Gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1 (RA) hanno trasformato la gestione del diabete di tipo 2 (T2D), dell'obesità, della malattia renale cronica (CKD) e dell'insufficienza cardiaca (HF). I loro benefici si estendono ben oltre il controllo glicemico e la perdita di peso e includono la protezione cardiorenale (CR). Tuttavia, la loro integrazione nella pratica clinica di base può portare a errori prevedibili che limitano i benefici terapeutici o espongono i pazienti a rischi evitabili.
1. Ignorare le indicazioni per la CR oltre l'HbA1c
L'errore più fondamentale è continuare a considerare gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore del GLP-1 solo come terapie ipoglicemizzanti riservate alle fasi successive del trattamento e prescriverli esclusivamente in base ai livelli di HbA1c.
Le attuali linee guida raccomandano gli inibitori SGLT2 come trattamento di prima linea per la malattia renale cronica e l'insufficienza cardiaca, indipendentemente dal livello di HbA1c o dalla presenza di diabete.
Allo stesso modo, gli agonisti del recettore del GLP-1, come la semaglutide, hanno dimostrato di ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori e di fornire protezione renale e cardiaca.
I medici dovrebbero dare priorità alla protezione degli organi piuttosto che concentrarsi esclusivamente sul controllo glicemico
2. Errata interpretazione del calo dell'eGFR in seguito all'introduzione di un inibitore SGLT2
Un calo modesto e transitorio della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), in genere del 10%-15% rispetto al valore basale, si verifica comunemente nelle settimane successive all'inizio di una terapia con un inibitore SGLT2, indipendentemente dall'indicazione.
Questo effetto non indica tossicità renale.
Piuttosto, riflette cambiamenti emodinamici intraglomerulari reversibili che offrono benefici renali a lungo termine.
Un errore comune è interpretare questo calo dell'eGFR come un'indicazione all'interruzione del trattamento.
Un calo fino al 30% durante i primi 3 mesi dall'inizio del trattamento è considerato accettabile.
Tuttavia, un calo superiore al 30% o un peggioramento persistente della funzione renale dovrebbero indurre a valutare i fattori contribuenti, tra cui ipotensione, ipovolemia, uso eccessivo di diuretici, uso occulto (nascosto) di farmaci antinfiammatori non steroidei o altre cause sottostanti
3. Gestione inadeguata degli effetti avversi genitali e urinari con gli inibitori SGLT2
Le infezioni micotiche genitali, in particolare la candidosi, sono gli effetti avversi più comuni associati agli inibitori SGLT2 e interessano fino al 10% dei pazienti, soprattutto quelli obesi o con una storia di infezioni fungine.
Un errore frequente è quello di interpretare queste infezioni come segni di intolleranza al farmaco che richiedono l'immediata interruzione della terapia.
I pazienti devono essere informati di questo rischio all'inizio del trattamento e istruiti sulle corrette pratiche di igiene intima e personale.
Ai primi sintomi, si deve iniziare un trattamento antimicotico topico o, se necessario, un trattamento orale, senza interrompere la terapia. L'aumento del rischio di infezioni del tratto urinario è minimo e si verifica principalmente nelle donne. La profilassi antimicrobica di routine non è raccomandata
4.Non sottovalutare il rischio di chetoacidosi euglicemica con gli inibitori SGLT2
La chetoacidosi euglicemica può essere difficile da riconoscere perché può verificarsi anche quando i livelli di glucosio nel sangue rimangono relativamente bassi, al di sotto di 2,5 g/L.
Questa complicanza si verifica quasi esclusivamente nelle persone con diabete, in particolare in quelle che ricevono dosi inadeguate di insulina.
I medici devono rimanere vigili ed educare i pazienti sui fattori scatenanti più comuni, tra cui digiuno prolungato, dieta chetogenica o a bassissimo contenuto di carboidrati, consumo eccessivo di alcol, infezioni o interventi chirurgici.
Le "regole per i giorni di malattia" per l'aggiustamento della terapia durante una malattia acuta devono essere chiaramente comprese e spiegate ai pazienti.
Queste misure includono:
-l'interruzione temporanea degli inibitori SGLT2,
-il mantenimento di un adeguato apporto di liquidi e carboidrati e
-il monitoraggio dei livelli di chetoni.
Va inoltre notato che gli inibitori SGLT2 non sono attualmente indicati per il diabete di tipo 1.
5. Gestione perioperatoria inadeguata degli inibitori SGLT2
La chetoacidosi euglicemica è una complicanza perioperatoria associata agli inibitori SGLT2.
La gestione perioperatoria standard prevede:
-l'interruzione temporanea del trattamento prima dell'intervento chirurgico.
Il farmaco deve essere sospeso 3 giorni prima della procedura, compresi il giorno prima dell'intervento, il giorno dell'intervento e il giorno dopo.
Il trattamento può essere ripreso quando il paziente si alimenta normalmente e non presenta più un rischio di disidratazione.