Descrizione
* Dilatazione focale della parete aortica con un aumento del diametro di almeno il 50% (>3 cm)
* Il 95% sono infrarenali
* L'espansione rapida o la rottura causano sintomi
* La rottura può verificarsi nello spazio intraperitoneale o retroperitoneale
* La rottura intraperitoneale è solitamente immediatamente fatale (20% delle rotture di aneurisma aortico addominale)
* Tasso di crescita medio di 0,2-0,5 cm/anno
* In caso di rottura:
* Mortalità complessiva del 90%
* Mortalità dell'80% per i pazienti che raggiungono l'ospedale
* Mortalità del 50% per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico d'urgenza
* Nei pazienti sottoposti a riparazione endovascolare dell'aneurisma aortico (EVAR), il flusso sanguigno persistente nel sacco aneurismatico può portare a una continua crescita dell'aneurisma e alla sua rottura
Considerazioni geriatriche
Il rischio aumenta con l'età avanzata
Esso é presente in:
◦ 4-8% di tutti i pazienti di età superiore a 65 anni anni
◦ 5-10% degli uomini di età compresa tra 65 e 79 anni
◦ 12,5% degli uomini di età compresa tra 75 e 84 anni
◦ 5,2% delle donne di età compresa tra 75 e 84 anni
Eziologia
* I fattori di rischio sono simili a quelli di altre malattie vascolari:
* Sesso maschile
* Età >65 anni
* Anamnesi familiare
* Fumo di sigaretta
* Aterosclerosi
* Ipertensione
* Diabete mellito
* Malattie del tessuto connettivo:
* Sindrome di Ehlers-Danlos
* Sindrome di Marfan
* Cause non comuni:
* Trauma addominale contusivo
* Aneurisma congenito
* Infezioni dell'aorta
* Aneurisma micotico secondario a endocardite
Fattori di rischio di rottura:
* Dimensioni (tassi di rottura annuali):
* Aneurismi 5-5,9 cm = 4%
* Aneurismi 6-6,9 cm cm = 7%
Aneurismi >7 cm = >20%
Espansione:
Un piccolo aneurisma che cresce di oltre 0,5 cm in 6 mesi presenta un alto rischio di rottura.
Sesso:
Per aneurismi di dimensioni comprese tra 4,0 e 5,5 cm, le donne hanno un rischio di rottura 4 volte superiore rispetto agli uomini con aneurismi di dimensioni simili.
Diagnosi
Segni e sintomi
Anamnesi
* Dolore addominale, lombare o al fianco:
Vago, sordo
Costante, pulsante o colico
Acuto, intenso, costante
Irradiazione al torace, alla coscia, alla regione inguinale o allo scroto
Dolore al fianco con irradiazione all'inguine nel 10% dei casi
* Dolore agli arti inferiori
* Sincope, presincope
* Gli aneurismi non rotti sono spesso asintomatici
Esame obiettivo
Aneurisma non rotto:
massa o gonfiore addominale
massa palpabile, non dolente, pulsatile
polsi femorali intatti
Rottura:
Triade classica (solo 1/3 dei casi):
dolore
ipotensione
massa addominale pulsatile
Sistemica:
* Ipotensione
* Tachicardia
Evidenza di embolizzazione sistemica
Addome:
* Massa addominale pulsatile e dolente
* Ecchimosi al fianco (segno di Grey Turner) indica emorragia retroperitoneale
* Solo il 75% degli aneurismi >5 cm sono palpabili
* Dolorabilità addominale
* Soffio addominale
* Emorragia gastrointestinale
* Arti:
polsi deboli o asimmetrici agli arti inferiori
Complicanze:
* Grandi emboli: Dolore acuto agli arti inferiori
* Microemboli: Dita dei piedi fredde, doloranti e cianotiche ("sindrome delle dita blu")
* Aneurismatico Trombosi: ischemia acuta degli arti inferiori
* Fistola aortoenterica o aortoduodenale: sanguinamento gastrointestinale
Esami diagnostici essenziali
Pazienti instabili:
* Ecografia addominale al letto del paziente
* Chirurgia esplorativa senza ulteriori indagini diagnostiche
Pazienti stabili e sintomatici:
* TC addominale
Esami diagnostici e interpretazione
Esami di laboratorio
* Gruppo sanguigno e compatibilità crociata
* Emocromo completo
* Creatinina
* Analisi delle urine
* Test della coagulazione
Diagnostica per immagini
* Ecografia addominale:
* Sensibilità del 100% e specificità del 92-99% per la rilevazione di aneurisma aortico addominale prima della rottura
* La sensibilità è stata riportata anche al 10% dopo la rottura
* I reperti ecografici compatibili con aneurisma aortico addominale sono un'aorta dilatata >3 cm o una dilatazione focale dell'aorta
* Un trombo aortico può dare l'impressione di un'aorta di calibro normale. La misurazione da esterno a esterno della parete aortica può prevenire una sottostima
* L'ecografia è molto limitata nella valutazione dei pazienti che hanno già subito un EVAR; si consiglia vivamente di valutare una TC e una consulenza specialistica
* TC addominale:
* Il mezzo di contrasto non è necessario per la diagnosi, ma l'angio-TC è necessaria per la pianificazione chirurgica di un approccio endovascolare
* Dimostrerà sia l'aneurisma che la sede della rottura (intraperitoneale vs. retroperitoneale)
* Consente una misurazione più accurata del diametro aortico
Diagnosi differenziale
* Altri aneurismi arteriosi addominali (ad es. iliaci o renali)
* Dissecazione aortica
* Colica renale
* Colica biliare
* Dolore lombare muscoloscheletrico
* Pancreatite
* Colecistite
* Appendicite
* Ostruzione intestinale
* Perforazione viscerale
* Ischemia mesenterica
* Diverticolite
* Emorragia gastrointestinale
* Aortica Tromboembolismo
* Infarto miocardico
* Crisi addisoniana
* Sepsi
* Compressione del midollo spinale
Trattamento
Preospedaliero
* Posizionare 2 accessi venosi di grosso calibro
* Trasporto rapido alla struttura più vicina con supporto chirurgico
* Allertare il personale del pronto soccorso il prima possibile per preparare quanto segue:
* Sala operatoria
* Sangue da donatore universale
* Consulto chirurgico
Stabilizzazione/Terapia Iniziale
* 2 accessi venosi centrali di grosso calibro
* Monitoraggio cardiaco
* Rianimazione ipotensiva
Trattamento/Procedure in Pronto Soccorso
Per pazienti con sospetto di aneurisma aortico addominale sintomatico:
* Consulto chirurgico d'urgenza e intervento chirurgico
* Laparotomia o riparazione endovascolare dell'aorta (EVAR) da parte di un chirurgo vascolare
* Gli esami diagnostici non devono ritardare il trattamento definitivo
Follow-up
Destinazione
Criteri di ammissione
Tutti i pazienti con aneurisma aortico addominale sintomatico richiedono un intervento chirurgico d'urgenza e il ricovero
Criteri di dimissione
Solo pazienti asintomatici
Raccomandazioni per il follow-up
* È necessario programmare uno stretto follow-up con un chirurgo vascolare prima della dimissione
* Istruzioni di tornare immediatamente in caso di:
* Qualsiasi dolore alla schiena, all'addome, al fianco o agli arti inferiori
Qualsiasi vertigine o sincope
Consigli utili e insidie
L'aneurisma aortico addominale deve essere considerato nella diagnosi differenziale di qualsiasi paziente che presenti dolore all'addome, alla schiena o al fianco
L'aneurisma aortico addominale sintomatico richiede un trattamento immediato. Non ritardare le cure definitive per ulteriori accertamenti!
Un paziente emodinamicamente instabile (ad esempio, ipoteso) non deve essere sottoposto a TAC