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29 ottobre 2018

Ipertensione arteriosa refrattaria/resistente alla tripla terapia ottimizzata e senza scompenso cardiaco

Gestire un'ipertensione recalcitrante richiede esperienza. 
Frequentemente vengono richiesti agenti multipli, i pazienti devono essere osservati e consigliati per quanto riguarda gli effetti contrari, l'aderenza del farmaco, le interazioni potenziali tra farmaci e le anomalie metaboliche. 

È possile che i pazienti richiedano uno screening delle cause di ipertensione secondarie.

Gli agenti rappresentativi delle varie categorie principali di trattamento, vale a dire: 
-i diuretici tiazidici (o similtiazidici)
-gli ACE-inibitori, gli antagonisti del recettore dell'angiotensina-II 
-i bloccanti dei canali del calcio

dovrebbero essere massimizzati

N.b. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina-II non devono essere utilizzati insieme a causa del rischio di insufficienza renale acuta. 


L’opzione di quarta linea è generalmente lo spironolattone
L’eplerenone può essere usato come alternativa. 
Lo spironolattone e l’eplerenone sono controindicati nei pazienti con ipercalemia. 
Cautela dovrebbe essere usata anche nei pazienti con danno renale; può essere richiesto infatti un aggiustamento della dose o il farmaco può essere controindicato a seconda della gravità della compromissione renale o dell’indicazione all'uso (cioè, ipertensione arteriosa soltanto invece che insufficienza cardiaca)
La somministrazione concomitante con diuretici risparmiatori di potassio è controindicata.

Altrimenti, una sicura opzione di quarta o quinta linea è:
-un bloccante adrenergico periferico (betabloccante)
Gli alfa e beta-bloccanti (ad esempio, carvedilolo, labetololo) devono essere anche considerati.

L’idralazina ed il Minoxidil sono opzioni meno preferite e vengono usate raramente


In ultima analisi i medici con perizia nella gestione dei pazienti difficili hanno avuto successo usando una combinazione di un bloccante del canale del calcio di tipo diidropiridinico con un bloccante non-diidropiridinico (per esempio, amlodipina più diltiazem). 

La clonidina è generalmente evitata a causa degli effetti collaterali



I principi più importanti per la gestione del paziente impegnativo sono:

1) promuovere una maggiore aderenza alla terapia mediante il principio della riduzione della quantitá delle pillole da assumere (cioè, uso della pillola singola, formulazioni con combinazione di dosi fisse, evitare i regimi di dosaggi due volte-giorno, quando possibile)

2) massimizzare la dose del diuretico

3) usare lo spironolattone come quarto farmaco



Modifica dello stile di vita

A tutti i pazienti deve essere data una spiegazione approfondita derischi associati all'ipertensione e alla necessità di un adeguato controllo e aderenza alla terapia. 

Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere adottati per tutta la vita e dovrebbero includere:

-riduzione del sodio (≤ 1,5 g/die); supplementazione di potassio (3,5 a 5 g/die), preferibilmente mediante il consumo di una dieta ricca di potassio a meno che controindicato per la presenza di malattia renale cronica o per l'uso di farmaci che riducono l'escrezione di potassio

-approccio dietetico con diverse porzioni di frutta e verdura al giorno, cereali integrali, contenuto di sodio basso, proteine a basso contenuto di grassi

-mantenimento del  girovita < 102 cm per gli uomini e  < 88 cm per le donne e 

-perdita di peso per un BMI di circa 25 kg/m ^ 2; 

-maggiore attività fisica costituita da almeno 30 minuti di intensità moderata, esercizio dinamico aerobico (a piedi, jogging, ciclismo o nuoto) 5 giorni alla settimana per un totale di 150 minuti/settimana, come tollerato o raccomandato dal medico; 

-consumo limitato di alcool 


Infine dovrebbe essere considerato l’invio ad uno specialista dell'ipertensione.