Le alterazioni del metabolismo minerale iniziano precocemente già nello stadio 3 della malattia renale
Inquadramento diagnosticole complicanze minerali e ossee (CKD-MBD) sono quasi universali nei pazienti con insufficienza renale avanzata
Insorgenza delle alterazioni
Alterazioni del Paratormone - PTH
Insorgenza: L'aumento del Paratormone (iperparatiroidismo secondario) è spesso la prima alterazione rilevabile e inizia tipicamente nello Stadio 3 della CKD, quando l'eGFR scende a valori inferiori a 60 millilitri al minuto per uno virgola settantatré metri quadri [FDA/KDIGO].
Meccanismo: È causato inizialmente dalla riduzione dei livelli di vitamina D attiva (calcitriolo) e dall'aumento del fattore di crescita dei fibroblasti 23 (FGF23), che precedono l'iperfosfatemia franca
Calcificazioni Metastatiche: Quando il prodotto della calcemia (in milliequivalenti per litro) per la fosfatemia (in milliequivalenti per litro) è superiore a 60 o 70, il rischio di calcificazioni dei tessuti molli e dei vasi sanguigni diventa molto elevato.
Monitoraggio
Le linee guida KDIGO raccomandano di iniziare il monitoraggio regolare di:
calcio
calcio
fosforo
e
PTH
non appena l'eGFR scende a valori inferiori a 60 [WHO/KDIGO].
Alterazioni di Fosforo e Calcio
Iperfosfatemia
Iperfosfatemia
Di solito compare in modo franco quando il filtrato glomerulare scende a valori inferiori a 20 o 25 millilitri al minuto (Stadio 4 avanzato o Stadio 5).
Ipocalcemia
Ipocalcemia
Si sviluppa parallelamente quando aumentano il fosforo e diventa carente la vitamina D, contribuendo ulteriormente allo stimolo delle ghiandole paratiroidi
Interventi Terapeutici
Chelanti del Fosforo: Di prima scelta sono i leganti basati sul calcio, come il Carbonato di calcio o l'Acetato di calcio, da assumere durante i pasti
Alternative: In caso di ipercalcemia o calcificazioni vascolari, si utilizzano leganti privi di calcio come il Sevelamer (Renvela) o il Lantanio carbonato (Foznol)
Calcimimetici: Il Cinacalcet (Mimpara) è indicato per normalizzare i livelli di PTH, specialmente nei pazienti in dial
Target Fosfatemia: L'obiettivo terapeutico è mantenere la fosfatemia a valori inferiori a 5milligrammi per decilitro
Vitamina D: La somministrazione di analoghi della vitamina D (es. Calcitriolo) deve essere sospesa se la fosfatemia supera i 5 milliequivalenti per litro per evitare un eccessivo aumento del prodotto calcio-fosforo.
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO INIZIALE CKD-MBD
Screening e Parametri Biochimici
Inizio del Monitoraggio: Deve essere avviato in tutti i pazienti con eGFR inferiore a 60 millilitri al minuto per uno virgola settantatré metri quadri (Stadio 3a e 3b)
1. Calcio Sierico e Fosforo: Valutazione dei livelli circolanti per identificare ipocalcemia o iperfosfatemia
2. Paratormone (PTH): Dosaggio del PTH intatto (iPTH) come marker precoce di iperparatiroidismo secondario [FDA].
3. Vitamina D (25(OH)D): Valutazione delle riserve per correggere eventuali deficit prima di iniziare terapie con analoghi attivi
4. Fosfatasi Alcalina: Utile come marker indiretto del turnover osseo [KDIGO].
Prodotto Calcio-Fosforo: È mandatorio calcolare il prodotto tra calcemia e fosfatemia. Se il risultato è maggiore di 60 o 70, sussiste un rischio critico di calcificazioni extra-scheletriche e vascolari
Tossicità da Vitamina D: Non iniziare la somministrazione di vitamina D attiva se la fosfatemia è superiore a 5 milliequivalenti per litro, per evitare un peggioramento del prodotto calcio-fosforo.
Interventi Terapeutici
Chelanti del Fosforo: Di prima scelta sono i leganti basati sul calcio, come il Carbonato di calcio o l'Acetato di calcio, da assumere durante i pasti
Alternative: In caso di ipercalcemia o calcificazioni vascolari, si utilizzano leganti privi di calcio come il Sevelamer (Renvela) o il Lantanio carbonato (Foznol)
Calcimimetici: Il Cinacalcet (Mimpara) è indicato per normalizzare i livelli di PTH, specialmente nei pazienti in dial
Target Fosfatemia: L'obiettivo terapeutico è mantenere la fosfatemia a valori inferiori a 5milligrammi per decilitro
Vitamina D: La somministrazione di analoghi della vitamina D (es. Calcitriolo) deve essere sospesa se la fosfatemia supera i 5 milliequivalenti per litro per evitare un eccessivo aumento del prodotto calcio-fosforo.
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO INIZIALE CKD-MBD
Screening e Parametri Biochimici
Inizio del Monitoraggio: Deve essere avviato in tutti i pazienti con eGFR inferiore a 60 millilitri al minuto per uno virgola settantatré metri quadri (Stadio 3a e 3b)
1. Calcio Sierico e Fosforo: Valutazione dei livelli circolanti per identificare ipocalcemia o iperfosfatemia
2. Paratormone (PTH): Dosaggio del PTH intatto (iPTH) come marker precoce di iperparatiroidismo secondario [FDA].
3. Vitamina D (25(OH)D): Valutazione delle riserve per correggere eventuali deficit prima di iniziare terapie con analoghi attivi
4. Fosfatasi Alcalina: Utile come marker indiretto del turnover osseo [KDIGO].
Prodotto Calcio-Fosforo: È mandatorio calcolare il prodotto tra calcemia e fosfatemia. Se il risultato è maggiore di 60 o 70, sussiste un rischio critico di calcificazioni extra-scheletriche e vascolari
Tossicità da Vitamina D: Non iniziare la somministrazione di vitamina D attiva se la fosfatemia è superiore a 5 milliequivalenti per litro, per evitare un peggioramento del prodotto calcio-fosforo.
Imaging e Valutazione Vascolare
Calcificazioni Vascolari: Nei pazienti con CKD stadio da 3 a 5, è raccomandata l'esecuzione di una radiografia laterale dell'addome o un ecocardiogramma per rilevare la presenza di calcificazioni vascolari o valvolari, che influenzano la scelta dei chelanti del fosforo [KDIGO/EMA].
Densità Ossea (MOC-DEXA): Può essere considerata per valutare il rischio di frattura, sebbene la sua interpretazione sia complessa nella CKD a causa del possibile turnover osseo variabile [KDIGO].
Biopsia Ossea
Indicazione Specialistica: La biopsia ossea rimane il Gold Standard per distinguere tra
osteodistrofia ad alto turnover (osteite fibrosa) e
osteodistrofia a basso turnover (malattia ossea adinamica)
ma è riservata a casi selezionati con fratture inspiegabili o dolore osseo resistente alla terapia
Frequenza Monitoraggio (KDIGO):
• Stadio 3: Calcio e Fosforo ogni 6-12 mesi; PTH secondo necessità clinica.
• Stadio 4: Calcio e Fosforo ogni 3-6 mesi; PTH ogni 6-12 mesi.
• Stadio 5 (inclusa Dialisi): Calcio e Fosforo ogni 1-3 mesi; PTH ogni 3-6 mesi [KDIGO/WHO].
Target Fosfatemia: Il valore deve essere mantenuto verso il range di normalità, idealmente inferiore a 5 milligrammi per decilitro.
Frequenza Monitoraggio (KDIGO):
• Stadio 3: Calcio e Fosforo ogni 6-12 mesi; PTH secondo necessità clinica.
• Stadio 4: Calcio e Fosforo ogni 3-6 mesi; PTH ogni 6-12 mesi.
• Stadio 5 (inclusa Dialisi): Calcio e Fosforo ogni 1-3 mesi; PTH ogni 3-6 mesi [KDIGO/WHO].
Target Fosfatemia: Il valore deve essere mantenuto verso il range di normalità, idealmente inferiore a 5 milligrammi per decilitro.