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4 gennaio 2008

IPOTIROIDISMO

Cause

Ipotiroidismo primitivo (95% dei casi):

Autoimmune: tiroidite di Hashimoto

Iatrogeno:
tiroidectomia
terapia con I131
indotto da farmaci: antitiroidei, amiodarone, litio

Ipotiroidismo secondario

Malattie ipofisarie (tumori, ipofisite, traumi, empty sella sindrome, sindrome di Sheehan): ipopituitarismo con deficit di TSH

Malattie ipotalamiche (malattie infiltrativi come TBC, sarcoidosi, linfoma o craniofaringiomi o s. di Sheehan) con deficit di TRH o ipotiroidismo terziario


La causa più comune di ipotiroidismo è la tiroidite cronica autoimmune (tiroidite di Hashimoto)
L’ipotiroidismo può essere iatrogeno dopo strumectomia, dopo terapia con iodio radioattivo, trattamento farmacologico (tirostatici, litio)
Il 10-15% dei paz. anziani al di sopra dei 65 a. presenta ipotiroidismo subclinico con TSH elevato,T4 normale, sintomi scarsi

Ricorda che aumentato rischio di ipotiroidismo è possibile tra i paz. con malattie autoimmuni, depressione inspiegata, deficit cognitivi, ipercolesterolemia


Quadro clinico
Intolleranza al freddo (i paz. sentono freddo anche d' estate)
Rallentamento psicomotorio e letargia
Prolungata fase di rilasciamento dei riflessi tendinei, specie achillei!
Cute pallida, secca, pastosa, fredda, con sfumatura giallastra (betacarotenemia)
Fragilità e fissurazione ungueale
Capelli radi e fragili
Macroglossia
Stipsi e addome meteorico
Voce rauca, raucedine (per cui si pensa più facilmente ad una affezione laringea!)
Tumefazione periorbitale (per deposito di glicosaminoglicani)
Miocardiopatia mixedematosa bradicardia, cardiomega-lia con ev.le insufficienza cardiaca refrattaria alla digitale
Versamento pleuropericardico
Ipercolesterolemia e arteriosclerosi precoce
Ipotermia
Irregolarita' mestruali (spesso menorragia)
Ipoacusia progressiva
Ev.te apnea ostruttiva durante il sonno
Miopatia con aumento di CPK

In presenza di patologie autoimmuni come
m. di Addison
diabete mellito tipo I
ipoparatiroidismo
insufficienza ovarica
anemia perniciosa
e' necessario indagare anche sulla funzione tiroidea per la frequente associazione delle suddette patologie con una tiroidite di Hashimoto che e' la causa piu' frequente di ipotiroidismo

Nell' anziano
i sintomi e segni più comuni sono:
stitichezza
letargia e facile affaticamento
intolleranza al freddo
difficoltà di concentrazione (l'ipotiridismo può essere scambiato per "depressione senile"!)
tiroide rimpicciolita (in caso di tiroidite) oppure presenza di gozzo
ipertensione diastolica


Esami di laboratorio e strumentali
Ipercolesterolemia
Aumento di CPK e di LDH (per miopatia)
Anemia
FT4 <0,8 mg./dl
TSH elevato nell’ipotiroidismo primitivo
TSH normale o ridotto e T4 ridotto nell’ipotiroidismo secondario ove è sempre assente il gozzo
Ridotti valori di fosfatasi alcalina

Altre cause di fT4 ridotto e TSH ridotto (o normale):
se paziente clinicamente ipotiroideo
--> ipotiroidismo secondario o centrale o ipopituitarismo
se paziente clinicamente ipertiroideo
-->ipertiroidismo in paz. con malattia severa
-->tireotossicosi da T3

Anticorpi antitireoglobulina e antiperossidasi tiroidea
sono utili per precisare la natura dell'ipotiroidismo:
presenti e spesso molto aumentati nella tiroidite di Hashimoto
assenti nella maggior parte delle altre forme di ipotiroidismo primitivo e centrale

ECG
Può mostrare:
bassi voltaggi in tutte le derivazioni
bradicardia sinusale
alternanza elettrica
onde T appiattite o invertite


Diagnosi differenziale
Amiloidosi
Depressione
Insufficienza cardiaca congestizia
Euthyroid sick syndrome (t3 ridotto, normali t4 e TSH): non e' una patologia tiroidea bensi' un adattamento della tiroide ad una patologia acuta non tiroidea quale trauma, sepsi, disturbo metabolico, nel tentativo di limitare perdite energetiche.
Non deve essere trattata con L tiroxina sostitutiva


Trattamento dell'ipotiroidismo
Gia' un paziente con TSH sierico > 8 microU/ml. dovrebbe essere trattato con L-tiroxina anche con livelli normali di T4
Rimpiazza la carenza con levo-tiroxina (Eutirox cpr. 25-50-75-100-125-150 mcg), che e' un L- isomero sintetico della tiroxina, per tutta la vita, iniziando con piccole dosi (25-50 mcg.) a digiuno al mattino e aumentando gradualmente, raddoppiando ad intervalli di 2-3 settimane: la dose giornaliera varia da 50 a 150 mcg./die (usualmente 50 mcg. negli anziani magri, 100 mcg. nei giovani fisicamente attivi).
Ricorda che tanto piu' marcato e' l'ipotiroidismo tanto piu' lentamente deve essere instaurata la terapia sostitutiva per il pericolo di disturbi del ritmo e di angina o di IMA
Il massimo effetto terapeutico si ottiene 9 gg. dopo la somministrazione
La dose di mantenimento è di 1,7 mcg/Kg/die nell'adulto e anche meno di 1 mcg/kg nell'anziano.
Ricorda che l'emivita della tiroxina è di 7 gg.
Aggiusta il dosaggio per mantenere il TSH tra 0,5 e 3 mU./l. cioè normale
Controlla i livelli di T4 e TSH annualmente
Nei pazienti anziani ed in quelli con cardiopatia ischemica concomitante è consigliabile iniziare il trattamento con una dose bassa (25 mcg.) per evitare il rischio di precipitare angina, aumentando gradualmente la dose ogni 3-4 settimane previo controllo ECGrafico per accertarsi che non si sia verificato aggravamento dell'ischemia. Potrebbe essere opportuno aumentare il dosaggio dei farmaci antianginosi.
Un sovradosaggio può aumentare il rischio di fibrillazione atriale nei pazienti oltre i 60 anni!
L'uso eccessivo e prolungato di tiroxina determina perdita di calcio e osteoporosi
Tanto più grave è l'ipotiroidismo tanto più gradualmente e lentamente deve essere instaurata la terapia sostitutiva per il rischio di angina pectoris e disturbi del ritmo cardiaco.
In caso di cardiopatia ischemica somministra propanololo 40 mg. e tiroxina a dosaggio ridotto, 25 mcg. aumentando lentamente la dose.
Tra gli effetti collaterali della tiroxina ricordiamo la disfunzione epatica
La levotiroxina é controindicata nell'IMA recente, nell'insufficienza surrenalica non corretta e, naturalmente, nell'ipertiroidismo!

All’inizio del trattamento dell’ipotiroidismo centrale può evidenziarsi una crisi addisoniana per una possibile concomitante insufficienza surrenale subclinica per cui è importante l’uso di idrocortisone nel caso di sospetto

E' consigliabile un controllo annuale dei tests di funzionalità tiroidea.
Controlla clinicamente frequenza cardiaca, assenza di intolleranza al freddo, affaticabilità

Quando devi trattare un ipotiroidismo sub-clinico?
TSH > 10 microU/l
presenza di gozzo
sintomi di ipotiroidismo
presenza di anticorpi!

E’ controverso il beneficio del trattamento di un paz. con aumento moderato del TSH, tiroxina libera normale e quadro clinico normale


Coma mixedematoso (vedi MIXEDEMATOSO, COMA)