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14 gennaio 2008

MALASSORBIMENTO

Inabilità ad assorbire grassi, proteine, carboidrati, vitamine, minerali, sali biliari.

1)Il malassorbimento di grassi e' dovuto a:
rapido transito intestinaleridotta secrezione di sali biliari o circolazione biliare per epatopatia o resezione intestinale insufficienza pancreatica (deficit di lipasi)riduzione della superficie di assorbimento come nel m. di Crohn

2)Il malassorbimento di proteine e' dovuto a:
deficit di enzimi pancreatici (proteasi)deficit di peptidasi della mucosa intestinale

3)Il malassorbimento dei carboidrati e' dovuto a:riduzione dell'amilasi pancreaticariduzione di produzione della disaccaridasi della mucosa


Cause più frequenti di malassorbimento
1)M. celiaco o celiachia o enteropatia da glutine
2)M. di Crohn
3)Pancreatite cronica
4)Deficit di lattasi o disaccaridasi (ricorda che non tutti i pazienti sono sintomatici e che un malassorbimento significativo si verifica raramente)
Cause meno frequenti di malassorbimento
5)Sovrapproduzione batterica
6)Infestazioni parassitarie di cui la piu' frequente e' da Giardia
7)Resezione intestinale
8)Tubercolosi
9)Linfomi del piccolo intestino
10)Carcinoidi
11)Adenocarcinomi del piccolo intestino
12)Ischemia intestinale cronica
13)Malattia di Whipple


Quadro clinico
Il quadro del malassorbimento è caratterizzato da feci abbondanti, grasse, maleodoranti e perdita di peso. La diarrea non è sempre presente. Le feci spesso galleggiano perchè al loro interno sono intrappolati aria e grassi.
Una steatorrea (presenza cioè di eccesso di grassi nelle feci) è suggestiva di malattia pancreatica. In questo caso il paz. presenta difficoltà nella pulizia del water dopo l'evacuazione ed ha bisogno di scaricare l'acqua per due volte.
Il deficit di disaccaridasi invece determina diarrea acquosa ed acida e flatulenza.

Nel malassorbimento vi può essere inoltre:
dimagramento progressivo
atrofia muscolare
distensione addominale
neurite periferica, parestesie
glossite
edema ed ascite (per ipoproteinemia)
dolore osseo dovuto a osteomalacia da deficit di vit. D
osteoporosi


Alcuni esempi di patologie ove è presente malassorbimento
Nella malattia celiaca (che viene spesso non diagnosticata per diversi anni anche nella popolazione adulta perché scambiata per una sindrome dell'intestino irritabile) e' frequente la dermatite erpetiforme che e' una dermatite bollosa e pruriginosa che si puo' manifestare con papule e vescicole simmetriche delle natiche, dei gomiti e dei ginocchi

L'eritema nodoso (noduli dolorosi sulla parte anteriore delle gambe) invece e' un segno di malattia di Crohn e puo' essere accompagnato da dolorabilita' in fossa iliaca dx. ascessi e fistole perianali

Un vago dolore epigastrico irradiato al dorso ed aggravato dall'assunzione di cibo e' frequente nella pancreatite cronica
Nel linfoma vi e' steatorrea accompagnata a dolore addominale, febbre e occasionalmente ostruzione intestinale, inoltre splenomegalia


Esami di laboratorio
VES aumentata nel m. di Crohn
Iposideremia
Riduzione dei livelli sierici di folati e vit. B12: anemia e colorito cera vecchia
Aumento del PT per deficit di vit. K e di conseguenza diatesi emorragica con ecchimosi e petecchie
Ipoprotidemia
Riduzione delle lipoproteine
Ipokaliemia e ipocalcemia
Una piastrinosi suggerisce una colite ulcerosa, un m. di Whipple, un m. celiaco

Il test allo xilosio
è relativamente specifico per indicare l’assorbimento della parte prossimale dell’intestino tenue, infatti lo D-Xilosio è uno zucchero che può essere assorbito dal piccolo intestino senza bisogno degli enzimi pancreatici. Il dosaggio del D-xilosio nel siero sarà ridotto se c’è malassorbimento a livello del primo tratto del tenue come in caso di m. celiaco, sindrome dell'ansa cieca, ileite terminale, sindrome dell'intestino corto
In definitiva ricorda che il test allo xilosio permette di fare la diagnosi differenziale tra malassorbimento da malattia intestinale (se anormale) e malassorbimento da malattia biliare o pancreatica (se risulta invece normale)

C3 e C4 possono essere ridotti nella malattia celiaca

In oltre il 90% dei pazienti con malattia celiaca sono presenti anticorpi antigliadina IgG e IgA e, soprattutto, anticorpi antiendomisio IgA per cui tali tre tests sierologici hanno insieme un valore predittivo che conferma la diagnosi. Il quadro clinico nell'adulto comprende frequentemente: anemia sideropenica, stomatiti aftose ricorrenti, osteopatie, neuropatie. Prognosi della malattia celiaca: vi é aumentato rischio di sviluppare neoplasie ed in particolare linfomi ma anche cr. dell'orofaringe e del piccolo intestino

Rx diretta addome mostra calcificazioni pancreatiche nella pancreatite cronica
TAC addome: puo' mostrare adenopatia nel linfoma


Cosa evidenzia la biopsia del digiuno nel malassorbimento

M. celiaco: atrofia subtotale dei villi ed iperplasia delle cripte
Linfoma: assenza di villi con infiltrazione linfocitica ed evidenza istologica di cellule neoplastiche
M. di Whipple: dilatazione dei linfatici e presenza di macrofagi PASpositivi


Trattamento
Nella malattia celiaca
il provvedimento terapeutico è rappresentato dalla dieta priva di glutine che è una proteina che si trova nel grano o frumento, nell’avena, nell’orzo, nella segala e quindi qualunque cibo tipo pasta, pane, biscotti, torte.
Non dannose invece sono le sostanze amilacee provenienti da mais e riso. E’ possibile prescrivere pane, biscotti e pasta privi di glutine. Evitare qualsiasi alimento che contenga frumento, segale, avena, orzo (quindi anche la birra)E' utile all'inizio una dieta ipercalorica e iperproteica con supplementi di vitamine e mineali e, per un malassorbimento secondario di grassi e lattosio una restrizione di cibi contenenti latte
Nei casi refrattari è utile il prednisone da 10 a 20 mg./die ed una dieta priva di lattosio. Integrare l’alimentazione con complesso vitaminico, specie vit.B12, gluconato ferroso e calcio.

Nella pancreatite cronica
Sospensione dell'alcool
Terapia sostitutiva con enzimi pancreatici
Dieta ipolipidica
Pasti frequenti, vitamine liposolubili
Possono essere usati antiacidi, antiH2 e anticolinergici
Nelle riesacerbazioni acute rimpiazzo di soluzioni elettrolitiche

Nel deficit di lattasi
Astensione dai cibi contenenti lattosio
Supplementi con preparazioni a base di lattasi

Nella sprue tropicale e ipercrescita batterica (sindrome dell'ansa cieca)
Tetracicline ed ac. folico

Nel gastrinoma
Inibitori della pompa protonica