RICERCA TRA GLI OLTRE 10MILA ARGOMENTI

28 febbraio 2020

Effetti della terapia con vitamine del gruppo b sulla nefropatia diabetica in fase di progressione

I pazienti sono stati trattati per 36 mesi con una singola compressa al di di vitamine del gruppo B  e precisamente acido folico (2,5 mg/giorno), vitamina B6 (25 mg/giorno) e vitamina B12 (1 mg/giorno) oppure con placebo.
Nei pazienti con nefropatia diabetica le alte dosi di vitamine del gruppo B hanno provocato una maggiore riduzione del GFR e un aumento degli eventi vascolari rispetto al placebo 

25 febbraio 2020

Faringite acuta batterica, un possibile trattamento

Azitromicina
bambini: 12 mg/kg di peso per os al di per 5 giorni, massimo 500 mg/al di

adulti: 500 mg per os il primo giorno, seguiti da 250 mg al giorno per 4 giorni

24 febbraio 2020

Adrenalina, quali sono gli effetti


L'adrenalina é un ormone naturale secreto dalle ghiandole surrenali. 

Ha una azione simpaticapomimetica, che imita quasi tutte le azioni del sistema nervoso simpatico. 

Stimola entrambi i recettori alfa e beta-adrenergici. 

Il meccanismo dell'aumento della pressione sanguigna è triplice: 
1) una stimolazione miocardica diretta che aumenta la forza di contrazione ventricolare (azione inotropa positiva)
2) un aumento della frequenza cardiaca (azione cronotropa positiva) e 
3) Vasocostrizione. 

La maggior parte dei letti vascolari sono costretti, tra quesi vi sono quello renale, splancnico, mucoso, e cutaneo. 
A dosi più basse sono osservate diminuzione della resistenza vascolare sistemica e della PA diastolica
A dosi più elevate, la vasocostrizione alfa mediata porta ad un aumento della PA diastolica. 

L'insorgenza di azione che impiega per aumentare la pressione sanguigna è inferiore a 5 minuti. 
Il tempo di compensazione della risposta della pressione sanguigna si verifica entro 20 minuti. 

Quando viene utilizzato per il trattamento dell'anafilassi, l'adrenalina riduce la vasodilatazione e la maggiore permeabilità vascolare che si verifica durante l'anafilassi e può portare a una perdita di volume di liquidi intravascolari e ipotensione. 
L'adrenalina provoca rilassamento muscolare liscio bronchiale e aiuta ad alleviare il broncospasmo, ilrespiro sibilante, e la dispnea. Aiuta anche ad alleviare il prurito, l'orticaria e l'angioedema e può alleviare i sintomi gastrointestinali e genitourinari a causa dei suoi effetti rilassanti sul muscolo liscio dello stomaco, dell'intestino, dell'utero e della vescica urinaria. 
Ha una rapida insorgenza di azione. Lo steady state viene raggiunto entro 10-15 minuti dall'inizio di un'infusione. 
L'emivita è di meno di 5 minuti. 
È rapidamente ed estesamente metabolizzato e viene escreto in forma modificata nelle urine. 
Attraversa la barriera placentare.

22 febbraio 2020

Acido tranexamico (Tranex)

Azioni
É un inibitore della fibrinolisi. 

Inibisce l'attivazione del plasminogeno e, a concentrazioni più elevate, inibisce la plasmina. 
Circa 10 volte più potente dell'acido aminocaproico. 

L'insorgenza dell'azione è abbastanza immediato. 

L'emivita é di circa 2 ore. 
Escreto nelle urine principalmente come farmaco immutato. 
Attraversa la barriera placentare. Secreto nel latte materno.


Indicazioni e usi
Ridurre o prevenire l'emorragia e ridurre la necessità di terapia sostitutiva nei pazienti affetti da emofilia durante e dopo l'estrazione dei denti.

Uso non labeled
Emorragia associata a traumi, prevenzione del sanguinamento perioperatorio associato alla chirurgia cardiaca e alla chirurgia spinale, riduzione della perdita di sangue associata a chirurgia ortopedica o a taglio cesareo.


Controindicazioni
emorragia subaracnoidea 
pazienti affetti da malattia trombo embolica, 
trombosi arteriose e venose, 
insufficienza renale grave
emorragie endocavitarie e in caso di ipersensibilità verso uno dei suoi componenti
ipersensibilità all'acido transameico o ai suoi ingredienti.

Antidoto dell'insulina

Il glucagone da 1 a 2 mg IM o SC è l'antidoto specifico per l'ipoglicemia da eccesso di insulina
L'azione del glucagone può essere completata dal destrosio 50% ev.

Ricorda che le compresse di glucosio, o il succo di arancia, possono essere sufficienti per combattere i primi sintomi di una ipoglicemia lieve. 

Correggi l'ipocalemia come indicato. 

Le reazioni di ipersensibilità rispondono solitamente ad un trattamento sintomatico.

Alteplase

Azione
Un attivatore del plasminogeno tissutale ed enzima prodotto mediante tecnologia del DNA ricombinante. 
Si lega alla fibrina in un trombo e converte il plasminogeno in plasmina. 
Questa avvia la fibrinolisi locale e la dissoluzione del coagulo. 

L'insorgenza dell'azione è immediata. 
Eliminato dal plasma dal fegato entro 5 (50%) a 10 (80%) minuti dopo che viene interrotta l'infusione. 
Una certa attività fibriinolitica puó persistere fino a 1 ora dopo il completamento dell'infusione.


Indicazioni e usi
Usato nell'infarto miocardico acuto per la riduzione dell'incidenza dell'insufficienza cardiaca congestizia e la riduzione della mortalità associata all'AMI.
Trattamento dell'ictus ischemico acuto. 
Escludere l'emorragia intracranica come causa primaria dell'ictus prima dell'inizio del trattamento.
Per la lisi di un embolismo polmonare acuto massivo definito come (1) emboli polmonari acuti che ostruiscono il flusso sanguigno verso un lobo o verso più segmenti polmonari, o (2) emboli polmonari acuti accompagnati da emodinamica instabile (ad esempio, mancata mantenimento della pressione arteriosa senza misure di sostegno).


Limitazioni all'uso 
Nei pazienti con IMA, il rischio di ictus può superare il beneficio prodotto dalla terapia trombolitica. 
Nei pazienti in cui l'IMA é a basso rischio di morte o insufficienza cardiaca.

Ketorolac trometamina (Toradol)

Un antinfiammatorio non steroideo (NSAID) con azioni analgesiche periferiche, antinfiammatorie e antipiretiche. 
Inibisce la sintesi prostaglandinica. 

Da 30 a 60 mg di ketorolac producono analgesia simile a 12 mg di morfina con minore sonnolenza, nausea, e vomito rispetto alla morfina. Non é un narcotico agonista o antagonista. 
I parametri cardiaci ed emodinamici non vengono alterati. 

L'inizio dell'azione è di 30-60 minuti. 
L'emivita varia da 3,8 a 8,6 ore in base all'età e allo stato clinico. 
L'effetto in alcuni pazienti può durare da 6 a 8 ore. 

Escreto principalmente attraverso le urine. 

É secreto nel latte materno.

Morfina solfato

Azioni
 Agonista del recettore oppioide mu.  
La modalità precisa di azione è sconosciuta, ma si pensa  he gli oppioidi oppioidi si combinino con specifici recettori oppiacei del sistema nervoso centrale.  
Produce un ampio spettro di effetti farmacologici, tra cui analgesia, diminuzione della mobilità gastrointestinale, disforia, euforia, vasodilazione periferica, depressione respiratoria, e sonnolenza.  
Allevia la congestione polmonare, riduce il fabbisogno di ossigeno miocardico e riduce l'ansia.  
La principale azione terapeutica della morfina è l'analgesia.  
Il sollievo dal dolore viene effettuato quasi immediatamente.  
Metabolizzata nel fegato.  
Escreta attraverso le urine e in misura minore nelle feci.  
L'emivita dell'eliminazione è di 1,5-2 ore (intervallo: da 1,5 a 4 ore).  
Attraversa la barriera emato-encefalica, ma la concentrazione plasmatica è superiore alla concentrazione nel sistema nervoso centrale.  
Attraversa la barriera placentare.  Secreta nel latte materno.

Indicazioni e usi
Gestione del dolore abbastanza grave da richiedere un analgesico oppioide e per il quale sono inadeguate i trattamenti alternativi.

Uso non approvato
Dolore associato all'edema polmonare acuto e all'analgesia in pazienti critici.
Trattamento della dispnea nelle cure di fine vita

Desmopressina acetato

É un analogo sintetico dell'ormone naturale arginina vasopressina, un ormone antidiuretico che agisce sul mantenimento dell'acqua renale (ormone antidiuritico umano- ADH). 

È stato dimostrato che é più potente della vasopressina arginina nell'aumentare i livelli plasmatici dell'attività del fattore VIII nei pazienti con emofilia A e malattia di von Willebrand (Tipo 1). 

Produce un aumento, correlato alla dose, dei livelli del fattore VIII entro 30 minuti e picchi in 90-120 minuti. 

L'insorgenza dell'azione come antidiuretico è pronta. 

Quando somministrata per via endovenosa, la desmopressina ha un effetto antidiuretico circa 10 volte superiore a quello di una dose equivalente somministrata per via intranasale.
L'emivita è bifasica (7,8 minuti per la fase veloce e 75,5 minuti per la fase lenta). 

Quindi:
-aumenta il riassorbimento dell'acqua nel rene, aumenta l'osmolalità delle urine e diminuisce la produzione di urina. 
-aumenta i livelli plasmatici del fattore von Willebrand, del fattore VIII e del T-PA, contribuendo così ad accorciare il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) e il tempo di sanguinamento. 

Dosi antidiuretiche clinicamente efficaci sono di solito al di sotto dei livelli di soglia per gli effetti sulla muscolatura liscia vascolare o viscerale. 
L'escrezione é renale

21 febbraio 2020

Il paradosso francese

I francesi, nonostante una dieta ricca di grassi saturi ma che include anche un consumo regolare di vino rosso, godono di una salute cardiovascolare migliore di altre popolazioni con consumi paragonabili di grassi saturi (americani, inglesi, tedeschi ed altri)

Linagliptin come terapia aggiuntiva alla combinazione di metformina e sulfanilurea

É stato condotto studio controllato  con placebo per valutare l’efficacia e la sicurezza di 5 mg di linagliptin rispetto al placebo, in pazienti che non erano sufficientemente controllati con un’associazione di metformina e sulfanilurea. 

Linagliptin ha prodotto miglioramenti significativi dell’HbA1c (variazione di -0,62% rispetto al placebo), da un valore basale medio di HbA1c di 8,14%. 

Linagliptin ha anche mostrato miglioramenti significativi del livello della glicemia a digiuno e postprandiale a 2 ore  nei pazienti, rispetto al placebo

20 febbraio 2020

Attacchi ischemici transitori


I sintomi degli attacchi ischemichi transitori o TIA variano in larga misura, ovviamente, a seconda del territorio vascolare.

Un oscuramento monoculare transitorio del campo visivo, cosiddetto amaurosi fugax, spesso implica patologie aterosclerotiche dell'arteria carotidea ipsilaterale. 
I pazienti possono descrivere un "ombra che copre il loro campo visivo.

Nausea, vomito, vertigini, tinnito, diplopia, amnesia globale transitoria, atassia e disartria suggeriscono un TIA vertebrobasilare che coinvolge il tronco cerebrale o il cervelletto.

19 febbraio 2020

Cause di ipertensioni endocrine

A)Solitamente la causa é dovuta a tre ormoni prodotti dai surreni:

il cortisolo
l'aldosterone 
le catecolamine (adrenalina e noradrenalina).


Questi ormoni sono coinvolti nella regolazione della pressione e, se prodotti in quantità eccessive, si associano a ipertensione.
1)Nella maggior parte dei casi l’eccesso delle catecolamine o di aldosterone é la conseguenza della presenza di 
-un adenoma del surrene, un tumore benigno che può colpire questa ghiandola.

2)Nel caso invece dell’ipertensione da eccesso di cortisolo, la malattia può essere dovuta a:

-un adenoma dell’ipofisi che determina una iperstimolazione del surrene (da eccesso di ACTH)
o a
-un adenoma localizzato nel surrene stesso.


B)nel restante dei casi le causa di ipertensione possono essere

-l’ipotiroidismo

-l’ipertiroidismo

Alla ricerca delle cause secondarie di ipertensione

Identificare queste cause sottostanti può essere difficile.  L'utilizzo di un metodo sistematico per studiare potenziali eziologie può semplificare tale processo e migliorare le possibilità di identificare una fonte che, con il trattamento puó migliorare i risultati.  

Uno di questi approcci è quello mnemonico ABCDE.  

La A in questo caso sta per 
-accuratezza (assicurandosi che la lettura sia corretta,  che il bracciale abbia le giuste dimensioni e la misurazione sia appropriata e ripetendo le letture ottenute da apparecchi automatici che rilevano dal polso), 

-apnea (considerando la presenza di apnea ostruttiva del sonno, una causa nota che contribuisce all'ipertensione difficile da controllare)

-aldosteronismo (investigando per la presenza di iperaldosteronismo primario mediante l'escrezione di potassio urinario e l'elevazione nel livello plasmatico dell'attività di renina).  

La B sta per
 -la voce inglese "bruit" ovvero soffio (alla ricerca di cause renovascolari di ipertensione/stenosi dell'arteria renale, che spesso si presentano con  soffi renali al momento dell'auscultazione) 
e ancora 
-la voce inglese "bad kidney" ovvero reni cattivi (ipertensione derivante da malattia del parenclomale renale)

La C  he sta per 
-catecolamine (un aumento di queste può contribuire all'ipertensione da "camice bianco", così come la sovraproduzione da feocromocitoma o ancora in associazione ad altre condizioni come apnea ostruttiva del sonno e a reazioni acute allo stress), 
-coartazione (dell'aorta)
-Cushing, sindrome di (per gli effetti mineralocorticoidi dovuti ad eccesso di glucocorticoidi).  

La D é rappresentata sia 
da drugs ovvero farmaci (compresi farmaci antinfiammatori non steroidei, decongestionanti, estrogeni e agenti immunosoppressori, sia nicotina e alcol) 
sia 
-da dieta (in particolare l'assunzione di sodio in eccesso).  

E,  che sta per 
-eritropoietina (alti livelli endogeni, come nella malattia polmonare ostruttiva cronica, o alti livelli esogeni per trattamento con eritropoietina) e
-endocrinopatie (ipotiroidismo o iperparatiroidismo).  

In tal modo 'approccio metodico e organizzato delle potenziali cause di ipertensione può aiutare a ottimizzare il controllo della pressione sanguigna

17 febbraio 2020

La morte cerebrale

I criteri per determinare la morte cerebrale variano, ma i seguenti sono comunemente utilizzati:

Il paziente non risponde a tutti gli stimoli.
Le risposte pupillari sono assenti.
Tutte le funzioni cerebrali cessano.
Non si notano movimenti oculari quando viene instillata acqua fredda nelle orecchie (test calorico). Normalmente, invece gli occhi si muovono verso l'orecchio irrigato.
Non è presente alcun riflesso corneale.
Non è presente alcun riflesso faringeo.*
La rotazione rapida della testa del paziente da sinistra a destra (test degli occhi di bambola) fa sì che gli occhi rimangano fissi, suggerendo la morte cerebrale. Normalmente, gli occhi si muovono nella direzione opposta al movimento della testa.
Il test dell'apnea** non rivela alcuna respirazione spontanea.
L'ECG é piatto
L'EEG non mostra alcuna attività cerebrale o risposta.

Se il paziente è dichiarato cerebralmente morto, la donazione di organi e tessuti può essere discussa con la famiglia, a meno che non esistano condizioni che la precludano (come cancro, HIV, AIDS o età avanzata). Il consenso della famiglia deve essere ottenuto per raccogliere tessuti e  organi.


*Il riflesso faringeo o della deglutizione è un riflesso dei nervi cranici (IX e X) dovuto alla contrazione dei muscoli faringei in risposta ad uno stimolo sulla base della lingua. 
Il riflesso faringeo si elicita toccando entrambi i lati della faringe posteriore con un abbassalingua: se presente il palato molle deve elevarsi simmetricamente


**Test dell'apnea
Uno dei criteri utilizzati per accertare la morte cerebrale nel quadro della donazione di organi. 
Il test prevede dapprima la somministrazione al paziente in coma di ossigeno puro e successivamente una drastica riduzione della ventilazione. 
In caso che il soggetto sia vivo l’aumento della concentrazione di anidride carbonica nel sangue che ne consegue attiva un riflesso inspiratorio del tronco encefalico
Quindi la respirazione artificiale viene sospesa. 
La mancanza di un atto inspiratorio o la non ripresa della respirazione spontanea indica che, nel cervello, il centro respiratorio ha cessato di funzionare.

Armi biologiche come trattarle

Bacillus anthracis (antrace)
Ciprofloxacina, doxycycline o penicillina
Vaccino: Fornitura limitata disponibile; non raccomandato in assenza di esposizione all'antrace

Clostridium botulinum (botulismo)
Supporto: intubazione ET e ventilazione meccanica
Immunizzazione passiva con antitossina equina per ridurre i danni ai nervi
Vaccino: profilassi post-esposizione con antitossina botulinica equina; tossoide botulinico; vaccino ricombinante in fase di sviluppo

Francisella tularensis (tularemia)
Gentamicin o streptomicina; in alternativa, doxiclina, cloramfenicolo, o ciprofloxacina
Vaccino: vaccino vivo e attenuato attualmente in fase di studio e revisione da parte della Food and Drug Administration (FDA)

Vaiolo
Nessun antivirale approvato dalla FDA disponibile; cidofovir può essere terapeutico se somministrato 1 a 2 giorni dopo l'esposizione.
Vaccino: Profilassi entro 3 o 4 giorni dall'esposizione

Yersinia pestis (peste pneumonica)
Streptomicina o gentamicina; in alternativa, doxiciclina, ciprofloxacina, o cloramfenicolo
Vaccino: Non più disponibile

Piastrine e disturbi emorragici

I disturbi emorragici mediati dalle piastrine si presentano comunemente con sanguinamento dalle superfici mucose o dalla cute. 
Il sanguinamento causato da una riduzione della conta delle piastrine può presentarsi con petecchie o porpura, mentre le anomalie di funzione hanno maggiori probabilità di presentarsi con un sanguinamento dopo lesioni o mestruazioni.

La valutazione della funzione piastrinica puó essere ottenuta in base al tempo di sanguinamento. 
Tuttavia, è attualmente più comunemente valutata dal tempo di chiusura del PFA-100 e dagli studi di aggregazione piastrinica

La trombocitopenia è più comunemente causata da:
una carente produzione di piastrine da parte del midollo osseo
una diminuzione della sopravvivenza delle piastrine nel circolo
un sequestro di piastrine da parte di una milza aumentata di  volume.

I pazienti possono sanguinare dopo un trauma e un numero di piastrine inferiore a 50.000/-L e sviluppare petecchie o porpora con conte piastriniche inferiori a 20.000/L, ma di solito non hanno sanguinamento grave a meno che il numero di piastrine non scende al di sotto di 10.000/L

Le cause più comuni di una trombocitopenia nel paziente ricoverato in ospedale sono i farmaci o le infezione, mentre la causa abituale di nuove anomalie nella funzione piastrinica sono i farmaci.

I pazienti in ospedale e in trattamenro con eparina devono essere monitorati riguardo al loro conteggio piastrinico e deve essere valutata una riduzione del 50% per affermare che la trombocitopenia sia indotta dall'eparina.

La  porpora trombocitonico immunitaria (ITP) di solito si presenta nei pazienti ambulatoriali con un sanguinamento mucocutaneo di nuovo esordio associato solo a un numero ridotto di piastrine o a trombocitopenia sintomatica  isolata inspiegabile.

I farmaci che inibiscono l'attivazione e l'aggregazione delle piastrine, come l'aspirina, il clopidogrel (Plavix) e il dipiridamolo (Persantin) possono portare a sanguinamento significativo, soprattutto subito dopo o procedure o interventi chirurgici. Questo effetto può durare da 7 a 10 giorni.

I pazienti che presentano una storia di lividi facili e o mestruazioni abbondanti dovrebbero avere un'attenta valutazione della loro storia che riguarda il sanguinamento e la storia familiare di sanguinamento. 
Se positivo, dovrebbero essere fatti studi per escludere la malattia di Von Willebrand o disturbi ereditari dei granuli delle piastrine come lo "storage pool disorder"


Terapia 
I pazienti con trombocitopenia grave (conteggio piastrinico inferiore a 10.000/L) che è dovuta ad una riduzione della produzione sono a rischio di sanguinamento grave e devono essere presi in considerazione per ricevere una trasfusioni di piastrine.  

Il vantaggio di trasfondere piastrine quando il numero di piastrine raggiunge questo livello e il paziente non sanguina è stato dimostrato proprio perché la trasfusione riduce il sanguinamento

 La prassi standard per le trasfusioni di piastrine è quella di mantenere il numero di piastrine sopra 50.000/L per i pazienti con sanguinamento gastrointestinale e 75.000-100.000/L in caso di procedure neurochirurgiche.  

Le trasfusioni di piastrine devono essere prese in considerazione per alcune altre procedure invasive.

Trombocitopenia immune
 I pazienti con trombocitopenia immune (ITP) non devono ricevere trasfusioni piastriche a meno che non presentino sanguinamento significativo proprio perché la risposta alla trasfusione di piastrine si verifica in meno del 10% dei pazienti ed è di breve durata.

I pazienti con ITP che non presentano emorragie ed hanno un numero di piastrine piastrine oltre 30.000 /L possono essere seguiti senza trattamento poiché il rischio di sanguinamento è basso.

Nei pazienti con ITP e trombocitopenia inferiore a 10.000/L, il trattamento iniziale con alte dosi di corticosteroidi in combinazione con IVIG (Gamunex) induce un rapido aumento delle piastrine, di solito entro 24 ore.

 L'attuale trattamento per i pazienti con porpora trombocitopenica autoimmune che non migliorano con il prednisone include: 
splenectomia
rituximab (Rituxan), o 
agonisti della trombopoietina (romiplostim [Nplate] o eltrombopag [Promacta]).


I pazienti con insufficienza renale cronica possono sviluppare una grave diatesi emorragia, che sembra essere multifattoriale, compresa una disfunzione piastrinica.  La dialisi può ridurre il sanguinamento ma non correggerla completamente.  

Altri trattamenti che possono essere d'aiuto includono desmopressina (DDAVP), acido tranexamico, , ed eritropoietina (Epogen).


 I pazienti con disfunzione piastrinica indotta dai farmaci che potrebbero aver bisogno di sottoporsi ad un intervento chirurgico o che sanguinano possono richiedere trasfusioni piastriche.

 I pazienti con disturbi ereditari delle piastrine e sanguinamento lieve possono essere trattati con desmopressina (DDAVP), se invece presentano gravi sanguinamenti possono richiedere trasfusioni di piastrine.

15 febbraio 2020

I disturbi delle plasmacellule, un cenno


I disturbi delle plasmacellule comprendono un gruppo di neoplasie ematologiche caratterizzate da una proliferazione neoplastica clonale delle plasmacellule che producono una proteina monoclonale (proteina m). 

Il range e la gravità delle malattie sono ampi.

Tali malattie sono:

1)mieloma multiplo (MM)

2)gammopatia monoclonale di incerto significato (mgus)

3)macroglobulinemia di Waldenstrom 

4)amiloidosi


La proteina m varia in base all'entitá della malattia

Il mieloma multiplo (MM) produce generalmente IgG e IgA, mentre la macroglobulinemia di Waldenstrom è causata da una gammopatia IgM.