Sintomi episodici o cronici di ostruzione del flusso di aria nelle vie aeree (ove si verifica spasmo muscolare, infiammazione, edema ed aumentata produzione di muco)
Colpisce il 5-10% dei bambini (prognosi migliore) e il 2-5% degli adulti con prevalenza nella seconda decade di vita
1) Classificazione
Asma atopico o estrinseco o allergico (per es. a pollini) ad inizio giovanile associato a
aumentati livelli di IgE sieriche
anamnesi familiare positiva
presenza di altre malattie allergiche (dermatite, rinite, congiuntivite, orticaria o eczema)
Asma non atopico o intrinseco o tardivo o dell’adulto con livelli di IgE normali provocato da stimoli più largamente disparati: dall'esercizio fisico, agli stress emotivi, all'aria fredda, alle infezioni delle vie respiratorie, a certi farmaci. Vi é assenza di remissioni cliniche complete
Asma occupazionale
Raramente l’asma è una manifestazione della poliartrite nodosa e della sindrome di Churg-Strauss
2) Fattori scatenanti
Esposizione ad allergeni
Inalazione di sostanze come muffe, pollini, polvere, fumo di tabacco, cosmetici, solfiti alimentari ma anche latte, uova, pesce, nocelle, cioccolato
Farmaci: aspirina, betabloccanti, parasimpaticomimetici (pilocarpina, carbacolo, ecc.). L'aspirina può precipitare l'asma in individui suscettibili: ad alto rischio sono gli asmatici con rinosinusite e poliposi nasale
Infezioni
Stress emotivi
Esercizio fisico (asma da sforzo)
Reflusso gastroesofageo: può esacerbare l'asma
Betabloccanti possono indurre l'asma e devono essere evitati negli asmatici
3) Quadro clinico
I sintomi frequentemente si aggravano di notte e nelle prime ore del mattino (tra le 3 e le 4) probabilmente per la caduta, in queste ore, dei livelli circolanti di adrenalina e cortisolo e per l’aumento del tono vagale
RICORDA CHE
Il sistema simpatico determina broncodilatazione
Il sistema parasimpatico (vago) determina broncocostrizione
Vi è dispnea episodica o cronica
Respiro sibilante
Ma attenzione! Un'esacerbazione dell'asma bronchiale può manifestarsi senza sibili per il minimo movimento d'aria dovuto ad una severa ostruzione delle vie aeree.
La tosse è comune e può essere il solo sintomo
Tachicardia negli attacchi severi
Iperpnea
Aumento del diametro toracico anteroposteriore
All'ascoltazione: sibili o murmure ridotto
Nell'attacco acuto severo, il paziente:
manifesta difficolta' nel parlare
usa i muscoli accessori
presenta polso paradosso
e' ortopnoico
e' sudato
e' agitato o presenta sonnolenza
Come puoi prevedere un arresto respiratorio?
Il paziente presenta:
1) riduzione dello sforzo respiratorio
2)riduzione dello stato di coscienza
3)ipossiemia grave
4)ipercapnia
Tra gli attacchi possono mancare segni anormali
Le seguenti anormalità nei segni vitali sono indicative di asma grave:
Polso paradosso superiore a 18 mm Hg
Frequenza respiratoria superiore a 30/min
Tachicardia superiore a 120 bpm
4) Laboratorio ed esami strumentali
Comune la leucocitosi con eosinofilia
In caso di asma allergico immunoglobuline E
aumentate
In caso di asma infettivo leucocitosi, VES e PCR
aumentate
Nell’asma atopico: Prist aumentato
Spirometria
Il pattern ostruttivo alla spirometria e' di solito parzialmente reversibile con l'uso dei broncodilatatori.
La reversibilità é dimostrata da un incremento del FEV1 alla spirometria superiore oppure uguale a 15% dopo somministrazione di un betastimolante
NB. Una riduzione del FEV1 inferiore a 75% indica una malattia grave
I volumi polmonari mostrano spesso un aumento del volume residuo
Vi è normale capacità di diffusione del CO che differenzia l’asma dalla BPCO
Emogasanalisi
ipossiemia, ipocapnia (dovuta ad iperventilazione) ed alcalosi respiratoria durante l'attacco. L'alcalosi respiratoria progredisce ad acidosi se il broncospasmo non si risolve
Una normocapnia o un'ipercapnia sono indice di pericolo e di gravità! Ma puoi temporeggiare e ricorrere alla ventilazione meccanica quando l'ipercapnia é associata a sonnolenza, progressivo affaticamento o acidosi.
Rx torace
Polmoni iperespansi, campi polmonari iperdiafani, abbassamento del diaframma, profilo cardiaco più sottile.
Un Rx del torace è importante per escludere inoltre altre cause di dispnea quali polmonite, pneumotorace e pneumomediastino
Ma molti pazienti con asma bronchiale cronico presentano Rx del torace nella norma
ECG
possibili tachicardia sinusale, eventuali segni di sovraccarico del cuore destro quali P polmonare, deviazione assiale destra, blocco di branca destro
5) Diagnosi differenziale
Cause cardiache
Insufficienza cardiaca congestizia
Cause polmonari
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Embolia polmonare
Malattie interstiziali
Bronchiectasie
Tumore carcinoide
Aspirazione di corpi estranei
Sindrome di Churg-Strauss
Granulomatosi di Wegener
Anafilassi
Cause psichiche
Attacco di panico
Sindrome da iperventilazione
6) Complicanze dell’asma
Insufficienza respiratoria
Pneumotorace
Atelettasia
Enfisema mediastinico
Cuore polmonare acuto
7) Trattamento
E' obbligatorio evitare gli allergeni (polveri, animali domestici) o i fattori scatenanti (vedi sopra). Ricorda i farmaci che possono scatenare l’attacco: aspirina, FANS, betabloccanti, ace-inibitori
A)Trattamento dell’attacco acuto:
1)O2terapia a 2-4 l/m
2)Broncodilatatori per inalazione
a)beta2stimolanti come salbutamolo (Ventolin spray) due o quattro erogazioni fino a tre volte ogni 20 min.; in ospedale e' preferibile usare beta2stimolanti per aerosol come salbutamolo (Ventolin sol. 5%) 0,5-1 ml. cioé 2,5-5 mg diluito in 3 ml di sol. fisiologica × 3 o 4 volte al di
b) anticolinergici come ipratropio bromuro (Atem spray 2 puff x 3 -4 volte al di o Atem soluz. per aerosol 1 ml x 1-2 volte al di) associati ai beta2, e non da soli, perche' l'inizio d'azione e' lento (alcune ore); l'effetto é comunque addittivo quando usati insieme ai beta2agonisti; di scelta nel broncospasmo da betabloccanti
3)Cortisonici sistemici come metilprednisolone (Urbason fl) 125 mg ev ogni 6 h per ridurre la componente infiammatoria dell’asma. Si sono dimostrati utili nel ridurre morbilità e mortalità. L’inizio d’azione per via parenterale è di circa 60 minuti.
4)Nei pazienti giovani gravi ma con frequenza cardiaca <> puoi usare l'adrenalina 0,3-0,5 ml sottocute o meglio terbutalina 0,5 mg sottocute
5)Aminofillina per via endovenosa se non vi é risposta ai betastimolanti ricordando che il range terapeutico dell'aminofillina é di 5-15 mg/L
6)Idratazione con glucosio 5%
7)Antibiotici! in caso sospetti un'infezione
Se dopo questi provvedimenti non c'e' risposta
emogasanalisi
Rx torace
per escludere pneumotorace, polmonite
ATTENTO: l'asfissia e' una causa di morte e l'ossigenoterapia e' molto importante in casi di maggiore gravita' in modo da mantenere la SaO2 >90%
ATTENTO: il paziente che presenta obnubilamento del sensorio deve essere prontamente intubato
Se pCO2 superiore a 65mmHg
pO2 inferiore a 45
pH inferiore a 7,3
devi intubare!
B)Trattamento cronico dell'asma lieve
Beta2 agonisti short-acting per via inakatoria al bisogno
Cortisonici per via inalatoria a basso dosaggio
C)Trattamento cronico dell’asma moderato-grave
Uso regolare di broncodilatatori beta2stimolanti long-acting tipo salmeterolo e cortisonici per via inalatoria (l'inizio d'azione dei cortisonici per inalazione è di circa una settimana); l'uso di corticosteroidi sistemici, teofillina per os e disodiocromoglicato va riservato a pazienti selezionati
Controindicazioni all'uso dei betastimolanti:
1)cardiopatia ischemica
2)tachiaritmie
3)ipertiroidismo
Antagonisti dei leucotrieni (zafirlukast e montelukast) nei casi selezionati: sono modesti broncodilatatori hanno effetto antinfiammatorio e preventivo e non sono adatti all'attacco acuto (anche se vi sono studi che dimostrano che il leucotriene montelukast migliora il FEV1 nell'asma acuto) Sono raccomandati nei paz. con asma indotta dall’aspirina, e in quelli che non imparano ad usare gli inhaler
Ricorda che
i leucotrieni sono potenti broncocostrittori che causano edema della mucosa e depressione della clearance mucociliare
Principali corticosteroidi per via inalatoria:
Beclometasone: Becotide, Clenil A ogni 6 h
Budesonide: Pulmaxan Turbohaler,Spirocort .
Flunisolide: Lunibron A, Nisolid ogni 12 h
Fluticasone: Flixotide, Fluspiral ogni 12 h
jPer evitare una micosi orale é utile:
evitare l'uso dopo i pasti
lavarsi la bocca dopo l'assunzione
Ricorda che l'uso di cortisonici per via inalatoria deve essere continuo
In gravidanza in caso di crisi asmatica si possono usare i cortisonici
Stato di male asmatico (vedi)
