Anestesia generale, narcotici, perdita di un ambiente ove il paziente si puó orientare normalmente e l'interruzione del normale ciclo sonno-veglia contribuiscono alla perdita delle facoltà mentali.
Niente è più spaventoso per un paziente che trovarsi in un luogo sconosciuto, provare dolore e sentirsi completamente disorientato.
Bisogna comprendere che il paziente confuso sarà sempre spaventato e a volte potrá abusare verbalmente e fisicamente.
Bisognerá cercare di capire se il disorientamento del paziente includa paranoia, il che renderà la situazione più difficile.
Potrebbe essere difficile ottenere risposte dirette da questi pazienti, ma cercare di farsi un'idea della gravità del loro deficit mentale.
Se sei in consulenza, revisione della cartella clinica
Si cercheranno:
tipo e quantità di anestetici, narcotici e sedativi postoperatori.
storia di disturbi neurologici, come demenza senile, morbo di Alzheimer o convulsioni.
storia di consumo di alcol.
storia di uso di droghe psicoattive su prescrizione o assunte illecitamente
Anamnesi
Porre le tipiche domande per comprendere se il paz. é vigile e orientato: nome, luogo e data.
Il paziente comprende il motivo del ricovero in ospedale?
Chiedere agli infermieri o ai familiari se il paziente è caduto o se si è verificato un altro evento precipitante.
Esame obiettivo
Cercare segni di segni neurologici di lato. Un abbassamento del viso, difficoltà di linguaggio o debolezza degli arti suggeriscono fortemente un ictus.
Esaminare le incisioni e i siti di cateterizzazione per individuare segni di infezione.
Esaminare la testa per individuare segni di una caduta che abbia causato lesioni intracraniche.
Diagnosi differenziale
Ipossiemia: una bassa saturazione di ossigeno può portare a cambiamenti dello stato mentale, quindi ricordarsi di determinare e correggere la causa sottostante dell'ipossiemia.
Ipoglicemia
Ictus o attacco ischemico transitorio: suggerito da segni neurologici di lato
Crisi epilettiche: il classico schema convulsivo include una fase postictale di durata variabile caratterizzata da letargia e confusione.
Infezione: le alterazioni dello stato mentale possono essere l'unica indicazione di infezione occulta.
Farmaci: in particolare narcotici e anestetici.
Sostanze alcoliche o astinenza
"Psicosi da terapia intensiva" o "sundowning": più frequente nei pazienti anziani ricoverati in terapia intensiva o in altri ambienti rumorosi e disorientanti. È una diagnosi di esclusione.
Esami
Pulsossimetria: l'ipossiemia è una pericolosa causa di confusione.
Controllo della glicemia al letto del paziente: deve essere eseguito immediatamente, poiché l'ipoglicemia è una causa di confusione facilmente correggibile!
Elettroliti: richiedere un pannello di esami biochimici per verificare la presenza di ipo-, ipernatriemia o ipercalcemia.
Emocromo: una conta leucocitaria elevata aiuterà a diagnosticare un'infezione.
È possibile e utile anche eseguire emocolture.
Livelli farmacologici: se il paziente assume anticonvulsivanti, controllare i livelli sierici di tali farmaci.
TC encefalo: avere una soglia bassa per richiedere una TC encefalo senza contrasto per escludere sanguinamento o pressione intracranica elevata. Consultare prima un medico specialista.
Puntura lombare: sebbene l'incidenza di meningite o emorragia subaracnoidea sia piuttosto bassa in un reparto di chirurgia, a volte è indicata una puntura lombare. Consultare prima un medico specialista.
Trattamento
Garantire la sicurezza del paziente: a volte una voce rassicurante o la presenza di un familiare sono sufficienti per calmare il paziente agitato.
Se necessario, è possibile ricorrere temporaneamente a misure di contenzione fisica e/o chimica, ma solo come ultima risorsa. La contenzione di un paziente è una questione seria e deve essere accompagnata da frequenti rivalutazioni.
Somministrare ossigeno supplementare e destrosio secondo le indicazioni.
È necessario anche correggere gli elettroliti. Una volta che il paziente si è ripreso, non dimenticare di valutare la causa sottostante del disturbo metabolico.
Ictus acuto: l'ictus acuto è un'indicazione per una consulenza neurologica d'urgenza. Una minoranza di pazienti può essere candidata alla terapia trombolitica e anticoagulante.
Astinenza da alcol: l'astinenza da alcol può portare a delirium tremens, complicanza potenzialmente letale, se non riconosciuta e trattata tempestivamente.
Le benzodiazepine vengono utilizzate a volte per l'agitazione e la clonidina (Catapresan) può essere aggiunta per prevenire o trattare l'iperattività simpatica.
Trattare le infezioni
I cateteri centrali a permanenza devono essere sostituiti e, in caso di forte sospetto, può essere iniziata una terapia antibiotica empirica.
Ricordarsi di eseguire esami microbiologici prima della somministrazione della prima dose di antibiotico.
Trovare una persona che si prenda cura del paziente.
Se il paziente continua a rappresentare una minaccia per sé o per gli altri, valutare la possibilità di chiedere a un membro del personale di rimanere nella stanza. Questa "persona che si prenda cura del paziente" può indirizzarlo verbalmente e impedirgli di estrarre tubi e cateteri.
Ricordare che i farmaci devono essere usati con cautela e parsimonia in caso di agitazione.
Consultare prima un medico specialista.
Benzodiazepine: molto efficaci se somministrate per via endovenosa.
Da evitare negli anziani.
Aloperidolo (Serenase): questo antipsicotico può essere somministrato per via endovenosa o intramuscolare se il paziente ha rimosso la flebo. Deve essere evitato negli anziani. Può causare aritmie cardiache.
Antipsicotici atipici: ricordare che i farmaci per via orale come olanzapina (Zyprexa), risperidone (Risperdal) e quetiapina (Seroquel) sono generalmente più sicuri negli anziani, ma richiedono diversi giorni per fare effetto.
Mantenere un normale ciclo sonno-veglia.
Se il paziente è emodinamicamente stabile, è possibile ridurre la frequenza delle misurazioni dei parametri vitali. Permettere al paziente di vedere la luce del giorno, ridurre al minimo i rumori e tenere le luci spente durante la notte