IPERTIROIDISMO

E’ 5 volte più frequente nella donna

Cause
1)Malattia di Flajani-Basedow-Graves o gozzo esoftalmico per iperplasia diffusa della ghiandola che e' una malattia autoimmune (85% di tutti i casi di tireotossicosi): solitamente pazienti donne tra i 20 e i 40 anni (quindi pazienti giovani!) che presentano gozzo, esoftalmo e cute sottile e sudata.

2)Nodulo tossico nel contesto di un gozzo multinodulare per iperplasia nodulare multipla (è al 2° posto tra le cause di tireotossicosi): solitamente pazienti anziane! (oltre i 55 anni) con disturbi cardiovascolari quali scompenso cardiaco e tachiaritmie.

3)Adenoma tossico o follicolare iperfunzionante (m. di Plummer) per iperplasia nodulare unica

4)Tiroidite (tiroidite acuta, subacuta, tiroidite del post-parto) nello stadio iniziale

5)Ipertiroidismo iodio indotto precipitato da farmaci (soprattutto amiodarone o mezzi di contrasto radiografici iodati)

6)Adenomi ipofisari producenti TSH (molto rari): sono aumentati ormoni tiroidei e TSH Ricorda che un aumento di ormone tiroideo determina a livello cardiaco:1)aumento del lavoro e della portata cardiaca2)aumento del consumo di O2


Ricorda le malattie associate a gozzo:
tiroidite
gozzo tossico multinodulare
malattia di Graves
farmaci (metimazolo, amiodarone)
deficit di iodio
resistenza all'ormone tiroideo
ipotiroidismo


Quadro clinico
Calo ponderale
Instabilità emotiva
Palpitazioni, tachicardia
Aumento dell'appetito
Gozzo
Esoftalmo
Tremore
Intolleranza al caldo
Sudorazione eccessiva
Astenia muscolare
Miopatia tireotossica
Oligomenorrea o amenorrea
Fibrillazione atriale
Riflessi achillei più rapidi
Mixedema pretibiale
Alvo diarroico

Nell’anziano spesso l’ipertiroidismo è mascherato e oligosintomatico (ipertiroidismo apatetico) con perdita cioè delle caratteristiche ipercinetiche della malattia, e si presenta con:
calo ponderale
astenia muscolare
depressione o letaria
insufficienza cardiaca e tachicardia o fibrillazione atriale di recente insorgenza, refrattarie alla terapia convenzionale
ipertermia meno critica o assente


Esami di laboratorio
Attenzione: un TSH ridotto o meglio non rilevabile è praticamente diagnostico!

La fosfatasi alcalina è aumentata
SGOT, SGPT, gammaGT, sono lievemente aumentate
Linfocitosi, ipocalcemia e glicosuria sono comuni
Ricorda che
nella malattia di Basedow detta anche di Graves:
1)gli anticorpi antitiroide sono spesso positivi
2)vi è aumentata captazione di iodio 131

I suddetti esami quindi possono avere valore diagnostico in caso manchino esoftalmo, gozzo e mixedema pretibiale

nella tiroidite subacuta e cronica invece:
la captazione di iodio 131 è ridotta


Scintigrafia tiroidea
La scintigrafia serve quindi per differenziare una captazione normale aumentata o ridotta del tracciante e in definitiva pur non essendo più un esame routinario, può però avere valore diagnostico differenziale. Ma attenzione perchè la somministrazione di un mezzo di contrasto contenente iodio ad un ipertiroideo può scatenare una crisi tireotossica e puo' essere fatale!
La scintigrafia con tecnezio può differenziare una tiroidite virale nella quale vi é un ridotto uptake da altre cause o un gozzo diffuso da un gozzo multinodulare


Diagnosi differenziale dell'ipertiroidismo
1)Gozzo diffuso non dolente: malattia di Graves, tiroidite silente postpartum
2)Noduli tiroidei multipli: gozzo tossico multinodulare
3)Nodulo tiroideo singolo: adenoma tiroideo
4)Gozzo dolente spontaneamente ed alla palpaz.: tiroidite subacuta detta di De Quervein
5)Tiroide normale: malattia di Graves, tiroidite postpartum
6)Tireotossicosi: é l'eccesso di ormone tiroideo circolante da molteplici cause (es. sovradosaggio di ormone tiroideo, tiroidite, iperfunzione tiroidea) a differenza dell'ipertiroidismo la cui causa é esclusivamente l'iperfunzione)


Trattamento dell'ipertiroidismo

A)Trattamento con farmaci antitiroidi
Metimazolo (Tapazole cp. 5 mg.)
All'inizio da 30 a 60 mg. una volta al di.
Nel mantenimento 5-10 mg./die in unica dose.
Quando viene raggiunto uno stato clinico di eutiroidismo (di solito dopo circa 2 mesi) confermato da valori normali di fT3 ed fT4, riduci opportunamente le dosi
Durante la terapia con metimazolo monitorizza i leucociti e la formula leucocitaria per il rischio di agranulocitosi! (al di sotto di 1500 gl. bianchi riduci la dose); l'agranulocitosi e' di solito reversibile e puo' avvalersi del trattamento con filgrastim.
Durata della terapia:
sospendi il metimazolo dopo 1-2 anni sebbene il rischio di recidive sia del 50%
o meglio
continua il trattamento per 6 mesi -1 anno dopo che il paziente è diventato eutiroideo ed il T4 è diventato normale; una remissione a lungo termine si manifesta nei paz. con ipertiroidismo modesto o con gozzo di piccole dimensioni.
Altri effetti collaterali del metimazolo: prurito, rash cutaneo, epatotossicità, artralgie, artrite.
2)Nei sintomi catecolaminici: usa il propranololo 20-40 mg. ogni 8 h. fino ad un massimo totale di 240 mg. o per infusione ev 1 mg/Kg/die suddiviso in tre volte; ma anche l’atenololo (25-100 mg/die) è utile per per ridurre i sintomi
In caso di intolleranza ai betabloccanti, diltiazem (Dilzene o Tildiem ) 30 mg x 3 volte al di

B)Trattamento chirurgico
In caso di mancata efficacia della terapia medica e di un grosso gozzo: tiroidectomia subtotale (si risparmia la capsula posteriore e una piccola parte del polo superiore o inferiore per risparmiare le paratiroidi) dopo aver ottenuto uno stato di eutiroidismo da almeno due mesi per evitare il rischio della crisi tireotossica.
Complicanze della chirurgia tiroidea
Paralisi del n. laringeo ricorrente
Emorragia
Ipoparatiroidismo
Crisi tireotossica
Tracheomalacia
Complicanze tardive della chirurgia tiroidea
Ipotiroidismo

C)Trattamento con radioiodio
Nei casi gravi e refrattari (adenoma tossico, paz. anziani con cardiopatia tireotossica):
usa lo iodio radioattivo (I131) da 3-5 a 20-30 mC in una sola volta e da ripetere dopo 6 mesi se non si é ottenuta risposta.
Lo iodio radioattivo si concentra soprattutto nella ghiandola tiroidea e determina necrosi tessutale e successiva fibrosi
E' controindicato in gravidanza, nell'allattamento e naturalmente nei neonati; puo' causare ipotiroidismo permanente perchè distrugge, come già detto, per necrosi, il tessuto tiroideo e non e' usato nelle donne in eta' fertile per l'evenienza di anomalie congenite.

Situazioni particolari
Gozzo tossico multinodulare
Efficaci sia lo I131 che la tiroidectomia

Adenoma tossico
Anche in questa patologia sono altrettanto efficaci sia la terapia con radioiodio che la chirurgia

Tiroidite acuta
Trattamento di supporto con FANS e betabloccanti e nei casi con aumento dei gl. bianchi e VES, cortisonici

Ipertiroidismo subclinico
I valori di TSH sono sotto la norma ma T3 e T4 sono normali: antitiroidei se il TSH è inferiore a 0,1 mU/ml ed in attesa che si verifichi una remissione