Presentazione clinica e di laboratorio
Anemia normocitaria o microcitica lieve o moderata.
Ferritina normale o aumentata
Transferrina normale o ridotta.
Malattia cronica sottostante.
Considerazioni generali
Molte malattie sistemiche croniche sono associate ad anemia lieve o moderata.
Le anemie da malattie croniche sono caratterizzate in base all'eziologia e alla fisiopatologia.
In primo luogo, l'anemia da infiammazione è
associata a stati infiammatori cronici come
-malattie infiammatorie intestinali
-disturbi reumatologici
-infezioni croniche e tumori maligni
ed è mediata dall'epcidina (un regolatore negativo della ferroportina) principalmente tramite livelli elevati di IL-6, con conseguente riduzione dell'assorbimento di ferro nell'intestino e del trasferimento di ferro dai macrofagi alle cellule progenitrici eritroidi nel midollo osseo.
Questa condizione è definita eritropoiesi ferro-restringente poiché il paziente presenta un'adeguata riserva di ferro.
In questa situazione, l'anemia non è causata da una carenza di ferro, ma da un'inefficace utilizzo del ferro disponibile per la produzione dei globuli rossi.
Ferro-restringente: Indica che la produzione di globuli rossi è limitata nonostante le riserve di ferro siano normali o anche elevate.
- È un tipo di anemia in cui il ferro è presente ma non viene utilizzato efficacemente
Si osserva inoltre
-una ridotta reattività all'eritropoietina
-l'elaborazione di emolisine che riducono la sopravvivenza dei globuli rossi e
la produzione di altre citochine infiammatorie che ne riducono la produzione.
La sideremia è bassa nell'anemia da infiammazione.
In secondo luogo, l'anemia da insufficienza d'organo può verificarsi in presenza di malattie renali
insufficienza epatica
e
insufficienza delle ghiandole endocrine.
L'eritropoietina è ridotta e la massa dei globuli rossi diminuisce in risposta al segnale ridotto per la produzione di globuli rossi
La sideremia è normale (tranne che nella malattia renale cronica, dove è bassa a causa della ridotta clearance dell'epcidina e della conseguente aumentata degradazione della ferroportina).
In terzo luogo, l'anemia degli anziani è presente fino al 20% degli individui di età superiore agli 85 anni nei quali una valutazione approfondita per una spiegazione dell'anemia risulta negativa.
L'anemia è conseguenza di
-una relativa resistenza alla produzione di globuli rossi in risposta all'eritropoietina
-una diminuzione della produzione di eritropoietina rispetto alla massa del nefrone
-un'influenza eritropoietica negativa di livelli più elevati di citochine infiammatorie croniche negli anziani e
-la presenza di varie mutazioni somatiche nei geni mieloidi tipicamente associati a neoplasie mieloidi
Quest'ultima condizione è ora definita citopenie clonali di significato indeterminato, che hanno un tasso di trasformazione in neoplasia mieloide dell'1-1,5% all'anno, come una sindrome mielodisplastica. La sideremia è normale.
Quadri clinici
Sintomi e segni
Le caratteristiche cliniche sono quelle della condizione causale.
La diagnosi deve essere sospettata in pazienti con malattie croniche note.
In caso di anemia significativa, si deve sospettare una carenza di ferro o di acido folico concomitante.
Un ridotto apporto alimentare di ferro o acido folico è comune nei pazienti affetti da malattie croniche, molti dei quali presentano anche continue perdite ematiche gastrointestinali.
I pazienti sottoposti a emodialisi perdono regolarmente sia ferro che acido folico durante la dialisi.
Esami di laboratorio
L'ematocrito raramente scende al di sotto del 60% del valore basale (tranne in caso di insufficienza renale).
Il volume corpuscolare medio (MCV) è solitamente normale o leggermente ridotto.
La morfologia dei globuli rossi è solitamente normale e la conta dei reticolociti è leggermente ridotta o normale.
Anemia da infiammazione
Nell'anemia da infiammazione, i valori sierici di sideremia e transferrina sono bassi e la saturazione della transferrina può essere estremamente bassa, portando a una diagnosi errata di carenza di ferro.
A differenza della carenza di ferro, i valori di ferritina sierica dovrebbero essere normali o aumentati.
Un valore di ferritina sierica inferiore a 30 ng/mL (67 pmol/L) indica una carenza di ferro coesistente.
L'anemia da infiammazione presenta elevati livelli di epcidina
L'epcidina è un peptide prodotto principalmente dal fegato che svolge un ruolo cruciale nella regolazione dell'omeostasi del ferro nel corpo.
Agisce bloccando l'azione della ferroportina, una proteina che trasporta il ferro fuori dalle cellule, regolando così la quantità di ferro rilasciata nel sangue.
Alterazioni nei livelli di epcidina possono portare a squilibri nel metabolismo del ferro, causando condizioni come l'anemia o l'emocromatosi
Una situazione particolare è la diagnosi di carenza di ferro nel contesto di anemia da infiammazione, in cui la ferritina sierica può raggiungere i 200 ng/mL (450 pmol/L).
La diagnosi si basa su una biopsia midollare con colorazione del ferro.
L'assenza di colorazione del ferro indica carenza di ferro, mentre la localizzazione del ferro nei macrofagi midollari indica anemia pura da infiammazione.
Tuttavia, le biopsie midollari vengono raramente eseguite a questo scopo.
Altri due test aggiuntivi possono confermare la carenza di ferro in presenza di infiammazione:
1)una concentrazione di emoglobina reticolocitaria inferiore a 28 pg, o 2)un rapporto tra recettore della transferrina sierica solubile (mg/L) e il logaritmo della ferritina (mcg/L) compreso tra 1 e 8. Un rapporto inferiore a 1 è indicativo di anemia da malattia cronica
Se fossero disponibili i livelli di epcidina, un livello normale supporterebbe la diagnosi di anemia da infiammazione.
Un test funzionale è la risposta dell'emoglobina al ferro orale o parenterale nel contesto di infiammazione quando si sospetta una carenza di ferro.
In alcuni casi di eritropoiesi deficitaria di ferro, come nelle neoplasie maligne, anche dopo il ripristino delle scorte di ferro, l'infusione parenterale di ferro può fornire solo una risposta parziale. Questo perché il ferro, dopo l'infusione, viene immediatamente distribuito alle cellule progenitrici eritropoietiche, e in queste situazioni patologiche, il processo eritropoietico stesso può essere alterato
Altre anemie da malattie croniche
Nelle anemie da insufficienza d'organo e negli anziani, gli esami del ferro sono generalmente nella norma
In molte anemie causate da insufficienza d'organo e in molti anziani, gli esami del ferro possono effettivamente risultare nella norma, nonostante la presenza di anemia. Questo perché l'anemia in queste situazioni è spesso correlata a infiammazione cronica, malattie croniche o carenze nutrizionali, piuttosto che a una semplice carenza di ferro