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14 gennaio 2008

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Malattia mieloproliferativa non frequente costituita da tre fasi:
1) cronica della durata di circa 2-4 anni
2) di accelerazione della durata di 6-8 mesi circa
3) blastica con sopravvivenza inferiore a 4 mesi poco sensibile alla chemioterapia

Si verifica più frequentemente tra i 40 e i 50 a. di età
Rappresenta il 15% delle leucemie dell'adulto
E’ meno aggressiva della leucemia mieloblastica acuta


Quadro clinico
Inizio insidioso
Pallore
Ecchimosi
Calo ponderale

Splenomegalia indolente: è un segno caratteristico e si riscontra nel 95% dei casi (ricorda che il volume splenico é in genere proporzionale ai leucociti!)
oppure
senso di ripienezza precoce postprandiale legato alla splenomegalia misconosciuta
Epatomegalia
Dolorabilità sternale
Un'evoluzione di una LMC verso la crisi blastica può essere sospettata da un aumento di volume della milza senza consensuale leucocitosi


Esami di laboratorio
Spesso la malattia è diagnosticata solo per una leucocitosi di origine incerta
Leucocitosi neutrofila > 20000/mmc con cellule immature nel sangue periferico
Piastrinosi, eosinofilia e basofilia comuni
Vit. B12 plasmatica marcatamente elevata
LDH frequentemente elevata
L’uricemia può essere elevata
Presenza del cromosoma Filadelfia (traslocazione del braccio lungo del cromosoma 22 ad un altro sito, usualmente il cromosoma 9: ciò che residua del cromosoma 22 è il cromosoma Filadelfia) nelle cellule della serie mieloide nel 95% dei casi
Il gene di fusione bcr/abl produce una nuova proteina che possiede attività tirosin chinasi che determina la leucemia

La fase di accelerazione é caratterizzata:
1) dal punto di vista del laboratorio da incremento della leucocitosi nel sangue periferico (difficile da controllare con la chemioterapia orale) persistente trombocitosi ed incremento dei blasti e dei promielociti nel sangue periferico e nel midollo
2) dal punto di vista clinico da febbre in assenza di infezione, dolore osseo, aumento della splenomegalia

La fase blastica è caratterizzata da:
blasti in quantità > 30% nel midollo e > 10% nel sangue periferico (di solito basta quest'ultimo rilievo per porre diagnosi) scarsa sensibilità al trattamento antiblastico

La mielobiopsia nell'LMC evidenzia un'iperplasia della mielopoiesi con metaplasia granuloctaria ed é sempre da eseguire per valutare la cellularità, il grado di fibrosi il numero e la morfologia dei megacariociti


Diagnosi differenziale
Reazione leucemoide dovuta a infezione, infiammazione o neoplasia ove non é presente cromosoma Philadelphia
Altre malattie mieloproliferative quali trombocitosi essenziale, policitemia vera, mielofibrosi


Complicanze
Infarto o rottura splenica
Progressione a fase accelerata o blastica
Eventi trombotici dovuti a piastrine aumentate
Sanguinamenti dovuti a riduzione o disfunzione piastrinica
Sequele dell'anemia


Trattamento
Allopurinolo per prevenire la nefropatia da urati
L'imatinib mesilato (Glivec cps 100 mg) al dosaggio di 400 mg/die a pranzo é un inibitore della tirosin-chinasi dell'oncogene bcr/abl che determina un alto numero di remissioni ed ha rimpiazzato interferone ed idrossiurea come terapia standard: di solito è ben tollerato e può causare lieve nausea, tumefazione periorbitale, rash e mialgia
La fase accelerata e blastica vengono trattate invece come se si trattasse di una leucemia acuta: la chemioterapia in alcuni pazienti può indurre una remissione parziale o completa che solitamente però é breve
L'idrossiurea (Oncocarbide cps 500 mg) (vedi) può essere usata nei pazienti che non tollerano l’imatinib al dosaggio di 500-1000 mg /die in dose singola e con somministrazione continua (la pancitopenia associata é reversibile con la sospensione) e può controllare per diversi anni leucocitosi e splenomegalia nella malattia in fase stabile

Trapianto di midollo allogenico HLA-compatibile nei paz. con età inferiore a 55 a. e durante la fase cronica ha portato ad una guarigione il 50-60% dei paz. trattati

Trapianto autologo con cellule staminali periferiche in caso di mancanza di donatore compatibile

Leucaferesi in caso di leucocitosi associata a sindrome da iperviscosità


Storia naturale e prognosi
La media di sopravvivenza era di 3-4 anni
La maggior parte dei pazienti moriva durante la crisi blastica
Attualmente la prognosi é migliorata grazie all'imatinib mesilato ed al trapianto di midollo allogenico


Cause di morte
Emorragie
Infezioni
Trasformazione blastica