Il rischio clinico principale associato all'accumulo di Metformina è l'acidosi lattica, un'emergenza medica potenzialmente fatale.
Poiché il farmaco viene escreto immodificato dai reni, la funzione renale detta i limiti posologici assoluti.Le agenzie regolatorie raccomandano di basare le decisioni cliniche sul filtrato glomerulare stimato (eGFR) e non più sulla sola creatinina sierica [FDA].
AGGIUSTAMENTI POSOLOGICI PER INSUFFICIENZA RENALE (eGFR)
Il monitoraggio della funzione renale deve essere almeno annuale, ma più frequente nei pazienti anziani o a rischio di declino renale [FDA].
* eGFR superiore a 45: Nessun aggiustamento richiesto. È consentita la dose piena
* eGFR tra 30 e 45: Dimezzare la dose. La dose massima consentita è di 1000 milligrammi al giorno.
Le linee guida sconsigliano di iniziare una nuova terapia in pazienti che si trovano già in questo range, ma chi è già in trattamento può continuarlo con cautela sotto monitoraggio stretto
* eGFR inferiore a 30: Controindicazione assoluta.
Sospensione immediata del farmaco per altissimo rischio di acidosi lattica
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE DI SICUREZZA
L'uso concomitante di alcune classi di farmaci richiede un monitoraggio rigoroso per il rischio di accumulo di Metformina o di alterazione dell'equilibrio acido-base:
* Mezzi di contrasto iodati: Sospendere la Metformina al momento dell'esame (o prima) e per le successive 48 ore.
Riavviare la terapia solo dopo aver verificato che la funzione renale sia rimasta stabile.
Questa precauzione è tassativa se l'eGFR è inferiore a 60, in caso di somministrazione intra-arteriosa del contrasto, o in pazienti con insufficienza cardiaca o epatica
* FANS (Antinfiammatori non steroidei): Riducono la filtrazione glomerulare, aumentando il rischio di accumulo di Metformina e la conseguente probabilità di acidosi lattica
* Farmaci cationici (es. Cimetidina, Dolutegravir, Trimetoprim, Digossina): Essendo eliminati per secrezione tubulare renale, competono con la Metformina per gli stessi trasportatori renali, riducendone l'eliminazione e aumentandone i livelli plasmatici [FDA].
* Inibitori dell'anidrasi carbonica (es. Topiramato, Acetazolamide, Zonisamide): Possono indurre acidosi metabolica di per sé, esacerbando significativamente il rischio di acidosi lattica se associati alla Metformina [FDA].
* Alcol: L'abuso alcolico inibisce lo smaltimento epatico del lattato e potenzia l'effetto della Metformina sul metabolismo anaerobio, aumentando drasticamente il rischio di acidosi [Pocket Manual Terapia] [FDA].
Altre precauzioni
Oltre al parametro renale, la Metformina va sospesa temporaneamente in tutte le condizioni cliniche di ipossia tessutale che favoriscono il metabolismo anaerobio (scompenso cardiaco acuto, infarto, insufficienza respiratoria, sepsi) e da 24 a 48 ore prima di interventi chirurgici in anestesia generale.