Gestione ambulatoriale
Per pazienti precedentemente sani senza fattori di rischio per MRSA o Pseudomonas:
Amoxicillina, 1 g per via orale tre volte al giorno
oppure
Doxiciclina, 100 mg per via orale due volte al giorno, oppure
Nelle regioni con un basso tasso (<25%) di infezioni da Streptococcus pneumoniae ad alto livello (MIC ≥ 16 mcg/mL) resistente ai macrolidi,
quindi
un macrolide (claritromicina, 500 mg per via orale due volte al giorno;
oppure
azitromicina, 500 mg per via orale come prima dose e poi 250 mg per via orale al giorno per 4 giorni, oppure 500 mg per via orale al giorno per 3 giorni).
Per pazienti con comorbilità come malattie croniche cardiache, polmonari, epatiche o renali; diabete mellito; alcolismo; neoplasie; asplenia;
Condizioni di immunosoppressione o uso di farmaci immunosoppressori; o uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti (in tal caso è necessario selezionare un agente di una classe di antibiotici diversa):
Un macrolide o doxiciclina (come sopra)
più un beta-lattamico orale (amoxicillina/clavulanato 500 mg/125 mg tre volte al giorno, amoxicillina/clavulanato 875 mg/125 mg due volte al giorno, amoxicillina/clavulanato 2 g/125 mg due volte al giorno;
cefpodoxima 200 mg due volte al giorno;
cefuroxima 500 mg due volte al giorno).
Monoterapia con un fluorochinolone orale (moxifloxacina 400 mg al giorno; gemifloxacina 320 mg al giorno; levofloxacina 750 mg al giorno).
Gestione ospedaliera della polmonite non grave (che in genere non richiede terapia intensiva).
Un fluorochinolone respiratorio. Dosi orali ed endovenose equivalenti: moxifloxacina, 400 mg al giorno o levofloxacina, 500-750 mg al giorno
oppure
Un macrolide (vedere sopra per la terapia orale) più un beta-lattamico (vedere sopra per la terapia orale con beta-lattamico).
Per la terapia endovenosa:
ampicillina/sulbactam, 1,5-3 g ogni 6 ore;
cefotaxime, 1-2 g ogni 8 ore;
ceftriaxone, 1-2 g ogni 12-24 ore;
ceftarolina, 600 mg ogni 12 ore.
Per i pazienti con precedente isolamento di MRSA, si consiglia vivamente di aggiungere la copertura per MRSA e di eseguire colture o PCR nasale per confermare l'infezione o per consentire la de-escalation della terapia:
vancomicina, in genere a partire da 15 mg/kg per via endovenosa ogni 12 ore con intervalli di dosaggio basati sulla funzionalità renale per raggiungere una concentrazione sierica minima di 15-20 mcg/mL,
oppure
linezolid, 600 mg per via orale o endovenosa ogni 12 ore.
Per i pazienti con precedente isolamento respiratorio da Pseudomonas aeruginosa, si consiglia vivamente di aggiungere la copertura per P aeruginosa e di eseguire colture per confermare l'infezione o per consentire la de-escalation della terapia.
Solo terapia endovenosa: piperacillina-tazobactam, 3,375-4,5 g ogni 6 ore; cefepime, 1-2 g ogni 8 ore;
imipenem, 0,5-1 g ogni 6 ore; meropenem, 1 g ogni 8 ore;
o aztreonam 2 g ogni 8 ore.
Gestione ospedaliera della polmonite grave (che in genere richiede terapia intensiva). Tutti gli agenti sono somministrati per via endovenosa, salvo diversa indicazione.
Azitromicina (500 mg per via orale come prima dose e poi 250 mg per via orale al giorno per 4 giorni, oppure 500 mg per via orale al giorno per 3 giorni)
o un fluorochinolone respiratorio (come sopra) più un beta-lattamico antipneumococcico per via endovenosa (come sopra).
Per i pazienti allergici agli antibiotici beta-lattamici, un fluorochinolone più aztreonam (2 g ogni 8 ore).
Per i pazienti a rischio di P aeruginosa, aggiungere la copertura per P aeruginosa e ottenere colture per confermare l'infezione o per consentire la de-escalation della terapia:
piperacillina-tazobactam, 3,375-4,5 g ogni 6 ore;
cefepime, 1-2 g ogni 8 ore;
imipenem, 0,5-1 g ogni 6 ore; meropenem, 1 g ogni 8 ore; o
aztreonam 2 g ogni 8 ore.
Per i pazienti a rischio di infezione da Pseudomonas e in condizioni critiche, a maggior rischio di resistenza ai farmaci o se l'incidenza locale di Pseudomonas resistente alla monoterapia è >10%, valutare l'aggiunta di
un fluorochinolone anti-pseudomonas (ciprofloxacina 400 mg ogni 8-12 ore o levofloxacina 750 mg al giorno)
o
un aminoglicoside (gentamicina, tobramicina, amikacina, tutti i dosaggi basati sul peso corporeo somministrati quotidianamente e aggiustati ai livelli minimi appropriati).
Per i pazienti a rischio di infezione da MRSA, aggiungere la copertura per MRSA e ottenere colture e/o PCR nasale per confermare l'infezione o per consentire la riduzione della terapia:
vancomicina, in genere iniziando con 15 mg/kg per via endovenosa ogni 12 ore con dosaggio a intervalli in base alla funzionalità renale per raggiungere una concentrazione sierica minima di 15-20 mcg/mL
o linezolid, 600 mg ogni 12 ore