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30 marzo 2019

Il rene e la malattia renale nell'anziano

La massa renale diminuisce progressivamente dopo il quarto decennio di vita. La zona midollare renale è piú risparmiata rispetto alla corteccia. 

Il flusso sanguigno renale si riduce con un conseguente aumento della resistenza arteriolare. 

Ciò consente una maggiore frazione di filtrazione e un relativo risparmio del filtrato glomerulare (GFR). 

Dopo i 40 anni, il GFR diminuisce a un tasso medio di 0,8 mL/min/1,73 m2 per anno (anche se alcuni pazienti più anziani mostrano poca o nessuna variazione). 

I valori della creatinina sierica possono rimanere relativamente costanti se la massa muscolare si riduce in parallelo con la diminuzione del GFR.

Una creatinina stabile a fronte di una significativa perdita di peso suggerisce progressione della malattia renale. 

La compromissione del GFR è parzialmente dovuta all'ispessimento della membrana basale glomerulare, che porta alla glomerulosclerosi. 

Le alterazioni tubulari renali includono una compromissione del maneggiamento del sodio , la riduzione delle capacità di concentrazione e di diluizione ed un alterato equilibrio acido base.
Pertanto, i pazienti più anziani sono più inclini a sovraccarico di volume, iponatremia e ipernatremia, e acidosi. 

Sono state osservate anche una diminuzione della sintesi della renina e dell'attività 1alfa-idrossilasi, l'enzima che attiva definitivamente la vit. D3. Questi disturbi possono provocare iperkaliemia, ipocalcemia, ed elevata attività del PTH (vedi anche alla voce "Calcitriolo")


Nei pazienti più anziani si verificano più reazioni avverse ai farmaci
Si determinano tre principali cambiamenti di tipo farmacocinetico: 
(1) alterato volume  di distribuzione
(2) alterata emivita dei farmaci e 
(3) alterata eliminazione si questi. 

Gli ultimi due cambiamenti sono direttamente correlati alla compromissione della clearance renale dei farmaci. 

Un controllo  più intensivo della pressione sanguigna in pazienti non diabetici di età compresa tra 75 e più anni con  malattia renale cronica riduce la morbilità cardiovascolare complessiva e la mortalità. 

La dialisi
L'età media dei pazienti che iniziano la dialisi è di 61 anni; l'età media dei pazienti sottoposti a dialisi è di 65 anni. Entrambe aumentano costantemente. 

L'emodialisi e la dialisi peritoneale sono entrambe opzioni ragionevoli per gli adulti anziani con patologia renale allo stadio terminale, anche se l'emodialisi può essere preferita in quei pazienti con compromissione funzionale che non possono gestire autonomamente i loro trattamenti o ricevere assistenza da parte di un responsabile. 
Improvvisi cambiamenti del volume dei liquidi e degli elettroliti possono causare ipotensione, ischemia e aritmie. 

Il trapianto renale
Il trapianto renale viene sempre più spesso proposto agli individui più anziani  poichè sembra offrire benefici di sopravvivenza anche oltre i 65 anni. Oltre i 75 anni, comunque, non c'è un chiaro beneficio sulla sopravvivenza. 

Le principali complicanze che si verificano in questi pazienti sono: 
le infezioni e 
la malattia cardiovascolare

Una richiesta ridotta di corticosteroidi con l'introduzione di agenti risparmiatori di steroidi, come la ciclosporina, ha ridotto i tassi di infezione.