É un deterioramento cognitivo significativo in assenza di demenza con mantenimento delle attività quotidiane (ADL). Il deterioramento cognitivo lieve (MCI) è uno stato intermedio tra la normale funzione cognitiva e la demenza.
Le principali differenze tra MCI e demenza lieve sono che in quest'ultima sono invariabilmente coinvolti più domini cognitivi compromissione in ≥1 dominio cognitivo (attenzione, disfunzione esecutiva, memoria, visuospaziale, linguaggio) e si evidenzia una sostanziale interferenza con la vita quotidiana
Spesso ci si riferisce a questo status con l’acronimo inglese MCI, che significa Mild Cognitive Impairment.
In alcuni casi questa condizione non progredisce in demenza.
Il DSM-5 menziona il "disturbo neurocognitivo lieve" (mNCD), che può essere un precursore della malattia di Alzheimer e presenta molte delle stesse caratteristiche del MCI.
Gli anziani con MCI hanno una probabilità 3 volte maggiore di progredire in demenza in 2-5 anni rispetto alle coorti di pari età senza MCI
Epidemiologia
Incidenza
* Sesso predominante:
maschile > femminile
* Età predominante:
più elevata negli anziani e in coloro con un livello di istruzione inferiore
Prevalenza
l'MCI è più diffuso della demenza.
Dal 12 al 18% per i soggetti di età ≥60 anni.
~25% per i soggetti di etá tra gli 80-84 anni.
La prevalenza aumenta con l'età e per i soggetti con un livello di istruzione inferiore
Genetica
in alcuni sottogruppi di MCI, in cui la malattia progredisce verso la demenza di Alzheimer, è necessario considerare il genotipo dell'apolipoproteina (APO) E4: esistono diverse vie che portano all'accumulo e al deposito di amiloide, ritenute associate alla demenza.
Valutare l'impatto sulle relazioni interpersonali e sullo stress del caregiver
Valutare i fattori di rischio vascolare (ipertensione, diabete, iperlipidemia e malattie cerebrovascolari).
Terapie aggiuntive
L'allenamento cognitivo e l'esercizio fisico possono apportare benefici in termini di miglioramento delle prestazioni nei test per il funzionamento cognitivo globale.
È probabile che l'allenamento fisico per 6 mesi migliori le misure cognitive.
Medicina complementare e alternativa
Nessuna evidenza suggerisce l'efficacia della vitamina E nella prevenzione o nel trattamento delle persone con MCI.
L'uso a lungo termine dell'estratto di Ginkgo biloba non ha dimostrato alcun beneficio nel trattamento del MCI e in termini di progressione verso la demenza.
Inoltre, il Ginkgo biloba può essere associato a un aumento del rischio di sanguinamento, inclusi i sanguinamenti del SNC
Considerazioni su ricovero, degenza e assistenza infermieristica
Il delirium è più comune nei pazienti ricoverati in ospedale con tutte le forme di deterioramento cognitivo.
Evitare i farmaci che possono peggiorare o accelerare il declino cognitivo (ad esempio, anticolinergici, antistaminici e sedativi).
I pazienti possono essere estremamente sensibili all'ambiente ospedaliero:
é preferibile un livello moderato di stimolazione
-evitare la deprivazione sensoriale. Assicurarsi che i pazienti abbiano accesso ad apparecchi acustici e occhiali.
-utilizzare frequenti segnali acustici e, quando possibile, avere caregiver o familiari presenti in stanza con il paziente.
Informare frequentemente i pazienti su data e ora
Raccomandazioni per il follow-up
Rivalutare ogni 6-12 mesi per determinare se i sintomi stanno progredendo.
Nei pazienti con apnea notturna, l'aderenza alla CPAP migliora le capacità cognitive.
Un consumo eccessivo di alcol, superiore ai limiti raccomandati, peggiora le capacità cognitive.
Le principali differenze tra MCI e demenza lieve sono che in quest'ultima sono invariabilmente coinvolti più domini cognitivi compromissione in ≥1 dominio cognitivo (attenzione, disfunzione esecutiva, memoria, visuospaziale, linguaggio) e si evidenzia una sostanziale interferenza con la vita quotidiana
Spesso ci si riferisce a questo status con l’acronimo inglese MCI, che significa Mild Cognitive Impairment.
In alcuni casi questa condizione non progredisce in demenza.
Il DSM-5 menziona il "disturbo neurocognitivo lieve" (mNCD), che può essere un precursore della malattia di Alzheimer e presenta molte delle stesse caratteristiche del MCI.
Gli anziani con MCI hanno una probabilità 3 volte maggiore di progredire in demenza in 2-5 anni rispetto alle coorti di pari età senza MCI
Epidemiologia
Incidenza
* Sesso predominante:
maschile > femminile
* Età predominante:
più elevata negli anziani e in coloro con un livello di istruzione inferiore
Prevalenza
l'MCI è più diffuso della demenza.
Dal 12 al 18% per i soggetti di età ≥60 anni.
~25% per i soggetti di etá tra gli 80-84 anni.
La prevalenza aumenta con l'età e per i soggetti con un livello di istruzione inferiore
Genetica
in alcuni sottogruppi di MCI, in cui la malattia progredisce verso la demenza di Alzheimer, è necessario considerare il genotipo dell'apolipoproteina (APO) E4: esistono diverse vie che portano all'accumulo e al deposito di amiloide, ritenute associate alla demenza.
Fattori di rischio
Diabete
Diabete
Ipertensione
Iperlipidemia
Malattie cerebrovascolari
Fumo
Apnea notturna
Genotipo APO E4
Basso livello di istruzione
Depressione
Stile di vita sedentario
Sottotipi di MCI:
* Amnesico a dominio singolo
* Amnesico a dominio multiplo
* Non amnesico a dominio singolo
* Non amnesico a dominio multiplo
Interpretazione
-MCI amnesico a singolo dominio, quando il deficit è limitato alla memoria, senza compromissione significativa di altre funzioni cognitive come attenzione, linguaggio, funzioni esecutive o con compromissione di altre aree cognitive
-MCI amnesico a dominio multiplo, quando oltre alla memoria sono compromessi anche altri domini cognitivi.
-MCI non amnesico a singolo dominio che si riferisce a un deficit in un singolo dominio cognitivo, diverso dalla memoria, come le funzioni esecutive, il linguaggio o l'attenzione.
-MCI non amnesico a dominio multiplo si riferisce ad un deficit che coinvolge più di un dominio cognitivo, sempre escludendo la memoria.
Il sottotipo amnesico presenta un rischio più elevato di progressione verso la malattia di Alzheimer.
Vi puó inoltre essere anche un coinvolgimento vascolare, neurodegenerativo, traumatico, metabolico, psichiatrico o una combinazione di queste
Genetica: in alcuni sottotipi di MCI in cui la malattia progredisce verso la demenza di Alzheimer, è necessario considerare il genotipo dell'apolipoproteina (APO) E4: esistono diverse vie che portano all'accumulo e al deposito di amiloide, ritenute associate alla demenza.
Diagnosi
Anamnesi
Concentrarsi su deficit e deterioramento cognitivo.
L'MCI è inteso a riflettere un cambiamento cognitivo e non una compromissione cognitiva permanente.
Esaminare tutti i farmaci che possono influenzare la cognizione, con particolare attenzione ai farmaci anticolinergici (i pazienti che li assumono potrebbero essere erroneamente classificati come affetti da MCI).
Escludere la depressione. La prevalenza di depressione nei pazienti con MCI è superiore rispetto alle coorti di età corrispondente.
Valutare la funzionalità (attività quotidiane, attività quotidiane strumentali) e lievi cambiamenti nella funzionalità quotidiana (ad esempio, sul posto di lavoro).
Fumo
Apnea notturna
Genotipo APO E4
Basso livello di istruzione
Depressione
Stile di vita sedentario
Sottotipi di MCI:
* Amnesico a dominio singolo
* Amnesico a dominio multiplo
* Non amnesico a dominio singolo
* Non amnesico a dominio multiplo
Interpretazione
-MCI amnesico a singolo dominio, quando il deficit è limitato alla memoria, senza compromissione significativa di altre funzioni cognitive come attenzione, linguaggio, funzioni esecutive o con compromissione di altre aree cognitive
-MCI amnesico a dominio multiplo, quando oltre alla memoria sono compromessi anche altri domini cognitivi.
-MCI non amnesico a singolo dominio che si riferisce a un deficit in un singolo dominio cognitivo, diverso dalla memoria, come le funzioni esecutive, il linguaggio o l'attenzione.
-MCI non amnesico a dominio multiplo si riferisce ad un deficit che coinvolge più di un dominio cognitivo, sempre escludendo la memoria.
Il sottotipo amnesico presenta un rischio più elevato di progressione verso la malattia di Alzheimer.
Vi puó inoltre essere anche un coinvolgimento vascolare, neurodegenerativo, traumatico, metabolico, psichiatrico o una combinazione di queste
Genetica: in alcuni sottotipi di MCI in cui la malattia progredisce verso la demenza di Alzheimer, è necessario considerare il genotipo dell'apolipoproteina (APO) E4: esistono diverse vie che portano all'accumulo e al deposito di amiloide, ritenute associate alla demenza.
Diagnosi
Anamnesi
Concentrarsi su deficit e deterioramento cognitivo.
L'MCI è inteso a riflettere un cambiamento cognitivo e non una compromissione cognitiva permanente.
Esaminare tutti i farmaci che possono influenzare la cognizione, con particolare attenzione ai farmaci anticolinergici (i pazienti che li assumono potrebbero essere erroneamente classificati come affetti da MCI).
Escludere la depressione. La prevalenza di depressione nei pazienti con MCI è superiore rispetto alle coorti di età corrispondente.
Valutare la funzionalità (attività quotidiane, attività quotidiane strumentali) e lievi cambiamenti nella funzionalità quotidiana (ad esempio, sul posto di lavoro).
Valutare l'impatto sulle relazioni interpersonali e sullo stress del caregiver
Valutare i fattori di rischio vascolare (ipertensione, diabete, iperlipidemia e malattie cerebrovascolari).
Valutare i cambiamenti comportamentali.
N.B. La disfunzione olfattiva può essere associata a MCI amnesico e alla progressione verso la demenza di Alzheimer. Questo può essere facilmente valutato nei pazienti con deficit di memoria
Esame obiettivo
L'esame generale é incentrato sugli indizi clinici per identificare patologie vascolari (ad es. soffi, pressione arteriosa anomala)
Esame neurologico per escludere cause reversibili del sistema nervoso centrale, deficit cognitivo o altre cause di deficit cognitivo
Diagnosi differenziale
Invecchiamento normale (deterioramento cognitivo correlato all'età, deficit di memoria correlato all'età)
Delirium; demenza; depressione
Deterioramento cognitivo "reversibile"
Farmaci (anticolinergici e farmaci con proprietà anticolinergiche)
Ipotiroidismo
Carenza di vitamina B12
Considerare i disturbi del sonno, in particolare l'apnea notturna, che possono contribuire a deficit cognitivi.
N.B. La disfunzione olfattiva può essere associata a MCI amnesico e alla progressione verso la demenza di Alzheimer. Questo può essere facilmente valutato nei pazienti con deficit di memoria
Esame obiettivo
L'esame generale é incentrato sugli indizi clinici per identificare patologie vascolari (ad es. soffi, pressione arteriosa anomala)
Esame neurologico per escludere cause reversibili del sistema nervoso centrale, deficit cognitivo o altre cause di deficit cognitivo
Diagnosi differenziale
Invecchiamento normale (deterioramento cognitivo correlato all'età, deficit di memoria correlato all'età)
Delirium; demenza; depressione
Deterioramento cognitivo "reversibile"
Farmaci (anticolinergici e farmaci con proprietà anticolinergiche)
Ipotiroidismo
Carenza di vitamina B12
Considerare i disturbi del sonno, in particolare l'apnea notturna, che possono contribuire a deficit cognitivi.
Test diagnostici e interpretazione
I test neuropsicologici sono raccomandati per tutti i pazienti con MCI confermato.
Esami di laboratorio e diagnostica per immagini
Emocromo completo
Profilo metabolico completo
Ormone tireostimolante
Vitamina B12
I test neuropsicologici sono raccomandati per tutti i pazienti con MCI confermato.
Esami di laboratorio e diagnostica per immagini
Emocromo completo
Profilo metabolico completo
Ormone tireostimolante
Vitamina B12
Gli esami di diagnostica per immagini sono utili in presenza di deficit neurologici focali o manifestazioni rapide o atipiche:
La TC può rilevare condizioni strutturali del sistema nervoso centrale che portano a deterioramento cognitivo:
ematoma subdurale; idrocefalo normoteso; malattia metastatica; ictus
La RM valuta ulteriormente condizioni vascolari, infettive, neoplastiche e infiammatorie.
La TC può rilevare condizioni strutturali del sistema nervoso centrale che portano a deterioramento cognitivo:
ematoma subdurale; idrocefalo normoteso; malattia metastatica; ictus
La RM valuta ulteriormente condizioni vascolari, infettive, neoplastiche e infiammatorie.
Esami di follow-up e considerazioni speciali
Documentare la progressione del deterioramento funzionale, del declino cognitivo, della depressione concomitante e delle comorbilità.
Pianificazione anticipata delle cure finché il paziente è in grado di farlo
Formazione precoce dei caregiver su sicurezza, mantenimento della struttura, gestione dello stress e pianificazione futura
Assicurarsi delle capacità di guida e riguardanti il mantenimento della sicurezza.
Fisiopatologia della demenza di Alzheimer
Grovigli neurofibrillari nell'ippocampo
Placche senili (deposito di amiloide)
Degenerazione neuronale
Trattamento
Misure generali
I fattori di rischio aterosclerotici devono sempre essere trattati in modo aggressivo.
Farmaci
L'uso di inibitori della colinesterasi (ChEI) nel MCI non è associato ad alcun ritardo nell'insorgenza della malattia di Alzheimer o della demenza. Inoltre, il profilo di sicurezza ha mostrato che i rischi associati ai ChEI sono significativi. Pertanto, i ChEI non sono raccomandati di routine
Valutare l'invio ad uno specialista della memoria (ad esempio, geriatra, neurologo, geropsichiatria, neuropsicologo) per valutare e differenziare i sottotipi di MCI e specifici deficit cognitivi.
Documentare la progressione del deterioramento funzionale, del declino cognitivo, della depressione concomitante e delle comorbilità.
Pianificazione anticipata delle cure finché il paziente è in grado di farlo
Formazione precoce dei caregiver su sicurezza, mantenimento della struttura, gestione dello stress e pianificazione futura
Assicurarsi delle capacità di guida e riguardanti il mantenimento della sicurezza.
Fisiopatologia della demenza di Alzheimer
Grovigli neurofibrillari nell'ippocampo
Placche senili (deposito di amiloide)
Degenerazione neuronale
Trattamento
Misure generali
I fattori di rischio aterosclerotici devono sempre essere trattati in modo aggressivo.
Farmaci
L'uso di inibitori della colinesterasi (ChEI) nel MCI non è associato ad alcun ritardo nell'insorgenza della malattia di Alzheimer o della demenza. Inoltre, il profilo di sicurezza ha mostrato che i rischi associati ai ChEI sono significativi. Pertanto, i ChEI non sono raccomandati di routine
Valutare l'invio ad uno specialista della memoria (ad esempio, geriatra, neurologo, geropsichiatria, neuropsicologo) per valutare e differenziare i sottotipi di MCI e specifici deficit cognitivi.
Terapie aggiuntive
L'allenamento cognitivo e l'esercizio fisico possono apportare benefici in termini di miglioramento delle prestazioni nei test per il funzionamento cognitivo globale.
È probabile che l'allenamento fisico per 6 mesi migliori le misure cognitive.
Medicina complementare e alternativa
Nessuna evidenza suggerisce l'efficacia della vitamina E nella prevenzione o nel trattamento delle persone con MCI.
L'uso a lungo termine dell'estratto di Ginkgo biloba non ha dimostrato alcun beneficio nel trattamento del MCI e in termini di progressione verso la demenza.
Inoltre, il Ginkgo biloba può essere associato a un aumento del rischio di sanguinamento, inclusi i sanguinamenti del SNC
Considerazioni su ricovero, degenza e assistenza infermieristica
Il delirium è più comune nei pazienti ricoverati in ospedale con tutte le forme di deterioramento cognitivo.
Evitare i farmaci che possono peggiorare o accelerare il declino cognitivo (ad esempio, anticolinergici, antistaminici e sedativi).
I pazienti possono essere estremamente sensibili all'ambiente ospedaliero:
é preferibile un livello moderato di stimolazione
-evitare la deprivazione sensoriale. Assicurarsi che i pazienti abbiano accesso ad apparecchi acustici e occhiali.
-utilizzare frequenti segnali acustici e, quando possibile, avere caregiver o familiari presenti in stanza con il paziente.
Informare frequentemente i pazienti su data e ora
Raccomandazioni per il follow-up
Rivalutare ogni 6-12 mesi per determinare se i sintomi stanno progredendo.
Monitoraggio del paziente: è necessario utilizzare test cognitivi e funzionali appropriati per valutare la progressione, insieme all'anamnesi e all'esame clinico.
Se si inizia una terapia farmacologica, i pazienti devono essere seguiti più frequentemente per valutarne l'efficacia, gli effetti collaterali, la titolazione del dosaggio e così via.
Un declino delle funzioni esecutive può essere un indicatore precoce della progressione da MCI a demenza, e il medico dovrebbe monitorare e consigliare preventivamente pazienti e famiglie di ricercare questo declino
La compromissione delle funzioni della vita quotidiana (ADL) è un buon indizio della progressione da MCI a demenza.
Si dovrebbe tentare di ridurre gradualmente l'assunzione di farmaci che possono influire sulle funzioni cognitive.
La dieta
è necessario enfatizzare la dieta per ridurre al minimo i fattori di rischio aterosclerotici.
Educazione del paziente
È necessario discutere argomenti di pianificazione a lungo termine, tra cui direttive anticipate, sicurezza delle armi da fuoco, sicurezza alla guida, finanze e pianificazione di successione.
Incoraggiare i cambiamenti nello stile di vita
L'attività fisica, come camminare 30 minuti al giorno quasi tutti i giorni della settimana, l'esercizio fisico infatti ha migliorato modestamente alcuni parametri cognitivi in alcuni studi.
L'attività mentale che stimola le capacità linguistiche e la coordinazione psicomotoria
Attività al computer, lettura di libri, attività manuali, cruciverba e giochi potrebbero essere collegate a una riduzione del rischio di sviluppare MCI
Le strategie di riabilitazione cognitiva possono essere utili per supportare le attività quotidiane relative ai compiti di memoria nei pazienti con MCI.
Il trattamento dei fattori di rischio vascolare (ipertensione, diabete, malattie cerebrovascolari e iperlipidemia) è importante per ridurre il rischio di progressione verso la demenza (ad esempio, l'abbassamento intensivo della pressione arteriosa ha ridotto l'incidenza di MCI con un target di pressione sistolica di 120 mm Hg).
Attualmente non esistono farmaci o integratori alimentari approvati dalla FDA per il MCI che abbiano dimostrato di avere benefici.
Se si inizia una terapia farmacologica, i pazienti devono essere seguiti più frequentemente per valutarne l'efficacia, gli effetti collaterali, la titolazione del dosaggio e così via.
Un declino delle funzioni esecutive può essere un indicatore precoce della progressione da MCI a demenza, e il medico dovrebbe monitorare e consigliare preventivamente pazienti e famiglie di ricercare questo declino
La compromissione delle funzioni della vita quotidiana (ADL) è un buon indizio della progressione da MCI a demenza.
Si dovrebbe tentare di ridurre gradualmente l'assunzione di farmaci che possono influire sulle funzioni cognitive.
La dieta
è necessario enfatizzare la dieta per ridurre al minimo i fattori di rischio aterosclerotici.
Educazione del paziente
È necessario discutere argomenti di pianificazione a lungo termine, tra cui direttive anticipate, sicurezza delle armi da fuoco, sicurezza alla guida, finanze e pianificazione di successione.
Incoraggiare i cambiamenti nello stile di vita
L'attività fisica, come camminare 30 minuti al giorno quasi tutti i giorni della settimana, l'esercizio fisico infatti ha migliorato modestamente alcuni parametri cognitivi in alcuni studi.
L'attività mentale che stimola le capacità linguistiche e la coordinazione psicomotoria
Attività al computer, lettura di libri, attività manuali, cruciverba e giochi potrebbero essere collegate a una riduzione del rischio di sviluppare MCI
Le strategie di riabilitazione cognitiva possono essere utili per supportare le attività quotidiane relative ai compiti di memoria nei pazienti con MCI.
Il trattamento dei fattori di rischio vascolare (ipertensione, diabete, malattie cerebrovascolari e iperlipidemia) è importante per ridurre il rischio di progressione verso la demenza (ad esempio, l'abbassamento intensivo della pressione arteriosa ha ridotto l'incidenza di MCI con un target di pressione sistolica di 120 mm Hg).
Attualmente non esistono farmaci o integratori alimentari approvati dalla FDA per il MCI che abbiano dimostrato di avere benefici.
Nei pazienti con apnea notturna, l'aderenza alla CPAP migliora le capacità cognitive.
È necessario mantenere una buona igiene dentale e controlli odontoiatrici regolari. Una malattia parodontale significativa è associata a MCI.
Un consumo eccessivo di alcol, superiore ai limiti raccomandati, peggiora le capacità cognitive.
Prognosi
Gli anziani con MCI hanno un rischio 3 volte maggiore di progressione verso la demenza in 2-5 anni.
I sottotipi amnesici di MCI hanno maggiori probabilità di progredire verso la demenza.
Le donne hanno maggiori probabilità di progredire verso la demenza.
La disfunzione olfattiva può rappresentare un rischio maggiore di progressione verso la demenza.
I pazienti con sintomi neuropsichiatrici, come ansia o depressione, presentano un rischio maggiore di progressione verso la malattia di Alzheimer.
Questo può essere utile per identificare i pazienti con MCI a rischio più elevato
Considerazioni finali
L'MCI amnesico colpisce principalmente la memoria ed è più soggetto a progressione verso la demenza di Alzheimer.
Eseguire lo screening per fattori reversibili, in particolare farmaci anticolinergici, depressione e disturbi del sonno.
Esaminare attentamente i fattori di rischio vascolare e modificarli al meglio possibile.
I ChEI non devono essere utilizzati di routine, a meno che i disturbi della memoria non influiscano sulla qualità della vita dei pazienti.
I potenziali effetti collaterali di questi farmaci devono essere discussi approfonditamente con i pazienti e i loro familiari.
Un ECG basale deve essere eseguito prima di iniziare la terapia con ChEI a causa del rischio di bradicardia e sincope.
I pazienti con MCI e con disturbi soggettivi evidenti devono sottoporsi a test di follow-up per valutare la progressione tra 1 e 2 anni dopo la valutazione iniziale.
Gli anziani con MCI hanno un rischio 3 volte maggiore di progressione verso la demenza in 2-5 anni.
I sottotipi amnesici di MCI hanno maggiori probabilità di progredire verso la demenza.
Le donne hanno maggiori probabilità di progredire verso la demenza.
La disfunzione olfattiva può rappresentare un rischio maggiore di progressione verso la demenza.
I pazienti con sintomi neuropsichiatrici, come ansia o depressione, presentano un rischio maggiore di progressione verso la malattia di Alzheimer.
Questo può essere utile per identificare i pazienti con MCI a rischio più elevato
Considerazioni finali
L'MCI amnesico colpisce principalmente la memoria ed è più soggetto a progressione verso la demenza di Alzheimer.
Eseguire lo screening per fattori reversibili, in particolare farmaci anticolinergici, depressione e disturbi del sonno.
Esaminare attentamente i fattori di rischio vascolare e modificarli al meglio possibile.
I ChEI non devono essere utilizzati di routine, a meno che i disturbi della memoria non influiscano sulla qualità della vita dei pazienti.
I potenziali effetti collaterali di questi farmaci devono essere discussi approfonditamente con i pazienti e i loro familiari.
Un ECG basale deve essere eseguito prima di iniziare la terapia con ChEI a causa del rischio di bradicardia e sincope.
I pazienti con MCI e con disturbi soggettivi evidenti devono sottoporsi a test di follow-up per valutare la progressione tra 1 e 2 anni dopo la valutazione iniziale.