiliacheL'esame oculistico può mostrare ridotta pressione nell'a. retinica o trombosi


Diagnosi differenziale
Connettiviti (a volte difficile distinguerla dall'a. reumatoide sieronegativa)
Polimiosite
Dermatomiosite
Miopatia
Linfoma
Leucemia
Mieloma multiplo


Diagnosi differenziale tra polimiosite e polimialgia
Polimiosite
Di solito donne tra i 40 e i 60 a.
Sono coinvolti i muscoli prossimali
VES elevata
Elettromiografia e biopsia patologiche
CPK elevato

Polimialgia
Di solito donne oltre i 50 a.
Sono coinvolti i cingoli scapolo-omerale e pelvico
VES marcatamente elevata > 100
Elettromiografia e biopsia normali
Risposta drammatica agli steroidi


Complicanze
Nell'arterite a cellule giganti: deficit visivo>10% dei paz.


Terapia
Cortisonici alla dose di attacco di 60 mg./die di prednisone
Di solito i cortisonici determinano drammatico miglioramento dei sintomi entro 48 ore dall'inizio della terapia. Il mancato miglioramento entro una settimana suggerisce un'altra diagnosi:
infezione
neoplasia occulta
artrite reumatoide
mialgie virali
fibromialgia
polimiosite (che causa debolezza muscolare!)

Entro 1 o 2 mesi dall'inizio del trattamento le anomalie di laboratorio e i disturbi si risolvono
Riduci la dose di cortisone molto lentamente 2,5-3 mg ogni 2-3 settimane fino a quella minima efficace (che può essere anche di 5 mg/die), monitorando la VES, per evitare ricadute. Aumenta di nuovo la dose se il paz. diventa sintomatico. In meno della metà dei paz. la terapia steroidea può essere sospesa dopo 2-3 anni o raramente continuata per tempo indeterminato

Polimialga reumatica ed arterite a cellule giganti
L'importante differenza tra le due sindromi è che la polimialgia reumatica risponde a basse dosi di cortisone (10-20 mg/die) mentre l'arterite a cellule giganti può causare cecità e richiede alte dosi di cortisone (40 mg./die)Se non trattati il 20-30% dei paz. affetti da arterite temporale vanno incontro a cecità

POLIGLOBULIA SECONDARIA

Cause principali

1)Neoplasie
Ipernefroma
Emangioma cerebellare
Epatoma
Mioma uterino gigante

2)Endocrinopatie

3)Ipossia

PANCREATITE CRONICA

Ricorda la classica triade della pancreatite cronica:
1)steatorrea
2)calcificazioni
3)diabete


Cause di pancreatite cronica
1)La causa piu' frequente (70-80 % dei casi ) e' rappresentata da abuso di alcool da almeno 10 anni
Seguono
2)Litiasi del coledoco
3)Ipertrigliceridemia
4)Iperparatiroidismo
5)Ostruzioni neoplastiche
6)Emocromatosi

Ricorda che il succo pancreatico contiene i seguenti enzimi:
tripsinogeno
chimotripsinogeno
amilasi
lipasi


Quadro clinico
Dolore epigastrico che si irradia al dorso e si accentua con i pasti (di solito non correlato con la gravita' della malattia)
Il dolore viene generalmente alleviato quando il paz. flette il tronco sull'addome
Segni di malassorbimento che di solito e' tardivo (si manifestano infatti quando la secrezione enzimatica pancreatica e' molto ridotta)
Diarrea e/o steatorrea
Calo ponderale
Diabete, che si osserva nello stadio finale nel 70% dei pazienti ed e' dovuto a progressiva distruzione delle insule


Laboratorio
Amilasi e lipasi possono essere aumentate durante un attacco acuto, ma un’amilasi normale non esclude la diagnosi
Bilirubina e fosfatasi alcalina possono essere aumentate per compressione del dotto biliare comune
Può essere presente glicosuria
Utile per la diagnosi di insufficienza pancreatica la risposta alla terapia con gli enzimi digestivi
Paba test e pancreolauryl test alterati
Dosaggio del grasso fecale aumentato.


Indagini strumentali
Rx diretta addome: le calcificazioni pancreatiche diffuse o circoscritte meglio riconoscibili nelle proiezioni laterali, sono patognomoniche ed insieme alla sintomatologia gia' in precedenza descritta fanno fare la diagnosi
La TAC può mostrare calcificazioni, dilatazione dei dotti pancreatici, e/o formazione di pseudocisti
Il test che fa fare la diagnosi è la colangiopancreatografia retrograda ma viene utilizzato solo se la TAC non è sufficiente


Diagnosi differenziale
Diverticoli intestinali
Linfomi addominali
Steatorrea diabetica
Sprue non tropicale: anoressia, astenia, edemi, deficit di vit. K, osteomalacia
Cr. pancreatico: sangue occulto, anoressia, ittero con colecisti palpabile, flebite migrante


Terapia
Astensione dall'alcool e' il provvedimento piu' importante
Dieta ipolipidica e ricca di zuccheri e proteine
Pasti frequenti e piccoli
Enzimi digestivi cioe' lipasi, amilasi e proteasi (Digestopan cps una capsula ad ogni pasto oppure Pancrex Duo 1-2 cps prima dei pasti)

Alcuni altri enzimi pancreatici
Creon 10000 cps 150 mg, 300 g
Pancrex cps
Pancrease cps
Enzipan cps

Per contrastare il dolore:
analgesici come paracetamolo, ketorolac (Lixidol fl ) una o due fiale al di) con o senza antidepressivi tipo Laroxyl al dosaggio di 25 mg x 2 volte al di.
Utile tramadolo (Fortradol) e il gabapentin (vedi)
Evita la morfina che determina spasmo dello sfintere di Oddi
H2inibitori come ranitidina (Ranidil cp 150 mg e 300 mg.) 150 mg due volte al di o inibitori della secrezione acida come omeprazolo
Octreotide, per ridurre la secrezione pancreatica ed il dolore, alla dose di 200 mcg. tre volte al giorno per via sottocutanea; e' controindicata in caso di diabete perche' blocca la secrezione endogena di insulina
Rimozione di ostacoli al flusso pancreatico tramite ERCP
Sfinteroplastica in caso di stenosi dello sfintere di Oddi

Indicazioni alla chirurgia
Indicazioni relative sono: dolore refrattario al trattamento medico, ostruzione biliare e sospetto di neoplasia
La pancresectomia totale controlla il dolore ma determina insufficienza del pancreas esocrino e diabete
Ricorda comunque che in alcuni pazienti il dolore può estinguersi nel corso degli anni


Prognosi
La pancreatite alcolica presenta una mortalità a 20 anni del 50%; quella non alcolica presenta una prognosi migliore

OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE

Può coinvolgere le vie urinarie a qualsiasi livello: dai tubuli collettori all'uretra

L'ostruzione del flusso urinario è responsabile di un'insufficienza renale che può essere sia acuta che cronica
In caso di ostruzione acuta può conseguire anche un'uremia.

Se l'ostruzione viene risolta prontamente, allora l'insufficienza renale é reversibile

In caso di ostruzione cronica invece ,come per un’ipertrofia prostatica per es., l'insufficienza renale non si risolve

L'ostruzione determina a lungo andare, per l'aumentata pressione che si instaura, una dilatazione a monte con atrofia interstiziale e riduzione del filtrato glomerulare
Il danno tubulare inficia il meccanismo di concentrazione e ne consegue poliuria e nicturia


Cause di ostruzione

Ostruzione intraluminale
Calcoli
Coaguli
Distacco di tessuto papillare nei diabetici

Compressione estrinseca
Tumori pelvici
Ipertrofia prostatica
Fibrosi retroperitoneale

Anomalie acquisite
Stenosi uretrale
Malattie neurologiche
vescica neurologica
sclerosi multipla
danno a livello del midollo spinale

Ostruzione bilaterale (al di sotto degli ureteri)
Vescica (calcoli, tumori)
Uretra (ipertrofia prostatica, calcoli, tumori)
Neoplasie pelviche

Ostruzione unilaterale (ureterale)
Giunzione pieloureterale (calcoli, tumori, coaguli,distacco di una papilla)
Fibrosi retroperitoneale
Compressione da linfonodi

Ricorda che nel 95% dei casi le cause sono post-vescicali)


Quadro clinico
Solitamente asintomatica ma può evidenziarsi con nausea, anoressia, dolore ad un fianco (dolore lombare vivo in caso di ostruzione ureterale) o sovrapubico con ritenzione o iscuria paradossa (in caso di ostruzione uretrale)
Possono essere presenti sintomi di prostatismo

Obiettivamente può evidenziarsi una vescica dilatata alla percussione dell'addome
Un'esplorazione rettale può evidenziare una prostata aumentata di volume
La visita ginecologica può evidenziare una massa pelvica
In ogni caso si può sovrapporre un'infezione


Esami di laboratorio e strumentali
Può manifestarsi progressiva iperazotemia e ipercreatininemia
Appena possibile ecografia addome che definisce il grado di idronefrosi e può evidenziare calcoli renali o distensione vescicale
L’rx diretta addome evidenzia calcoli radiopachi
L'urografia e la TAC possono localizzare la sede dell’ostruzione


Trattamento
Catetere vescicale in caso di ostruzione uretrale
In caso di ostruzione ureterale da neoplasia: stent ureterale tramite cistoscopia o tubo nefrostomico
Trattamento della concomitante infezione urinaria con antibiotici!
Monitorizza la diuresi dopo la risoluzioione dell'ostruzione

ORTOPNEA

Cause


Scompenso sinistro


Asma


Sleep apnea


Reflusso gastroesofageo

ORTOPNEA

Cause

Scompenso sinistro

Asma

Sleep apnea

Reflusso gastroesofageo

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