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11 ottobre 2019

TAC, con o senza mezzo di contrasto?

Si usa il mezzo di contrasto e.v. per la valutazione di grossi vasi, mediastino, trauma toracico, empiemi e masse ilari

Una TAC senza contrasto puó essere adeguato per la valutazione dei noduli polmonari periferici e di una malattia parenchimale polmonare.

In caso di embolia polmonare o di dissezione aortica: è usato il mezzo di contrasto; un ago 18 - 20 è richiesto solitamente per un'infusione rapida. 

Clonazepam

Usi: antiepilettico, sedativo, tremore, sindrome delle gambe senza riposo

Categoria: benzodiazepina

Confezioni: compresse da 0,5 mg, 1 mg, 2 mg

Dosaggio: dose iniziale 1,5 mg/die in 3 dosi divise; aumentare di 0,5 - 1 mg ogni tre gg.; dose massima: 20 mg/die

Effetti indesiderati: sonnolenza, depressione respiratoria, vertigini, atassia, disartria, disturbi della memoria, affaticamento, ridotta libido, anoressia, rinite, sinusite, xerostomia, eruzioni cutanee

Precauzioni
Monitorare periodicamente emocromo e prove di funzionalitá epatica durante la terapia a lungo termine per segnalati rapporti di neutropenia e ittero. 
Clonazepam può aumentare l'incidenza di crisi tonico - clonica generalizzata in pazienti con tipi di crisi multiple. Eventualmente dovrà aggiungersi un altro antiepilettico. 
Aumento della salivazione: usare con cautela i pazienti con difficoltà respiratorie. 

Interazioni 
Alcool, depressivi del SNC, e narcotici aumentano gli effetti sul SNC; antiacidi, rifampicina e teofillina diminuiscono i livelli delle benzodiazepine
Probenecid e scopolamina aumentano i livelli di benzodiazepine
Aumenta i livelli di digossina e fenitoina

Controindicazioni
gravi malattie epatiche, glaucoma ad angolo stretto, gravidanza, depressione respiratoria

Insufficienza renale, cause postrenali

Uretere e bacinetto renale
Ostruzione intrinseca:
coaguli di sangue
calcoli
papille (diabete, malattia a cellule falciforme, nefropatia da analgesici)
infiammatorie: fungus ball ovvero bezoario

Ostruzione estrinseca:
neoplasie
fibrosi retroperitoneale
iatrogenica: legatura involontaria degli ureteri


Vescica
ipertrofia prostatica o neoplasia
vescica neurogena
coaguli di sangue
cancro della vescica


Uretra
stenosi
valvole congenite

10 ottobre 2019

Pneumologia infantile: ogni anno 111mila ricoveri ospedalieri

BARI – Le malattie respiratorie infantili impattano sempre più il nostro sistema sanitario nazionale. Lo scorso anno hanno causato oltre 111mila ricoveri ospedalieri, pari al 14% di tutte le degenze registrate tra gli under 14 residenti nella Penisola. Non solo. Sempre nel 2018 un bambino su cinque ha assunto, almeno una volta, un farmaco per curare disturbi e patologie come asma, polmonite, bronchiolite, riniti allergiche o pertosse. Da questi numeri nasce la necessità di migliorare la formazione e la cooperazione tra tutti i pediatri, sia ospedalieri che territoriali, sulla gestione di queste malattie. È quanto emerge dalla prima giornata del 23° congresso nazionale della Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili (SIMRI).

Da oggi fino a sabato, oltre 500 medici italiani e stranieri si riuniscono a Bari per fare il punto su un sempre maggiore problema di salute pubblica. “Ben il 26% di tutti i medicinali prescritti a bambini e adolescenti sono per la cura delle malattie respiratorie - afferma il prof. Giorgio Piacentini, Presidente Nazionale della SIMRI -. Negli ultimi anni la ricerca medica ha consentito la messa a punto di trattamenti estremamente efficaci in grado di controllare anche le patologie più gravi. Uno dei nostri principali obiettivi deve essere quindi favorire il più possibile l’appropriatezza prescrittiva e questo può avvenire anche grazie ad una maggiore collaborazione tra lo specialista ospedaliero e il pediatra di famiglia.

Le scelte terapeutiche devono essere più possibile condivise, tra i diversi livelli di specialistica, soprattutto quando il paziente necessita un continuo aumento della cura per mantenere sotto controllo la patologia. Si tratta di una condizione molto frequente e che se non viene correttamente gestita può determinare riacutizzazioni della malattia e ricoveri in strutture sanitarie specializzate”. “La cooperazione con il sistema delle cure primarie deve essere potenziata anche per l’assistenza ai pazienti colpiti da patologie potenzialmente letali - aggiunge il prof. Fabio Cardinale, Coordinatore scientifico del Congresso e Direttore della UOC di Pediatria, Pneumologia Pediatrica e PS dell’Ospedale Giovanni XXIII di Bari -. L’asma grave può colpire fino al 5% del totale dei casi riscontrati tra i giovanissimi. Grazie ai farmaci biologici, recentemente introdotti, possiamo garantire una buona aspettativa e qualità di vita. Sono terapie estremamente innovative e mirate che vanno a contrastare solo alcuni dei meccanismi all’origine della patologia”.

Per il quinto anno di fila la SIMRI, in occasione del suo congresso nazionale, promuove il progetto "Dai un calcio al fumo". Sabato a Bari si terrà un evento pubblico che vedrà la partecipazione di oltre 100 studenti e insegnanti degli Istituti Perone-Levi, Borsellino-Falcone e Umberto I San Nicola. Gli alunni presenteranno i loro elaborati (disegni e filmati) realizzati, nel corso dell’anno scolastico, contro il tabagismo giovanile. A seguire potranno prendere letteralmente a “calci il fumo” abbattendo dei birilli a forma di sigarette, sistemati come barriera su mini aree di rigore. Inoltre per tutta la durata dell’evento di Bari è presente e attivo uno spazio educativo e informativo dedicato a bambini ed adolescenti. “La lotta alle malattie respiratorie deve cominciare contrastando un vizio molto pericoloso e ancora troppo diffuso - sottolinea la prof.ssa Elisabetta Bignamini, Vice Presidente della SIMRI -. L’11% degli adolescenti del nostro Paese fuma regolarmente e di questi ben la metà ha iniziato prima dei 14 anni. La prevenzione dei danni del tabacco deve quindi partire dall’ambiente scolastico attraverso attività di sensibilizzazione che coinvolgano gli studenti e anche le loro famiglie e insegnanti. Come medici specialisti siamo profondamente convinti che l’educazione a stili di vita corretti debba trovare maggiore spazio all’interno della scuola italiana. Per questo ogni anno, nella città che ospita il nostro più importante appuntamento scientifico nazionale, promuoviamo un’iniziativa che ha ottenuto risultati molto interessanti. Dai un calcio al fumo può rappresentare un progetto virtuoso da estendere ad altre città della Penisola”.

Infine al congresso SIMRI di Bari ampio spazio è dedicato ad un tema di grande attualità scientifica ma anche sociale e politica: l’ambiente. “È dimostrato da numerosi studi scientifici come l’inquinamento sia determinante nell’aumentare l’incidenza di diverse patologie respiratorie - conclude il prof. Piacentini -. Si calcola che il 38% dei casi d’asma infantile potrebbe essere prevenuto attraverso una riduzione degli agenti inquinanti che respiriamo. Anche la qualità dell’aria degli ambienti indoor è estremamente importante e può influire, fin dai primissimi anni di vita, sull’insorgenza di infezioni respiratorie acute o allergie. Gli inquinanti sono molto pericolosi anche perché vanno ad agire sui meccanismi epigenetici della malattia e influenzano negativamente il genoma umano. Bisogna quindi tenere alta l’attenzione della comunità scientifica, dell’opinione pubblica e delle istituzioni (nazionali e internazionali) su un aspetto della pediatria che sarà sempre più importante nei prossimi anni”.

Quando una radiografia del torace non garantisce la diagnosi....

I sintomi associati ad una normale radiografia del torace non garantiscono che il paziente sia libero da una malattia polmonare; questo dimostra che la radiografia non è sempre un test molto sensibile. 
Le anomalie diffuse possono non essere evidenziabili su di una radiografia toracica, ma possono essere rilevate mediante le prove di funzionalità polmonare o una TAC ad alta risoluzione. 

La tosse, la pleurite, l'emoftoe e l'ipossia sono tutti segni classici dell'embolia polmonare, che di solito si presenta con una radiografia del torace normale

La tosse persistente può essere causata da una massa mediastinica che non è ben localizzata sulla radiografia toracica e può essere visualizzata solo mediante TAC

Botulismo

Presentazione e decorso clinico

La tossina botulinica blocca l'emissione di acetilcolina ed in definitiva, la neurotrasmissione, legandosi al terminale presinaptico dei nervi a livello della giunzione neuromuscolare e dei siti autonomici colinergici. 

Entro 24 ore e fino a diversi giorni dopo l'esposizione mediante ingestione o anche inalazione, si sviluppano i sintomi, a cominciare da una paralisi bulbare caratterizzata da disartria, disfagia, visione offuscata e ptosi. 

A seconda della dose di tossina ingerita, le manifestazioni cliniche variano da una sintomatologia sfumata a casi molto severi che possono concludersi anche con un esito fatale (circa il 5%).

Con il progredire della malattia, vengono colpiti i muscoli scheletrici per cui si manifesta una paralisi flaccida simmetrica, discendente che puó culminare in un insufficienza respiratoria. 


Valutazione diagnostica

L'esame fisico rivela un  un paziente afebbrile, vigile e orientato. 

Sono presenti  paralisi bulbare e paralisi flaccida mentre la sensibilitá rimane intatta. 

I test di laboratorio non sono generalmente utili nella diagnosi precoce dell'intossicazione botulinica. La tossina puó essere identificata nel siero o nelle feci del paziente con test immunologici. Anche l’agente patogeno puó essere isolato direttamente.


Profilassi e terapia
Il botulino può essere presente in cibi inscatolati o conservati, soprattutto di produzione domestica e, più raramente, industriale. 
Ricordare che le conserve preparate in casa (per esempio le verdura sott’olio) sono tra i prodotti in cui più facilmente può riscontrarsi la presenza della tossina botulinica. 
La tossina botulinica viene distrutta alle alte temperature e, quindi, la sterilizzazione dei cibi in vasetti e in scatola, tramite bollitura per almeno 10 minuti, ne garantisce l’eliminazione.
Il trattamento della tossina botulinica è possibile con la somministrazione di un’antitossina nelle prime ore dalla comparsa dei sintomi.
L’antitossina botulinica è disponibile presso il Ministero della Salute.
L'insufficienza respiratoria è la causa più comune di morte dovuta alla tossina botulinica 
Pertanto, l'assistenza mediante ventilazione meccanica è il trattamento più importante.
Poiché il recupero può richiedere settimane o mesi, dovrá essere necessaria una assistenza in terapia intensivo per un periodo di tempo prolungato. 

Attualmente vengono sviluppati vaccini ricombinanti. 


Controllo dell'infezione
Il botulismo non è trasmissibile da individuo a individuo; pertanto, non sono necessarie procedure speciali di isolamento per i pazienti affetti dalla malattia.

Per curiositá: l'autore é stato partecipe nella diagnosi di un caso di botulismo durante la sua decennale esperienza clinica.

9 ottobre 2019

Creme e maschere: come prendersi cura della pelle dopo l'estate

L’estate è finita, come curare la pelle al ritorno dalle vacanze

La fine delle vacanze sancisce anche l’inizio di una nuova beauty routine per la propria pelle, dopo il caldo, il mare e il sole l’epidermide ha infatti bisogno di maggior cura e attenzione per tornare sana e luminosa. Con la fine dell’estate la pelle può apparire ancora abbronzata ma risulta in realtà anche molto disidratata e secca, inoltre, il colorito dorato e luminoso svanisce in realtà molto velocemente una volta rientrati in città e nonostante l’utilizzo assiduo di una crema doposole che ha lo scopo di mantenere la tintarella il più a lungo possibile, lasciando il posto a un incarnato spento e sbiadito.
Dopo un’intensa stagione balneare l’epidermide ha una grande necessità di essere idratata e nutrita in profondità attraverso l’uso costante di prodotti più ricchi. Per prendersi cura del proprio incarnato, scongiurando la disidratazione, evitare il grigiore tipico dell’autunno e bloccare il processo di invecchiamento cutaneo dovuto all’aumento della produzione di radicali liberi, è opportuno seguire un rigido programma preciso e schematico di pulizia e idratazione della pelle che, in breve tempo, apporterà alla pelle tutti i benefici di cui ha bisogno.
Curare con maggiore attenzione la pelle in questo periodo dell’anno significa aiutare il fisiologico rinnovamento cellulare e puntare alla massima idratazione. La routine per avere una pelle perfetta passa senza alcun dubbio attraverso l’utilizzo di uno scrub viso una o due volte la settimana, con lo scopo di purificare a fondo l’epidermide e liberarla dalle cellule morte accumulate e che impediscono alla pelle di respirare. Quindi servirebbe una buona maschera viso, indispensabile per restituire idratazione ed elasticità e infine da una buona crema che rivitalizzi la pelle mantenendola morbida e luminosa.

Creme e maschere viso per prendersi cura della pelle dopo l’estate

L’utilizzo uno o due volte la settimana di uno scrub levigante seguito da una maschera purificante e nutriente è ciò che serve maggiormente alla tua pelle per darle l’idratazione e il nutrimento necessari dopo lo stress dell’estate causato dai raggi solari, dal sale e dal cloro.
Contrariamente a quanto si pensi, fare un scrub leggero che elimini tutte le cellule morte appena rientrati dalle vacanze dona luminosità e non intacca la tintarella guadagnata durante le giornate al mare; il delicato processo di esfoliazione renderà infatti l’epidermide più radiosa e pronta a ricevere i trattamenti successivi ricostituenti. L’applicazione di una maschera ristrutturante e nutriente, da spalmare direttamente con le mani o con l’ausilio di un pennello piatto, oppure di quelle in tessuto, arricchite di principi attivi è poi fondamentale per donare nuova vita al viso e dare degli ottimi risultati in breve tempo.
La scelta di prodotti molto idratanti e nutrienti come quelli che si possono trovare su www.vichy.it può essere la chiave giusta per una pelle perfetta anche in autunno; l’applicazione serale prima di andare a dormire favorirà l’assorbimento dei principi attivi durante la notte, garantendo al trattamento scelto di ottenere dei risultati ottimali.
È importante precisare inoltre che la pelle, di ritorno dalle vacanze, ha bisogno di un nutrimento costante; l’utilizzo di una buona crema idratante da applicare mattino e sera risponde a quell’esigenza di idratazione ricca senza appesantire e a quella sensazione di piacevole di freschezza sul volto. La scelta di una crema che sia allo stesso tempo illuminante può dare quel tocco in più rendendo l’incarnato radioso e valorizzando l’abbronzatura.

Definizioni in ginecologia

Menorragia: mestruazioni prolungate (> 7 giorni) o abbondanti (> 80 ml)

Metrorragia: emorragia irregolare

Menometrorragia: mestruazioni prolungate o abbondanti ed emorragie irregolari

Polimenorrea: mestruazioni ad intervalli inferiori a 21 giorni

Oligomenorrea: mestruazioni ad intervalli superiori a 35 giorni

Sanguinamento uterino disfunzionale: é la causa più comune di sanguinamento uterino anomalo in adolescenti ed in donne in perimenopausa. É una diagnosi di esclusione. Oltre il 90% dei casi é anovulatorio il resto è ovulatorio.

Campanelli d'allarme in caso di stipsi

Perdita di peso

Uso di lassativi ad alte dosi per gestire la patologia

Anemia, o sangue rosso brillante dal retto, o sangue occulto positivo

Incontinenza fecale

Dolore addominale

Storia familiare di cancro al colon

Stipsi persistente, nonostante la terapia

A meno che non siano presenti campanelli d'allarme, all'inizio tratta la stipsi con prudenza.

Sclerosi multipla, variante Marburg

La sclerosi multipla, variante Marburg, è un processo demielinizzante acuto e fulminante che conduce ad una disabilità avanzata e che freuentemente progredisce inesorabilmente verso la morte in 1-2 anni, fatta eccezione per alcuni casi in cui si è giunti ad una condizione di stabilità in tre anni.

È risultata rispondere al mitoxantrone ed all'alemtuzumab, come anche alle cellule staminali.


Encefalopatie, cause

L'esito finale comune di tutte le cause di encefalopatia è una diffusa disfunzione neuronale di natura strutturale o funzionale. 

Molte condizioni sono reversibili e portano ad una buona prognosi se trattate in modo tempestivo. 


Le cause di encefalopatia

Insufficienza di organi (ad esempio, encefalopatia epatica, ipossia, ipercapnia, uremia). 

Infezioni: sistemiche (ad esempio, tratto urinario, polmonite, sepsi) o che coinvolgono il sistema nervoso centrale (ad esempio, meningite, encefalite). 

Ingestione o sospensione di tossine: articolare attenzione si deve prestare all'alcol, alle benzodiazepine, agli anticolinergici, ai neurolettici, agli antibiotici (come i fluorchinoloni) e alle droghe ricreative. 

Disturbi metabolici: stati iperosmolare, ipernatremia, iponatremia, iperglicemia, ipoglicemia, ipercalcemia, ipoposofomia, acidosi, alcalosi, errori congeniti del metabolismo. 

Endocrinopatie: ipertiroidismo, ipotiroidismo, sindrome di Cushing, insufficienza surrenale, insufficienza ipofisaria. 

Neoplasie: tumori del sistema nervoso centrale, primitivi o metastatici; effetti di tumori distanti (ad es. encefalite limbica paraneoplastica). 

Carenze nutrizionali, per lo più in alcolisti e pazienti cronici, come carenza di vitamina B1 (encefalopatia di Wernicke). 

Convulsioni: stato posticotale, stato epilettico non convulsivo, convulsioni parziali complesse, assenze. 

Traumi: commozione cerebrale, contusione, ematoma subdurale, ematoma epidurale, lesioni assonali diffuse. 

Vascolari: ictus ischemico ed emorragico, vasculite, trombosi venosa, encefalopatia postanossica. 

Malattie psichiatriche: psicosi acuta, depressione con manifestazioni psichiatriche. 

Malattie demielinizzanti acuta: encefalomielite acuta, sclerosi multipla tumefattiva (la sclerosimaligna di Marburg, anche conosciuta come variante di Marburg della sclerosi multiplasclerosi multipla tumefattivasclerosi multiplafulminante acuta, è uno dei disturbi borderline della sclerosi multipla)

Altre malattie autoimmuni: encefalite autoimmune (associata ad anticorpi come anticorpi anti-NMDA), cerebrite da lupus, vasculite cerebrale (angioite primitiva del sistema nervoso centrale [CNS] di una vasculite cerebrale secondaria). 

Altre cause: encefalopatia ipertensiva, stato postoperatorio, privazione del sonno.

Sanguinamento gastrointestinale acuto inferiore (sangue dal retto)

Le cause
La diverticulosi è la causa più comune di di emorragia gastrointestinale (GI) inferiore
Le emorroidi interne sono la seconda causa più comune
Il 15% dei sanguinamenti inferiori sono dovuti ad emorragia del tratto GI superiore.


I fattori di rischio
I fattori di rischio comprendono l'uso di FANS, l'uso di aspirina, l'abuso di alcol, le neoplasie gastrointestinali, la fibrillazione atriale, le coagulopatie, i precedenti sanguinamenti gastrointestinali, la cirrosi, la stipsi, le malformazioni congenite, l'esposizione alle radiazioni, una recente malattia infettiva, un recente viaggio, l'aneurisma dell'aorta addominale e la malattia intestinale infiammatoria. 


La presentazione clinica
Si dovrebbe prestare attenzione alla storia clinica per  supporre l'ubicazione e l'eziologia dell'emorragia. 
Per esempio:
la perdita di peso e il dolore addominale suggeriscono una malattia intestinale infiammatoria; 
la recente riparazione di un aneurisma dell'aorta addominale, specialmente con la storia di un sanguinamento in atto o recente, solleva sospetti su una fistola aortoenterica! 
una storia di cirrosi suggerisce che il sanguinamento é causato dall'ipertensione portale, ad esempio, da varici. 


Quale tratto gastrointestinale sospettare
Il sangue rosso brillante è tipicamente dovuto ad un sanguinamento in atto (fresco) dal tratto gastrointestinale superiore, oppure più frequentemente dal colon distale o da una patologia anorettale. 
La melena invece proviene solitamente dal tratto GI superiore, dal piccolo intestino, o dal colon prossimale 


L'anamnesi e le prime indagini
Raccogliere un'anamnesi dettagliata dei farmaci assunti, annotare fans o altri farmaci che possono causare o mimare ( per es. il ferro!) un'emorragia gastrointestinale nonché i beta bloccanti che possono mascherare tachicardia nel corso di una perdita di sangue significativa. 

Il medico deve innanzitutto verificare i segni vitali, compresa la PA in ortostasi, se stabile. 

Controllare immediatamente i segni vitali, un pallore cutaneo e i segni di deplezione di volume, come il ritardato riempimento capillare ed il turgore e l'elasticità della cute. 

Osservare le stigmate di una malattia epatica, come la telangiectasie e l'ittero. 

Auscultare i suoni intestinali. L'assenza di suoni intestinali può indicare la perforazione. 
Palpare l'addome per mettere in evidenza dolore, masse e epatosplenomegalia. 

Deve essere inoltre prontamente eseguito un esame rettale, osservando la presenza di sangue, la quantitá del sanguinamento, le masse, le emorroidi, la dolorabilitá e i cambiamenti di colore della cute. 
Se non è visibile emorragia, eseguire il test per sangue occulto
Assicurarsi che l'emorragia sia, effettivamente, gastrointestinale, escludendo quindi ematuria, sanguinamento vaginale e ferite.

8 ottobre 2019

Vasodilatatori

Epoprostenolo

Fenoldopam

Idralazina

Isosorbide dinitrato

Mononitrato di isosorbide

Minoxidil

Nesiritide

Nitroglicerina

Nitroprussiato

Tolazolina

Insulina glargine, come si somministra

Iniziare con 10 u la sera prima di andare a letto ed aumentare di 5 - 10 u., ogni sera, fino al controllo della glicemia
Puó essere somministrata con insulina short acting o antidiabetici orali

7 ottobre 2019

Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale

La maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca ha una frazione di eiezione ventricolare sinistra a riposo bassa. 

Una minoranza significativa, tuttavia, ha una normale frazione di eiezione

In alcuni pazienti, la frazione di eiezione può essere normale nel momento in cui  viene misurata, ma anomala quando si sviluppavano i sintomi; questi pazienti possono presentare infatti ischemia transitoria, aritmie, esposizione tossica (ad esempio all'alcol) o ipertensione grave. 

Altri pazienti possono avere una frazione di eiezione normale, ma insufficienza cardiaca correlata al rigurgito mitralico. 
In altri pazienti, la diagnosi di insufficienza cardiaca può essere errata e i sintomi possono avere altre cause, come per es. la malattia polmonare. 

Ancora, in altri pazienti, una varietà di disturbi diversi può portare a un rilassamento e ad una conformazione ventricolare anomala, una maggiore rigidità vascolare e/o ad una riduzione della clearance renale del sodio, con conseguente elevazione delle pressioni di riempimento ventricolare e ipertensione venosa polmonare e capillare. 

Tali pazienti non possono aumentare la gittata cardiaca in risposta allo stress senza aumenti eccessivi della pressione di riempimento del  ventricolo sinistro e della congestione polmonare associata. 

Eziologia
La singola eziologia più comune è l'ipertensione. 

Le cardiomiopatie restrittive sono causate da condizioni come sarcoidosi, amiloidosi, emocromatosi e lesioni da radiazioni. 

Altre cause includono cardiomiopatia ipertrofica e costrizione pericardica. 


L'ecocardiografia può suggerire una funzione diastolica anormale in un paziente con un miocardio ispessito, una condizione predisponente o malattia pericardica. 

Il candesartan ha mostrato una tendente riduzione dell'endpoint primario della mortalità cardiovascolare o del ricovero per insufficienza cardiaca in questi pazienti, ma questa evidenza purtroppo non ha raggiunto un significato statistico 
Sono in corso una serie di studi supplementari. 

Sulla base di considerazioni fisiologiche, così come in base ai risultati in pazienti con ipertensione e Ipertrofia ventricolare sinistra, il consenso generale è quello di raccomandare un ACEinibitore o un ARB in pazienti con insufficienza cardiaca, frazione di eiezione conservata, e una storia di ipertensione. 

Nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione normale, i diuretici sono spesso necessari per normalizzare l'equilibrio dei liquidi.
Le dosi devono essere titolate con attenzione perché questi pazienti sono spesso sensibili al volume e molti hanno una funzione renale marginale. 

L'ipertensione deve essere gestita in modo aggressivo (é importante nel contempomonitorare attentamente la funzione renale) 

Nei pazienti che continuano ad essere ipertesi nonostante gli ACEinibitori e i diuretici, è necessario considerare un beta-bloccante o un bloccante del calcio. 
I beta-bloccanti sono particolarmente utili nei pazienti con tachicardia, compresi quelli con fibrillazione atriale, in cui il controllo della frequenza rappresenta un importante obiettivo terapeutico. 
L'ischemia miocardica deve essere trattata con i farmaci necessari e, in caso sia necessario , con la rivascolarizzazione.

6 ottobre 2019

Perdita improvvisa della vista, possibili esami da richiedere

Al laboratorio:

Emocromo: anemia e arterite temporale
Proteina C-reattiva/VES elevata: arterite temporale!
PT/PTT: gli stati di ipercoagulabilitá predispongono all'occlusione della vena centrale della retina e alla trombosi venosa del seno
Glicemia 
Vitamina B12
HIV
VDRL
Livelli ACE/Ca (sarcoidosi)
ANA
TSH
Anticorpi del recettore dell'acetilcolina



Diagnosi e diagnostica per immagini 

Controllo della pressione degli occhi

Doppler carotideo

Puntura lombare
    pressione di apertura
    proteine, fasce oligoclonali
    globuli rossi, xantocromia
    
VDRL, Test per la malattia di Lyme

TAC o RMN per sintomi di aumento della pressione intracranica, papilledema, deficit neurologici focali, sospetta sclerosi multipla, trombosi del seno venoso, masse sellari.

La campimetria può essere utile per caratterizzare punti ciechi allargati di pseudotumore, scotomi di neurite ottica e difetti altitudinali 

Dolore toracico ed elettrocardiogramma, alcune precisazioni

L'ECG è l'informazione singola più importante per la valutazione della causa del dolore toracico acuto. 
L'ECG da solo è probabilmente importante quanto tutte le altre informazioni combinate insieme. 

Circa il 45% dei pazienti con infarto miocardico acuto mostrerá all'ECG risultati diagnostici: 
nuova elevazione del segmento ST o onde Q sull'ECG iniziale. 

Un ulteriore 35% dei pazienti o giù di lì evidenzierá:
depressione del segmento ST o inversioni di onde T coerenti con una diagnosi di ischemia. 

Nei pazienti che si presentano in un reparto di emergenza con dolore toracico acuto, ma che non hanno tali risultati all'ECG, la probabilità che si tratti di un infarto acuto del miocardio è inferiore al 10%.

Tuttavia, l'identificazione di questi pazienti che pure sono affetti da infarto, e che rappresentano circa il 20% di tutti i pazienti con infarto, è fondamentale!

N.B.Va ricordato che l'ECG è relativamente insensibile nel rilevare l'infarto delle pareti posteriori, laterali e apicali del ventricolo sinistro, e che la sua specificità è limitata da variazioni individuali nell'anatomia coronarica e da preesistente malattia coronarica.

Nell'interpretare l'ecg, occorre tenere in mente diversi punti importanti. 
In primo luogo, al momento dell'esecuzione della ecg, si deve annotare se il paziente abbia dolore toracico in atto o meno
Infatti modifiche con insufficienza coronarica acuta o aritmia possono essere dinamiche e risolversi completamente quando i sintomi scompaiono. 
In secondo luogo, occorre fare ogni sforzo per ottenere ECG eseguiti in precedenza  in modo che le anomalie del tracciato in atto possano essere paragonate a quelle del vecchio tracciato. 

Qualsiasi riscontro all'ecg che non é presente nel vecchio tracciato deve essere considerato nuovo. 


Il medico deve prodigarsi nel ripetere un ecg mentre il paziente è sotto osservazione, specialmente se i sintomi cambiano qualitativamente, appaiono o scompaiono, o persistono per più di 10 - 20 minuti.

Anticoagulanti usati per trattare l'embolia polmonare

Eparina non frazionata

Eparine a basso peso molecolare
Dalteparina 
Enoxaparina
Nadroparina
Tinzaparina 

Agenti tromboitici
Streptochinasi 
Urochinasi
Alteplase/attivatore del plasminogeno tissutale

Warfarin sodico (Coumadin)