Il dolore addominale acuto può essere dovuto a numerose cause, tra cui:
gastrointestinali
genitourinarie
cardiovascolari
polmonari
muscoloscheletriche
dermatologiche
neurogene e
altre, che causano dolore viscerale, parietale o riferito all'addome.
Caratteristiche cliniche
Considerare le minacce immediate per la vita che potrebbero richiedere un intervento di emergenza.
Indagare il momento di insorgenza del dolore; il carattere, l'intensità, la sede del dolore e la sua origine
È necessario indagare la presenza di sintomi cardiorespiratori, come dolore toracico, dispnea e tosse; sintomi genitourinari, come urgenza, disuria e perdite vaginali; e un'eventuale anamnesi di trauma.
Nei pazienti anziani è inoltre importante indagare la storia di infarto miocardico, aritmie, coagulopatie e vasculopatie.
È necessario raccogliere l'anamnesi medica e chirurgica pregressa e annotare l'elenco dei farmaci assunti, in particolare steroidi, antibiotici o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Un'anamnesi ginecologica completa è indicata nelle pazienti di sesso femminile.
L'esame obiettivo
L'esame obiettivo deve includere l'aspetto generale del paziente.
I pazienti con peritonite tendono a rimanere immobili.
La cute deve essere valutata per
pallore
ittero o
rash.
I parametri vitali devono essere esaminati per
segni di ipovolemia dovuta a perdita di sangue o deplezione di volume.
A causa dei farmaci assunti e/o della fisiologia dell'invecchiamento, i pazienti anziani potrebbero non presentare tachicardia in presenza di ipovolemia o malattia.
È necessario misurare la temperatura corporea; tuttavia, l'assenza di febbre non esclude la presenza di infezioni, soprattutto negli anziani.
L'addome deve essere ispezionato per verificare la presenza di
cicatrici
peristalsi
masse
distensione
pulsazioni.
La presenza di rumori intestinali iperattivi, acuti aumenta la probabilità di ostruzione dell'intestino tenue.
La palpazione è l'aspetto più importante dell'esame obiettivo.
L'addome e i genitali devono essere valutati per dolorabilità, reazione di difesa, masse, organomegalia ed ernie.
La dolorabilità di rimbalzo, spesso considerata il criterio clinico standard della peritonite, presenta diverse limitazioni importanti.
Nei pazienti con peritonite, la combinazione di rigidità, dolorabilità riferita e, soprattutto, dolore da tosse fornisce solitamente una conferma diagnostica sufficiente
Una dolorabilità di rimbalzo falsamente positiva si verifica in circa un paziente su quattro senza peritonite.
Ciò ha portato alcuni ricercatori a concludere che la dolorabilità di rimbalzo, a differenza del dolore da tosse, non abbia alcun valore predittivo.
Un test utile e poco utilizzato per diagnosticare il dolore della parete addominale è il sit-up test, noto anche come segno di Carnett.
Il segno di Carnett è una manovra utilizzata per distinguere tra dolore di origine dalla parete addominale e dolore di origine viscerale.
In che cosa consiste il segno di Carnett?
Dopo aver identificato la sede di massima dolorabilità addominale, al paziente viene chiesto di incrociare le braccia sul petto e di sedersi a metà altezza per far contrarre la muscolatura addominale
L'esaminatore mantiene un dito sulla zona dolorabile e, se la palpazione in posizione semi-seduta produce la stessa dolorabilità o un aumento della dolorabilità, il test viene considerato positivo per una sindrome della parete addominale la cui fonte é la parete addominale, essendovi quindi un problema come una sindrome miofasciale o un dolore neuropatico, mentre se il dolore si attenua si può ipotizzare una causa viscerale
Nella donna
Eseguire un esame pelvico in tutte le donne in età postpuberale.
Durante l'esplorazione rettale, la parte inferiore della pelvi deve essere valutata per dolorabilità,
sanguinamento e
presenza di masse
Il paziente anziano
I pazienti anziani spesso non manifestano gli stessi segni e sintomi dei pazienti più giovani, con una ridotta percezione del dolore e una ridotta risposta febbrile o muscolare a infezioni o infiammazioni.
Questo vale anche per i diabetici e i pazienti immunocompromessi.
Per questo motivo, la morbilità e la mortalità dei pazienti anziani che si presentano al pronto soccorso con dolore addominale sono elevate.
Le cause più comuni di dolore addominale nei pazienti di età superiore ai 50 anni solitamente sono:
malattie biliari
ostruzione intestinale
diverticolite
cancro
ed
ernia
Il volume circolante
L'ipotensione da contrazione del volume, emorragia o sepsi può non essere diagnosticata se un paziente normalmente iperteso appare normoteso.
Tra le condizioni, un po' meno frequenti nei piú giovani ma proporzionalmente più frequenti tra gli anziani figurano:
volvolo del sigma
diverticolite
ischemia mesenterica acuta
e
aneurisma dell'aorta addominale.
L'ischemia mesenterica deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti di età superiore ai 50 anni che presentano dolore addominale sproporzionato rispetto ai reperti fisici.
Diagnosi e diagnosi differenziale
Esami di laboratorio suggeriti nel dolore addominale acuto.
Tutte le donne in età fertile con dolore addominale e/o sanguinamento vaginale anomalo dovrebbero sottoporsi a un test di gravidanza qualitativo.
Un emocromo completo non è né sensibile né specifico per identificare una patologia addominale; tuttavia, rimane l'esame più comunemente prescritto per i pazienti del pronto soccorso con dolore addominale.
Le radiografie addominali semplici possono essere utili nei pazienti con sospetta ostruzione, perforazione (ricerca di aria libera) o per monitorare calcoli precedentemente identificati in pazienti con colica renale; tuttavia, in generale, hanno una bassa sensibilità.
L'ecografia è utile per la diagnosi di:
colelitiasi
coledocolitiasi
colecistite
dilatazione delle vie biliari
masse pancreatiche
idrouretere o idronefrosi
gravidanze intrauterine o ectopiche
patologie ovariche e tubariche
liquido intraperitoneale libero
sospetta appendicite
aneurisma aortico addominale.
Poiché gli ecografi sono portatili, un'ecografia al letto del paziente può essere eseguita rapidamente da un medico di emergenza.
La tomografia computerizzata (TC) è attualmente il metodo di imaging preferito per: ischemia mesenterica
pancreatite
aneurisma aortico
appendicite
e
urolitiasi ed è superiore per identificare praticamente qualsiasi anomalia visibile su radiografie standard.
Il contrasto endovenoso
è essenziale per identificare lesioni vascolari
è utile per identificare condizioni infiammatorie (ad esempio, appendicite)
ma, non è necessario per l'urolitiasi.
Il contrasto orale è utile nella diagnosi di ostruzione intestinale, ma per il resto è meno utile.
Nel Pronto Soccorso
I pazienti emodinamicamente instabili devono essere rianimati immediatamente, quindi diagnosticati clinicamente con consulenza chirurgica d'urgenza.
La necessità rianimatoria più comune per i pazienti con dolore addominale è la somministrazione di liquidi per via endovenosa con soluzione fisiologica o soluzione di Ringer lattato (LR).
Durante la valutazione iniziale, il paziente non deve assumere alcunché per via orale.
L'uso giudizioso di analgesici è appropriato e può facilitare la raccolta di un'anamnesi migliore e un esame obiettivo più accurato.
Considerare con molta cautela la somministrazione di morfina 0,1 mg/kg EV o di idromorfone 0,2-1 mg EV, che può essere antagonizzato da naloxone 0,4-2 mg SC/EV se necessario.
I FANS come il ketorolac, 30 mg EV, o l'ibuprofene (da 200 a 400 mg PO) sono utili nei pazienti con colica renale, ma il loro utilizzo in altre condizioni è controverso e possono mascherare l'infiammazione peritoneale!
Gli antiemetici, come l'ondansetron 4 mg IM/EV o la metoclopramide 10 mg IM o EV lenta, aumentano anche il comfort del paziente e facilitano la valutazione dei segni e dei sintomi.
Quando appropriato, deve essere iniziato un trattamento antibiotico, ad esempio:
gentamicina 1,5 mg/kg EV più metronidazolo 1 g EV
o
piperacillina-tazobactam 3,375 g EV
a seconda della sospetta fonte di infezione.
È necessario richiedere una consulenza chirurgica o ostetrica ginecologica per i o le pazienti con sospetta patologia addominale o pelvica acuta che richieda un intervento immediato, inclusi
aneurisma aortico addominale
emorragia intraddominale
viscere perforato
ostruzione o infarto intestinale
gravidanza ectopica
o
emergenze ginecologiche.
Ricordare che, semplicemente, l'"addome acuto" o "addome chirurgico" viene identificato dalla presenza di
dolore
reazione di difesa
e
rimbalzo
come indicativi di una probabile necessità di intervento chirurgico d'urgenza.
6. Le indicazioni al ricovero includono aspetto cosiddetto tossico, diagnosi poco chiara in pazienti anziani o immunocompromessi, incapacità di escludere ragionevolmente eziologie gravi, dolore o vomito intrattabili, alterazione dello stato mentale e incapacità di seguire le istruzioni per la dimissione o il follow-up.
L'osservazione continua con esami seriali è un'alternativa.
I pazienti con dolore addominale aspecifico possono essere dimessi in sicurezza con un follow-up di 12-24 ore e l'istruzione di tornare immediatamente in caso di aumento del
dolore,
vomito,
febbre o
mancata risoluzione dei sintomi