Definizione ed eziologia
* La IRC è definita come un progressivo declino della funzionalità renale; di solito si verifica con una GFR <50 mL/min.
* La malattia renale allo stadio terminale (ESRD) è definita come il grado di insufficienza renale che causerebbe la morte di un paziente se non venisse eseguita una qualche forma di dialisi.
* Le cause più comuni di IRC sono il diabete e l'ipertensione.
* Cause più rare: mieloma multiplo, amiloidosi, malattia renale policistica, nefrite lupica, uropatia ostruttiva, uso cronico di FANS e malattia nefrovascolare.
Anamnesi, la chiave per la diagnosi
Generale: debolezza generalizzata, affaticamento, prurito
Gastrointestinale: nausea, anoressia (uremia)
Polmonare: dispnea (stato del volume)
Cardiovascolare:
respiro corto, dispnea parossistica notturna, ortopnea, edema degli arti inferiori (sovraccarico di volume)
dolore toracico (pericardite uremica)
coronaropatia! l'insufficienza renale terminale ne aumenta il rischio
Ortopedica: dolore osseo generalizzato (iperparatiroidismo)
Cutanea: "calcifilassi" (vasi calcificati, predisposti alla trombosi, che si presentano come eruzione cutanea violacea dolorosa con ulcerazione e necrosi)
Esame obiettivo mirato
Parametri vitali: PA (monitoraggio essenziale nei pazienti con insufficienza renale cronica)
Cardiovascolare: sfregamento (si ascolta in caso di pericardite uremica), galoppo S4 (i pazienti in dialisi possono presentare ipertrofia ventricolare sinistra, disfunzione diastolica)
Polmonare: crepitii all'asoltazione dei campi polmonari
Cute: calcifilassi, edema, xantelasmi, bolle (insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica)
Valutazione
Esami di laboratorio:
pannello metabolico di base
Fornisce informazioni importanti sull’equilibrio chimico e sul metabolismo del corpo. Il metabolismo è il processo attraverso il quale il corpo utilizza il cibo e l’energia.
Esso include l’esame dei seguenti valori:
glucosio , un tipo di zucchero che costituisce la fonte principale di energia del corpo.
sodio , potassio , anidride carbonica e cloruro . Parliamo di elettroliti, minerali caricati elettricamente che aiutano a controllare la quantità di liquidi e l’equilibrio tra acidi e basi nel corpo.
BUN (azotemia nel sangue) e creatinina , prodotti di scarto rimossi dal sangue attraverso i reni.
Ca2+, uno dei minerali più importanti dell’organismo. Il calcio è essenziale per il corretto funzionamento di nervi, muscoli e cuore.
fosforo
Mg2+
profilo lipidico a digiuno
proteine e creatinina nelle urine delle 24 ore
livello di ormone paratiroideo (PTH)
pannello per l'epatite
ECG
Ecocardiografia: in caso di pericardite
Gestione della insufficienza renale cronica
* Pressione arteriosa: l'obiettivo nei pazienti con insufficienza renale cronica è <130/80 (spesso richiede diversi farmaci).
* Proteinuria: i pazienti con insufficienza renale cronica e proteinuria devono assumere un ACE-inibitore o un bloccante del recettore dell'angiotensina II; è stato dimostrato che questi farmaci riducono la proteinuria e la progressione verso l'insufficienza renale terminale.
* Acidosi: correggere l'acidosi, poiché essa aumenta il turnover osseo e il catabolismo muscolare.
Iniziare la terapia con bicarbonato quando il livello di bicarbonato è <15 per i pazienti non in emodialisi.
Dose iniziale: NaHCO3, 650 mg PO tid, livello obiettivo di bicarbonato >20.
* Anemia: l'anemia è un problema nei pazienti con IRC (solitamente secondaria alla ridotta produzione di eritropoietina da parte dei reni).
L'eritropoietina deve essere iniziata da un nefrologo quando l'Hgb è <10.
Carenza di ferro: la causa più comune di resistenza all'eritropoietina. Nei pazienti con IRC: é definita come ferritina <100, saturazione della transferrina <20%.
La terapia con ferro per via endovenosa è il metodo di reintegrazione preferito nell'IRC.
Assicurarsi di considerare ed escludere altre cause di anemia
* Iperparatiroidismo:
controllare i livelli di PTH nei pazienti con IRC (GFR <50 mL/min); l'obiettivo da raggiungere di PTH in questi pazienti è intorno a 100.
Il trattamento include:
restrizione dietetica del fosforo.
Calcolare il prodotto di Ca2+-fosfato: [Ca2+] × [PO42–]
Che cos'é il prodotto di Ca2+-fosfato: [Ca2+] × [PO42–]
esso in generale si riferisce al fosfato di calcio ( In breve, il prodotto di Ca²⁺-fosfato indica la tendenza del fosfato di calcio a formarsi in una soluzione e a precipitare, influenzando così la sua concentrazione e la stabilità dei composti di calcio e fosfato)
Se il prodotto di fosfato di calcio è
<50, iniziare il trattamento con sali di calcio, come carbonato di Ca, acetato di Ca e citrato di Ca; il carbonato di Ca è preferibile (meglio tollerato dell'acetato di Ca).
Dose iniziale: carbonato di Ca, 500 mg PO tid ai pasti.
In caso di ipercalcemia o se il prodotto di Ca2+-fosfato
é
uguale o superiore a 50, iniziare un chelante del fosfato, non calcico, come il sevalemer (Renagel), 800 mg PO tid.
Obiettivo: prodotto di Ca2+-fosfato <50.
Integrazione di vitamina D.
Indicazioni per la paratiroidectomia:
* Iperparatiroidismo non più responsivo alla terapia medica
* Calcifilassi
* Ipercalcemia
* Calcificazioni metastatiche
* Candidati al trapianto renale
* Dialisi: la decisione di iniziare la dialisi viene presa in collaborazione con un nefrologo.
* Trapianto renale: gestione definitiva a lungo termine per l'insufficienza renale terminale (ESRD).
Quando indirizzare alla specialista
Inviare tutti i pazienti con IRC (GFR <50 mL/min) a un nefrologo.
Cosa dire al paziente
I pazienti devono comprendere l'importanza di un buon controllo della pressione arteriosa e della glicemia per prevenire la progressione della malattia renale.
L'inizio della dialisi (emodialisi o dialisi peritoneale) rappresenta un importante cambiamento nello stile di vita per i pazienti e le loro famiglie. Richiede molta dedizione e compliance.