Gestire un'ipertensione recalcitrante richiede esperienza.
Frequentemente vengono richiesti agenti multipli, i pazienti devono essere osservati e consigliati per quanto riguarda gli effetti contrari, l'aderenza del farmaco, le interazioni potenziali tra farmaci e le anomalie metaboliche.
È possile che i pazienti richiedano uno screening delle cause di ipertensione secondarie.
Gli agenti rappresentativi delle varie categorie principali di trattamento, vale a dire:
-i diuretici tiazidici (o similtiazidici)
-gli ACE-inibitori, gli antagonisti del recettore dell'angiotensina-II
-i bloccanti dei canali del calcio
dovrebbero essere massimizzati.
N.b. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina-II non devono essere utilizzati insieme a causa del rischio di insufficienza renale acuta.
L’opzione di quarta linea è generalmente lo spironolattone.
L’eplerenone può essere usato come alternativa.
Lo spironolattone e l’eplerenone sono controindicati nei pazienti con ipercalemia.
Cautela dovrebbe essere usata anche nei pazienti con danno renale; può essere richiesto infatti un aggiustamento della dose o il farmaco può essere controindicato a seconda della gravità della compromissione renale o dell’indicazione all'uso (cioè, ipertensione arteriosa soltanto invece che insufficienza cardiaca)
La somministrazione concomitante con diuretici risparmiatori di potassio è controindicata.
Altrimenti, una sicura opzione di quarta o quinta linea è:
-un bloccante adrenergico periferico (betabloccante)
Gli alfa e beta-bloccanti (ad esempio, carvedilolo, labetololo) devono essere anche considerati.
L’idralazina ed il Minoxidil sono opzioni meno preferite e vengono usate raramente
In ultima analisi i medici con perizia nella gestione dei pazienti difficili hanno avuto successo usando una combinazione di un bloccante del canale del calcio di tipo diidropiridinico con un bloccante non-diidropiridinico (per esempio, amlodipina più diltiazem).
La clonidina è generalmente evitata a causa degli effetti collaterali
I principi più importanti per la gestione del paziente impegnativo sono:
1) promuovere una maggiore aderenza alla terapia mediante il principio della riduzione della quantitá delle pillole da assumere (cioè, uso della pillola singola, formulazioni con combinazione di dosi fisse, evitare i regimi di dosaggi due volte-giorno, quando possibile)
2) massimizzare la dose del diuretico
3) usare lo spironolattone come quarto farmaco
Modifica dello stile di vita
A tutti i pazienti deve essere data una spiegazione approfondita derischi associati all'ipertensione e alla necessità di un adeguato controllo e aderenza alla terapia.
Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere adottati per tutta la vita e dovrebbero includere:
-riduzione del sodio (≤ 1,5 g/die); supplementazione di potassio (3,5 a 5 g/die), preferibilmente mediante il consumo di una dieta ricca di potassio a meno che controindicato per la presenza di malattia renale cronica o per l'uso di farmaci che riducono l'escrezione di potassio
-approccio dietetico con diverse porzioni di frutta e verdura al giorno, cereali integrali, contenuto di sodio basso, proteine a basso contenuto di grassi
-mantenimento del girovita < 102 cm per gli uomini e < 88 cm per le donne e
-perdita di peso per un BMI di circa 25 kg/m ^ 2;
-maggiore attività fisica costituita da almeno 30 minuti di intensità moderata, esercizio dinamico aerobico (a piedi, jogging, ciclismo o nuoto) 5 giorni alla settimana per un totale di 150 minuti/settimana, come tollerato o raccomandato dal medico;
-consumo limitato di alcool
Infine dovrebbe essere considerato l’invio ad uno specialista dell'ipertensione.
