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5 agosto 2019

La nefropatia diabetica

Il paziente con nefropatia stabilita non è solo a rischio di insufficienza renale allo stadio finale, ma anche di complicanze cardiovascolari, quali ad es. l'infarto miocardico. 

Un'alta percentuale di pazienti con proteinuria ha una malattia coronarica coesistente, che può essere asintomatica. 
È anche probabile che siano presenti altre malattie microvascolari e che quasi tutti abbiano una retinopatia coesistente. 

Prevenzione secondaria
Il pilastro del trattamento della nefropatia diabetica è la prevenzione secondaria attraverso: 
-lo stretto controllo glicemico e della pressione arteriosa sanguigna
-la gestione dei lipidi
-la cessazione del fumo

I pazienti che entrano nella fase sintomatica devono essere indirizzati e gestiti da un nefrologo, oltre che da qualsiasi follow-up già presente nelle cure primarie. 
Una buona comunicazione tra l'assistenza primaria e secondaria è importante per ottenere i migliori risultati e il miglior uso delle competenze specialistiche. 


I mezzi a disposizione per rallentare o bloccare la nefropatia diabetica

Gi Inibitori enzimatici che convertono l'angiotensina o ace inibitori (AceI)
Gli inibitori enzimatici che convertono l'angiotensina (ACEI) e i bloccanti dei recettori dell'angiotensina 2 (Angiotensin 2 Receptor Blockers) hanno dimostrato di ridurre la progressione della nefropatia diabetica e dovrebbero essere somministrati a tutti pazienti con qualsiasi grado di albuminuria, anche se la pressione sanguigna è normale. 
Essi riducono il rischio di insufficienza renale allo stadio finale che richiede dialisi o trapianto e migliorano la mortalità per tutte le cause. 
I pazienti possono non tollerare gli ACEI per una serie di motivi. 
La tosse è un effetto collaterale relativamente comune e richiede la sostituzione del farmaco con un bloccante del recettore dell'angiotensina 2. Anche questi ultimi farmaci hanno dimostrato di ridurre la progressione all'insufficienza renale allo stadio finale, ma non la mortalità per tutte le cause, e quindi gli ACEI sono ancora l'opzione preferita, se tollerati
Ogni sforzo dovrebbe essere fatto per aiutare il paziente a tollerare ACEI o gli A2RB


Gestione dei lipidi e aspirina
I pazienti con proteinuria stabilita a causa di una nefropatia diabetica sono ad alto rischio di eventi cardiovascolari per cui è giustificato lo stesso approccio nei confronti della riduzione del rischio cardiovascolare così come avviene in quelli con malattia coronarica nota. 
Oltre agli agenti di riduzione dei lipidi (che sono comunque raccomandati per la maggior parte dei pazienti con diabete), viene inclusa l'aspirina in un'alta percentuale di pazienti, in particolare in quelli quelli con malattia cardiovascolare stabilita. 
L'aspirina a volte presenta un effetto negativo sulla funzione renale ma, a bassa dose, i benefici possono superare questo rischio, a condizione che il GFR sia maggiore di 15 ml/min. 

Restrizione proteica
C'è un ruolo per la restrizione proteica nella nefropatia diabetica, ma questa è generalmente raccomandata solo se l'assunzione di prteine è eccessiva. 
Le proteine ingerite per via orale aumentano la produzione di urea e mettono a dura prova i reni, esacerbando l'uremia nelle fasi sintomatiche successive. 
Nelle fasi precedenti, ci sono alcune prove che la restrizione proteica riduca il declino del GFR, ma questo effetto è minore e la restrizione non è raccomandata, a meno che l'assunzione di proteine non sia particolarmente elevata. 
La valutazione da parte di un dietologo che lavora in collaborazione con il nefrologo è utile in ogni singolo caso. 

Riferimento all'assistenza secondaria
È probabile che la nefropatia precoce venga identificata durante le cure primarie e, per gran parte del decorso della malattia, la gestione basata sulle cure primarie è appropriata al fine di mantenere uno stretto controllo della pressione arteriosa (con ACEI o A2RB), della glicemia e dei lipidi. 
Il collegamento con le cure secondarie (nefrologo) è importante, così come il limite per cui occorre il rinvio ad esse. 
L'esperienza dell'assistenza secondaria è importante nelle fasi in cui il paziente è diventato sintomatico, e in particolare mentre progredisce verso la dipendenza dalla dialisi e sviluppa ulteriori complicanze nefrologiche, tra cui l'iperparatiroidismo secondario con osteomalacia. 
È usuale riferire i pazienti il cui e-GFR è sceso sotto i 25 ml/min, quelli con sintomi di uremia, o quelli con altre complicazioni verso l'assistenza secondaria