E’ una proliferazione neoplastica delle plasmacellule del midollo osseo che coinvolge principalmente gli anziani (età media 68 a.; meno del 2% ha un’età < 40 a. al momento della diagnosi) e che é caratterizzata dalla produzione (e quindi presenza nel siero) di una immunoglobulina monoclonale (paraproteina) che può essere dimostrata come una banda monoclonale all'elettroforesi delle proteine. La paraproteinemia può essere associata ad escrezione di catene leggere nelle urine (kappa e lambda)
Tipi di mieloma
1)IgG la forma piu' comune di MM
seguono
2)IgA
3)a catene leggere
4)IgD
Quadro clinico
Frequente il dolore osseo (nel 70 % dei casi) specie del dorso, coste e pelvi, graduale o improvviso, spesso con fratture, a causa di lesioni osteolitiche multiple dovute all’attività osteoclastica delle cellule neoplastiche
Pallore cutaneo dovuto all’anemia per infiltrazione progressiva del midollo da parte delle suddette cellule
Possibile esordio con insufficienza renale acuta che può avere molteplici cause:
deposizione di catene leggere nei tubuli
ipercalcemia
iperuricemia deposizione di amiloide nel rene
Vi può essere delirio secondario all'ipercalcemia
Astenia, perdita di peso sono frequenti
Ricorrenti infezioni sono il risultato di ridotta funzionalità dei neutrofili e deficit delle normali immunoglobuline (e quindi insufficiente produzione di anticorpi)
Solitamente non si rileva splenomegalia che e' presente invece nella macroglobulinemia di Waldenstrom
Può essere presente sindrome da iperviscosità che è contraddistinta da sanguinamento oro-nasale, sanguinamento gastrointestinale, visione offuscata, sintomi neurologici, insufficienza cardiaca congestizia
Esami di laboratorio e strumentali
Una VES >50 mm. alla 1a ora è presente in oltre il 90% dei casi
Iperglobulinemia con picco monoclonale all’elettroforesi proteica sierica (aspetto ad orecchie d’asino), prevalentemente nel contesto delle gammaglobuline, dovuta alla comparsa di immunoglobuline monoclonali a volte essendo l'unica anomalia evidente, per anni, in paz. asintomatici permette di sospettare la diagnosi (ma solo il 20% dei pazienti, soprattutto se anziani, con gammapatia monoclonale di incerto significato manifesta un mieloma multiplo)
Nel contempo naturalmente vi e' riduzione delle normali immunoglobuline (immunoparesi) con IgM <50 mg/dl IgA <100 mg/dl o IgG<600 mg/dl
Anemia quasi sempre presente fin dal momento della diagnosi
Iperprotidemia
La beta2microglobulina aumentata rappresenta un importante fattore prognostico (se > 2,5 mg/L)
Proteinuria, detta in passato di Bence JONES, costituita da "un monomero o un dimero di catene leggere delle IgG lambda libere"
Proteinuria superiore ad 1 gr. /24 h di catene kappa o lambda
Insufficienza renale (da precipitazione di catene leggere libere monoclonali e ipercalcemia) nel 50% dei casi
Ipercalcemia, dovuta ad aumentato riassorbimento da parte degli osteoclasti (che determina sete, poliuria, stipsi, dolore addominale, confusione) e' presente nel 30% dei casi al momento della diagnosi e puo' rappresentare un indizio
Iperfosfatemia
La fosfatasi alcalina, invece, e' normale (perche' e' prodotta dagli osteoblasti)
RW positiva
Leucopenia (aumento delle infezioni)
Trombocitopenia (sanguinamento)
L’alto livello di paraproteine può determinare aggregati nel sangue causando una sindrome da iperviscosità (che si manifesta con letargia, vertigini, cefalea, porpora, epistassi, scompenso cardiaco)
Amiloidosi per deposizione di catene leggere, che si manifesta con macroglossia, insufficienza cardiaca, neuropatia
Nel contempo, come gia' detto, vi e' diminuita sintesi ed aumentato catabolismo di immunoglobuline normali con suscettibilita' spiccata alle infezioni batteriche.
Nel tratto respiratorio sono frequenti infezioni da Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae.
Le infezioni urinarie piu' comuni sono da germi Gram-
All’Rx presenza di lesioni osteolitiche cosiddette a stampo a carico del rachide, coste, cranio (aspetto tarlato) nella maggioranza dei pazienti, e possibilita' di fratture patologiche
Ricorda che la scintigrafia ossea è normale perche' il tumore attiva gli osteoclasti e non gli osteoblasti
Ma cosa manca nel quadro clinico e laboratoristico del mieloma?
La febbre, spesso
La splenomegalia
L’aumento della fosfatasi alcalina
E lo smoldering myeloma da che cosa è contraddistinto?
Proteina M uguale o superiore a 3 g. /dle/o plasmacellule nel midollo = 10%
assenza di anemia, insufficienza renale ipercalcemia, lesioni litiche dell’osso
Diagnosi
Aspirato midollare
La caratteristica patognomonica del mieloma (presente nel 100% dei casi) e' l'infiltrazione di plasmacellule nel midollo osseo presenti in percentuale superiore al 10%
Lo stadio è definito
dalla massa cellulare e
dalla funzionalità renale
Diagnosi differenziale
Gammapatia monoclonale di incerto significato (MGUS):
proteina M < 3 g/dl
plasmacellule nel midollo < 5%
assenza di catene leggere nelle urine
assenza di lesioni litiche ossee
assenza di anemia
assenza di insufficienza renale
assenza di ipercalcemia
Linfomi
Cancro metastatico
Macroglobilinemia di Waldenstrom
Trattamento
Cerca di prevenire l'insufficienza renale:
1)con adeguata reidratazione
2)con controllo dell'ipercalcemia
3)con controllo dell'iperuricemia per evitare la nefropatia da urati
4)evitando farmaci nefrotossici (soprattutto aminoglucosidi)
5)evitando mezzi di contrasto iodato
Ipercalcemia
è trattata con:
-reidratazione con infusioni saline
-furosemide che ha effetto calciuretico
-prednisone che inibisce l'attivita' osteoclastica
-pamidronato (Aredia f. e.v. 15 mg.) 90 mg. e.v. infuso mensilmente, che inibisce il riassorbimento osseo e riduce le fratture migliorando la qualità di vita del paz. anche in stadio avanzato.
Diagnostica prontamente e tratta le infezioni
Ricorda che non vi è alcun vantaggio a trattare precocemente un mieloma asintomatico
La chemioterapia con melfalan e prednisone viene iniziata nella malattia sintomatica (paz. con lesioni ossee, insufficienza midollare, insufficienza renale) e progressiva ed è ritenuta una terapia standardizzata da più di 30 a.
Tra i protocolli chemioterapici più usati soprattutto nei paz. più anziani:
1)prednisone cp. 60 mg./m2/die
2)melfalan 10 mg./m2/die per os
per sette gg. ogni 28 gg. per 6 cicli
Promettente il protocollo VAD dalle iniziali dei farmaci vincristina (Vincristina fl 1 mg), doxorubicina (Adriblastina fl 50 mg) e desametasone (Decadron fl 4 e 8 mg.); tale protocollo è anche utile nei paz. con insufficienza renale; effetti collaterali di tale terapia sono nausea, vomito, mucositi, alopecia
Il trapianto di cellule staminali autologhe (prelevate cioè dallo stesso paziente prima del trattamento antineoplastico) viene eseguito durante la prima completa o parziale remissione
L'eritropoietina è utile per il trattamento dell'anemia e può ridurre la necessità di trasfusioni.
Radioterapia per dolore osseo e fratture patologiche Tutti i pazienti dovrebbero ricevere un vaccino antipneumococcico ed antinflenzale ed in caso di grave ipogammaglobulinemia gammaglobuline ev per prevenire le infezioni ricorrenti
Il pamidronato (Aredia fl 90 mg) 90 mg ev / mese riduce le complicanze scheletriche e migliora la qualità di vita del paziente. L'acido zaledronico (Zometa) é più efficace del pamidronato nel trattamento dell'ipercalcemia.I bifosfonati pare abbiano anche effetto antitumorale
Il Bortezomib (Velcade) un inibitore del proteosoma 26s è utile nel trattamento del mieloma multiplo che ha progredito nonostante due precedenti trattamenti
Prognosi
La sopravvivenza media è di 3 anni
Fattori prognostici negativi sono:
-alto picco paraproteinemico
-insufficienza renale
-ipercalcemia
-Hb <7,5 g/dl
-LDH elevato
-beta2microglobulina elevata nel plasma -malattia ossea estesa
Causa di morte sono:
l'insufficienza renale
le infezioni
le emorragie
l'insorgenza di una leucemia
Tipi di mieloma
1)IgG la forma piu' comune di MM
seguono
2)IgA
3)a catene leggere
4)IgD
Quadro clinico
Frequente il dolore osseo (nel 70 % dei casi) specie del dorso, coste e pelvi, graduale o improvviso, spesso con fratture, a causa di lesioni osteolitiche multiple dovute all’attività osteoclastica delle cellule neoplastiche
Pallore cutaneo dovuto all’anemia per infiltrazione progressiva del midollo da parte delle suddette cellule
Possibile esordio con insufficienza renale acuta che può avere molteplici cause:
deposizione di catene leggere nei tubuli
ipercalcemia
iperuricemia deposizione di amiloide nel rene
Vi può essere delirio secondario all'ipercalcemia
Astenia, perdita di peso sono frequenti
Ricorrenti infezioni sono il risultato di ridotta funzionalità dei neutrofili e deficit delle normali immunoglobuline (e quindi insufficiente produzione di anticorpi)
Solitamente non si rileva splenomegalia che e' presente invece nella macroglobulinemia di Waldenstrom
Può essere presente sindrome da iperviscosità che è contraddistinta da sanguinamento oro-nasale, sanguinamento gastrointestinale, visione offuscata, sintomi neurologici, insufficienza cardiaca congestizia
Esami di laboratorio e strumentali
Una VES >50 mm. alla 1a ora è presente in oltre il 90% dei casi
Iperglobulinemia con picco monoclonale all’elettroforesi proteica sierica (aspetto ad orecchie d’asino), prevalentemente nel contesto delle gammaglobuline, dovuta alla comparsa di immunoglobuline monoclonali a volte essendo l'unica anomalia evidente, per anni, in paz. asintomatici permette di sospettare la diagnosi (ma solo il 20% dei pazienti, soprattutto se anziani, con gammapatia monoclonale di incerto significato manifesta un mieloma multiplo)
Nel contempo naturalmente vi e' riduzione delle normali immunoglobuline (immunoparesi) con IgM <50 mg/dl IgA <100 mg/dl o IgG<600 mg/dl
Anemia quasi sempre presente fin dal momento della diagnosi
Iperprotidemia
La beta2microglobulina aumentata rappresenta un importante fattore prognostico (se > 2,5 mg/L)
Proteinuria, detta in passato di Bence JONES, costituita da "un monomero o un dimero di catene leggere delle IgG lambda libere"
Proteinuria superiore ad 1 gr. /24 h di catene kappa o lambda
Insufficienza renale (da precipitazione di catene leggere libere monoclonali e ipercalcemia) nel 50% dei casi
Ipercalcemia, dovuta ad aumentato riassorbimento da parte degli osteoclasti (che determina sete, poliuria, stipsi, dolore addominale, confusione) e' presente nel 30% dei casi al momento della diagnosi e puo' rappresentare un indizio
Iperfosfatemia
La fosfatasi alcalina, invece, e' normale (perche' e' prodotta dagli osteoblasti)
RW positiva
Leucopenia (aumento delle infezioni)
Trombocitopenia (sanguinamento)
L’alto livello di paraproteine può determinare aggregati nel sangue causando una sindrome da iperviscosità (che si manifesta con letargia, vertigini, cefalea, porpora, epistassi, scompenso cardiaco)
Amiloidosi per deposizione di catene leggere, che si manifesta con macroglossia, insufficienza cardiaca, neuropatia
Nel contempo, come gia' detto, vi e' diminuita sintesi ed aumentato catabolismo di immunoglobuline normali con suscettibilita' spiccata alle infezioni batteriche.
Nel tratto respiratorio sono frequenti infezioni da Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae.
Le infezioni urinarie piu' comuni sono da germi Gram-
All’Rx presenza di lesioni osteolitiche cosiddette a stampo a carico del rachide, coste, cranio (aspetto tarlato) nella maggioranza dei pazienti, e possibilita' di fratture patologiche
Ricorda che la scintigrafia ossea è normale perche' il tumore attiva gli osteoclasti e non gli osteoblasti
Ma cosa manca nel quadro clinico e laboratoristico del mieloma?
La febbre, spesso
La splenomegalia
L’aumento della fosfatasi alcalina
E lo smoldering myeloma da che cosa è contraddistinto?
Proteina M uguale o superiore a 3 g. /dle/o plasmacellule nel midollo = 10%
assenza di anemia, insufficienza renale ipercalcemia, lesioni litiche dell’osso
Diagnosi
Aspirato midollare
La caratteristica patognomonica del mieloma (presente nel 100% dei casi) e' l'infiltrazione di plasmacellule nel midollo osseo presenti in percentuale superiore al 10%
Lo stadio è definito
dalla massa cellulare e
dalla funzionalità renale
Diagnosi differenziale
Gammapatia monoclonale di incerto significato (MGUS):
proteina M < 3 g/dl
plasmacellule nel midollo < 5%
assenza di catene leggere nelle urine
assenza di lesioni litiche ossee
assenza di anemia
assenza di insufficienza renale
assenza di ipercalcemia
Linfomi
Cancro metastatico
Macroglobilinemia di Waldenstrom
Trattamento
Cerca di prevenire l'insufficienza renale:
1)con adeguata reidratazione
2)con controllo dell'ipercalcemia
3)con controllo dell'iperuricemia per evitare la nefropatia da urati
4)evitando farmaci nefrotossici (soprattutto aminoglucosidi)
5)evitando mezzi di contrasto iodato
Ipercalcemia
è trattata con:
-reidratazione con infusioni saline
-furosemide che ha effetto calciuretico
-prednisone che inibisce l'attivita' osteoclastica
-pamidronato (Aredia f. e.v. 15 mg.) 90 mg. e.v. infuso mensilmente, che inibisce il riassorbimento osseo e riduce le fratture migliorando la qualità di vita del paz. anche in stadio avanzato.
Diagnostica prontamente e tratta le infezioni
Ricorda che non vi è alcun vantaggio a trattare precocemente un mieloma asintomatico
La chemioterapia con melfalan e prednisone viene iniziata nella malattia sintomatica (paz. con lesioni ossee, insufficienza midollare, insufficienza renale) e progressiva ed è ritenuta una terapia standardizzata da più di 30 a.
Tra i protocolli chemioterapici più usati soprattutto nei paz. più anziani:
1)prednisone cp. 60 mg./m2/die
2)melfalan 10 mg./m2/die per os
per sette gg. ogni 28 gg. per 6 cicli
Promettente il protocollo VAD dalle iniziali dei farmaci vincristina (Vincristina fl 1 mg), doxorubicina (Adriblastina fl 50 mg) e desametasone (Decadron fl 4 e 8 mg.); tale protocollo è anche utile nei paz. con insufficienza renale; effetti collaterali di tale terapia sono nausea, vomito, mucositi, alopecia
Il trapianto di cellule staminali autologhe (prelevate cioè dallo stesso paziente prima del trattamento antineoplastico) viene eseguito durante la prima completa o parziale remissione
L'eritropoietina è utile per il trattamento dell'anemia e può ridurre la necessità di trasfusioni.
Radioterapia per dolore osseo e fratture patologiche Tutti i pazienti dovrebbero ricevere un vaccino antipneumococcico ed antinflenzale ed in caso di grave ipogammaglobulinemia gammaglobuline ev per prevenire le infezioni ricorrenti
Il pamidronato (Aredia fl 90 mg) 90 mg ev / mese riduce le complicanze scheletriche e migliora la qualità di vita del paziente. L'acido zaledronico (Zometa) é più efficace del pamidronato nel trattamento dell'ipercalcemia.I bifosfonati pare abbiano anche effetto antitumorale
Il Bortezomib (Velcade) un inibitore del proteosoma 26s è utile nel trattamento del mieloma multiplo che ha progredito nonostante due precedenti trattamenti
Prognosi
La sopravvivenza media è di 3 anni
Fattori prognostici negativi sono:
-alto picco paraproteinemico
-insufficienza renale
-ipercalcemia
-Hb <7,5 g/dl
-LDH elevato
-beta2microglobulina elevata nel plasma -malattia ossea estesa
Causa di morte sono:
l'insufficienza renale
le infezioni
le emorragie
l'insorgenza di una leucemia
