Se la tripla terapia con metformina e altri 2 agenti orali non è efficace, non tollerata o controindicata, NICE raccomanda di considerare una tripla terapia passando ad un farmaco quale un agonista del recettore GLP-1
-nei pazienti che hanno un BMI ≥35 kg/m² e specifici problemi psicologici associati all'obesità
o
-nei pazienti con un BMI <35 kg/m² e per i quali la terapia insulinica avrebbe significative implicazioni occupazionali, o nei quali la perdita di peso potrebbe essere di beneficio per le altre comorbidità significative correlate all'obesità.
Mentre il NICE raccomanda di considerare un regime di insulina basale-bolo per i pazienti che non sono in grado di mantenere obiettivi glicemici solo con insulina basale
l'ADA/EASD nota anche un'opzione alternativa di aggiungere un agonista del recettore GLP-1 all'insulina basale per intensificare il trattamento.
I dati di prova supportano la combinazione di insulina basale e un agonista del recettore GLP-1 per ridurre l'HbA1c e limitare l'aumento di peso e l'ipoglicemia rispetto ad un regime intensificato di insulina.
Ciò potrebbe essere particolarmente utile per i pazienti con obesità che richiedono alte dosi di insulina a causa della resistenza all'insulina, rendendo l'effetto negativo dell'aumento di peso dall'uso di insulina, particolarmente problematico.
Tuttavia, offrire solo un agonista del recettore GLP-1 in combinazione con l'insulina con la consulenza specialistica di assistenza e il supporto continuo da un team multidisciplinare guidato da consulenti.
KDIGO osserva che se è richiesta una gestione glicemica supplementare nei pazienti con diabete di tipo 2 e CKD dopo un trattamento di prima linea con metformina e inibitori di SGLT2, gli agonisti dei recettori GLP-1 sono generalmente preferiti.
Sebbene NICE non raccomandi gli agonisti del recettore GLP-1 come trattamento di prima linea per il diabete di tipo 2, l'ADA/EASD, invece, raccomanda che la monoterapia con un agonista del recettore GLP-1 (ad esempio dulaglutide, exenatide, liraglutide, lixisenatide, semaglutide) o un inibitore SGLT2 possa essere considerata un'alternativa alla metformina, tutto ció perché basato su prove relative ai benefici cardiovascolari e renali di queste classi di farmaci, indipendentemente dai loro effetti di riduzione del glucosio.
L’ ESC/EASD raccomanda inoltre l’ uso di agonisti del recettore GLP-1 per ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2 con CVD stabile o in quelli con elevato rischio di CV
Quali sono gli effetti negativi degli agonisti del recettore GLP-1 ?
Gli effetti negativi più comuni degli inibitori della GLP-1 sono gastrointestinali, quali nausea, vomito e diarrea, ma tendono a ridursi nel tempo.
Inoltre, la MHRA avvisa su casi di chetoacidosi diabetica in pazienti con diabete di tipo 2 che assumevano una combinazione di agonista del recettore GLP-1 e insulina e che assumevano dosi di insulina concomitante ridotte o interrotte rapidamente.
Anche la pancreatite è stata riportata negli studi clinici sugli agonisti del recettore GLP-1, ma la causa non è stata stabilita.
Esistono prove contrastanti per quanto riguarda la possibilitá che gli agonisti del recettore GLP-1 aumentino il rischio di disturbi tiroidei.
Una meta-analisi del 2022 di studi randomizzati controllati ha concluso che gli agonisti del recettore GLP-1 non hanno aumentato o diminuito il rischio di cancro alla tiroide, ne di ipertiroidismo, ipotiroidismo, tiroidite, aumento della massa tiroidea e gozzo, anche se ha notato che a causa della bassa incidenza di queste malattie, questi risultati sarebbero dovuti essere esaminati ulteriormente.
Tuttavia, uno studio in cui sono stati inclusi 2562 soggetti con cancro alla tiroide ha evidenziato che l'uso degli agonisti del recettore GLP-1 è stato associato ad un rischio aumentato di tutti i tumori tiroidei e midollari della tiroide, in particolare dopo 1-3 anni di trattamento.
Una revisione sistematica e una meta-analisi che combina 84 studi che indagano l'effetto degli agonisti dei recettori GLP-1 e degli inibitori DPP-4 (terapie basate su incretina) hanno concluso che questi trattamenti non sono stati associati ad un aumento del rischio di cancro del sistema digestivo nei pazienti con diabete di tipo 2.
L'Agenzia europea per il farmaco sta esaminando i dati sul rischio del sopravvenire di pensieri suicidi e pensieri di autolesionismo con gli agonisti del recettore GLP-1, in seguito a segnalazioni di tali eventi nelle persone che usano liraglutide e semaglutide
