IPERCOAGULABILITA’, STATI DI

Stati associati a rischio aumentato

CID (Coagulazione Intravascolare Disseminata)

Contraccettivi orali

Gravidanza

Fumo

Neoplasie (vi e' un aumento del fibrinogeno, fattore V, fattore VIII)

Disordini mieloproliferativi
policitemia vera
trombocitosi essenziale
emoglobinuria parossistica notturna

Fibrillazione atriale
Prolasso della mitrale
Cardiomiopatia
Protesi biologiche

Lupus coagulans

Trombocitopenia eparino-indotta



Cause

Ereditarie
A) Deficit di:
fattori anticoagulanti endogeni quali

1)Antitrombina III detta AT III (inibisce i fattori della coagulazione serina proteasi per es. trombina, fattore Xa, IXa, XIa) e quindi e' responsabile dell'attivita' anticoagulante del plasma: il suo deficit e' dovuto ad una malattia autosomica e determina ipercoagulabilita' e fenomeni trombotici venosi ed arteriosi. Il deficit di ATIII si riscontra nel 5% dei paz. affetti da tromboembolie recidivanti

2)Proteina C e proteina S che aumentano l'attivita' fibrinolitica, inattivano (per proteolisi enzimatica) i fattori V e VIII, sono coinvolti cioe' in un meccanismo fisiologico di controllo (inibizione) della coagulazione; i pazienti asintomatici non richiedono terapia.


B) Presenza di:

1)Fattore V abnorme a causa di una mutazione (detta mutazione di Leiden dalla città ove fu scoperto) responsabile del 50% dei casi di trombosi ricorrente (é perciò la causa più comune di ipercoagulabilità ereditaria). Conferisce resistenza alla inattivazione da parte della proteina C

2)Disfibrinogenemia

3)Plasminogeno anomalo

4)Iperomocisteinemia

I paz. con deficit di una proteina regolatrice della coagulazione su base ereditaria manifestano spesso la malattia tromboembolica nella terza, quarta decade di vita come complicanza di interventi chirurgici, traumi, gravidanze

Quando sospetti uno stato di ipercoagulabilita' ereditario?

1)quando sono presenti trombosi venose profonde ricorrenti con o senza embolia polmonare

2)quando c'e' storia familiare di trombosi

3)quando si verificano episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare in eta' giovanile (per es: età inferiore a 40 a.)

4)quando la trombosi si verifica a livello di siti inusuali per una trombosi, quali: ascelle, seni della dura, parete addominale, collo

5)quando vi e' storia di resistenza all'eparina

6)quando vi e' storia di necrosi cutanea in seguito all'assunzione di cumarinici


Neoplasie

Vi é aumentata incidenza di eventi tromboembolici

In alcuni pazienti le manifestazioni trombotiche precedono la malattia neoplastica

Una trombosi venosa migrante che coinvolge sedi atipiche come arti superiori e torace non é rara

Vi é:

aumento di fibrinogeno, fattore V e VIII

rilascio di tromboplastina tissutale

piastrinosi

ridotta sintesi epatica di antitrombina III e proteina C


Terapia

1)Profilattica con eparina a basso peso molecolare (che richiede un monitoraggio laboratoristico meno stretto): nel periodo perioperatorio nel cancro

2)Warfarin nel deficit di antitrombina III, di proteina C ed S ed in presenza di mutazione del fattore V di Leiden
dovrebbe essere assunto a vita dopo il secondo episodio di trombosi

3)Prednisone in caso di lupus coagulans e' in grado di eliminare lo stesso anticoagulante


I pazienti con stato di ipercoagulabilità non devono comunque essere trattati con anticoagulanti per tutta la vita dopo un primo e unico episodio di trombosi

Devono invece essere trattati cronicamente con warfarin dopo il secondo episodio

I pazienti con bassi livelli di proteine della coagulazione senza episodi di trombosi non devono essere trattati


I pazienti con ipercoagulabilita' hanno bisogno di una profilassi anticoagulante:

durante la gravidanza

durante gli interventi chirurgici

nel riposo prolungato a letto

nello scompenso cardiaco

probabilmente nei lunghi viaggi