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10 febbraio 2008

RENINA

E' un enzima rilasciato nel sangue dalla corteccia renale (apparato iuxtaglomerulare) in risposta alla perdita del sodio (e quindi ad una ipovolemia).
Essa reagisce con l'angiotensinogeno ( che é una frazione proteica plasmatica di origine epatica) per produrre angiotensina I che a sua volta viene convertita dall'ACE, un enzima polmonare, in angiotensina II che possiede potente azione vasopressoria.
Quindi, una produzione eccessiva di renina causa ipertensione arteriosa (detta “renale”)

RENE, MALATTIE VASCOLARI

1)Nefrosclerosi benigna e maligna nell'ipertensione arteriosa

2)Occlusione arteriosa da embolo o trombo (può risultare in infarto renale o insufficienza renale progressiva)

3)Stenosi dell'a. renale da aterosclerosi o fibrosi con ipertensione arteriosa

4)Trombosi bilaterale delle vene renali (associata a sindrome nefrosica)

PROLASSO DELLA MITRALE (SINDROME DI BARLOW)

Piu' comune nel sesso femminile di giovane età
Pazienti di solito longilinei
Spesso associato alla sindrome di Marfan, di Ehler Danlos
Spesso presenti anomalie sternali (pectus excavatum) o sindome da schiena dritta
Patologia di solito benigna, tranne rare volte

Dal punto di vista anatomo-patologico vi é degenerazione mixomatosa dei lembi


Quadro clinico
Di solito e' completamente asintomatico
In alcuni casi: dolore toracico atipico palpitazioni astenia lipotimie

All'ascoltazione: click mesosistolico! spesso ma non sempre seguito da un soffio da rigurgito telesistolico


Indagini diagnostiche
La diagnosi è prevalentemente clinica! ECG: sono frequenti alterazioni non specifiche del tratto ST e dell'onda T nelle derivazioni inferolaterali
Ecocardiogramma Prognosi e trattamentoRassicura il pazienteNei casi sintomatici: betabloccanti per le aritmie sopraventricolariProfilassi antibiotica nei paz. con soffio, prima delle procedure chirurgiche ed estrazioni dentarie

POLINEUROPATIA DIABETICA (vedi NEUROPATIA DIABETICA)

Può essere
motoria
sensitiva
vegetativa

Possono essere presenti
parestesie o ipoestesie
dolori

POLMONARE, INTERESSAMENTO, NELLE MALATTIE REUMATOLOGICHE

Artrite reumatoide
si può manifestare con pleurite, noduli polmonari, bronchiolite

LES
Pleuriti, processi broncopneumonici

Sclerodermia
Fibrosi polmonare, sindrome di Sioegren

Sindrome di Godpasture
Dispnea, emottisi

Spondilite anchilosante
Sindrome restrittiva, fibrosi apicale

Cifoscoliosi
Insufficienza respiratoria cronica, cuore polmonare

PIURIA STERILE, CAUSE

TBC

Calcolosi renale

Nefrite interstiziale

Uretrite

Prostatite

Nefropatia da analgesici

PIASTRINOPATIE (vedi PIASTRINE E DEFICIT QUALITATIVI)

MIDOLLO SPINALE, COMPRESSIONE DEL

Cause più frequenti
Neoplasie: carcinoma prostatico, cr. mammario, cr del polmone, mieloma multiplo
Erniazione del disco intervertebrale che si verifica quasi esclusivamente a livello lombare (solitamente L4-L5 ed L5-S1)
Infezioni: osteomieliti batteriche e tubercolari, ascessi epidurali


Può presentarsi con le seguenti sindromi:
-sindrome midollare centrale (quadriparesi)
-sindrome midollare anteriore (perdita di funzione motoria, dolore e temperatura al di sotto della lesione)
-sindrome di Brown-Sequard (dovuta a lesione di una metà laterale del midollo)
-sindrome del cono midollare (perdita della funzione motoria delle estremità inferiori, incontinenza fecale ed urinaria)
-sindrome della cauda equina (vedi)


Quadro clinico
Dolore del rachide monolaterale in caso di compressione a livello cervicale o lombare, bilaterale in caso di compressione a livello toracico
Inizialmente parestesie e disestesie degli arti
Deficit sensoriali e motori, deficit degli sfinteri, tardivamente, a lesione avvenuta
Babinsky abitualmente positivo


Trattamento
Lo scopo é di evitare ad ogni costo la paraplegia
Trattamento d'urgenza con alte dosi di steroidi (per es con infusione di desametazone 24 mg.,da continuare in seguito per os con 6 mg per tre volte al di. ) che prevengono la temuta ischemia del midollo
Radioterapia
Trattamento chirurgico
Desametazone per uso continuato nel paz. che non può essere sottoposto a radio o chemioterapia

GRAM, CLASSIFICAZIONE DEI GERMI PATOGENI CON LA COLORAZIONE DI, ED ANTIBIOTICI DI SCELTA

GRAM+
Streptococcus pneumoniae
PENICILLINA, CLARITROMICINA, CEFALOSPORINE, IMIPENEM, MEROPENEM

Streptococco emolitico
PENICILLINA
MACROLIDE
Stafilococchi meticillinoresistenti
VANCOMICINA + o -
GENTAMICINA + o -
RIFAMPICINA

Enterococco faecalis
AMPICILLINA +GENTAMICINA

Anaerobi gram+:
Clostridi (difficile. perfrigens)
PENICILLINA
METRONIDAZOLO
CLINDAMICINA
IMIPENEM
MEROPENEM


GRAM -
Haemophilus influenzae
AMPICILLINA, AMOXACILLINA, AZITROMICINA, CEFTRIAXONE, CEFEPIME

Escherichia coli
Infezione non complicata
FLUORCHINOLONICI
Sepsi
CEFOTAXIME
CEFTRIAXONE
CEFTAZIDIME

Klebsiella pneumoniae
CEFALOSPORINE

Neisseria gonorrhoeae (gonococco)
CEFIXIME, CIPROFLOXACINA

Neisseria meningitidis
PENICILLINA

Enterobacter
TRIMETOPRIM-SULFAMETOSSAZOLO
IMIPENEM

Serratia
CEFOTAXIME
CEFTRIAXONE

Proteus mirabilis
AMPICILLINA

Pseudomonas aeruginosa
AMINOGLUCOSIDE (GENTAMICINA,TOBRAMICINA, AMICACINA, NETIMICINA) +PENICILLINA ANTIPSEUDOMONAS(TICARCILLINA, MEZLOCILLINA, PIPERACILLINA)
Salmonella Spp.
CEFOTAXIME
FLUORCHINOLONE

Shigella Spp.
FLUORCHINOLONE

Vibrio Spp.
TETRACICLINE

Anaerobi gram-:
Bacteroides (melaninogenicus, fragilis)
METRONIDAZOLO
Helicobacter pylori
AMOXACILLINA +CLARITROMICINA
+OMEPRAZOLO


Germi piu'frequentemente riscontrati

nell'espettorato
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Moraxella catarralis

negli ascessi intraddominali
Streptococchi anaerobi
Enterococchi
Enterobacteriacee
Bacteroides spp

EPATICO, ASCESSO

Solitamente causato da infezioni (da germi anaerobi, E. coli, Klebsiella, Stafilococco e Streptococco) associate a colecistite e colangite ma anche per via ematogena da infezioni intra-addominali
Più raramente dovuto ad Entamoeba Histolytica osservabile soprattutto negli omosessuali maschi


Quadro clinico
Febbre, brividi, sudorazione notturna
Anoressia
Ittero possibile
Dolorabilità dell'ipocondrio destro e del fegato


Indagini di laboratorio e strumentali
Le emocolture possono essere positive per batteri in più della metà dei casi
Gli enzimi epatici possono essere elevati
Quasi invariabilmente presente leucocitosi
Possibile l’aumento della fosfatasi alcalina!
L'ecografia e soprattutto la TAC così come la RM sono utili nell'evidenziare gli ascessi


Trattamento
Antibiotici ad ampio spettro come ampicilina-sulbactam e gentamicina perché l'eziologia é frequentemente polimicrobica o amebicidi come metridazolo in caso di Entamoeba.
Aspirazione e drenaggio dell'ascesso ecoguidato o chirurgico in casi selezionati

EPATICI, TUMORI BENIGNI (vedi FEGATO, TUMORI BENIGNI)

EPATITE DA SCOMPENSO CARDIACO (vedi EPATOPATIA ISCHEMICA)

Si manifesta in caso di insufficienza cardiaca acuta con

1) aumento marcato delle transaminasi

2) a volte ittero

3) ipotensione marcata

EPATOTOSSICITA' DA FARMACI

Paracetamolo (necrosi)

Isoniazide (epatite acuta, epatite cronica)

Fluconazolo (epatite fulminante)

Fenitoina (epatite fulminante)

Fenotiazina (colestasi)

Eritromicina (colestasi)

Clorpromazina (colestasi, colangite acuta)

Sali d'oro (colestasi)

Rifampicina (epatite)

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE

Viene prodotta mediante depolimerizzazione e frazionamento dell'eparina sodica
Presenta una maggiore biodisponibilità dell'eparina sodica
Agisce sul fattore Xa
Perciò non vi é bisogno di monitorare il PTT


Nomi commerciali e dosaggi

Dalteparina (Fragmin)
f 2500 U.I.f 5000 U.I.
dosaggio:
100 UI/Kg × 2 nel trattamento della TVP e dell'EP
120 UI/Kg × 2 nel trattamento della sindrome ischemica coronarica acuta

Enoxaparina (Clexane)
f 0,2=2000
f 0,4=4000
f 0,6=6000
f 0,8=8000
f 1=10000 U.I.
100 U = 1 mg
dosaggio: 100 U/Kg (cioè 1 mg /Kg) × 2

Nadroparina (Fraxiparina)
f 0,3 = 2850 U antiXa
0,4= 3800
0,6 =5700
0,8 =7600
1 ml = 9500
dosaggio: 85 UI/Kg ×2


Indicazioni
Profilassi della trombosi venosa profonda
Trattamento della trombosi venosa profonda
Trattamento dell'angina instabile
Trattamento dell'IMA (STEMI o NSTEMI)
Trattamento dell’embolia polmonare
Cardioversione per la fibrillazione atriale


Vantaggi
Maggiore effetto antitrombotico
Minori complicanze emorragiche
Non è richiesto monitoraggio


Svantaggi
Lunga emivita
Incompleta reversibilità con protamina
Clearance renale


Effetti collaterali
Reazioni allergiche e, meno frequentemente dell'eparina non frazionata, emorragie e trombocitopenia


Controindicazioni
Pazienti a rischio di sanguinamento
Pazienti con insufficienza renale
Nei paz. con insufficienza renale comunque é suggerito, se possibile, il dosaggio del fattore Xa


In caso di emorragia: 1 mg di protamina neutralizza 1 mg di enoxaparina

09 febbraio 2008

DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI

Comprendono

Leucemia linfatica cronica

Linfoma di Hodgkin

Linfoma non Hodgkin

CRIOPRECIPITATO

Si prepara dal plasma fresco congelato e può essere a sua volta congelato e conservato per 3-6 mesi


E' ricco di
-fattore VIII
-fattore di Von Willebrand
-fibrinogeno (fattore XII)
-fattore XIII

E' usato
-nei paz. con malattia di vW quando il fattore VIII contenente fattore di vW non è prontamente reperibile e la desmopressina è controindicata o inefficace
-nei paz. con CID e particolarmente in presenza di emorragia, per ristorare il livello di fibrinogeno a valori > 150 mg/dl
-nei paz. con deficit d fattore XIII

COXOFEMORALI, ALGIE, CAUSE

Osteoartrosi dell'anca

Stenosi dell'arteria iliaca

Spondilosi del rachide lombosacrale

Metastasi

Frattura del collo del femore


Polimialgia reumatica

COXOFEMORALI, ALGIE, CAUSE

Osteoartrosi dell'anca

Stenosi dell'arteria iliaca

Spondilosi del rachide lombosacrale

Metastasi

Frattura del collo del femore

Polimialgia reumatica

COXACKIE, INFEZIONI DA VIRUS

Possono causare diverse sindromi cliniche

Angina (faringe)

Pleurodinia epidemica

Meningite asettica

Pericardite acuta

Epatite

Malattia mani-piedi

COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA

Malattia cronica, progressiva, infiammatoria di origine sconosciuta (ma probabilmente autoimmune) che determina restringimento delle vie biliari intra ed extraepatiche ed eventuale decorso verso la cirrosi e l'ipertensione portale.

Nella maggior parte dei casi si accompagna a: colite ulcerosa e più raramente a m. di Crohn

E’ più comune nei giovani uomini (età compresa tra i 20 ed i 40 a.)


Quadro clinico
Può essere asintomatica, a parte l'aumento dei valori di fosfatasi alcalina, o può manifestarsi con comparsa di ittero ostruttivo, prurito, anoressia, astenia, difficoltà digestive, dolore in ipocondrio destro, in un paziente di solito maschio di età tra i 40 e i 50 anni

Frequentemente (oltre il 70% dei casi) é associata una colite ulcerosa
Epatosplenomegalia
Ipertensione portale


Esami di laboratorio e strumentali
Bilirubina totale e fosfatasi alcalina aumentateP-ANCA (anticorpi citoplasmatici antineutrofili) aumentati nel 70% dei casi
La colangiopancreatografia retrograda mette in evidenza dotti biliari diffusamente ispessiti e ristretti
La biopsia dimostra fibrosi periduttale


Diagnosi
Il segno caratteristico é la stenosi multipla delle vie biliari.
La colangiografia é essenziale per la diagnosi
La biopsia é solitamente non diagnostica

Per fare la diagnosi dovrai sempre escludere:
calcolosi delle vie biliari
cirrosi biliare
colangiocarcinoma


Diagnosi differenziale
Cirrosi biliare primitiva (nella quale sono risparmiate le vie biliari extraepatiche)Colangiocarcinoma
Coledocolitiasi
Colestasi da farmaci
M. di Wilson (ceruloplasmina ridotta)


Complicanze
Cirrosi
Colangiocarcinoma
Colangite
Ittero ostruttivo


Trattamento
Cortisonici, antibiotici a largo spettro durante gli episodi di colangite, acido ursadesossicolico, possono essere d'aiuto ma non alterano la storia naturale della malattia
La decompressione delle stenosi mediante stent o dilatazione con ERCP può rallentare la progressione della malattia
Trapianto di fegato nella malattia scompensata


Prognosi e storia naturale
Nel decorso della malattia (solitamente una media di 9-17 anni dalla diagnosi) il paz. può andare incontro a cirrosi biliare secondaria.
Nel frattempo può presentare, un aumentato rischio di sviluppare calcoli biliari, episodi multipli di colangite infettiva, carcinoma della colecisti

CIANOSI

Centrale
dovuta a diminuita saturazione arteriosa di O2 per:
-malattie polmonari
-vizi congeniti con shunt destro-sinistro (non migliora
aumentando la concentrazione di O2 inspirato)
la comparsa di cianosi si verifica quando la quantità di metaemoglobina nel sangue supera i 5 g.
Peggiora con lo sforzo


Periferica
dovuta a ridotta cessione tissutale di sangue adeguatamente saturato per:
-stati di bassa gittata cardiaca
-policitemia
-vasocostrizione periferica
E' solo lievemente accentuata dallo sforzo

Se la cianosi periferica é localizzata ad una estremità devi sospettare un'ostruzione venosa o arteriosa
La saturazione di O2 alla quale la cianosi diviene clinicamente evidenziabile é in funzione della concentrazione di emoglobina: perciò la cianosi in caso di anemia può non essere evidente mentre in caso di poliglobulia può manifestarsi anche se l'ipossiemia é lieve

CEREBRALI, TUMORI

Nell'adulto i tumori cerebrali sono di solito sopratentoriali, sono più frequenti della malattia di Hodgkin
I tumori della fossa cranica posteriore sono di solito metastatici (dal polmone, mammella, rene o melanoma)

I glioblastomi multiformi rispondono poco alla chirurgia, alla radioterapia ed alla chemioterapia, si manifestano tra i 40 ed i 60 anni, presentano un decorso rapidamente progressivo, hanno prognosi cattiva (1 anno)

Gli astrocitomi (tumori della macroglia) non sono completamente resecabili (perché infiltranti) ma rispondono alla radioterapia e presentano un decorso più protratto rispetto ai glioblastomi multiformi, spesso di diversi anni (di solito 3-6 anni) sono lievemente più frequenti dei glioblastomi

I meningiomi, gli adenomi ipofisari, i neurinomi sono completamente resecabili; i meningiomi esordiscono solitamente con convulsioni; gli adenomi ipofisari non sono frequenti, si manifestano in età giovanile, determinano ipertensione endocranica

I linfomi cerebrali primitivi sono associati all'AIDS e sono indistinguibili dalla toxoplasmosi cerebrale; la prognosi dipende dalla conta di CD4


Quadro clinico
Convulsioni
Disturbi del comportamento
Cefalea
Papilledema
Alterazioni campimetriche

L'adenoma ipofisario si manifesta di solito con emianopsia bitemporale
Il neurinoma si manifesta con perdita unilaterale progressiva dell'udito e sensazione di vertigine
Il glioma a basso grado di malignità a localizzazione temporale si manifesta con riduzione dello stato di coscienza (epilessia parziale complessa)


Terapia
Palliativa con desametazone ed ev.mente mannitolo per ridurre i sintomi correlati all’edema cerebrale ed all’aumentata pressione intracranica
Radioterapia migliora la sopravvivenza in molti tipi di tumori e presenta un effetto additivo rispetto alla chirurgia ed alla chemioterapia
La chemioterapia è utile soprattutto in caso di linfomi
I farmaci più usati sono procarbazina (Natulan cps 50 mg, CCNU, vincristina (f 1 e 2 mg/ml)
La chirurgia è utile se vi sono segni focali soprattutto nei tumori benigni ove può essere curativa
In caso di adenomi ipofisari la bromocriptina è utile per ridurre le dimensioni del tumore


Prognosi
Astrocitomi = sopravvvenza media 18 mesi
Glioblastomi = sopravvivenza media 10-12 mesi

CEFALOSPORINE (alcune delle più usate) (vedi anche ANTIBIOTICI)

Cefotaxime
Claforan, Zariviz
fl 250, 500, 1000, 2000 mg im ev
Cefalosporina di terza generazione
E' attivo contro streptocococchi, s. aureus, Gram negativi, anaerobi
Viene detta ad esteso spettro

Ceftazidime
Ceftim, Glazidim, Spectrum
fl 1 g im ed ev
fl 2 g ev
Dosaggio: 1-3 g/die in 2-3 somministrazioni
E' attivo e percio' il farmaco di scelta, contro Pseudomonas (aerobio Gram negativo), ma non verso gli anaerobi


Ceftriaxone
Rocefin
fl 1 e 2 g im ev
fl 2 g ev
Cefalosporina di terza generazione
Attivo come il cefotaxime, ma non contro lo Pseudomonas aeruginosa
E' detto ad esteso spettro
E' somministrabile una sola volta al di


Cefepime
Cepim, Cepimex, Maxipime
f im, ev 1 e 2 g
Cefalosporina di quarta generazione
Dosaggio 1 o 2 g ogni 12 h.
Attivo contro i Gram+
Attivo contro lo Pseudomonas
Molto attivo contro le Enterobacteriacee
Poco attivo contro gli anaerobi


Cefixima
Cefixoral, Suprax, Unixime
cpr 400 mg
1 cpr al di
Cefalosporina di terza generazione somministrabile per os
Molto attivo contro i cocchi Gram-
Attivo contro Streptococchi e PneumococchiScarsamente attivo contro Stafilococchi

CADUTE, CAUSE POSSIBILI NELL'ANZIANO

Cardiache
Ipotensione posturale
Aritmie
Infarto del miocardio

Sistema nervoso
Spondilosi cervicale
Neuropatia periferica
Ridotta funzione dei cordoni posteriori
Disturbi extrapiramidali
Atassia cerebellare
Epilessia
TIA
Ictus
Paralisi sopranucleare progressiva

Sistema muscolo-scheletrico
Artrosi
Miopatie

ATROPINA (vedi ANTICOLINERGICI PIU' COMUNI)

ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE

1)Vasculopatie occlusive periferiche su base aterosclerotica

Le arterie più comunemente sedi di malattia aterosclerotica cronica sono:
Femoro-poplitee
Tibiali
Aortoiliache
Carotidi e vertebrali
Splancniche e renali
Brachiocefaliche

Fattori di rischio
Fumo di sigarette
Diabete mellito
Iperlipidemia
Anomalie della viscosità ematica


Classificazione di Leriche-Fontaine
I stadio: lesioni ostruttive non critiche, asintomatico
II stadio A e B comparsa di claudicatio intermittens durante la marcia in piano a seconda che si manifesti prima o dopo 200 mt.
III stadio: dolore a riposo
IV stadio: comparsa di lesioni trofiche e gangrena


Quadro clinico
Più frequentemente colpiti gli uomini delle donne
Di solito il dolore compare con l'esercizio e migliora con il riposo
Il dolore a riposo implica una prognosi severa
Claudicatio intermittente dei glutei ed impotenza nell'ostruzione aorto-iliaca (sindrome di Leriche)

Diagnosi
Differenza pressoria arteriosa tra braccia e caviglia: maggiore é la differenza peggiore é l'ostruzione arteriosa degli arti inferiori
Es Doppler
Arteriografia

Diagnosi di gangrena delle dita con polsi normali
Diabete mellito
Vasculite
Tromboembolismo
Iperviscosità

Trattamento
1)Abolizione del fumo
2)Esercizio fisico: soprattutto la marcia che favorisce la formazione di circoli collaterali
3)Evita farmaci vasocostrittori periferici come i betabloccanti
4)Controllo dei lipidi ematici e riduzione del colesterolo con statine
5)Igiene dei piedi: cura meticolosa della pelle e delle unghie
6)Antiaggreganti piastrinici: aspirina, ticlopidina o clopidogrel che é migliore dell'aspirina nel ridurre l'incidenza di infarto, ictus e morte vascolare nei pazienti con arteripatie periferiche
7)Emoreologici come pentossifillina (Trental f 100 mg im/ev, cp 400 e 600 mg) 1 o 2 cp da 600 mg × 2 volte al di, 3 f in fisiologica 250 per infusione
8)Vasodilatatori arteriosi prostaglandinici come:
iloprost (Endoprost f 100 mcg) oppure
alprostadil (Alprostar, Prostavasin f 20 mcg) 1 f in flebo per 6 h, ogni 24 h
Il cilastazolo Pletal (non in commercio in Italia) migliora la cladicatio nella marcia

Nel III e IV stadio Fontaine (dolore a riposo e turbe trofiche)
angioplastica percutanea o
by pass aorto-iliaci, aorto-femorali mono o bilaterali,
femoro-poplitei, femoro-tibiali

Se lesioni trofiche
A)Terapia locale con Betadine o Iruxol sulle ulcere circoscritte e non infette
B)Impacchi di amuchina al 5% ed antibiotici sistemici prevalentemente antistafilococcici o in base all’antibiogramma nelle lesioni infette

Riposo a letto

Impacchi di alcool nella gangrena umida per demarcare il tessuto leso da quello sano

Se vi é gangrena: amputazione



2)Occlusione arteriosa acuta agli arti inferiori per:
a)Embolia
Origina dal cuore (IMA, FA, endocarditi protesi, aneurisma) o dall'aorta (da placche dell'aorta addominale o dell'iliache)

b)Trombosi
Aterosclerosi
Dissezione arteriosa
Aneurima
Trauma

Quadro clinico
Embolia
Inizio improvviso di dolore ad una estremità, che si presenta fredda, pallida con polso assente distalmente all'ostruzione, vi é deficit motorio
Trombosi
L'inizio é meno impovviso, mancano i deficit motori e sensoriali

Esami
Doppler
Angiografia

Trattamento
Eparina
Embolectomia chirurgica con catetere di Fogarty nell'embolia di grossi vasi possibilmente entro le prime 6 ore
Terapia trombolitica locoregionale con urochinasi (Ukidan, Actosolv) nella trombosi dei vasi di medio calibro o se la terapia chirurgica é controindicata.
L'urochinasi va iniettata nell'arteria interessata ed infusa per 24-72 h

(Vedi anche alla voce: ischemia acuta degli arti )

ANTIBIOTICI NELL'INSUFFICIENZA EPATICA

Antibiotico--------------------->Dose

Ampicillina-------------------->non modificare

Ampicillina-sulbactam-------->non modificare

Azitromicina------------------>riduci la dose

Aztreonam------------------->non modificare

Ciprofloxacina---------------->non modificare

Claritromicina---------------->riduci la dose

Clindamicina----------------->riduci a 0,3- 0,6 g /8 ore

Doxiciclina------------------->riduci la dose

Fluconazolo------------------>non modificare

Imipenem------------------->non modificare

Isoniazide------------------->riduci la dose

Levofloxacina---------------->non modificare

Meropenem----------------->non modificare

Metronidazolo-------------->0,25 g /12 h

Penicillina G----------------->non modificare

Rifampicina------------------>riduci la dose

Vancomicina----------------->non modificare

ANTIBIOTICI ED INSUFFICIENZA RENALE (vedi INSUFFICIENZA RENALE ED ANTIBIOTICI)

08 febbraio 2008

WARFARIN

Nomi commerciali
Coumadin cpr 5 mg


Meccanismo d'azione
E' un antagonista competitivo della vit. K (possiede una struttura chimica simile ad essa), e blocca quindi la sintesi epatica delle proteine coagulanti, K dipendenti e cioé protrombina (fattore II) nonché fattore VII, IX, X, ed inoltre interferisce con proteina C ed S.


Inizio d'azione
12-72 h (2-3 gg.)


Durata dell'effetto
2-5 gg.


Indicazioni
Anticoagulazione in caso di: trombosi venosa fibrillazione atriale con embolizzazione embolia polmonare


Precauzioni
Cautela nei dosaggi per i paz. con deplezione di vit. K per evitare eccessiva anticoagulazione e sanguinamento


Dosi consigliate

1° giorno
INR solitamente < 1,4
dose consigliata: 10 mg

2° giorno
INR < 1,8
dose consigliata: 10 mg
INR 1,8-2
dose consigliata: 5 mg
INR > 2,1-3
dose consigliata: 2,5 mg

3° giorno
INR < 2
dose consigliata: 10 mg
INR 2-2,5
dose consigliata: 5 mg
INR 2,6-3,4
dose consigliata: 2,5 mg
INR > 3,5
dose consigliata 0 mg

4° giorno e dosi di mantenimento prevedibili
se INR < 1,5
dose consigliata: 10 mg
se INR 1,5-2
dose consigliata: 7,5 mg
se INR 2,1-3
dose consigliata: 5 mg
se INR 3,1-4
dose consigliata: 2,5 mg
se INR 4,1-4,5
dose consigliata: ometti la dose e poi dài 2 mg
se INR >4,5
dose consigliata: ometti due giorni e poi dai 1 mg


Controindicazioni
Gravidanza!


Durata del trattamento
Trombosi dopo intervento chirurgico o trauma: 3 mesi
Trombosi idiopatica: 6 mesi
In caso di tromboembolia venosa recidivante il trattamento deve essere prolungato ad 1 anno o più
Negli stati di ipercoagulabilità (fattore V di Leiden, antitrombina III, deficit di proteina C o S) o se vi sono fattori di rischio o ipertensione polmonare allora il trattamento dovrà prolungarsi indefinitivamente


Complicanze
Il sanguinamento gastrointestinale o urinario sono le complicanze più frequenti.
Il rischio aumenta notevolmente se l'INR é uguale o superiore a 3 e se vi sono malattie cerebrali, renali, epatiche, cardiache
Attenzione! l'instaurarsi di necrosi cutanee durante l'assunzione di warfarin indica deficit di proteina C o S


Sovradosaggio
-Vit. K (Konakion f, cp, gtt) che se usata per os ed in piccole dosi (da 1 a 5 mg é efficace e non provoca difficoltà di successiva anticoagulazione
-Se INR >5 senza emorragia vit K, 2 mg per os, senza interrompere il warfarin
-Plasma fresco congelato in caso di emorragia grave in atto


Interazioni
Potenziato da fenitoina, antibiotici, ormoni tiroidei, salicilici
Antagonizzato da barbiturici ed aloperidolo


Teratogenicità
Difetti cranio-faciali
Ritardo dell'accrescimento intrauterino
Malformazioni del SNC
Morte intrauterina

WALDENSTROM, MACROGLOBULINEMIA DI (vedi MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTROM)

TIROIDEA, SINDROME DA MALATTIA NON

Cause

Affezioni sistemiche

Traumi

Malattie psichiatriche


Rilievi di laboratorio

T3 ridotto

T4 normale

TSH normale o ridotto

TINE TEST

Saggia un'avvenuta infezione tubercolare
Si valuta sull'avambraccio dopo 48-72 h dall' intradermoreazione


La reazione e' positiva
1)nel paz con malattia tubercolare in atto
2)nel paz immunizzato
3)nel paz guarito
4)nel paz vaccinato

La reazione e' negativa
1)nel paz tubercolotico in fase anergica
2)durante una terapia immunosoppressiva

TIA VERTEBRO-BASILARE (vedi anche ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI)

Sintomi e segni

Acufeni

Vertigini

Diplopia

Atassia

Emiparesi

Disturbi visivi bilaterali

07 febbraio 2008

CONNETTIVITI ED AUTOANTICORPI

ARTRITE REUMATOIDE
Fattore reumatoide (non correla con l'attività della malattia)


LES
Anticorpi antinucleo (sensibilità > 95%)
Anticorpi antiDNA (alta specificità)


SCLERODERMIA
Anticorpi anti-Scl-70 (poco sensibili ma molto specifici)


CONNETTIVITE MISTA
Anticorpi antiribonucleoproteine (sensibilità elevata, specificità bassa)


SINDROME CREST (caratterizzata da calcinosi, fenomeno di Raynaud, dismotilità esofagea, sclerodattilia, teleangectasia)
Anticorpi anticentromero (alta sensibilità, alta specificità) specifici anche per la sclerodermia


GRANULOMATOSI DI WEGENER
Anticorpi anticitoplasma dei neutrofili (sensibilità media, specificità alta)

CONNETTIVITI

Quali sono

1)Artrite reumatoide
Poliartrite periferica, erosiva, simmetrica
Noduli reumatoidi
Polisierosite
Vasculite

2)Lupus eritmatoso sistemico
Eritema a farfalla
Raynaud
Vasculite
Glomerulonefrite con sindrome nefrosica
Manifestazioni psichiatriche
Artralgie


3)Sclerosi sistemica o sclerodermia
Manifestazioni cutanee
Raynaud
Esofagopatia
Sclerodattilia
Glomerulosclerosi
Interessamento cardiaco


4)Dermatomiosite e polimiosite
Miosite
Lesioni cutanee
Raynaud
Interstiziopatia


5)Sindrome di Sjogren
Di solito associata ad artrite reumatoide
Sindrome sicca: xeroftalmia, xerostomia, tumefazione parotidea
Raynaud
Porpora
Polmonite
Pancreatite
Acidosi tubulare


7)Connettivite mista
Poliartrite
Miosite
Interstiziopatia
Esofagopatia
Raynaud
Interessamento renale


Quando sospetti una connettivite?
In caso di:
leucopenia persistente
piastrinopenia persistente
ematuria e proteinuria apparentemente inspiegabili
IgG persistentemente elevate
C3 ai limiti bassi della norma
TASLO aspecificamente elevato specie in assenza di leucocitosi
falsa positività del fattore reumatoide
VES elevata e PCR normale

COARTAZIONE AORTICA

E' una causa rara di ipertensione arteriosa
Consiste in un restringimento localizzato all'arco dell'aorta distalmente all'origine dell'a. succlavia sinistra. Può aversi in caso di sindrome di Turner


Quando sospettarla
Iposviluppo arti inferiori
Iposfigmia e ritardo polsi femorali
Presenza di soffi intescapolari


Effetti della coartazione aortica
Scarsi sintomi finché l'ipertensione determina insufficienza ventricolare sinistra o emorragia cerebrale


Diagnosi
PA maggiore al braccio dx. rispetto al sin.
Polsi femorali assenti o iposfigmici
Rx torace: erosioni costali
Eco-Doppler: é diagnostico

COAUGULOPATIE (v. COAUGULAZIONE, DISTURBI DELLA)

CELLULITE

Attento! In assenza di ostruzione venosa ogni area cutanea calda deve far sospettare un processo cellulitico
E' più profonda e presenta margini meno distinti dell'eresipela (vedi)
Vi é dolorabilità alla palpazione


Di solito gli agenti patogeni sono cocchi gram positivi come stafilococco aureo e streptococchi beta-emolitici del gruppo A, ma può esservi una genesi polimicrobica in caso di associata ulcera diabetica

I fattori di rischio sono solitamente:
diabete mellito
insuffcienza venosa cronica
linfedema


Le condizioni che mimano una cellulite sono:
Dermatite da stasi
Dermatite allergica da contatto

Non confondere la cellulite con un'infezione dei tessuti profondi come la fascite necrotizzante che può richiedere l'intervento del chirurgo. Nella fascite necrotizzante il paziente appare in stato tossico, e presenta dolorabilità sproporzionata ed aumento del CPK oltre che presenza di gas all'Rx
ATTENTO! In caso di essudazione maleodorante o crepitio considera un'infezione da anaerobi o una fascite necrotizzante


Trattamento
Si avvale di penicillina o amoxacillina-ac. clavulanico o eritromicina o azitromicina se il paz. è allergico alla penicillina
Ricovera il paz. con coesistente diabete, o immunocompromesso o se la cellulite localizzata agli arti inferiori coesiste con insufficienza venosa; in tal caso provvedi con tempestività ad eseguire Doppler per escludere una trombosi venosa profonda

NALOXONE

Nomi commerciali
Narcan f. 0,4 mg
Narcan neonatal f 0,04 mg



Meccanismo d'azione
E’ un antagonista dei recettori degli oppiacei
Antagonizza la depressione respiratoria, l’ipotensione e la sedazione degli oppiacei
E’ un farmaco salvavita
La sua azione dura 30 min.



Indicazioni
Antidoto nel trattamento delle intossicazioni acute da narcotici oppiacei che si manifestano abitualmente con coma, depressione respiratoria, miosi
Per escludere in caso di sospetto l’overdose da narcotici in un paz. in coma


Dosi consigliate e vie di somministrazione
Overdose da oppiacei sospetta o accertata: 0,4 mg ogni 2 o 3 min. fino al raggiungimento della risposta.
Se è difficile un immediato accesso venoso il naloxone può essere somministrato per via intramuscolare se il paz. non è ipoteso
Una dose di 0,8 mg per via sottocutanea presenta lo stesso inizio di azione di 0,4 mg per via venosa
Il naloxone può anche essere somministrato attraverso il tubo endotracheale o iniettato nel plesso venoso sublinguale
In caso di somministrazione continua si può diluire in glucosio 5% o fisiologica alla concentrazione di 4 mcg/ml (metti 2 mg in 500 ml. di glucosata o fisiologica ed otterrai una concentrazione finale di 4 mcg. per millilitro)


Inizio e durata d'azione
Inizio dell'azione dopo somministrazione e.v.: 1 - 2 min.
Inizio dell'azione dopo somministrazione i.m. o s.c.: 2 - 5 min.
Durata d'azione breve se somministrato per via e.v.


Effetti indesiderati
Pochi tranne che in paz. dopo intervento chirurgico per neutralizzare l’effetto dei narcotici usati in anestesia
Iper- o ipotensione, irritabilità, ansietà, tremore, nausea, vomito. Convulsioni, aritmie cardiache

Può scatenare una sindrome da astinenza in tossicodipendenti

CAVA SUPERIORE, SINDROME DELLA VENA

Cause
Cr. polmonare
Linfoma
Piu' raramente
gozzo tiroideo
costrizione pericardica
trombosi della vena cava superiore


Quadro clinico
Edema della faccia, del collo, degli arti superiori, del tronco
Turgore delle vene del collo e delle collaterali del tronco
Cianosi del volto
Cefalea
Confusione
Paralisi delle corde vocali
Tachipnea

NB.L'occlusione improvvisa puo' portare ad edema cerebrale, trombosi intracranica, coma e decesso


Diagnosi
Esami strumentali
Rx torace: evidenzia di solito una massa superiore destra
Broncoscopia
TAC torace


Trattamento
Cortisonici, diuretici e anticoagulanti in attesa della diagnosi eziologica
Radioterapia
Chemioterapia in caso di:
1)cr. polmonare (l'efficacia e' spesso drammatica soprattutto nel cr. a piccole cellule)
2)linfoma

CALCOLOSI RENALE (vedi COLICA RENALE)

BETA2MICROGLOBULINA

Proteina che si trova sulla superficie delle cellule nucleate ed il cui aumento nel plasma, nell'urina e nel liquor e' espressione di aumentato turnover cellulare


E' aumentata
nelle neoplasie bronchiali e del tubo digerente
nelle sindromi mieloproliferative (mieloma, LMC, LLC)
nelle collagenopatie
nell'infezione da HIV-1
nella sarcoidosi
nel m. di Crohn
nell'insufficienza renale

Nel mieloma presenta importanza prognostica: infatti valori > 6 microgrammi per millilitro indicano una piu' ridotta sopravvivenza

AZATIOPRINA

Nomi commerciali
Imuran cpr 50


Meccanismo d'azione
Antimetabolita (antagonista della purina che è un metabolica essenziale per la divisione cellulare), immunodepressore


Indicazioni
Artrite reumatoide
Fibrosi interstiziale idiopatica
Per prevenire il rigetto nei trapianti d'organo


Dosi
Variano a seconda delle specifiche indicazioni
Le dosi devono essere ridotte in caso di leucociti < 4000/mmc ed il farmaco deve essere sospeso in caso di leucociti < 3000/ mmc
Effetti collaterali
Pancreatite
Epatite colostatica
Depressione midollare!
Fibrosi ovarica


Controindicazioni
E’ controindicato o indicato con cautela l’uso contemporaneo di azatioprina ed allopurinolo per il rischio di provocare profonda mielosoppressione

ATELETTASIA POLMONARE

E' l'assenza di aria in distretti del polmone con associato ridotto volume polmonare


Cause
Versamento pleurico
Pneumotorace
Massa polmonare
Massa mediastinica
Neoplasia endobronchiale (il cr. é la causa più frequente di atelettasia polmonare)
Corpo estraneo aspirato
Fibrosi polmonare idiopatca
Embolia polmonare
Polmonite
Sarcoidosi in IV stadio


Effetti dell’atelettasia
E' causa di dispnea nel contesto di insufficienza respiratoria di tipo restrittivo
Può causare ipossiemia grave per cui deve essere prontamente ricercata la causa che la ha provocata


Qual'é il reperto ascoltatorio nell'atelettasia polmonare?
Il silenzio respiratorio


E il reperto radiologico?
Un'opacità
In caso per es. di atelectasia da occlusione bronchiale si osserva un'opacità radiologica triangolare con base pleurica ad apice verso l'ilo

ATEROSCLEROSI, FATTORI DI RISCHIO E COMPLICANZE

Fattori di rischio
Aumento del colesterolo totale
Aumento del colesterolo LDL
Riduzione del colesterolo HDL
Aumento dei trigliceridi
Sesso maschile
Anamnesi di malattia coronarica in soggetti di età inferiore a 60 anni
Ipertensione arteriosa
Fumo
Diabete
Iperfibrinogenemia
Aumentata proteina C reattiva


Complicanze
Occlusione coronarica
Trombosi cerebrale
Stenosi dell'a. renale
Aneurisma dell'aorta

ASPERGILLOSI “INVASIVA”

E una infezione micotica insidiosa da Aspergillus fumigatus che può diffondersi rapidamente nei polmoni derminando una condizione spesso fatale specialmente nei pazienti immunocompromessi o
Il contagio avviene per via respiratoria

Si instaura una broncopolmonite necrotizzante insensibile alla terapia antibiotica, complicante di solito una chetoacidosi diabetica, una terapia intensiva, uno stato di immunodepressione, una prolungata terapia antibiotica ad ampio spettro


Quadro clinico
Si manifesta come una broncopolmonite con febbre, tosse che non si risolve con la terapia antibiotica e stato generale compromesso


Diagnosi
Rx presenza di infiltrati polmonari o densità nodulari o consolidamenti o cavitazioni
Laboratorio: eosinofilia periferica ed aumento delle IgE; isolamento di Aspergillo dall’escreato o dal liqido di lavaggio broncoalveolare


Diagnosi differenziale
TBC
Ascesso polmonare
Infarto polmonare (nei pazienti neutropenici)


Terapia
Il voriconazolo (Vfend cp 50-200 mg e f 200 mg) è il trattamento di scelta
Amfotericina B in combinazione con flucitosina
L'itraconazolo (vedi antimicotici) viene anche usato con successo


Prognosi
Povera

06 febbraio 2008

ASCESSO POLMONARE

E' dovuto a:
colliquazione purulenta del parenchima polmonare da germi
1)aerobi Gram +
oppure
2)Gram -
oppure
3)anaerobi


Puo' verificarsi per:
1)aspirazione ab ingestis (per disturbi della coscienza o neurologici o esofagei
oppure
2)parodontopatie (nel paziente edentulo sospetta un cr. polmonare sottostante)
oppure
3) evoluzione di processi broncopneumonici


Diagnosi
Rx torace
Ne stabilisce la presenza dimostrando una cavità nel parenchima polmonare con presenza di un livello idroaereo
Broncoscopia
E’ indicata per escludere ostruzione da aspirazione di corpo estraneo o di cr. bronchiale


Diagnosi differenziale
Altre cause di escavazione polmonare sono:
1) TBC
2) micosi
3) carcinoma
4) infarto
5) granulomatosi di Wegener


Trattamento
Piperacillina tazobactam (TAZOCIN) + metronidazolo (DEFLAMON)
oppure
Imipenem cilastatina (IMIPEN) + gentamicina (GENTALYN) o, al posto della gentamicina, amikacina (BBK8) o tobramicina (NEBICINA)
In alcuni casi il trattamento va prolungato per mesi
La chirurgia è raramente necessaria


Complicanze
Empiema
Emoftoe massiva
Pneumotorace
Fistola broncopleurica


Prognosi
Inevitabilmente si verifica esito in fibrosi polmonare regionale

ASCESSO CEREBRALE

Cause
Diffusione da infezioni contigue (seni paranasali, orecchio, denti)
Infezioni metastatiche da siti lontani (endocarditi!)
Infezioni in seguito ad interventi neurochirurgici
Lo stafilococco é frequentemente in causa, ma anche streptococco o anaerobi


Quadro clinico
Febbre, cefalea, meningismo, fotofobia, vomito, convulsioni, disturbi della coscienza, deficit neurologici focali


Esami
Leucocitosi, VES elevata
Fundus evidenzia papilledema (raro nella meningite)
TAC con mezzo di contrasto (lesioni ad anello che assumono il contrasto)
Se vi è sospetto di ascesso cerebrale la puntura lombare è controindicata!


Decorso
Di solito subacuto specie se raffrontato a meningite o encefalite
La morte é più frequentemente dovuta ad ernia transtentoriale e della tonsilla cerebellare con compressione bulbo-pontina


Trattamento
Antibiotici che penetrano facilmente nel liquido cefalorachidiano per es ceftriaxone associato a vancomicina o teicoplanina e metronidazolo

APTOGLOBINA

E' una glicoproteina (un'alfa2globulina) sintetizzata dal fegato, che si lega in modo stabile all'emoglobina e la trasporta nel plasma.
In caso di emolisi significativa si riduce marcatamente.
La sintesi di aptoglobina si riduce anche in caso di insufficienza epatica e aumenta in caso di infiammazione


Aumentata
Infiammazioni acute e croniche
Neoplasie metastatizzanti
IMA


Ridotta
Crisi emolitica (intravascolare)
Insufficienza epatica
Anemia megaloblastica

05 febbraio 2008

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

Se prevalgono ansia ed insonnia:
Amitriptilina
Trimipramina


Se prevalgono inibizione ed astenia:
Clomipramina
Desipramina
Imipramina
Nortriptilina


Ricorda che sono controindicati
nel glaucoma
nell'ipertrofia prostatica

ANTICOAGULANTI INIBITORI DIRETTI DELLA TROMBINA

Irudina, desirudina, bivalirudina

Argatroban

Ximelagatran (vedi)

TICLOPIDINA

Nomi commerciali
Anagregal, Ticlopidina Dorom, Tiklid


Meccanismo d'azione
Antitrombotico, inibitore dell'aggregazione piastrinica con azione diretta di alterazione della membrana piastrinica


Indicazioni principali
Ictus ischemici, cardiopatia ischemica


Effetti collaterali e precauzioni
Eruzioni cutanee, porpora, diarrea, neutropenia, agranulocitosi
Anemia microangiopatica caratterizzata da frammenti di eritrociti, bassi livelli di aptoglobina e aumento dell'LDH
E' indispensabile effettuare controlli periodici dei parametri ematici ogni due settimane per i primi tre mesi per l'eventualità che si verifichi neutropenia

TIMOMA

Tumore del timo usualmente localizzato nel mediastino anteriore (é infatti la neoplasia più frequente del mediastino anteriore) spesso voluminoso
Frequentemente benigno, (maligno nel 25% dei casi)
L'età di presentazione é tra i 40 e i 60 a.


Quadro clinico
La sintomatologia include tosse, dolore ed in rari casi febbre
Determina nel 75% dei casi miastenia grave che si manifesta con debolezza ed affaticamento della muscolatura scheletrica


Diagnosi
L'Rx torace evidenzia la sua presenza come massa mediastinica anteriore


I caratteri di malignità sono rappresentati da:
1)invasione di strutture adiacenti
2)metastasi
3)invasione microscopica della capsula


Spesso é associato a:
aplasia degli eritrociti!
connettiviti (LES, polimiosite)
policitemia/pancitopenia
sindrome di Cushing


Trattamento
L'asportazione precoce fa regredire la miastenia
La chemioterapia che si avvale di farmaci in combinazione é usata in caso di tumore metastatico

TIREOGLOBULINA

Glicoproteina iodata sintetizzata dalla tiroide che ha funzione di immagazzinamento e trasporto in circolo degli ormoni tiroidei (T4)


E' elevata
1)nel cr. papillifero o follicolare metastatizzato
2)nella tiroidite subacuta
3)nella tiroidite silente
4)in gravidanza
5)nell'ipertiroidismo


E' utile
per monitorare il trattamento di un cr. tiroideo

SUCRALFATO

Nomi commerciali
Antepsin
Citogel
Gastrogel
Sucralfin
Sucramal

bustine polvere 1 e 2 g
compresse masticabili 1 g


Meccanismo d'azione
E' un complesso di idrossido di alluminio e saccarosio solfato che si lega attivamente alle superfici proteiche, non solo ad un basso pH, ma anche neutro, e forma uno strato viscoso come un gel colloso che aderisce alla mucosa gastrica danneggiata o ulcerata e la protegge, formando una barriera fisica, neutralizzando l'eccessiva acidità del succo gastrico e riducendo l'attività della pepsina


Indicazioni
Protezione della mucosa gastrica durante il trattamento con FANS
Reflusso gastro-esofageo ed esofagite
Prevenzione dell'ulcera da stress
Trattamento dell'ulcera duodenale e gastrica


Dosi consigliate
Bustine da 2 g. due volte al di a stomaco vuoto
Compresse masticabili 1 cpr 3-4 volte al di a stomaco vuoto


Effetti collaterali
Rari: stipsi, bocca secca, sensazione di nausea

TRAMADOLO

Nomi commerciali
Contramal, Fortradol
f 100 mg ev im sc
f 50 mg ev im sc
cps 50 mg
gtt 10 ml 10% (1 gtt.= 2,5 mg)


Meccanismo d'azione
Presenta un duplice meccanismo d'azione:
1) è un analgesico oppioide sintetico agonista (per la precisione è un analogo sintetico della codeina)
2) blocca la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina agendo così come gli antidepressivi triciclici
Viene antagonizzato solo in parte dal naloxone
Determina midriasi e non miosi


Indicazioni
Stati dolorosi acuti e cronici di diverso tipo e causa e di media e grave intensità
Produce effetti sinergici se usato insieme ai FANS senza aumentarne gli effetti collaterali


Dosi consigliate
50-100 mg. (20-40 gtt o 1-2 cps) ogni 4-6 h per un dosaggio massimo di 400 mg./die da ridurre negli anziani a 300 mg. ed a 200 mg. nell'insufficienza renale.

Nel lungo termine 1 cpr 100 mg SR (durata 6 h. picco d'azione 2 h.)

Nel dolore acuto: una fiala da 50 o 100 mg fino ad un dosaggio totale di 400 mg al di
Ricorda che la biodisponibilità per via orale é ottima!


Eliminazione/metabolismo
renale

Effetti collaterali
Nausea, ipotensione, depressione respiratoria
Sindrome da serotonina, non comune, che assomiglia alla sindrome maligna da neurolettici
La carbamazepina ne riduce i livelli ematici
Puo' potenziare l'effetto sedativo dell'alcool

Non interferisce con gli antidiabetici orali ed i dicumarolici


Controindicazioni
Gravidanza, grave insufficienza epatica e renale

TRANSAMINASI

Cause comuni di aumento delle ALT

Obesità

Steatosi epatica

Diabete

Farmaci

Epatite virale cronica

Malattia celiaca


Cause di aumento marcato ( >1000)

Ischemia

Epatite virale

Epatite da farmaci

TRICOMONIASI

Il tricomonas vaginalis è un protozoo flagellato trasmesso sessualmente, che può colonizzare:
la vagina
la mucosa uretrale
la mucosa endocervicale
la prostata
l'epididimo


Come avviene il contagio
Durante il rapporto sessuale, ma vi è la possibilità di trasmissione anche attraverso oggetti contaminati quali per es: apparecchi sanitari o asciugamani


La prevalenza di tricomoniasi in certi gruppi di pazienti è correlato al livello di attività sessuale


Quadro clinico
Frequentemente è asintomatica, soprattutto nell'uomo
Può causare:
prurito o bruciore
dispareunia
essudazione verde o gialla maleodorante (odore di pesce) per la coesistenza di anaerobi
eritema vaginale
epididimiti, prostatiti nell'uomo


Diagnosi
Sul vetrino su cui si è strisciata la secrezione si osserva il protozoo a forma di pera mobile e flagellato


Trattamento
Metronidazolo (Deflamon cpr. 250 mg., fl. 500 mg) 2 g. in singola dose
Le recidive sono comuni
Deve essere trattato anche il partner
Ricorda che la tricomoniasi é stata associata con l'uretrite non gonococcica e deve essere considerata nella diagnosi differenziale delle uretrti non gonococciche che non rispondono alla doxiciclina

TREMORE

Si configura come oscillazioni ritmiche di una parte del corpo in prevalenza estremità distali e, meno frequentemente testa, lingua

Cause
A)Tremore a riposo
1)E' patognomonico della malattia di Parkinson (vedi)usualmente tremore asimmetrico a riposo: l'atteggiamento e' quello di contare pillole
2)Neoplasie del SNC
3)Discinesia tardiva

B)Tremore d'azione (presente con il movimento)
1)Tremore idiopatico: essenziale che puo' essere familiare (in questi casi e' utile il propranololo (Inderal cpr 40 mg) 20 mg 2-3 vote al di
2)Fisiologico: ansia, esercizio fisico
3)Patologico: malattia di Wilson sclerosi multipla tireotossicosi farmaci
4)Tremore intenzionale, molto pronunciato durante i movimenti volontari verso un punto di riferimento: malattie cerebellari (vi e' difficolta' soprattutto nell'equilibrio e nella coordinazione); il tremore si accentua in modo marcato con la prova indice naso

C)Tremore posturale (presente durante il mantenimento della postura)
Tremore senile essenziale


Esami utili
TSH per evidenziare una tossicosi tiroidea
TAC cranio


Diagnosi differenziale tra

tremore parkinsoniano
anamnesi familiare negativa
inizio in età adulta
tremore a riposo
coinvolti mani ed arti
presenza di rigidità e bradicinesia
decorso progressivo
efficacia della levodopa

tremore essenziale
anamnesi familiare positiva nel 50%
inizio in qualsiasi età
tremore posturale
coinvolte mani, testa, voce
assenza di rigidità e bradicinesia
progressione lenta
nessun effetto della levodopa
propranololo efficace

ULCERA DA STRESS

Cause
Traumi
Interventi chirurgici maggiori
Ustioni gravi
Sepsi
Insufficienza renale, epatica o respiratoria
Coagulopatie
Shock
Lesioni del SNC
Insufficienza multiorgano


Si instaura
dopo alcune ore dall'evento critico suddetto e progredisce nel corso di 24-48 h


Clinicamente
si manifesta con sanguinamento a volte anche importante


Profilassi
Sucralfato (1g ogni 4 - 6 h)
Antisecretori come inibitori della pompa protonica per via e.v.

04 febbraio 2008

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Fattori di rischio per la trombosi venosa
Stasi negli stati postoperatori
Insufficienza cardiaca congestizia per ridotto ritorno venoso al cuore
Obesita'
Contraccettivi orali che provocano ridotti livelli di ATIII


Cause
1)Stasi del flusso ematico per:
postparto postoperatorio (in particolare nella chirurgia dell’anca e del distretto pelvico

2)Ipercoagulabilita' per:
Fattore V di Leiden (presente nel 10-30% dei casi)
Deficit della proteina S o C
Deficit di antitrombina III
Omocisteinemia
Sindrome da aticorpi antifosfolipidi
Eccesso di PAI 1 (inibitore del'attivatore del plasminogeno)
Neoplasie (specie adenocarcinomi del polmone, del tratto gastrointestinale, urogenitale)


Localizzazioni piu' frequenti
Vene profonde del polpaccio, seguite da femorali, poplitee e iliache
Occasionalmente e' possibile vedere trombosi a carico delle vene ascellari a volte correlate a trauma ed altre volte senza una causa apparente
Segno di Homan: dolore a livello del polpaccio durante i movimenti di dorsiflessione del piede
Attenzione alle flebiti che si estendono alla giunzione safeno-femorale perche' possono, come le trombosi profonde, determinare embolia polmonare


Diagnosi differenziale
Cellulite
Rottura di cisti poplitea o di Baker (l'esame Doppler e' una buona tecnica per differenziare una rottura di cisti poplitea da una trombosi venosa profonda)
Aneurisma dell'arteria poplitea
Ematoma (specie nei paz. in trattamento con anticoagulanti)
Ostruzione linfatica

Diagnosi differenziale tra trombosi venosa profonda e cellulite
a)Nella trombosi venosa profonda:cute fredda o normale, cianotica, liscia, senza segni di linfangite o linfoadenite
b)Nella cellulite:cute calda, arrossata, a buccia d'arancia, con segni di linfangite o linfoadenite


Complicanze
Tromboembolia polmonare


Terapia
Riposo a letto
Eparina a basso peso molecolare e contempoanea-mente warfarin (Coumadin cpr. 5 mg) che richiede da 3 a 5 gg. per dare il pieno effetto anticoagulante ed il cui dosaggio oscilla tra 2 e 10 mg/die
La durata del trattamento con warfarin e' di tre mesi
Mantieni l'INR su valori tra 2 e 3

Devi ricordare che la terapia anticoagulante non lisa il trombo che quindi rimane presente, bensi' blocca l'ulteriore progressione permettendo al processo di trombolisi naturale di agire.
La funzione valvolare puo' non ripristinarsi con esito in insufficienza venosa

Forse le eparine a basso peso molecolare presentano anche un effetto trombolitico

Nelle tromboflebiti che interessano la pelvi e datano meno di 7 gg. potrebbe essere preso in considerazione un trattamento trombolitico che oltre ad evitare un’embolia polmonare potrebbe preservare le valvole
Terapia antibiotica con una cefalosporina o imipemen-cilastatina

In caso di controindicazione agli anticoagulanti, trombosi delle vene iliache, embolie polmonari recidivanti nonostante l'adeguata anticoagulazione e nella tromboembolia settica non controllata dagli antibiotici e' utile il posizionamento di un filtro a livello della cava inferiore (ombrello cavale)
Quando il paz. si rimettera' in piedi (il che puo' avvenire dopo circa una settimana dall'inizio della terapia anticoaugulante) dovra' fare uso di calze elastiche a compressione graduata classe 2

TROMBOLITICI E TROMBOLISI (vedi anche ANTICOAGULAZIONE)

I trombolitici dissolvono il trombo per attivazione del plasminogeno a plasmina (enzima proteolitico) che a sua volta degrada la fibrina in peptidi solubili


Trombolitici
Streptochinasi (Streptase)
Urochinasi (Ukidan)
rt-PA (Actilyse)
Tenecteplase (Metalyse)


Indicazioni alla terapia trombolitica
Infarto Q in atto da non più di 6 ore
Infarto Q da meno di 12 h con dolore ischemico persistente
Blocco di branca e storia clinica di IMA
Embolia polmonare massiva
Trombosi ilio-femorale massiva


Laboratorio
E’ utile eseguire tempo di trombina, PT, PTT, fibrinogeno, prodotti di degradazione della fibrina, ematocrito
Vanno inoltre controllati ECG per il rischio di aritmie, PA, FC, ev.le tendenza al sanguinamento


Controindicazioni alla terapia trombolitica
Assolute

Emorragia in atto
Ulcera peptica sanguinante
Storia di emorragia cerebrale
Recente trauma cranico
Tumore cerebrale
Presenza di emorragie retiniche
Ipertensione >200/120 mm hg
Interventi chirurgici negli ultimi 3 mesi
Gravidanza puerperio
Relative
Anamnesi di accidenti cerebrali vascolari, ulcera peptica o severa ipertensione
Coagulopatia o grave malattia epatica cronica


Effetti collaterali
Emorragie (trattamento: sospensione del trattamento, ac. tranexamico, plasma fresco congelato)
Reazioni allergiche soprattutto con la streptochinasi
Reazioni febbrili

TROMBOFILIA

Pazienti di età inferiore a 40 a. con familiarità trombofilica

Fattore V Leiden

Proteina C

Plasminogeno

Anticorpi antifosfolipidi

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

E' una rara neoplasia delle cellule staminali del midollo osseo, che si manifesta con un elevato aumento delle piastrine (trombociti) nel sangue periferico
La trombocitosi di solito é > 1000000 ma può variare da 400000 a 3-4 milioni di elementi /mmc con coinvolgimento anche delle altre linee cellulari


Quadro clinico
Frequentemente pazienti asintomatici (nel 65% dei casi)
Cefalea, attacchi ischemici transitori, fenomeni trombotici anche in sedi inusuali quali vena porta o epatica
Emorragie gengivali, epistassi, porpora
Splenomegalia in un quarto dei casi


Laboratorio
Frequente il riscontro di anisopoichilocitosi piatrinica
Midollo osseo
Intensa proliferazione dei megacariociti


Diagnosi differenziale
Cause note di trombocitosi: infezioni croniche, emorragie, iposideremia, splenectomia, artrite reumatoide, colite ulcerosa, neoplasie, policitemia vera, mielodisplasia, anemia megaloblastica dopo trattamento.


Trattamento
Alfa-interferone
Idrossiurea alla dose di 0.5-2 g /die
Anagrelide (Agrylin cp 0.5 mg) é efficace alla dose di 2-4 mg/die
Trombocitoferesi in caso di emergenza
ASA e dipiridamolo per l'iperaggregazione piastrinica
Per i paz. con emorragia trasfusioni di piastrine seguite da idrossiurea


Decorso
Lento e progressivo
Si può trasformare in mielofibrosi o leucemia acuta


Prognosi
Sopravvivenza media di 5 anni

TROMBOANGIOITE OBLITERANTE (vedi M. DI BUERGER)

TSH

Aumentato
ed FT4 ridotto
ipotiroidismo primitivo (tiroideo)

Ricorda che una modesta elevazione del solo TSH (< 20 mU/ ml) può verificarsi in paz. eutiroidei con malattie non tiroidee


Normale
ed FT4 ridotto

ipotiroidismo secondario (ipofisario)
ipotiroidismo terziario (ipotalamico)


Ridotto
ed FT4 aumentato

ipertiroidismo
ed FT4 ridotto
ipotiroidismo secondario (ipofisario)
ipotiroidismo terziario (ipotalamico)

TUMORI, RESPONSIVITA' DEI

Tumori responsivi alla terapia endocrina
Cancro della mammella (antiestrogeni)
Cancro dell'endometrio (progesterone)
Cancro della prostata (blocco degli androgeni)
Cancro della tiroide (tiroxina che sopprime il TSH)
Carcinoide (somatostatina)


Tumori potenzialmente curabili dalla chemioterapia
Tumori delle cellule germinali (principalmente cr. del testicolo)
Malattia di Hodgkin
Linfomi non Hodgkin (alcuni sottotipi)
Leucemie acute
Tumore di Wilms
Sarcoma di Ewing e rabdomiosarcoma


Tumori molto sensibili alla chemioterapia
Cr. a piccole cellule
Linfomi non Hodgkin
Cr. ovarico


Tumori potenzialmente curabili dalla radioterapia
Seminoma
Malattia di Hodgkin (allo stadio iniziale)
Cr. prostatico (allo stadio iniziale)

Cr. della vescica (allo stadio iniziale)

TUMORI, RESPONSIVITA' DEI

Tumori responsivi alla terapia endocrina
Cancro della mammella (antiestrogeni)
Cancro dell'endometrio (progesterone)
Cancro della prostata (blocco degli androgeni)
Cancro della tiroide (tiroxina che sopprime il TSH)
Carcinoide (somatostatina)


Tumori potenzialmente curabili dalla chemioterapia
Tumori delle cellule germinali (principalmente cr. del testicolo)
Malattia di Hodgkin
Linfomi non Hodgkin (alcuni sottotipi)
Leucemie acute
Tumore di Wilms
Sarcoma di Ewing e rabdomiosarcoma


Tumori molto sensibili alla chemioterapia
Cr. a piccole cellule
Linfomi non Hodgkin
Cr. ovarico


Tumori potenzialmente curabili dalla radioterapia
Seminoma
Malattia di Hodgkin (allo stadio iniziale)
Cr. prostatico (allo stadio iniziale)
Cr. della vescica (allo stadio iniziale)

UREMIA

E' un'iperazotemia marcata che diventa sintomatica per disfunzione dei maggiori organi durante l'insufficienza renale


Si manifesta con:
anoressia
nausea, vomito
singhiozzo

astenia

prurito

ipertensione arteriosa
insufficienza ventricolare
pericardite

anemia
diatesi emorragica

pancreatite
infezioni

neuropatia periferica
crampi muscolari
tremore ed asterissi sonnolenza letargia coma


Diagnosi
Azotemia>100
Iperpotassiemia
Acidosi lieve


Trattamento
Dialisi

URICEMIA

L'acido urico é il prodotto finale del catabolismo delle purine e viene prodotto nel fegato.
Viene escreto sia per via renale che per via intestinale


Iperuricemia
Gotta primaria
Obesità
Leucemie, linfomi, policitemia
Insufficienza renale cronica


Ipouricemia
Sindrome da secrezione inappropriata di ADH
Acidosi tubulare renale di tipo II (secondaria a mieloma, farmaci, trapianto renale per danneggiato assorbimento)
Assunzione di allopurinolo
Dieta ricca di frattaglie, legumi, asparagi

VELOCITA' DI ERITROSEDIMENTAZIONE (VES)

In breve (vedi anche alla voce VES)


Aumentata
Infezioni acute e croniche
Infiammazioni acute e croniche
Connettiviti (LES, artrite reumatoide)
Linfomi, leucemie, neoplasie
IMA (elevazione per 3 settimane)

Diminuita
Policitemia vera
Ipofibrinogenemia
Shock anafilattico
Cachessia
Terapia fibrinolitica

VESCICA NEUROGENA, CAUSE

Disturbi del circolo cerebrale
Malattia di Parkinson
Malattia di Alzheimer
Sclerosi multipla
Lesioni o traumi del midollo
Ernia del disco lombare
Tabe dorsale
Stenosi del canale midollare
Sclerosi laterale amiotrofica

Diabete
Alcool
Sifilide
Herpes zoster

03 febbraio 2008

VON WILLEBRAND, MALATTIA DI

E' una malattia ereditaria della coagulazione trasmessa come carattere autosomico dominante. Viene detta anche pseudo-emofilia
E' la coagulopatia ereditaria piu' comune (1:1000) con incidenza maggiore dell'emofilia A


Causa
E' causata da una sintesi ridotta o alterata del fattore di von Willebrand, che é una glicoproteina (prodotta dai megacariociti e dalle cellule endoteliali) che ha la funzione
1)di far aderire le piastrine al collageno e permettere quindi l'aggregazione piastrinica per formare il coagulo
e
2)di trasportare il fattore VIII

In definitiva quindi il difetto si manifesta con:
ridotta adesivita' piastrinica al connettivo e conseguenti frequenti emorragie mucose quali epistassi, menorragie o postraumatiche protratte

Viene classificata in 3 gruppi principali:
tipo I
tipo II (distinto a sua volta in IIA e II B)
tipo III, la forma più grave

La maggior parte dei paz. presenta il tipo I della malattia che viene scoperta alle indagini di routine: essi possono manifestare petecchie, epistassi, menorragia, gengivorragia, vi è un difetto quantitativo del fattore di vW
I paz. con il tipo II della malattia presentano difetti qualitativi nella struttura del fattore di vW e tendono a presentare sintomi molto lievi.
I paz. con il tipo III della malattia sono rarissimi e presentano gli stessi sintomi dei paz emofilici; vi è assenza completa del fattore di vW


Quadro clinico
Il paziente si presenta con i segni dei deficit della coagulazione e delle piastrine: epistassi, menorragia, petecchieL'angiodisplasia intestinale (vasi dilatati che facilmente sanguinano) e' frequentemente associata alla malattia di Von Willebrand


Esami di laboratorio
Ridotto VIII: vWF
Prolungato tempo di sanguinamento
Ev.le prolungamento dell'aPTT
Test di adesività piastrinica alterato con diminuzione del valore


Trattamento
I sanguinamenti minori o i piccoli interventi chirurgici possono essere spesso trattati con desmopressina ed acido tranexamico
Il crioprecipitato, che e' un concentrato di fattore VIII, fibrinogeno e fattore XIII, e' stato il gold standard della terapia ed e' usato in quantita' fino a 10 sacche per due volte al di per 48-72 h
Se il crioprecipitato non é reperibile al suo posto può essere utilizzato il plasma fresco congelato
Attualmente si ritiene che la desmopressina (analogo della vasopressina), che stimola la sintesi di tutti i componenti del fattore VIII sia il trattamento di scelta nel tipo I (in cui il fattore di Von Willebrand presenta bassi livelli ma é normale) alla dose simile a quella usata per l'emofilia lieve (0,3 mcg/Kg in 100 ml di fisiologica per infusione ev in 30-40 min)
Effetti collaterali della desmopressina sono cefalea, tachicardia, ipotensione, eritema del viso: tali effetti si riducono riducendo la velocità di infusione
La desmopressina non é efficace nel tipo III e può essere pericolosa nel tipo IIb per cui si può usare il crioprecipitato che contiene sia il fattore VIII:C che il fattore di VW (ma che può contenere anche dei virus) o un concentato di fattore VIII/fattore von Willebrand
Gli antifibrinolitici come l'acido tranexamico, sono utili in associazione


Prognosi
Di solito buona con casi che rispondono alla terapia sostitutiva

VOMITO

Cause

Cause addominali
Reflusso esofageo
Ritardato svuotamento gastrico
Irritazione gastrica
Colica biliare
Pancreatite
Ulcera peptica (tipico é il dolore epigastrico attenuato dal vomito)
Ostruzione del piccolo e grande intestino (infiammatoria, neoplastica, cicatriziale)
Colica renale

Cause neurologiche
A)Sistema nervoso centrale
Meningite
Ipertensione endocranica
Sanguinamento intracranico
Idrocefalo
Insufficienza basilare
B)Vestibolo
Malattia di Meniere, neuronite vestibolare, chinetosi

Cause psichiatriche
Anoressia nervosa
Bulimia

Cause metaboliche
Uremia, Chetoacidosi diabetica
Ipercalcemia
Febbre elevata
Intossicazioni
da alcool, alimentari (funghi, conserve confezionate artigianalmente), da farmaci (citostatici, digitale, ecc.), da radioterapia, da tossici agricoli ed industriali, da caustici
Gravidanza


Caratteristiche del vomito
Il vomito biliare e' espressione di ostruzione al di sotto del piloro
Il vomito fecale e' espressione di occlusione o infarto intestinale
Il vomito ematico é espressione di emorragia del tratto esofageo
Il vomito caffeano e' espressione di emorragia gastrointestinale superiore
Il vomito a getto é espressione di ipertensione endocranica
Il vomito mattutino é espressione di alcolismo o di gravidanza
Il vomito postprandiale é espressione di stenosi pilorica


Complicanze del vomito
Deplezione di volume e disidratazione
Turbe elettrolitiche: ipopotassiemia
Alcalosi metabolica (infatti vomito = perdita di HCl)
Aspirazione
Sindrome di Malory-Weiss in caso di vomito ricorrente da alcoolismo


Trattamento

1)Causale

2)Soluz. fisiologica e glucosata 5% per reintegrare le perdite idriche ed elettrolitiche

3)Antiemetici
Antagonisti della dopamina:
fenotiazine ad es. proclorperazina
metoclopramide (Plasil f) 1 - 2 -5 f im o ev /die (farmaco relativamente sicuro in gravidanza)
domperidone 10-20 mg. ogni 4-8 h. se richiesto
Antagonisti della serotonina:
ondansetron (Zofran f 8 mg/4 ml) 8 mg in 100 ml di sol. fisiologica per infusione lenta ogni 12 h tropisetron (Navoban f 5 mg/5ml) utili nel vomito incoercibile e da chemioterapia
granisetron (Kytril f. ev da 3 o 1 mg, f im, cp da 2 mg)

4)Ev.le sondino nasogastrico

WERNICKE, SINDROME DI

Encefalopatia da deficit di vit. B1 che colpisce i pazienti affetti da etilismo cronico


Quadro clinico
Amnesia retrograda
Deficit cognitivo fino al coma
Disturbi oculomotori
Atassia


Trattamento
Vit. B1 50-100 mg im/die e Complesso B

WERNICKE, SINDROME DI

Encefalopatia da deficit di vit. B1 che colpisce i pazienti affetti da etilismo cronico


Quadro clinico
Amnesia retrograda
Deficit cognitivo fino al coma
Disturbi oculomotori
Atassia


Trattamento
Vit. B1 50-100 mg im/die e Complesso B

WEHRLOF, MORBO DI (vedi PORPORA IDIOPATICA PIASTRINOPENICA)

02 febbraio 2008

ECG ED ARTERIE CORONARICHE OSTRUITE

Circolazione coronarica

A. Arteria coronarica sin. (che si divide a sua volta in):
---->InterVentricolare Anteriore (IVA)
---->Circonflessa

B. Arteria coronarica dx.


A. L'a. coronarica sin. irrora la parete anteriore del ventricolo sin. e gran parte del setto interventricolare

B. L'a. coronarica dx. irrora il ventricolo dx. e la parete posteriore diaframmatica


1)Ostruzione dell' a. coronaria principale sinistra
Segni di ischemia o IMA nella derivazione
anteriore = V3-V4
laterale sin. = V4-V6

2)Ostruzione dell'a. discendente anteriore sinistra
Segni di ischemia o infarto nella derivazione
anteriore = V3-V4

3)Ostruzione dell'a. discendente posteriore
Segni di ischemia o infarto nella derivazione
inferiore = II, III, aVF

DIALISI, INDICAZIONI, CONTROINDICAZIONI, EF-FETTI COLLATERALI (vedi anche INSUFFICIEN-ZA RENALE CRONICA)

Indicazioni
a)immediate
Encefalopatia uremica
Pericardite
Diatesi emorragica
b)meno immediate
Sovraccarico di liquidi
Insufficienza cardiaca congestizia
Iperpotassiemia
Acidosi metabolica


Controindicazioni
Disturbi potenzialmente reversibili:
deplezioni di volume
infezioni delle vie urinarie
ostruzione urinaria
ipertensione incontrollata
ipercalcemia
farmaci nefrotossici
bassa gittata cardiaca


Effetti collaterali
Sindrome da squilibrio elettrolitico
Ipotensione
Infezione
Problemi all'accesso vascolare (stenosi, infezione, trombosi, emorragia)

METIMAZOLO

Nomi commerciali
Tapazole cp 5 mg


Meccanismo d’azione
Blocca la sintesi degli ormoni tiroidei (T3 e T4) interferendo con l’incorporazione dello iodio nella tirosina


Indicazioni
Ipertiroidismo (ricorda che per raggiungere uno stato eutiroideo occorrono 4-6 settimane circa di trattamento)
In preparazione all’intervento di tiroidectomia parziale
In preparazione alla terapia con iodio radioattivo


Dosi consigliate
Solitamente la dose di attacco é di 40 mg/die pari cioé ad 8 cp
Dose iniziale: da 1 a 4 cpr ogni 8 h e fino ad un massimo di 150 mg /die (cioé fino a 30 cp!) a seconda della gravità
Dose di mantenimento: 1-2 cpr /die in un’unica dose quotidiana


Effetti collaterali
Agranulocitosi (0,3%)
Ittero ed epatite
Febbre
Rash, sindrome lupus-simile
In caso durante la terapia compaia febbre, ittero, faringite bisognerà sospendere la somministrazione del farmaco
Attenzione: può determinare ipotiroidismo


Controindicazioni
Ipersensibilità, allattamento

METFORMINA

Nomi commerciali
Glucophage cpr 500, 850 e 1000, Metbay, Metforal cpr 500 e 850 mg.


Meccanismo d'azione
E' una biguanide
Aumenta l'uptake del glucosio nel muscolo e nella cellula adiposa, ma soprattutto inibisce l'assorbimento intestinale del glucosio
Non influisce sulla secrezione dell'insulina
Riduce i lipidi ematici
Riduce il peso corporeo
Presenta effetto ipotensivo
Inibisce l'aggregazione piastrinica


Indicazioni
Diabete tipo 2 del paziente in sovrappeso con alta insulinemia, possedendo proprietà di impedire la lipogenesi, favorire il dimagramento e ridurre l’insulinemia.
Non appare tossica per il fegato ed il rene ma il suo metabolismo ed eliminazione richiedono funzionalità epatica e renale normali


Dosi consigliate
500-1000 mg dopo i pasti principali per un dosaggio totale massimo fino a 3 g/die


Effetti collaterali
Raramente acidosi lattica


Controindicazioni
Insufficienza epatica e renale

METASTASI

Alle ossa:
mammella

prostata

tiroide

rene

vescica

endometrio

cervice

polmone

Se le lesioni sono di tipo osteolitico:
mieloma
cr.mammella
cr.polmone non a piccole cellule
cr.tiroide
cr. renale
cr. pancreatico
Se le lesioni sono di tipo osteoblastico:
cr.prostata(probabilita'molto elevata)
cr. mammario nella donna
sarcoma
carcinoide
linfoma di Hodgkin
microcitoma polmonare
Ricorda che l'aumento della fosfatasi alcalina e' un segno importante di attivita' osteoblastica


Al fegato:
colon

stomaco

pancreas

mammella

polmoni

prostata

ovaio


Al cervello:
polmone

mammella

melanoma

tratto genitourinario

colon

sarcoma

pelle

tiroide

leucemia


Al polmone:
mammella 13%

colon 30%

rene7%

testicolo

stomaco

tiroide

melanoma

sarcoma

corioncarcinoma


Al peritoneo:
ovaio

utero

pancreas

stomaco

colon


Alla pelle:
melanoma

cr. mammella

cr. colon, cr. a cellule renali, cr. vescica,


Ai surreni:
polmone


Ai linfonodi cervicali:

laringe, tiroide



Alcune considerazioni diagnostico-terapeutiche
Non omettere un colloquio con un oncologo esperto che spesso è in grado di aiutarti nella diagnosi e nel trattamento evitando a volte ulteriori inutili indagini
Sono utili alcuni esempi:
-metastasi polmonari in un paz. con teratoma del testicolo non precludono un trattamento curativo
-2 metastasi epatiche da un cr. del colon-retto possono essere trattate in modo risolutivo
-un rilievo di gonadotropine corioniche in un giovane uomo con metastasi polmonari permette di confermare una diagnosi di teratoma del testicolo ed avviare una chemioterapia risolutiva
-un CA-125 elevato in una paz. con interessamento peritoneale suggerisce un cr. ovarico
-la resezione di una singola metastasi da adenocr. può permettere una sopravvivenza di anni

MONONEUROPATIE

Cause
Compressione
Trauma
Diabete
Vasculite
Herpes zoster o simplex
Tumore


Esempi
Sindrome del tunnel carpale
Paralisi dello sciatico
Paralisi faciale di Bell
Lesione del nervo ulnare
Lesione del nervo radiale

MONOCITOSI

Cause

Malattie mieloproliferative (solitamente leucemia monocitica)

Linfomi

Collagenopatie

Malattie infettive solitamente virali

Rettocolite ulcerosa

Sarcoidosi

MIOSI, CAUSE

Oppiacei!

Lesione pontina (spesso bilaterale)

Pupille di Argyll Robertson

Pilocarpina

Sindrome di Horner

MIOCARDITE

Infiammazione focale, multifocale o diffusa del miocardio dovuta ad infezioni, tossine, farmaci o reazioni immunologiche

Un'insufficienza cardiaca con aritmia e dolore toracico dopo una malattia febbrile, e' il tipico esordio di una miocardite

Ma la storia naturale della miocardite acuta è sconosciuta perchè essa è raramente sintomatica


Eziologia
1)virale di solito Coxsackie che fanno parte degli Enterovirus (la causa piu' comune), Cytomegalovirus, Herpes virus, virus influenzale, Epstein-Barr virus

2)batterica (tbc, brucellosi, tifo)

3)reumatica

4)connettivite (sclerosi sistemica progressiva, artrite reumatoide)

5)farmaci (doxorubicina, antidepressivi triciclici, alfainterferone, ciclofosfamide)

6)da tossina difterica

7)dopo una vaccinazione


Quadro clinico
Il quadro clinico varia grandemente

Il paz. può essere asintomatico o può presentare aritmia, dolore toracico o scompenso cardiaco fulminante
Solitamente vi é:
affaticabilita', palpitazioni, o sintomi di insufficienza cardiaca congestizia quali fame d'aria

Obiettivamente:
dispnea e ortopnea
tachicardia sproporzionata rispetto alla temperatura corporea
toni cardiaci parafonici
ipotensione arteriosa


Diagnosi
ECG
puo' mostrare tachicardia, modificazioni del tratto ST e dell' onda T (che possono mimare un IMA) o ritardo della conduzione intraventricolare
Ecocardiogramma mostra depressione della funzione ventricolare sinistra
Aumento della VES, occasionalmente della troponina I, del CK MB


Diagnosi differenziale
Insufficienza cardiaca dovuta ad altre causePolmonitiIschemia miocardica


Terapia
Riposo a letto
Antibiotici nel caso si sospetti quale agente etiologico un batterio
Corticosteroidi
Per la disfunzione sistolica: ace inibitori, digossina, diuretici
Non certo il ruolo delle immunoglobuline e degli antivirali nelle miocarditi virali


Evoluzione
1/3 guarigione completa e spontanea
1/3 disfunzione del ventricolo sinistro
1/3 progressivo e rapido deterioramento fino alla cardiomiopatia dilatativa

MICROALBUMINURIA

Escrezione urinaria di albumina nelle 24 h > 20 mg

MONOARTRITE

Cause

Artrosi

Artrite settica

M. di Still (presentazione monoarticolare)

Artrite gottosa

Pseudogotta o condrocalcinosi

Artropatia neurogena di Charcot


Cause per età

Pazienti giovani
spondiloartropatie ed artrite reumatoide

Anziani
gotta e pseudogotta
NB Nel maschio anziano una monoartrite acuta con localizzazione articolare tipica per es. metatarso-falangea deve far pensare ad una gotta!


Cause per sesso

Maschi
gotta, spondiloartriti, emocromatosi

Femmine
artrite reumatoide e lupus

MIXOMI CARDIACI

Assomigliano a trombi murali organizzati
Sono frequentemente peduncolati
Possono avere carattere invasivo
Di solito originano dal setto nell’atrio sinistro


Quadro clinico
Febbre, malessere, calo ponderale
Soffio diastolico apicale che varia d’intensità nei mutamenti di posizione
Episodi di edema polmonare in posizione eretta
Possibile l’embolizzazione sistemica con episodi di deficit vascolari o cerebrali
In caso di mixomi atriali sin. sono frequenti le sincopi


Trattamento
Chirurgico con bassa percentuale di recidive

MIASTENIA GRAVE

E' una miopatia autoimmune, infatti, la debolezza muscolare e' dovuta ad autoanticorpi che distruggono i recettori dell'acetilcolina a livello della giunzione neuromuscolare determinando quindi un blocco di grado variabile della trasmissione neuromuscolare.


E' frequentemente associata a:
iperplasia timica (60% dei casi)
timoma (15% dei casi)
tireotossicosi
artrite reumatoide
lupus eritematoso sistemico

E’ più frequente nelle giovani donne e negli uomini anziani


Quadro clinico
L'inizio é solitamente insidioso e può essere smascherato da una infezione accidentale che esacerba i sintomi
Si possono manifestare:
debolezza muscolare fluttuante che si aggrava con l'uso ripetitivo e che migliora con il riposo
diplopia, ptosi palpebrale
atrofia dei muscoli faciali con aspetto inespressivo
masticazione difficile
disartria
disfagia
difficolta' ad alzare le braccia
facile esauribilità
insufficienza respiratoria acuta
Ma: sensibilità e riflessi sono normali!


Diagnosi
Presenza di anticorpi circolanti antiacetilcolina, antimuscolo liscio
Test della neostigmina: 1 cc di sol.di prostigmina 1% i.m. determina miglioramento della motilita' volontaria dopo 15 min.
TAC torace: presenza di timoma nel 5% dei casi
Elettromiografia: dimostra un decremento della risposta muscolare a stimoli ripetuti
Alla miastenia grave si associa tiroidite autoimmune per cui devi testare la funzionalità tiroidea


Diagnosi differenziale
Polineuropatia da altre cause
Sclerosi laterale amiotrofica
Botulismo
Miopatia primitiva (polimiosite)
Sindrome di Lambert Eaton


Complicanze
Polmonite da aspirazione
Insufficienza respiratoria cronica
Arresto respiratorio


Trattamento
Il paziente deve evitare gli aminoglicosidi che possono aggravare la malattia
Timectomia se il paz ha meno di 60 a.
Cortisonici e immunoglobuline possono essere d’aiuto
Il farmaco anticolinergico o anticolinesterasico piridostigmina determina miglioramento dei sintomi
Azatioprina se il paz. ha più di 40 a. e non risponde agli steroidi
Plasmaferesi in caso di crisi miasteniche


Decorso e prognosi
Il decorso della malattia è variabile con esacerbazioni e remissioni
La mortalità per malattia è più elevata nei soggetti anziani

LOW T3 SYNDROME

Si verifica soprattutto in pazienti in terapia intensiva che pur presentando bassi valori di T3 e T4 sono eutiroidei e non hanno bisogno di terapia sostitutiva

MALATTIA REUMATICA (vedi REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO)

SCIATICA (vedi LOMBOSCIATALGIA)

01 febbraio 2008

METASTASI CEREBRALI

Si manifestano come le altre neoplasie di origine cerebrale per es. con aumentata pressione intracranica, deficit focali o diffusi


Le cause più comuni di metastasi cerebrali sono
1)cr. polmonare
2)cr. mammario
3)cr. renale
4)cr. di origine gastrointestinale


Diagnosi
RMN
TAC


Trattamento
In caso di metastasi unica é possibile la rimozione e quindi il trattamento radiante
In caso di metastasi multiple il trattamento é palliativo

LEVOTIROXINA

Nomi commerciali
Eutirox cpr 25-50-75-100-125-150 mcg.


Meccanismo d'azione
E' una tirosina esogena.
Viene metabolizzata nel fegato a triiodotironina che é la forma attiva
L'inizio dell'effetto per os é dopo 3-5 gg.
L’emivita è di 7 gg.


Indicazioni
Ipotiroidismo


Dosi consigliate
75 – 175 mcg/die iniziando con bassi dosaggi


Controindicazioni
IMA recente
Tireotossicosi
Insufficienza surrenalica non corretta


Reazioni avverse più frequenti
Aritmie cardiache! (soprattutto fibrillazione atriale)
Angor
Vampate di calore
Diarrea
Esacerbazione di un'osteoporosi

IPERGAMMAGLOBULINEMIA POLICLONALE, CAUSE

Malattie epatiche

Malattie autoimmuni, malattie del connettivo

Sarcoidosi

Infezioni croniche

Malattia di Hodgkin

AIDS

GOODPASTURE, SINDROME DI (vedi SINDROME DI GOODPASTURE)

EPATOPATIA ISCHEMICA

Risulta da una severa ipoperfusione epatica


Cause
Caduta della gittata cardiaca (es. da IMA, aritmia, scompenso cardiaco), perdita ematica, sepsi, colpo di calore)


Quadro clinico
Presenza di reflusso epatogiugulaare
Possibile, ma non sempre presente, ipotensione arteriosa
Ascite spesso sproporzionata rispetto agli edemi periferici


Diagnosi
Aumento improvviso e marcato del valore di transaminasi e spesso anche di LDH e lieve aumento di bilirubina o fosfatasi alcalina in un paz. degente per patologia che spesso non é esclusivamente e chiaramente cardiaca

Diagnosi differenziale
A differenza di una epatite virale le transaminasi rientrano a valori normali più prontamente, in genere dopo una settimana


Trattamento
Della malattia sottostante


Prognosi
Dipende dal trattamento efficace e rapido della causa sottostante

EPATITE DA SCOMPENSO CARDIACO (vedi EPATOPATIA ISCHEMICA)

Si manifesta in caso di insufficienza cardiaca acuta con

1) aumento marcato delle transaminasi

2) a volte ittero

3) ipotensione marcata

SHOCK SETTICO

Cause
Batteri, soprattutto Gram - (quali E. Coli, Klebsiella, Proteus e pseudomonas)Miceti
Virus
Richettsie
Parassiti


Fattori di rischio
Età avanzata
Diabete
Immunosoppressione
Recente manipolazione urinaria, biliare o ginecologica come posizionamento di un nefrostoma percutaneo, drenaggio biliare


Quadro clinico
Il primo sospetto ti verrà in caso di un paz. con febbre ed ipotensione
Ma vi può essere ipotermia (nel qual caso la prognosi é peggiore)
Il paz. é frequentemente caldo (per vasodilatazione) e non pallido (come negli altri tipi di shock)

Si evidenziano inoltre:
tachicardia
tachipnea
riduzione del sensorio

Vi é disfunzione di almeno un organo per inadeguata perfusione (es. insuff. renale acuta o insufficienza epatica o sindrome da distress respiratorio)
Si evidenzia riduzione della diuresi (< 0,5 ml.Kg/h)


Laboratorio
Emogasanalisi: acidosi metabolica


Terapia
Ricerca i siti occulti di infezione:
1)ascesso perirenale
2)vie biliari
3)pelvi
4)retroperitoneo

O2terapia

Antibioticoterapia a largo spettro prima dell'antibiogramma (vancomicina+ceftazidime+clindamicina sospetti sepsi da anaerobi)

Liquidi in quantità generose

Cortisonici (Solu Medrol 10-30 mg/Kg ogni 8-12 h per prolungare la sopravvivenza e permettere agli antibiotici di fare effetto

Vasopressori come la dopamina
Inotropi come la dobutamina

La proteina C attivata ricombinante umana (Ceprotin fl ev 500-1000 UI) ha mostrato di ridurre la mortalità nei paz. con sepsi severa

INFEZIONI PIU' COMUNI, TRATTAMENTO EMPIRICO IN BASE ALLA SEDE

Polmoniti
Germi più frequentemente in causa
S Pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Chlamidia pneumoniae
Antibiotici di scelta
Claritromicina
Azitromicina
Doxiciclina


Meningiti batteriche
Germi più frequentemente in causa
Pneumococco
Meningococco
Bacilli Gram negativi
Antibiotici di scelta
Cefotaxime o ceftriaxone + vancomicina

Meningiti batteriche in paz >50 a.
Germi più frequentemente in causa
Pneumococco, meningococco, Listeria, Bacilli Gram-
Antibiotici di scelta
Ampicillina + ceftriaxone + vancomicina


Osteomielite
Germi più frequentemente in causa
S aureus
Antibiotici di scelta
Cefazolina


Artrite settica
Germi più frequentemente in causa
S aureus, N gonorrhaeae
Antibiotici di scelta
Ceftriaxone


Sepsi in paz. in trattamento chemioterapico neutropenico
Germi più frequentemente in causa
S aureus, pseudomonas, Klebsiella, E coli
Antibiotici di scelta
Ceftazidime
Cefepime


Sepsi intra-addominale
Germi più frequentemente in causa
Gram negativi
Bacteroidi
Anaerobi
Streptococchi
Clostridi
Antibiotici di scelta
Ampicillina + gentamicina + metronidazolo
oppure
piperacillina-tazobactam


Erisipela, cellulite, linfangite
Germi più frequentemente in causa
Streptococchi del gruppo A
Antibiotici di scelta
Azitromicina
Cefalessina


Foruncolo con cellulite
Germi più frequentemente in causa
Stapylococcus aureus
Antibiotici di scelta
Dicloxacillina


Faringite e tonsillite
Germi più frequentemente in causa
Steptococco gruppo A
Antibiotici di scelta
Azitromicina
Claritromicina


Otite media
Germi più frequentemente in causa
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inphluenzae
Antibiotici di scelta
Amoxacillina + ac clavulanico
Cefpodoxime


Sinusite acuta
Germi più frequentemente in causa
S pneumoniae
Haemophilus influenzae
Antibiotici di scelta
Amoxacillina
Trimetropim-sulfametossazolo


Gastroenterite acuta
Germi più frequentemente in causa
Salmonella, shigella, campylobacter, Entamoeba hystolitica
Antibiotici di scelta
La diagnosi deve essere confermata dalla coltura prima di avviare la terapia


Cistite
Germi più frequentemente in causa
E coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus
Stafilococco
Antibiotici di scelta
Fluorchinoloni


Uretrite, epididimite
Germi più frequentemente in causa
Neisseria gonorrheae
Chlamidia trachomatis
Antibiotici di scelta
Cefixime oppure Ciprofloxacina + doxiciclina


Pielonefrite
Germi più frequentemente in causa
E coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus
Antibiotici di scelta
Fluorchinoloni


Malattia pelvica infiammatoria
Germi più frequentemente in causa
N gonorreae
C trahomatis
Anaerobi
Gram negativi
Antibiotici di scelta
Ofloxacina + metronidazolo


Sifilide
Germe in causa
Treponema pallidum
Antibiotici di scelta
Benzatin penicillina G e in alternativa doxiciclina