RICERCA TRA GLI OLTRE 10MILA ARGOMENTI

15 agosto 2019

Ertapenem

Ertapenem è un antibiotico carbapenemico con attività contro le beta-lattamasi 
In diversi studi controllati, la sua efficacia clinica è stata uguale alle aminopenicilline, come piperacillin/tazobactam, o agli aminoglicosidi. Tuttavia, recenti studi hanno dimostrato una diminuzione della suscettibilità ai carbapenemici, nei pazienti ricoverati in ospedale con infezioni da Klebsiella pneumoniae. 
La crescente comparsa di batteri multifarmacoresistenti è pertanto un problema globale. 
Per questo motivo, gli specialisti potrebbero limitare l'uso di antibiotici più recenti, tra cui ertapenem, alle infezioni per le quali non è disponibile alcun altro trattamento.

Hai diagnosticato una meningite. Che trattamento intraprendi in attesa dell'identificazione dell'agente causale?

Meningite, batterica, acquisita in comunità,età sopra 50 anni
Sospetti: 
pneumococco, meningococco, Listeria monocytogenes, bacilli gram-negativi, streptococco gruppo B 

Tratti con: 
Ampicillina, 2 g per via envenosa ogni 4 ore, più ceftriaxone, 2 g endovena ogni 12 ore, più vancomicina, 15 mg/kg ogni 8 ore


Meningite, batterica, acquisita in comunità 
Sospetti:
streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Neisseria meningitidis (meningococcus) 

Tratti con:
Ceftriaxone, 2 g ogni 12 ore, più vancomicina, 15 mg/kg endovena ogni 8 ore


Meningite, postoperatoria (o post-traumatica)
Sospetti:
 s. aureus, bacilli gram-negativi, stafilococchi coagulasi-negativi, difteroidi (ad esempio, Propionibacterium acnes) (non comuni) pneumococcus (nella post-traumatica) 

Tratti con:
vancomycin, 15 mg/kg endovenosa ogni 8 ore, più cefepime, 3 g per via endovenosa ogni 8 ore

14 agosto 2019

Ascesso cerebrale, esempio di terapia antimicrobica iniziale per adulti in attesa di identificazione dell'organismo causale

Organismi sospetti:
anaerobi misti, pneumococchi, streptococchi


Terapia:
ceftriaxone, 2 g per via endovenosa ogni 12 ore 
più
metronidazolo, 500 mg per via orale ogni 8 ore 
più
vancomicina, 15 mg/kg per via endovenosa ogni 8 ore

Polmonite acuta, esempio di terapia antimicrobica iniziale per adulti in attesa di identificazione dell'organismo causale

Organismi sospetti: 
Pneumococci, micoplasma pneumoniae, legionella, c pneumoniae


Terapia:
Ceftriaxone, 1 g per via endovenosa ogni 24 ore (oppure
ampicillina, 2 g per via endovenosa ogni 6 ore)
più 
azitromicina, 500 mg per via endovenosa ogni 24 ore, 

oppure
un fluorochinolico respiratorio da solo
es. levofloxacina 750 mg/die o moxifloxacina 400 mg/die

7 agosto 2019

Eosinofilia e HIV

L'eosinofilia è osservata in circa il 20% dei pazienti con infezione da hiv. 

Le cause possono essere dovute a: 

-reazioni a farmaci antiretrovirali
-insufficienza surrenale associata ad infezione da citomegalovirus
-follicolite eosinofila
-infezione parassitaria sottostante

Febbre di origine indeterminata e segni fisici che ne possono indicare la causa

Testa: dolorabilitá dei seni cranici
Sinusite

Arterie temporali: noduli, pulsazioni ridotte 
Arterite temporale

Orofaringe: ulcere
Istoplasmosi disseminata

Denti: dolore
Ascesso periapicale

Fundus o congiuntiva: tubercolo coroideo
Granulomatosi disseminata
(Include tubercolosi, istoplasmosi, coccidiodomicosi, sarcoidosi e sifilide)
Petecchie, macchie di Roth (sono emorragie retiniche con un centro pallido composto da coaguli di fibrina. Sono osservate mediante fundoscopia.
Sono causate da una vasculite immunomediata conseguente a endocardite batterica. 

Tiroide: slagamento, dolorabiltà
Tiroidite

Cuore: soffio
Endocardite infettiva o marantica

Addome: linfonodi a livello della cresta iliaca ingrossati, splenomegalia, 
Linfoma, endocardite, disseminata, granulomatosi diffusa

Retto: fluttuazione perirettale, dolorabilità
Ascesso rettale

Prostata: dolorabilità prostatica, futtuazione
Ascesso prostatico

Genitali: nodulo testicolare
Periarteritis nodosa

Genitali: nodulo dell'epididimo
Granulomatosi disseminata

Estremità inferiori:  dolorabilità venosa profonda
Trombosi o tromboflebite

Cute e unghie: petecchie, emorragie a scheggia, noduli sottocutanei, clubbing, 
Vasculite, endocardite

5 agosto 2019

La nefropatia diabetica

Il paziente con nefropatia stabilita non è solo a rischio di insufficienza renale allo stadio finale, ma anche di complicanze cardiovascolari, quali ad es. l'infarto miocardico. 

Un'alta percentuale di pazienti con proteinuria ha una malattia coronarica coesistente, che può essere asintomatica. 
È anche probabile che siano presenti altre malattie microvascolari e che quasi tutti abbiano una retinopatia coesistente. 

Prevenzione secondaria
Il pilastro del trattamento della nefropatia diabetica è la prevenzione secondaria attraverso: 
-lo stretto controllo glicemico e della pressione arteriosa sanguigna
-la gestione dei lipidi
-la cessazione del fumo

I pazienti che entrano nella fase sintomatica devono essere indirizzati e gestiti da un nefrologo, oltre che da qualsiasi follow-up già presente nelle cure primarie. 
Una buona comunicazione tra l'assistenza primaria e secondaria è importante per ottenere i migliori risultati e il miglior uso delle competenze specialistiche. 


I mezzi a disposizione per rallentare o bloccare la nefropatia diabetica

Gi Inibitori enzimatici che convertono l'angiotensina o ace inibitori (AceI)
Gli inibitori enzimatici che convertono l'angiotensina (ACEI) e i bloccanti dei recettori dell'angiotensina 2 (Angiotensin 2 Receptor Blockers) hanno dimostrato di ridurre la progressione della nefropatia diabetica e dovrebbero essere somministrati a tutti pazienti con qualsiasi grado di albuminuria, anche se la pressione sanguigna è normale. 
Essi riducono il rischio di insufficienza renale allo stadio finale che richiede dialisi o trapianto e migliorano la mortalità per tutte le cause. 
I pazienti possono non tollerare gli ACEI per una serie di motivi. 
La tosse è un effetto collaterale relativamente comune e richiede la sostituzione del farmaco con un bloccante del recettore dell'angiotensina 2. Anche questi ultimi farmaci hanno dimostrato di ridurre la progressione all'insufficienza renale allo stadio finale, ma non la mortalità per tutte le cause, e quindi gli ACEI sono ancora l'opzione preferita, se tollerati
Ogni sforzo dovrebbe essere fatto per aiutare il paziente a tollerare ACEI o gli A2RB


Gestione dei lipidi e aspirina
I pazienti con proteinuria stabilita a causa di una nefropatia diabetica sono ad alto rischio di eventi cardiovascolari per cui è giustificato lo stesso approccio nei confronti della riduzione del rischio cardiovascolare così come avviene in quelli con malattia coronarica nota. 
Oltre agli agenti di riduzione dei lipidi (che sono comunque raccomandati per la maggior parte dei pazienti con diabete), viene inclusa l'aspirina in un'alta percentuale di pazienti, in particolare in quelli quelli con malattia cardiovascolare stabilita. 
L'aspirina a volte presenta un effetto negativo sulla funzione renale ma, a bassa dose, i benefici possono superare questo rischio, a condizione che il GFR sia maggiore di 15 ml/min. 

Restrizione proteica
C'è un ruolo per la restrizione proteica nella nefropatia diabetica, ma questa è generalmente raccomandata solo se l'assunzione di prteine è eccessiva. 
Le proteine ingerite per via orale aumentano la produzione di urea e mettono a dura prova i reni, esacerbando l'uremia nelle fasi sintomatiche successive. 
Nelle fasi precedenti, ci sono alcune prove che la restrizione proteica riduca il declino del GFR, ma questo effetto è minore e la restrizione non è raccomandata, a meno che l'assunzione di proteine non sia particolarmente elevata. 
La valutazione da parte di un dietologo che lavora in collaborazione con il nefrologo è utile in ogni singolo caso. 

Riferimento all'assistenza secondaria
È probabile che la nefropatia precoce venga identificata durante le cure primarie e, per gran parte del decorso della malattia, la gestione basata sulle cure primarie è appropriata al fine di mantenere uno stretto controllo della pressione arteriosa (con ACEI o A2RB), della glicemia e dei lipidi. 
Il collegamento con le cure secondarie (nefrologo) è importante, così come il limite per cui occorre il rinvio ad esse. 
L'esperienza dell'assistenza secondaria è importante nelle fasi in cui il paziente è diventato sintomatico, e in particolare mentre progredisce verso la dipendenza dalla dialisi e sviluppa ulteriori complicanze nefrologiche, tra cui l'iperparatiroidismo secondario con osteomalacia. 
È usuale riferire i pazienti il cui e-GFR è sceso sotto i 25 ml/min, quelli con sintomi di uremia, o quelli con altre complicazioni verso l'assistenza secondaria

Dolore osseo, cause

trauma

neoplasia (primitiva o metastatica)

osteoporosi con frattura da compressione

morbo di paget

infezione (osteomielite, artrite settica)

osteomalacia

sindrome virale

malattia delle cellule falciformi

ansia

Le fobie

Le fobie specifiche sono disturbi d'ansia caratterizzati da una paura eccessiva e persistente suscitata da un oggetto o una situazione specifica che viene poi evitata o tollerata con intensa angoscia. 

Lo stimolo che le provoca può essere: 
-un oggetto specifico, come un animale per es. un insetto
-ambienti naturali, come altezze o acqua
-una situazione specifica, come la vista del sangue, ricevere un'iniezione, o essere in un tunnel o su un ponte. 


Il disturbo d'ansia sociale (precedentemente chiamato fobia sociale) è un disturbo specifico, diagnosticato separatamente, caratterizzato dalla paura di essere imbarazzato, umiliato o rifiutato in situazioni sociali o durante certe prestazioni. 


L' agorafobia è anche un disturbo diagnosticato separatamente, caratterizzato da un'ansia intensa di essere in un luogo o una situazione da cui il paziente non sarebbe in grado di fuggire in caso di un attacco di panico o sintomi di panico. 
Tali situazioni includono l'essere in spazi chiusi / affollati o di essere a più di una certa distanza da casa, da soli. 
Se l'agorafobia è presente in individui con disturbo di panico, vengono formulate entrambe le diagnosi.

1 agosto 2019

Simpaticomimetici, sovradosaggio

Il sovradosaggio di agenti simpaticomimetici causa una sindrome che si manifesta con eccesso di tono adrenergico a causa della stimolazione diretta dei recettori adrenergici o degli effetti di noradrenalina ed epinefrina. 
Molti degli agenti in questa categoria sono droghe, anche se diversi agenti terapeutici possono produrre un sindrome tossica simile.

Rientrano in questa categoria: 
anfetamine 
cocaina
vasopressori
metilxantine
cannabinoidi sintetici e catinoni
beta-agonisti 


Fisiopatologia
Gli agenti che stimolano il SNS generalmente lo fanno causando il rilascio o impedendo la riassunzione di catecholamine endogene o stimolando direttamente i recettori alfa e/o beta

La metilxantine (tefillina, caffeina) e i beta-agonisti (albuterolo, dobutamina, isoproterenolo) migliorano la cronotropia e l'inotropia facilitando l'ingresso del calcio nel miocardio. Migliorano anche la funzione dei recettori beta 2 che portano alla broncodilatazione. 
La stimolazione dei vasi ricchi di beta 2 a livello del muscolo scheletrico si traduce anche in vasodilatazione. 
Pertanto, in un'overdose di agonisti beta2 puri predominano ipotensione e tachicardia.

Epinefrina, noradrenalina, cocaina e anfetamine hanno effetti sia alfa che beta, con conseguente ipertensione e tachicardia.

Altri alfa recettori si trovano sull'iride, e, quando stimolati, determinano dilatazione pupillare.

La stimolazione simpatica delle ghiandole sudoripare è un effetto colinergico.

I cannabinoidi sintetici agiscono sui recettori cannabinoidi, ma possono provocare effetti simpaticomitici

Catinoni

I catinoni, alcaloidi simili alle amfetamine,sono composti derivati dalla pianta Catha edulis (khat). Di questa pianta le foglie vengono masticate, da alcuni popoli arabi, per il lieve effetto euforizzante e stimolante.
Potenzialmente i catinoni sono in grado di causare infarto del miocardio, rabdomiolisi, insufficienza renale e insufficienza epatica. 

Cervicite, uretrite, presentazione clinica

Le donne con uretrite, cervicite, o entrambe lamentano scarico vaginale mucopurulento, dispareunia e disuria.

Gli uomini con uretrite possono presentare disuria e scarico purulento dal pene.

La maggior parte delle infezioni sessualmente trasmesse, comunque, sono asintomatiche.

NB. L'infezione gonococcica disseminata può presentarsi con febbre, tenosinovite, lesioni cutanee vescicolopustolose e poliartralgia. Essa può anche manifestarsi esclusivamente come artrite settica del ginocchio, del polso o della caviglia 

La stanchezza nelle malattie neoplastiche, trattamento

È un sintomo comune che si verifica in circa l'80% dei pazienti con malattia avanzata.
Si dovrebbe prestare particolare attenzione ai segni di depressione sottostanti, che dovrebbero essere gestiti in modo appropriato

Il primo passo del trattamento è l'identificazione dei fattori concorrenti e curabili come dolore, scarsa nutrizione, disturbi emotivi, disturbi del sonno, comorbilità (anemia, infezione, disfunzione di organo). 

Un'adeguata gestione del dolore, un supporto nutrizionale, la terapia del sonno, l'esercizio fisico e l'assistenza necessaria possono contribuire ad affrontare alcune di queste problematiche.

Il supporto con trasfusioni ed eritropoietina può essere utile in pazienti selezionati con anemia.

Gli psicostimolanti come metilfenidato (Ritalin) o modafinil (Provigil) possono dimostrarsi utili in alcuni pazienti con sintomi gravi.

31 luglio 2019

Antidoti

Acetilcisteina
Carbone attivo
Desferoxamina
Frammenti anticorpali (Fab) di antidigossina
Dimercaprolo
Blu metilene
Mesna
Naloxone
Penicillamina
Edetato di sodio
Alcol metilico
Flumazenil
Fomepizolo
Sciroppo di ipecacuana
Fisiostigmina
Pralidoxima
Sorbitolo
Acido dimercaptosuccinico o succimer

Tiroidei/antitiroidei

Levotiroxina

Liotironina

Metimazolo

Ioduro di potassio

Propiltiouracile

Tiroide

Doxiciclina, effetti avversi e precauzioni

Con doxiciclina i disturbi gastrointestinali sono meno frequenti che con le altre tetracicline
Doxiciclina può causare anche meno scolorimento dei denti.


L'esofagite e l'ulcera esofagea o talvolta la rottura possono essere un problema particolare se le compresse vengono prese con una quantità insufficiente di liquido o in una postura reclinata: la doxiciclina deve essere assunta con almeno mezzo bicchiere d'acqua, in posizione eretta, e molto prima di andare a letto. 
Compresse dispersibili o formulazioni liquide dovrebbero essere utilizzate in pazienti anziani, che possono essere a maggior rischio di lesioni esofagee.


Le reazioni di ipersensibilità non sono comuni con la doxiciclina, anche se la reazione di Jarisch-Herxheimer può verificarsi quando viene utilizzata per trattare le infezioni spirochetali. 
La doxiciclina è considerata una delle più potenti fotosensibilizzanti tra le tetracicline, e la fotosensibilità è comune; la foto-onicorissi raramente può verificarsi senza un'eruzione cutanea associata.

A differenza di molte tetraciclicine, doxicicline non sembra accumularsi in pazienti con funzione renale alterata, e l'aggravamento del danno può essere meno probabile. 
Allo stesso modo, non ci sono prove che la doxyciclina provochi una grave epatite.


Le tetracicline della cui famiglia, fa parte la doxiciclina, dovrebbero essere evitate nei bambini.

Tuttavia la doxiciclina può essere usata con cautela in quelli di età compresa tra 8 e meno di 12 anni quando le terapie alternative sono inadeguate o inadatte; ai bambini di età inferiore agli 8 anni doxiciclina deve essere somministrata  solo per infezioni gravi o potenzialmente letali.

29 luglio 2019

Tremore e morbo di Parkinson

Il tremore nel paziente con morbo di Parkinson deve essere distinto da altre eziologie, in particolare il tremore essenziale (ET), che è comune anche negli anziani. 

Il tremore essenziale tende ad essere più simmetrico e pronunciato durante la postura o l'azione (scrittura, trattenimento di una tazza o di un utensile). 

Il tremore a riposo è di solito parkinsoniano. 

Il tremore di solito può essere suscitato facendo posare le mani in grembo, e in particolare, distraendo il paziente

Quando il tremore colpisce la testa, i pazienti con morbo di Parkinson di solito hanno un tremore di tipo flesso-estensione (con l'atteggiamento di dire sì) mentre i pazienti con tremore essenziale di solito scuotono la testa a sinistra e a destra (come nel dire no). 

Il tremore del morbo di Parkinson è lento, con una frequenza di 3-5 Hz, ma tutti i tremori tendono ad essere più lenti negli anziani, e questo potrebbe non essere una caratteristica distintiva utile.

28 luglio 2019

Prognosi del tetano

Il tasso di mortalità varia dal 12% al 53%. 
Nelle strutture in cui è praticata la ventilazione meccanica, le cause più comuni di morte sono la disfunzione autonomica e la polmonite acquisita in ospedale. 

Attenzione! Nelle strutture che non consentono la ventilazione meccanica, la causa più comune di morte è l'asfissia, derivante da spasmo laringeo, spasmo muscolare respiratorio o affaticamento estremo.

Una diagnosi tempestiva e una previsione della gravità sono fondamentali per determinare la gestione tempestiva, compreso il trasferimento ad un'unità di terapia intensiva e la protezione precoce delle vie aeree. 
Questo previene le complicanze potenzialmente letali di una malattia grave.

I predittori di malattia grave e quindi con prognosi peggiore sono i seguenti:

1)Il periodo di incubazione (il tempo che intercorre dall'infortunio al primo sintomo) è inversamente correlato alla gravità della malattia. 
Un periodo di incubazione inferiore a 7 giorni prevede una mortalitá superiore al 60%

2)Periodo di insorgenza (tempo dal primo sintomo al primo spasmo) è anche inversamente correlato alla gravità della malattia.

3)Sito di infezione: testa e collo, ombelico, utero predicono una malattia più grave.
4)Le iniezioni di chinino sono causa di una mortalità del 96%. 
L'eroina è spesso "tagliata" o diluita con chinino, e questo può contribuire all'alta mortalità descritta nei tossicodipendenti con il tetano. 
5)Co-morbidità.
6)Età avanzata
7)Disfunzione autonomica
7)Mancanza di immunità. 
L'immunizzazione precedente, anche se incompleta, è associata a malattia più lieve

Gli inibitori SGLT2 (cotrasportatore sodio-glucosio) quali empagliflozin e canagliflozin e gli agonisti del recettore del GLP1 (GLP1-RA) quale liraglutide nella cardiovasculopatia diabetica

Si è dimostrato che questi farmaci possono ridurre il rischio cardiovascolare e dovrebbero essere presi in considerazione per l'abbassamento della glicemia nei pazienti con controllo del glucosio sub-ottimale di lunga durata e nella cardiovasculopatia diabetica consolidata. 

Liraglutide, empagliflozin e canagliflozin sono stati approvati negli Stati Uniti dalla Food and Drug Administration (FDA) per ridurre il rischio di gravi eventi avversi cardiovascolari, infarto, ictus e morte cardiovascolare negli adulti con diabete di tipo 2, e malattia cardiovascolare consolidata.

Siè dimostrato inoltre che gli inibitori SGLT-2 (cioè empagliflozin e canagliflozin) si sono rivelati utili per ridurre il rischio di ospedalizzazione nell'insufficienza cardiaca dei pazienti con diabete.

Gli inibitori SGLT-2 sono generalmente ben tollerati; tuttavia, sono state documentate alcune gravi reazioni avverse. 

Tali effetti avversi includono: 
-un più alto tasso di chetoacidosi diabetica
-la possibilitá di insufficienza renale acuta
-fratture, e/o amputazioni

In particolare, la FDA ha confermato un aumento del rischio di amputazioni di gambe e piedi con canagliflozin. 
L'Agenzia europea per i medicinali (EMA) mette inoltre in guardia dal potenziale aumento del rischio di amputazione delle dita dei piedi con inibitori SGLT-2 approvati. 

La FDA e la UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) mettono in guardia sui casi di fascite necrotizzante del perineo (noto anche come gangrena di Fournier) osservati nella sorveglianza post-marketing degli inibitori SGLT-2. 

Così, gli inibitori SGLT-2 dovrebbero essere evitati in pazienti con condizioni che aumentano il rischio di amputazioni degli arti e nei pazienti inclini a infezioni del tratto urinario o genitale.