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11 gennaio 2020

Esempio di terapia antibiotica empirica attiva sia contro gli aerobi (gram positivi e gram negativi) sia contro gli anaerobi

1)vancomicina 
+
2)piperacillina - tazobactam


Tale terapia dovrá successivamente essere modificata dai risultati della coltura

10 gennaio 2020

Antidoti principali

Farmaco o tossina       Antidoto
Paracetamolo
Acetilcisteina
Anticolinergici
Fisiostigmina
Benzodiazepine
Flumazenil 
Calcioantagonisti
Calcio cloruro
Cianuro
Nitrito d'amile, sodio nitrato, e sodio tiosolfato (Cyanide Antidote Kit); blu di metilene
Digossina, glicosidi cardiaci
Digossina immune fab (Digibind)
Eparina
Protamina solfato
Ferro
Desferoxamina mesilato (Desferal)
Piombo
Calcio disodio edetato (Calcio Disodio Versenato)
Oppioidi
Naloxone (Narcan), nalmefene, naltrexone
Organofosfati, anticolinesterasici
Atropina, pralidoxima 
Warfarin
Vitamin K

Alcune informazioni sui calcoli renali e sulle indicazioni all'ospedalizzazione


É ormai risaputo che fino al 98% dei calcoli di dimensioni inferiori a 5 mm di diametro, in particolare quelli nell'uretere distale, passano spontaneamente
I calcoli superiori a 7-8 mm hanno meno del 20% di possibilità di passaggio spontaneo.  
Queste cifre dovrebbero contribuire alla decisione relativa all'osservazione, al ricovero in ospedale o all'intervento immediato.  

Studi controllati hanno dimostrato che il passaggio di calcoli ureterali distali può essere facilitato dalla somministrazione di steroidi per ridurre l'edema ureterale e nifedipina o tamsulosina per ridurre lo spasmo uretetale.
Questi studi sono stati effettuati in pazienti ambulatoriali; se tali regimi possano ridurre i ricoveri ospedalieri non è chiaro.

I pazienti con infezione e ostruzione delle vie urinarie sono a rischio di danni al parenchima renale e urosepsi e, pertanto, devono essere ricoverati in ospedale.  

Il sollievo dell'ostruzione dovrebbe essere effettuato rapidamente mediante un approccio radiologico urologico o interventistico e la somministrazione di antibiotici 

Anche se la colica renale spesso è gestibile in ambulatorio con farmaci orali, un dolore intrattabile, accompagnato da nausea e vomito, potrebbe imporre anche un ricovero in ospedale.  
I pazienti con gradi più elevati di ostruzione hanno maggiori probabilità di perdere la funzione renale nel tempo se l'ostruzione non è alleviata.  

I calcoli più grandi hanno meno probabilità di passare e più spesso portano al ricovero in ospedale.  
Anche le anomalie anatomiche, come i reni a ferro di cavallo o i doppi bacinetti, impediscono il passaggio spontaneo della pietra e possono supportare la decisione di ammissione.  

L'insufficienza renale di grado tale che necessita di dialisi a causa di un'ostruzione bilaterale, o di un'ostruzione di un rene solitario, è sempre un'indicazione per l'ammissione.

I pazienti con ritenzione urinaria derivante da ipertrofia prostatica benigna alleviata dalla cateterizzazione non dovrebbero essere ricoverati se adeguatamente istruiti per quanto riguarda l'uso del sacchetto di drenaggio.  
La terapia definitiva può includere l'istituzione immediata di alfa-bloccanti che portano a un processo di rimozione del catetere.  Se questa alternativa fallisce, possono essere necessari l'intervento chirurgico o altre terapie ablative per l'ipertrofia prostatica benigna.

9 gennaio 2020

Fattori di rischio genetici per trombosi venosa profonda

Il rischio di trombosi venosa profonda è aumentato da trombofilia ereditaria, comprendente la presenza di:

Deficit di Proteina C ed S

Deficit di cofattore eparinico II

Polimorfismo G20210A del gene della protrombina

Disfibrinogenemia

Deficit di fattore v di leiden

Fattori di rischio per trombosi venosa profonda

Età > 60 anni

Immobilità prolungata o paralisi

Storia di trombosi venosa profonda o di embolia polmonare

Storia familiare di trombosi venosa profonda o di embolia polmonare

Cancro

Obesità

Vene varicose

Insufficienza cardiaca congestizia

Infarto del miocardio

Ictus

Trauma maggiore a livello delle estremitá inferiori, comprese le fratture del bacino e dell'anca

Stati di ipercoagulabilitá

Sepsi

Terapia ormonale

Trombofilia ereditaria

Fumo

Gravidanza e parto

7 gennaio 2020

Diverticolosi non complicata, che cosa c'é da sapere

 I diverticoli del colon possono variare nelle dimensioni da pochi millimetri a diversi centimetri e in numero da una a diverse decine. 
Quasi tutti i pazienti con diverticolosi hanno un coinvolgimento del sigma e del colon discendente; solo il 15% ha una malattia del colon prossimale 

La diverticolosi del colon aumenta di frequenza con l'età, e oscilla dal 5% in soggetti sotto i 40 anni, al 30% all'età di 60 anni, a più del 50% sopra gli 80 anni nelle società occidentali. 

Più del 90% dei pazienti con diverticolosi ha una malattia non complicata e nessun sintomo specifico. 

La maggior parte dei casi di diverticolosi é asintomatica, e viene scoperta incidentalmente all'endoscopia o con il clistere di bario. 

Quadro clinico
Alcuni pazienti presentano evidenze non specifiche di costipazione cronica, dolore addominale o abito intestinale fluttuante
Non è chiaro se questi sintomi siano dovuti ad alterazioni della motilità del colon, a ipersensibilità viscerale,  al microbiota intestinale o ad infiammazione di basso grado. 
L'esame fisico è solitamente normale ma può rivelare lieve dolorabilitá del quadrante inferiore sinistro ed un sigma ed un colon discendente palpabili

Esami
Gli studi di laboratorio sono normali in caso di diverticolosi non complicate.
Non c'è motivo di eseguire studi di immagine per diagnosticare la diverticolosi asintomatica, non complicata


Le complicanze della diverticolosi, tra cui il sanguinamento gastrointestinale e la diverticolite, si verificano in meno del 5% dei casi.

Acidosi lattica associata a metformina, alcune precisazioni

La maggior parte dei casi si verifica quando l'uso di metformina è controindicato, in particolare in caso di insufficienza renale

I livelli di metformina sono di solito superiori a 5 mcg/l allorquando il farmaco è implicato come causa di acidosi lattica.

Amiloidosi

Essenziale per la  diagnosi
Proteina amiloide positiva per rosso Congo alla biopsia tissutale
La proteina amiloide primaria è una immunoglobulina a catene leggere kappa o lambda
Nel siero o nell'urina (o entrambi) presenza di paraproteina di tipo catena leggera


 Considerazioni generali
 É una rara condizione per cui una proteina si deposita in modo anomalo nei tessuti con conseguente disfunzione dell'organo
 
Ci sono sei categorie principali, classificate in base al tipo di proteina amiloide depositata:
  -Primaria (catene leggere di immunoglobulina [AL])
  -Secondaria (proteina del siero A, prodotta in condizioni infiammatorie [AA])
  -Ereditaria (transtiretina mutata [TTR]
  -Senile (tipo selvaggio TTR; peptide natriuretico atriale)
  -Tipo insufficienza renale (microglobulina, non filtrata dalle membrane di dialisi)
  -LECT2 (associata a pazienti di origine latina (
solitamente del sud america)
 

L'amiloidosi è ulteriormente classificata come: 

-localizzata (depositi di amiloide solo in un singolo tipo di tessuto o organo) 

oppure

-sistemica, più comune, (deposizione di amiloide diffusa)


Quadro clinico

Sintomi e segni

1)amiloidosi localizzata: sintomi e segni sono correlati al singolo organo interessato, come raucedine (coinvolte corde vocali) o proptosi e disturbo visivo (coinvolte orbite)

2)amiloidosi sistemica: sintomi e segni di una sindrome medica inspiegabile, in cui possono essere compresi:

Insufficienza cardiaca (cardiomiopatia infiltrativa/restrittiva)
Sindrome nefrosica 
Malabsorbimento e perdita di peso
Disfunzione epatica 
Insufficienza autonomica
Sindrome da tunnel carpale (spesso bilaterale)
Neuropatia periferica sensorio-motoria

e ancora
lingua allargata
placche ceree,dure, sulla pelle
contusioni (comprese le aree periorbitali)
tosse o dispnea
disturbi della deglutizione


Diagnosi differenziale
mieloma
gammopatia monoclonale di significato sconosciuto (mgue)
altri disturbi linfoproliferativi maligni
emocromatosi
sarcoidosi
macroglobulinemia di Waldenström
cancro metastatico
altre cause di sindrome nefrotica, ad esempio, nefrite lupica

Diagnosi
Tests di laboratorio
 L'analisi del siero e dell'urina rivelerà una paraproteinadi catene leggere kappa o lambda mediante elettroforesi proteica (PEP), immunofissazione o catene leggere libere all'analisi
 La spettroscopia di massa dimostra catene leggere nella biopsia dei tessuti
 Albuminuria è presente in caso di amiloide renale; può essere nel range nefrotico

Procedure diagnostiche
 Ecocardiogramma
 cardiomiopatia infiltrativa con pareti ventricolari spesse
 patterns specifici possono essere osservati
 
ECG: bassi voltaggi del QRS

Aspirazione alla cieca dei cuscinetti di grasso addominale
in due terzi dei casi rivela amiloide
 se non si rivela, allora l'organo interessato ha bisogno di biopsia

Biopsia dei tessuti
 dimostra la deposizione di una sostanza interstiziale rosa nel tessuto con colorazione all'ematossilina
colorazione delle proteine rossa con il rosso Congo
diventa un colore verde mela quando la luce è polarizzata
 
Microscopia elettronica
La microscopia elettronica è utile a confermare la diagnosi, dimostrando il tipico aspetto fibrillare dei depositi, con una distribuzione irregolare e disordinata che altera completamente le aree mesangiali e/o parietali interessate. 
Le fibrille hanno uno spessore intorno ai 10nm e non sono ramificate. 

Trattamento
gli agenti attivi comprendono melfalan, ciclofosfamide, desametasone, lenalidomide

5 gennaio 2020

Epatite ischemica (importante)

Anamnesi di ipossia:
shock settico o emorragico
infarto del miocardio
aritmie

insufficienza renale coesistente

rilevante aumento dei valori di aminotransferasi sierica (superiore a 100 volte il normale) con un moderato aumento della bilirubina

miglioramento con il trattamento delle cause

Dolore addominale indotto da farmaci che puó verificarsi durante ricovero in ospedale

Una serie di farmaci può causare dispepsia, tra questi ricordiamo:
farmaci antinfiammatori non steroidei 
ferro
niacina
corticosteroidi
antibiotici orali
lattosio
sorbitolo
acarbose
tefililina
digossina 
L-dopa

l'improvvisa sospensione di oppiacei deve essere considerato in pazienti ad alto rischio con crampi dolore addominale e diarrea. 

l'anticoagulazione può essere associata a emorragia spontanea o post-intervento nel fegato, milza, parete intestinale, cavità peritoneale, retroperitoneo o parete addominale, con conseguente dolore acuto addominale, spesso drammatico

3 gennaio 2020

CUORE POLMONARE

 Caratteristiche principali
Insufficienza sistolica e diastolica destra da malattia polmonare o malattia vascolare polmonare


Cause
Cause più comuni: ipertensione polmonare, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), o fibrosi polmonare idiopatica
Cause meno comuni: pneumoconiosi, cifoscoliosi


Quadro clinico
 I sintomi predominanti, intensificati da una insufficienza ventricolare destra, sono correlati al disturbo polmonare sottostante
Tosse cronica produttiva
Dipnea da sforzo
Fischi o sibili all'ascoltazione
Facile faticolità
Debolezza

Altri possibili segni
Edema dipendente
Dolore quadrante superiore destro (da congestione epatica)
Cianosi
Clubbing
Vene del collo distese
Ritmo di galoppo
Ascite

La grave malattia polmonare può essere causa di bassa gittata cardiaca dovuta a  riduzione del riempimento ventricolare sinistro e conseguente riduzione del preload e volume di stroke sinistro

La policitemia è spesso presente

La saturazione dell'ossigeno arterioso é spesso < 85%


Diagnosi
Sintomi e segni di COPD con pressione di venosa gialla elevata, ascensore parasternale, edema, epatomegalia, asciti

Ecg
onde p alte appintite (p pulmonale), deviazione assiale destro e ipertrofia ventricolare dx
Onde Q nelle derivazioni II, IIi e avf possono mimare un infarto miocardico
Frequenti aritmie sopraventricolari non specifiche

Radiografia toracica
Ventricolo dx e arteria polmonare ingranditi
Possibili segni di malattia parenchimica polmonare

Test di funzionalità polmonare per confermare la presenza di malattie polmonari sottostanti

L'Ecocardiogramma deve dimostrare normali dimensioni e funzione del ventricolo sinistro, ma con la dilatazione atriale destra e ventricolare dx e disfunzione ventricolare dx

TAC per escludere emboli polmonari

Il livello di peptide natriuretico di tipo b (BNP) può essere elevato da disfunzione ventricolare dx


Trattamento
Trattare la malattia polmonare sottostante
Ossigeno, restrizioni di sale e liquidi, diuretici, spesso in combinazione
Gli agenti inotropi sono utili quando si verifica uno scompenso acuto
Il cuore polmonare compensato ha la stessa prognosi della malattia polmonare sottostante
L'aspettativa di vita media è di 2 - 5 anni quando appaiono i segni di insufficienza cardiaca, ma la sopravvivenza è significativamente più lunga quando la causa é un enfisema non complicato

Spondilite anchilosante, trattamento e prognosi

I FANS rimangono il trattamenti di prima linea della spondilite anchilosante e possono rallentare la progressione radiografica della malattia spinale.  
Poiché i singoli pazienti differiscono nella loro risposta ai vari FANS, gli studi empirici di provare altri tipi di FANS sono giustificati se la risposta ad uno di essi non è soddisfacente.  

Gli inibitori del TNF hanno mostrato efficacia per la malattia assiale resistente a NSAID; le risposte sono spesso sostanziali e durevoli.  

Etanercept (50 mg sottocute una volta alla settimana), 
adalimumab (40 mg sottocute ogni due settimane), 
infliximab (5 mg/kg ogni due mesi per via endovenosa in infusione), 
golimumab (50 mg sottocute una volta al mese), o 
certoliumab (200 mg sottocute ogni due settimane) 

sono alternative ragionevoli per i pazienti i cui sintomi sono refrattari ai FANS.  
Nessun inibitore particolare del TNF è preferito se non nei pazienti con uveite concomitante o malattia infiammatoria intestinale, per i quali dovrebbero essere utilizzati anticorpi monoclonali contro il TNF.  

Secukinumab, un inibitore della citochina infiammatoria IL-17A, è anche altamente efficace nel trattamento della spondilite anchilosante.  

Non ci sono prove convincenti che il mehotrexate sia di beneficio per i pazienti con spondilite anchilosante.

Gli inibitori di IL-6 e abatacept sono inefficaci.  

Il ruolo di rituximab non è chiaro.  

La Sulfasalazina (1000 mg per os due volte al giorno) è a volte utile per l'artrite periferica, ma manca l'efficacia nella malattia articolare spinale e sacroiliaca

I corticosteroidi hanno un impatto minimale sull'artrite, in particolare la spondilite e possono peggiorare l'osteopenia.  Tutti i pazienti devono essere indirizzati a un fisioterapista affinché ricevano istruzione sugli esercizi posturali.


La prognosi
Quasi tutti i pazienti manifestano sintomi persistenti nel corso dei decenni; in rari casi alcuni pazienti sperimentano remissioni a lungo termine.  

La gravità della malattia varia notevolmente, con circa il 10% dei pazienti con disabilità lavorativa dopo 10 anni.  

Lo sviluppo della malattia dell'anca entro i primi 2 anni di insorgenza della malattia preannuncia una prognosi peggiore.  

Gli inibitori del TNF forniscono sollievo sintomatico e migliorano la qualità della vita di molti pazienti con spondilite anchilosante

31 dicembre 2019

Fattori di rischio per ictus nella fibrillazione atriale

Stenosi mitralica

Ipertensione arteriosa

Precedente tia o ictus

Diabete

Scompenso cardiaco/disfunzione ventricolare sinistra

Età > 65 a.

Malattia coronarica

30 dicembre 2019

Farmaci per il dolore neuropatico

Esempi per classe

1)Antidepressivi triclici 
Amitriptilina
Adulti: dose di amitriptilina 25-150 mg/die. Iniziare con una dose di 25 mg/die, alla sera, eventualmente da incrementare a seconda della risposta terapeutica del paziente. Gli incrementi possono essere effettuati con cadenza settimanale. Per verificare l’efficacia dell’amitriptilina somministrare il farmaco per almeno 6-8 settimane.

Nortriptilina, 10-150 mg per os al di
Desipramina, 10-300 mg al di


2)Anticonvulsanti 
Carbamazepina, 200 mg per os due volte al di
Clonazepam, 0,5 mg per os al di


3)Gaba inibitori 
Gabapentin, 300-600 mg per os due-tre volte al di


4)inibitori della sostanza P 
crema di capsaicina, 0.025% topica tre volte al di

29 dicembre 2019

Eziologia dell'ipertiroidismo

Cause comuni
Malattia di Graves
Adenoma tossico
Gozzo tossico multinodulare


Cause meno comuni

Tiroidite subacuta (gozzo dolente)
Tiroidite post - partum
Tirotossicosi fittizia
Ingestione di iodio in eccesso in paz. con malattia della tiroide sottostante (malattia di jodbasedow)


Cause rare

Struma ovarii
Mola idatidiforme
Ipertiroidismo secondario (tumore ipofisario produttore di TSH, resistenza ipofisaria a T3 e t4)