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25 settembre 2011

SINDROME CORONARICA ACUTA

Disponi di ambulanza di emergenza.
Aspirina 300mg masticato (se non vi sono controindicazioni assolute) e
Trinitrina sublinguale.
Analgesia, morfina ad esempio 5-10mg IV + metoclopramide 10 mg IV (non per via intramuscolare a causa del rischio di sanguinamento se viene effettuata trombolisi).

In ospedale
-O2, Accesso venoso, morfina, aspirina

La domanda chiave per la successiva gestione della sindrome coronarica acuta e:' 
se c'è sopraslivellamento del tratto ST (incluso BBS di nuova insorgenza o infarto miocardico posteriore vero).

Se vi e' Sopraslivellamento del tratto ST:
Angioplastica primaria o trombolisi, se non vi sono controindicazioni
Betabloccanti, ad esempio atenololo 5 mg IV, salvo controindicazioni, ad esempio asma
ACE-inibitori: (per esempio lisinopril 2,5 mg) in tutti i pazienti normotesi (sistolica ≥ 120 millimetri / Hg) entro 24 ore dell'infarto miocardico acuto, soprattutto se vi è evidenza clinica di insufficienza cardiaca o prova eco di disfunzione ventricolare sinistra.
Considera clopidogrel 300mg come carico seguito da 75 mg / die per 30 giorni

Se non c'e' sopraslivellamento del tratto ST:
Betabloccanti ad esempio atenololo 5 mg IV, salvo controindicazioni.
Eparina a basso peso molecolare (ad esempio, enoxaparina 1 mg / kg / 12h SC per 2-8 gg) è superiore alla eparina non frazionata nei pazienti con angina instabile o IM senza sopraslilellamento dell'ST
Nitrati, a meno che vi siano controindicazioni (in genere somministrati per via endovenosa).


Pazienti ad alto rischio (ischemia persistente o ricorrente, ST sottoslivellato, diabete, aumento della troponina) richiedono
infusione di un. antagonista della glicoproteina IIb / IIIa (ad esempio tirofiban),
e, idealmente, angiografia urgente
Il clopidogrel in aggiunta all'aspirina, dovrebbe essere considerato per un massimo di 12 mesi.

Pazienti a basso rischio (assenza di dolore ulteriore, di onda T piatta o invertita, presenza di normale ECG e troponina negativa) possono essere dimessi se un'ulteriore troponina e' negativa
Iniziare trattamento medico e organizzare ulteriori indagini ad esempio stress test, angiografia


Ulteriore trattamento nel pazente ospedalizzato
Riposo a letto per 48 ore; monitoraggio ECG continuo.
Ogni giorno visita cardiologica, auscultazione dei polmoni, osservazione gambe per complicanze, ECG a 12 derivazioni, esami del sangue
Profilassi contro le tromboembolie: fino a completa mobilità.
Se IM anteriore di grandi dimensioni considera warfarin per 3 mesi, come profilassi contro l'embolia sistemica da trombo murale del ventricolo sinistro
Aspirina (es. 75mg) riduce gli eventi vascolari (infarto miocardico, ictus o morte vascolare) del 29%.
I betabloccanti a lungo termine riducono la mortalità del 25% in pazienti che hanno avuto un precedente infarto miocardico (per esempio metoprololo ~ 50 mg / 6 ore, sufficiente a ridurre la frequenza a ≤ 60, proseguire per almeno 1 anno). Se controindicati considerare verapamil o diltiazem.
Continua ACE-i in tutti i pazienti.
Gli ACE-i nei paz. con evidenza di insufficienza cardiaca riducono la mortalità del 25-30%.
Avvia una statina per esempio Simvastatina 40mg. Una riduzione del colesterolo post-MI ha dimostrato di essere di beneficio nei pazienti con livelli di colesterolo sia elevati che normali

Affronta i fattori di rischio modificabili:
scoraggia il fumo.
incoraggia l'attività fisica
Identifica e tratta il diabete mellito, l'ipertensione e l' iperlipidemia.

ECG da sforzo.
Può essere utile nella stratificazione del rischio post-infarto miocardico dopo 3-4 settimane ed in quelli senza sopraslivellamento dell' ST o aumento della troponina.


Consigli generali.
Se non si sono verificate complicazioni dimetti dopo 5-7 giorni

Lavoro
Si può tornare al lavoro dopo 2 mesi.
Le seguenti occupazioni non devono essere riprese dopo un IMA:
piloti di linea
controllori del traffico aereo
subacque
I conducenti di servizi pubblici o mezzi pesanti possono essere autorizzati a tornare al lavoro se soddisfano determinati criteri.
Ai pazienti con lavoro manuale pesante si deve consigliare di cercare un lavoro più leggero.

Dieta: Una dieta ricca di pesce azzurro, frutta, verdura e fibre e povera di grassi saturi dovrebbe essere incoraggiata.

Esercizio: Incoraggiare regolare esercizio quotidiano.

Sesso: è meglio evitare per 1 mese rapporti sessuali


Viaggi: Evitare i viaggi aerei per 2 mesi.

Se si ripresenta angina, tratta in modo convenzionale, e considerare angiografia coronarica.