REFLUSSO GASTROESOFAGEO, MALATTIA DA (MRGE)

E' causato da un'insufficienza dello sfintere esofageo inferiore (LES), per cui si determinano ripetuti episodi di rigurgito dallo stomaco di acido, bile e alimenti nella porzione inferiore dell'esofago, che provocano a loro volta una esofagite da reflusso.


Cause favorenti
La presenza di ernia iatale non e' necessaria per il reflusso ma comunque e' spesso (70 % dei casi) associata ad esso.
L'ernia iatale comunque e' molto comune e non ha rilevanza nei paz. asintomatici

Fumo, cibi grassi o acidi, cioccolato, caffe', alcool, caffeina, menta e certi farmaci come calcioantagonisti, betastimolanti, anticolinergici, nitrati, tranquillanti, beta-adrenergici, determinano riduzione della pressione dello sfintere esofageo inferiore (LES).
La difesa principale contro il reflusso gastro-esofageo é infatti lo sfintere esofageo inferiore


Quadro clinico
Pirosi retrosternale di solito 30-60 min. dopo il pasto
Rigurgito di contenuto gastrico in bocca senza nausea e vomito
Disfagia
Odinofagia
Eruttazioni
Dolore toracico
Sensazione di bolo cervicale

Manifestazioni extraesofagee
tosse ricorrente o cronica
laringite
carie dentali
alitosi e singhiozzo
asma ad inizio in età adulta
I disturbi aumentano se
il paz. si pone in decubito supino
si china in avanti
comprime l'addome
in caso di stress
in caso di assunzione di certi farmaci o cibi

In caso di esofagite da reflusso il paz. presenta:
1)vomito
2)emorragia
3)anemia
4)aspirazione polmonare


Diagnosi
L'endoscopia mostra solo nel 10% dei casi di sintomatologia da reflusso, un'esofagite erosiva, ed é utile per documentare il tipo e l'estensione del danno della mucosa (esofagite di 1°-2° e 3° grado) ed escludere esofago di Barrett (6% dei casi) una metaplasia dell’epitelio dell’esofago inferiore che è una complicanza del reflusso gastroesofageo ed è considerato una lesione precancerosa.

Può essere presente un’Helycobacter Pylori nel 15% dei casi
La manometria esofagea viene praticata nei paz. con una sintomatologia refrattaria in attesa di correzione chirurgica; è utile per escludere gravi disturbi della motilità quali acalasia o sclerodermia prima della correzione chirurgica.
La pHmetria delle 24 h é un test sensibile ed evidenzia il reflusso patologico (positivo se il pH é inferiore a 4)


Diagnosi differenziale
Ulcera peptica
Angina instabile
Esofagite da Herpes o da Candida
Spasmo esofageo
Cancro esofageo


Trattamento e prognosi
L'obiettivo del trattamento é: accelerare lo svuotamento gastrico aumentare la pressione dello sfintere esofageo inferiore ridurre l'acidità dei succhi gastrici
Riduci il peso corporeo in caso di sovrappeso
Solleva la testata del letto
Evita cibi grassi e spezie
Evita alcoolici e fumo
Evita i pasti prima di andare a letto

Se i sintomi persistono:
in assenza di esofagite
ac. alginico + antiacidi (GAVISCON cp o sospensione) 1 o 2 cp o 10-20 ml. 30 min. dopo ogni pasto e al momento di coricarsi (l’ac. alginico galleggia sul contenuto gastrico riducendo il reflusso)
procinetici: metoclopramide 10 mg. tre volte al di
H2 antagonisti: ranitidina 150 mg. due volte al di.

Dopo 8-12 settimane si verifica guarigione in un' alta percentuale di casi

in presenza di esofagite
al posto degli H2 antagonisti somministra inibitori della pompa protonica come omeprazolo 20-40 mg o pantoprazolo o lansoprazolo al mattino per 8-12 settimane
Considera la terapia eradicante dell'H. Pylori

Dopo la sospensione rivaluta il paz.:
a)nell'85% dei casi si verifica guarigione

Ricorda che il paziente nel quale i sintomi migliorano dopo la suddetta terapia può beneficiare di una terapia “on demand” nella quale gli inibitori della pompa sono somministrati all’inizio dei sintomi e sospesi 24 h dopo il miglioramento

b)se presenta persistenza dei sintomi consideralo come affetto da malattia da reflusso gastroesofageo severo e prescrivi l'inibitore della pompa protonica per altre 4 settimane associato a metoclopramide a dose piena; quindi sospendi per 4 settimane e rivaluta

Mantenimento di 20 mg per es. di omeprazolo anche per un anno

c)se i sintomi persistono (casi rari) ed i paz. presentano stenosi considera l'intervento chirurgico di fundiplicatio endoscopica
Ricorda che gli inibitori della pompa protonica sono ottimi per eliminare i sintomi e risolvere l'esofagite ma gli effetti collaterali dopo anni di trattamento non sono completamente conosciuti