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23 ottobre 2019
Clopidogrel
Meccanismo d'azione
Clopidogrel (Plavix) modifica in modo irreversibile il recettore ADP sulle piastrine, inibendo il legame di ADP al suo recettore e la successiva attivazione del complesso GPIIb/IIIa coinvolto nell'aggregazione delle piastrine.
Preparazione e dosaggio
I livelli massimi di clopidogrel si verificano 1 ora dopo l'ingestione della compressa.
Il metabolismo si verifica per idrolisi ed escrezione renale.
Plavix è disponibile come una compressa da 75-mg.
Indicazioni cliniche
-Infarto miocardico recente, ictus recente, o malattia vascolare periferica stabilita.
Lo studio CAPRIE ha confrontato una dose giornaliera di 325 mg di aspirina rispetto a 75 mg clopidogrel ed ha dimostrato, nel gruppo trattato con clopidogrel, una riduzione relativa del rischio del 7% per Infarto miocardico fatale e non fatale, ictus, e tasso complessivo di eventi, rispetto ad aspirina.
-Sindrome coronarica acuta.
Lo studio CURE ha dimostrato che i pazienti che presentavano un infarto miocardico non-ST-elevation, se trattati, entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi, con una dose di carico orale di clopidogrel seguita da una dose giornaliera di clopidogrel, oltre alla terapia standard (aspirina ed eparina, nessun bloccante del recettore GPIIb/IIIa) hanno presentato una riduzione del rischio relativo del 20% per morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus rispetto ai pazienti che ricevevano solo terapia standard.
Effetti avversi
Clopidogrel è associato con un più alto tasso di eruzioni cutanee, diarrea, e sanguinamento gastrointestinale rispetto all'aspirina.
La combinazione di clopidogrel e aspirina versus aspirina da sola aumenta il rischio di sanguinamento maggiore (rispettivamente del 3,7% verso 2,7%,).
É nota una rara associazione con porpura trombocitopenica dopo una breve esposizione (2 settimane).
La ticlopidina (Ticlid), che è chimicamente simile al clopidogrel, è associata a un rischio dello 0,8% di grave agranulocitosi.
Non vi è stata alcuna differenza nell'incidenza di agranulocitosi tra i gruppi trattati con clopidogrel e aspirina.
19 ottobre 2019
Eziologia delle masse polmonari
Maligne
Carcinoma broncogeno (compresi i tumori alveolari)
Linfoma, teratoma maligno
Plasmocitoma
Benigne
Tumori benigni e pseudotumori
Granulomi, infettivi e non infettivi
Polmonite sferica
Aneurisma arterovenoso, infarto polmonare
Cisti (idatidea, broncogenica, da sequestro)
Pneumoconiosi conglomerata
Atelettasia arrotondata
Impatto mucoide
Ematoma polmonare
Carcinoma broncogeno (compresi i tumori alveolari)
Linfoma, teratoma maligno
Plasmocitoma
Benigne
Tumori benigni e pseudotumori
Granulomi, infettivi e non infettivi
Polmonite sferica
Aneurisma arterovenoso, infarto polmonare
Cisti (idatidea, broncogenica, da sequestro)
Pneumoconiosi conglomerata
Atelettasia arrotondata
Impatto mucoide
Ematoma polmonare
Farmaci segnalati per causare piastrinopenia
Per proposti meccanismi immunitari
Chinino/chinidina
Composti sulfa
Ampicillina
Penicillina
Diuretici tiazidici
Furosemide
Clortalidone
Fenitoina
Alfa-Metildopa
Eparina
Derivati della digitale
Aspirina
Acido valproico
Ranitidina
Cimetidina
Danazolo
Procainamide
Carbamazepine
Paracetamolo
Fenilbutazone
Rifampicina
Acetazolamide
Anazolene
Arsenicali
Meccanismi non immunitari (sindrome emolitica-uremica)
Mitomicina C
Cisplatino
Ciclosporine
Ticlopidina
Meccanismi indefiniti
Composti d'oro
Indometacina
18 ottobre 2019
Lo stato epilettico
Lo stato epilettico è uno stato convulsivo continuo che deve essere interrotto mediante misure di emergenza.
Può verificarsi durante tutti i tipi di crisi epilettiche.
Per esempio lo stato epilettico tonico-clonico generalizzato è un attacco tonico-clonico continuo, generalizzato, senza il ritorno di un intervallo di coscienza
Lo stato epilettico é sempre un'emergenza
Esso infatti è accompagnato da difficoltà respiratoria.
Solitamente può verificarsi in seguito a:
-sospensione di farmaci antiepilettici
-ipossia o encefalopatia metabolica
-traumi cranici
-setticemia secondaria ad encefalite o meningite
Pertanto bisogna agire prontamente
Il trattamento di emergenza è generalmente costituito da
-diazepam
-fenitoina o fenobarbitale
-destrosio 50% e.v., quando le crisi sono secondarie all'ipoglicemia
-tiamina e.v. nei pazienti con alcolismo cronico o in una fase di astinenza.
Segni di pericolo in gravidanza
Vomito grave
Cefalee frequenti
Dolore epigastrico
Perdite liquide dalla vagina
Cambiamento o assenza dei movimenti fetali
Gonfiore delle dita o della faccia
Disturbi della vista
Segni di infezione del tratto vaginale o delle vie urinarie
Dolore addominale insolito o grave
Convulsioni o irritabilità muscolare
Segni di travaglio pretermine, come contrazioni ritmiche
Cefalee frequenti
Dolore epigastrico
Perdite liquide dalla vagina
Cambiamento o assenza dei movimenti fetali
Gonfiore delle dita o della faccia
Disturbi della vista
Segni di infezione del tratto vaginale o delle vie urinarie
Dolore addominale insolito o grave
Convulsioni o irritabilità muscolare
Segni di travaglio pretermine, come contrazioni ritmiche
Stadi alterati di risposta agli stimoli sensoriali
Confusione
Perdita della capacità di pensare in maniera rapida e chiara
Giudizio e decisioni alterate
Disorientamento
Inizio della perdita di coscienza
Disorientamento temporale che progredisce verso il disorientamento di posizione
Memoria compromessa
Mancanza del riconoscimento di sé
Letargia
Movimenti o discorsi spontanei limitati
Facilmente eccitabile da un discorso normale o toccamenti
Possibile disorientamento nei confronti di tempo, luogo, o persone
Ottundimento
Riduzione da lieve a moderata agli stimoli
Reattività all'ambiente limitata
Possibilità di addormentarsi facilmente senza stimoli verbali o tattili
Minima risposta alle domande
Stupore
Stato di sonno profondo o incapacità a rispondere
Stimolabile con difficoltà (risposta motoria o verbale solo a stimoli vigorosi e ripetuti)
Risposta allo stimolo assente
Coma
Nessuna risposta motoria o verbale all'ambiente esterno o agli stimoli
Nessuna risposta a stimoli nocivi come il dolore profondo
Non eccitabile da alcuno stimolo
17 ottobre 2019
Infusione di adrenalina
Diluisci 1 mg di adrenalina in 250 ml di fisiologica (che corrisponderanno a 4 mcg/ ml).
Otterrai le seguenti dosi (mcg/min)
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Infondendo i seguenti ml/hr)
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1
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15
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2
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30
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3
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45
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4
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60
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5
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75
|
6
|
90
|
7
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105
|
8
|
120
|
9
|
135
|
10
|
150
|
15
|
225
|
20
|
300
|
25
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375
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30
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450
|
35
|
525
|
40
|
600
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Che cosa cambia con l'etá nel nostro: apparato respiratorio
perdita del ritorno elastico polmonare
aumento delle resistenze delle vie aeree
ridotta capacità vitale
ridotta compliance della parete toracica
ridotto scambio dei gas
aumento delle resistenze delle vie aeree
ridotta capacità vitale
ridotta compliance della parete toracica
ridotto scambio dei gas
Che cosa cambia con l'etá nel nostro: Sistema muscoloscheletrico
alterazioni delle superfici articolari, dei legamenti, dei tendini e del tessuto connettivo
riduzione della densità ossea
riduzione del numero e delle dimensioni delle fibre muscolari
atrofia del tessuto muscolare che viene sostituito da tessuto fibroso
riduzione della densità ossea
riduzione del numero e delle dimensioni delle fibre muscolari
atrofia del tessuto muscolare che viene sostituito da tessuto fibroso
Che cosa cambia con l'etá nel nostro: Sistema cardiovascolare
aumento della pressione sanguigna
riduzione della gittata cardiaca
riduzione della riserva cardiache (capacità di reagire allo stress)
riduzione della riserva cardiache (capacità di reagire allo stress)
Che cosa cambia con l'etá nel nostro: Sistema nervoso centrale
ridotta velocità di conduzione del nervo
ridotta velocità e grandezza della risposta riflessa
ridotta attività sensoriale
ridotta trasmissione mioneuronale
diminuita velocità di contrazione muscolare
maggiore oscillazione posturale (contribuisce ai problemi dell'equilibrio)
ridotta velocità e grandezza della risposta riflessa
ridotta attività sensoriale
ridotta trasmissione mioneuronale
diminuita velocità di contrazione muscolare
maggiore oscillazione posturale (contribuisce ai problemi dell'equilibrio)
Bradicardia ed etá
La bradicardia o ridotta frequenza cardiaca a riposo viene definita a secondo dell'etá come segue:
• adulti e adolescenti: meno di 60 battiti/min
• bambini da 5 a 10 anni: meno di 65 battiti/min
• bambini di età compresa tra 1 e 5 anni: meno di 75 battiti/min
• neonati e bambini inferiori a 1 anno: meno di 110 battiti/min
• adulti e adolescenti: meno di 60 battiti/min
• bambini da 5 a 10 anni: meno di 65 battiti/min
• bambini di età compresa tra 1 e 5 anni: meno di 75 battiti/min
• neonati e bambini inferiori a 1 anno: meno di 110 battiti/min
Farmaci teratogeni
Antimicrobici
Tetraciclina/doxiciclina: scolorimento dei denti giallo/marrone
Cloramfenicolo: Sindrome del bambino grigio: cianosi neonatale, collasso vascolare
Sulfonamidi: Iperbilirubinemia
Fluorchinoloni: Artropatia
Ribavirina: Idrocefalo, anomalie degli arti
Generalmente considerati sicuri: penicillina, cefalosporina, aminoglicosidi, clindamicina, nitrofurantoina (Furadantin) e acyclovir (Zovirax)
Agenti cardiovascolari
Beta bloccanti: determinano un ritardo di crescita intrauterino (più comunemente, l'atenololo)
ACE Inibitori: anomalie renali, nefrotossicità, oligoidramnios, ipoplasia polmonare, ritardo di crescita intrauterino
Diuretici tiazidici: trombobocitopenia neonatale
Anticoagulanti
Coumadin: Sindrome fetale da warfarin (15-25% delle persone esposte): ipoplasia nasale, microcefalia, epifite vertebrali e femorali punteggiate, aborto spontaneo, decessi neonatali
Raccomandazioni: sospendere il Coumadin e passare all'eparina o all'LMWH prima e durante la gravidanza (eparina e LMWH infatti non attraversano la placenta e sono gli anticoagulanti di scelta durante la gravidanza)
Antiepilettici
Feniltoina (Dilantin): Sindrome fetale da idantoina (anomalie degli arti, difetti cranio-facciali, ritardo dell'accrescimento intrauterino, ritardo mentale)
Valproate (Depacon): Difetti craniofacciali
Carbamazepine (Tegretol) Simile alla fenitoina
I pazienti già in trattamento con antiepilettici continuano generalmente i loro farmaci pregestazionali durante la gravidanza. I pazienti che sono stati liberi da convulsioni per diversi anni potrebbero interrompere i loro antiepilettici sotto la guida di un neurologo prima della gravidanza.
Analgesici
Narcotici: depressione neonatale (somministrazione vicino al parto)
Antinfiammatori nonsteroidei: Chiusura prematura del dotto fetale arterioso dopo 34 settimane
Vari
Isomeri della vitamina A: difetti craniofacciali, difetti cardiaci, anomalie cerebrali
Talidomide: (Esposizione 27-30 gg.: focomelia delle estremitá superiori), (esposizione 30–33 gg.: focomelia delle estremità inferiori)
Pillole contraccettive orali: non associate a malformazioni fetali
16 ottobre 2019
Sanguinamento uterino anomalo, diagnosi differenziale per etá
Etá prepubere
Vulvovaginite
Corpo estraneo
Precoce puberta'
Neoplasie
Adolescenti
Anovulazione
Gravidanza
Ormoni esogeni
Coagulopatia
Etá riproduttiva
Gravidanza
Anovulazione
Leiomiomi
Polipi
Malattie della tiroide
Etá perimenopausale
Anovulazione
Leiomiomi
Polipi
Malattia della tiroide
Etá postmenopausale
Lesioni endometriali
Ormoni esogeni
Vaginite atrofica
Altre neoplasie
Piccolo promemoria del trattamento dei disturbi dell'equilibrio acido-base
Acidosi:
diminuzione del bicarbonato (HCO3–)
o
aumento dell'anidride carbonica (PCO2).
Alcalosi:
aumento dell'HCO3–
o
PCO2 in diminuzione.
Trattamento
Acidosi metabolica
Tratta la causa sottostante
Se pH < a 7.20, considera la somministrazione parenterale di NaHCO3.
Alcalosi metabolica
Tratta la causa sottostante.
Più comunemente causata da vomito o uso di diuretici
Correggi ipovolemia, ipocalemia, ipomagnesemia.
Acidosi respiratoria
Tratta la causa sottostante.
Di solito secondaria all'ipoventilazione.
Potrebbe essere necessaria l'assistenza ventilatoria!
Alcalosi respiratoria
Secondaria all'iperventilazione.
Effetti collaterali dei contraccettivi orali
Tromboembolismo venoso
• aumento del rischio connesso alla componente estrogenica.
• rischio relativo 3 - 4 volte più elevato rispetto alla popolazione generale per i contraccettivi orali a basso dosaggio
• ricerca familiari o presenza di anamnesi familiare di fenomeni tromboembolici che facciano sospettare unatrombofilia ereditaria.
Infarto miocardico e ictus
• nessun rischio maggiore per < 35 anni non fumatori in caso di contraccettivi orali a basso dosaggio.
• ipertensione, età più avanzata, uso di tabacco sono fattori di rischio
• i contraccettivi orali controindicati nelle fumatrici di età > 35.
Lipoproteine
La componente progestinica aumenta l'LDL, diminuisce l'HDL.
Colelitiasi
L'estrogeno provoca lieve aumento di colelitiasi nel primo anno di utilizzo dei contraccettivi orali
Cancro
• protezione contro il cancro endometriale e ovarico
• i contraccettivi orali ad alto dosaggio aumentano il rischio di tumori al seno e di adenomi del fegato
Fertilità futura
• possono trascorrere diversi mesi prima che ritorni la fertilitá dopo la cessazione dell'uso dei contraccettivi orali
• nessun effetto sulla fertilità a lungo termine
Ipertensione
• associata all'uso di alte dosi di contraccettivi orali
• effetti reversibili 36 mesi dopo l'interruzione
15 ottobre 2019
Effetti teratogeni di alcune sostanze
Alcool: sindrome fetale da alcol causante ritardato accrescimento intrauterino, carenza di crescita postnatale, ritardo mentale, disturbi comportamentali, anomalie cardiache e cerebrali, anomalie facciali
Cocaina: complicazioni mediche materne (MI, infarto intestinale, ipertensione, preeclampsia), abruptio placentae e anomalie congenite
Tabacco: lattanti di peso basso, abrutio placentae e aborti spontanei
Marijuana: non associata ad anomalie fetali
Cocaina: complicazioni mediche materne (MI, infarto intestinale, ipertensione, preeclampsia), abruptio placentae e anomalie congenite
Tabacco: lattanti di peso basso, abrutio placentae e aborti spontanei
Marijuana: non associata ad anomalie fetali
Brevi cenni sugli agenti chemioterapici
Agenti Alchilanti
Causano rotture dei filamenti del DNA
Segnalate leucemia mielololide acuta e mielodiplasia 4-10 anni dopo il trattamento
Effetto collaterale che ne limita la dose: mielosoppressione
Antimetaboliti
Interagiscono con gli enzimi cellulari e modificano la loro attività
Specifici del ciclo cellulare
Metotrexate
Inibisce la diidrofolato-reduttasi
Effetti collaterali: polmonite interstiziale (contrastata da prednisone), nefropatia da cristalli e insufficienza renale (utile alcalinizzazione delle urine)
5-Fluorouracile (5-FU)
Antagonista delle pirimidine
Effetti collaterali: stomatite, diarrea, dolore al petto (da trattare con bloccanti del canale di calcio), atassia cerebellare
Antibiotici antitumorali
interferiscono con gli enzimi necessari per la sintesi del DNA
Specifici del ciclo cellulare
Alcaloidi
Specifici del ciclo cellulare
Vincristina
Inibisce l'assemblaggio dei microtubuli
Vinblastina
Inibisce l'assemblaggio dei microtubuli
Paclitaxel
azione antimitotica
La mielosoppressione è ridotta accorciando il tempo di infusione
La neuropatia é ridotta infondendo oltre 24 ore
Agenti contenenti platino
Esplicano la loro azione citotossica legandosi a guanina ed ad adenina.
Specifici del ciclo cellulare
Cisplatino
Determina grave nausea e vomito
Nefrotossicità comune, da somministrare previo idratazione fino alla produzione di urina in quantitá di 700 cc / ora
L'Amifostina è stato utilizzato per migliorarne la neurotossicità
Carboplatino
Minore neurotossicità e nefrotossicità del cisplatino
La mielosoppressione ne limita la dose
Altri Agenti
Topotecan
Inibisce la topoisomerasi I. La mielosoppressione è limita la dose.
Tamoxifen (Nolvadex)
Modulatore del recettore estrogeno selettivo.
Dose 10 - 20 mg due volte al di
Una riaccensione ormonale si verifica dopo 7–14 giorni (dolore osseo, eritema, ipercalcemia); si risolve nel 7–10 d
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