9 giugno 2020
Cirrosi epatica, trattamento in generale e prognosi
Terapia non farmacologica
Evitare qualsiasi epatotossina (ad esempio etanolo, paracetamolo), migliorare lo stato nutrizionale, vaccinare contro l’ epatite A e B se non già immuni.
L’ uso precoce di shunt portosistemico trans-epatico (TIPS) è associato a riduzione significativa dell’ insufficienza del trattamento e della mortalità nei pazienti con cirrosi ricoverati per sanguinamento variceale acuto e ad alto rischio di insufficiente trattamento.
Correzione della malnutrizione: assunzione giornaliera di proteine da 1,0 a 1,5 g per kg di peso corporeo.
Trattamento in generale
I beta bloccanti non selettivi (nadololo, propranolo) sono utili in pazienti con cirrosi ed emorragia da varici, e per alcuni senza emorragia, ma con caratteristiche di sanguinamento ad alto rischio.
Usa con cautela in pazienti con epatite alcolica grave e cirrosi scompensata con ascite refrattaria.
Essi devono essere temporaneamente interrotti in pazienti con peritonite batterica spontanea a causa di un aumento della mortalità e dell’ incidenza di sindrome epatorenale.
Il prurito causato da malattie epatiche può essere trattato con colestiramina 4 g/ die inizialmente.
La dose può essere aumentata fino a 24 g/ die, se necessario.
Gestione del dolore: Evitare gli oppiacei (possono precipitare o aggravare l’ encefalopatia epatica) e i FANS (aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale e insufficienza renale).
I cerotti di tramadolo e lidocaina a basso dosaggio sono generalmente ben tollerati.
Sedativi: le benzodiazepine (lorazepam o oxazepam) possono essere utilizzate per la sospensione dell’ alcool, ma devono essere evitate in pazienti con encefalopatia epatica.
Evitare le benzodiazepine che liberano metaboliti epatici (diazepam, clorodiazepossido).
Statine: il trattamento può essere avviato e continuato in modo sicuro in pazienti con iperlipidemia e/o malattia del fegato grasso non alcolico.
Inibitori della pompa protonica: non sono regolarmente indicati; il loro uso in pazienti con cirrosi è associato a un eccesso di rischio di peritonite batterica spontanea ed encefalopatia epatica; evitare l'uso indiscriminato di inibitori della pompa protonica in pazienti con cirrosi.
Antibiotici: Trimethoprim-sulfamethoxazole o ciprofloxacina/norfloxacina per la profilassi della peritonite batterica spontanea in pazienti con una storia di peritonite batterica spontanea, ed una concentrazione di proteine nell' ascite inferiore a 1 g/dl, o emorragia variceale.
Il trapianto di fegato può essere indicato in pazienti senza altre patologie (di età inferiore a 65 anni) con cirrosi grave e mancanza di controindicazioni.
Le controindicazioni al trapianto di fegato sono:
l'AIDS
la maggior parte delle neoplasie metastatiche
l'abuso di sostanze attive
la sepsi incontrollata e
la malattia cardiaca o polmonare incontrollata.
Trattamento delle complicanze dell'ipertensione portale (asciti, varici esofago gastriche, encefalopatia epatica, peritonite batterica spontanea e sindrome epatorenale) (vedi)
Trattamento basato sulle causa specifica di cirrosi
Rimuovere il ferro corporeo in eccesso con flebotomia e desferoxamina in pazienti con emocromatosi.
Rimuovere i depositi di rame con D-penicillamina nei pazienti con malattia di Wilson.
Il trattamento con ursodiol a lungo termine rallenterebbe la progressione della cirrosi biliare primitiva.
È tuttavia, inefficace nella colangite sclerosante primitiva.
I glucocorticoidi (prednisone da 20 a 30 mg/giorno inizialmente o terapia di combinazione con prednisone e azatioprina) sono utili nell'epatite autoimmune.
Antivirali nell'epatite cronica C
Prognosi
La prognosi varia con l’eziologia della cirrosi del singolo paziente e se nel decorso si verifica una lesione epatica.
I pazienti con cirrosi compensata (nessuna complicazione associata o varici esofagee senza sanguinamento) hanno una buona prognosi con una sopravvivenza mediana di 12 anni.
Nei pazienti con cirrosi scompensata, il punteggio del sodio mediante Model for End-stage Liver Disease with sodium (MELDNA) è utile per prevedere la mortalità a 3 mesi e così è anche il principale metodo di priorità dei pazienti in attesa del trapianto di fegato.
Ha anche valore prognostico in seguito a collocamento TIPS per pazienti con cirrosi non sottoposti a trapianto
Nei pazienti con sindrome epatorenale la percentuale di mortalità supera l’ 80%.
La regressione della cirrosi è stata dimostrata dopo terapia antivirale in alcuni pazienti con epatite cronica C.
La regressione è associata a una diminuita morbilità correlata alla malattia e a una migliore sopravvivenza.
La cirrosi è associata ad un aumentato rischio di carcinoma epatocellulare.
Tuttavia, il rischio è basso (rischio cumulativo dell’ 1% a 5 anni nella cirrosi alcolica).
Alcune considerazioni
La presenza di varici è associata a trombocitopenia e alle classi avanzate secondo Child-Pugh
Una combinazione di terapia endoscopica e farmacologica riduce la ri-emorragia complessiva e variceale nella cirrosi più di una terapia con singolo provvedimento.
L’ uso di inibitori della pompa protonica, ma non gli H2 antagonisti, è associato al rischio di infezioni gravi in pazienti con cirrosi scompensata
