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13 dicembre 2019

Nefropatia diabetica, notizie utili e raccomandazioni


La nefropatia diabetica si sviluppa circa 10 anni dopo l'insorgenza del diabete mellito.  
Può essere presente al momento in cui diabete mellito tipo 2  viene diagnosticato.  

La prima fase della nefropatia diabetica classica è l'iperfiltrazione con un aumento del GFR, seguita dallo sviluppo di microalbuminuria (30-300 mg/giorno).  
Con la progressione, l'albuminuria aumenta più di 300 mg/giorno e può essere rilevata tramite uno stick per l'urina come proteinuria manifesta.
Il GFR successivamente diminuisce nel tempo.  
Lo screening annuale per la microalbuminuria è raccomandato a tutti i pazienti diabetici per rilevare la malattia nella sua fase più precoce; tuttavia, la nefropatia diabetica può, meno comunemente, presentarsi come malattia renale cronica non proteinurica.

La lesione più comune nella nefropatia diabetica è la glorulosclerosi diffusa, ma la glomerulosclerosi nodulare (noduli Kimmelstiel-Wilson) è patognomonica.  
I reni sono di solito ingranditi.  La biopsia renale non è richiesta nella maggior parte dei pazienti, tuttavia, a meno che non siano presenti situazioni atipiche, come l'insorgenza improvvisa di proteinuria, le caratteristiche dello spettro nefritico, la proteinuria massiccia (maggiore di 10 g/giorno), gli stampi cellulari urinari o il rapido declino del GFR.

I pazienti con diabete sono inclini ad altre malattie renali.  
Queste includono la necrosi papillare, la nefrite interstiziale cronica, e l'acidosi tubolare renale di tipo 4 (iporeninemia ipoaldosteronemica)  I pazienti sono più suscettibili all'insufficienza renale acuta da molti insulti, tra cui mezzo di contrasto per via endovenosa e, uso concomitante di un ACE inibitore o ARB con NSAID.

Trattamento
 Con l'insorgenza della microalbuminuria, è necessario un trattamento aggressivo.  
Il controllo glicemico rigoroso dovrebbe essere enfatizzato precocemente nella nefropatia diabetica, con il riconoscimento del rischio di ipoglicemia man mano che la malattia renale cronica diventa avanzata.
Gli obiettivi raccomandati di riduzione della pressione sanguigna dovrebbero essere adattati al singolo paziente: sulla base dello studio ACCORD, quelli con microalbuminuria (30-300 mg/giorno) e GFR conservato e quelli con cardiovasculopatia significativa probabilmente traggono scarso beneficio dall'abbassamento della pressione sanguigna al di sotto di 140/90 mm Hg, anche se le linee guida 2017 dell'American Heart Association sostengono il trattamento per ottenere 130/80 mm Hg o meno.  

Quelli con proteinuria manifesta (soprattutto quando é più di 1 g/giorno) beneficiano di un obiettivo di PA inferiore a 130/80 mm Hg.  
Gli ACE inibitori e gli ARB nei pazienti con microalbuminuria riducono il tasso di progressione verso la proteinuria manifesta e la lenta progressione alla malattia renale terminale riducendo la pressione intraglomerale e attraverso gli effetti antifibrotici; questi agenti non sono indicati in modo assoluto nei diabetici senza albuminuria.  
I pazienti diabetici, in particolare con malattia renale avanzata, sono a rischio relativamente elevato di insufficienza renale acuta e iperkaliemia con inibizione del sistema renin-angiotensina; perció il monitoraggio dell'ipercalemia o di un calo del GFR di più del 30% entro 2 settimane dall'avvio o dal prosieguo di questa terapia è prudente, con riduzione della dose o interruzione della terapia se si verificano queste complicanze

Gli agenti antidiabetici nuovi, inclusi 
canagliflozin ed empagliflozin (inibitori della sglt)
linagliptin (inibitore del dpp - 4), e 
liraglutide (antagonista recettore glp - 1), 
sono una promessa nel bloccare la progressione della nefropatia diabetica precoce, ma è necessaria più esperienza con questi agenti; 
gli inibitori della sglt non dovrebbero essere usati nella malattia renale cronica avanzata.

Il trattamento di altri fattori di insulto cardiovascolare e dell'obesità sono fondamentali.