IPERTENSIONE ARTERIOSA

Un individuo e' considerato iperteso quando presenta valori pressori uguali o superiori a 140/90 mm. Hg. in tre o piu' rilievi a distanza di almeno una settimana uno dall'altro Ricorda che la PA é in relazione a: gittata cardiaca resistenze periferiche volemia totale ritorno venoso


Classificazione della pressione arteriosa nell’adulto
---------------------- -Massima----------Minima
Normale--------------<120-----------------< 80
Pre-ipertensione-------120-139-------o------80-89
Stadio 1--------------- 140-159-------o------90-99
Stadio 2----------sup. o ug. a 160----o------sup. o ug. a 100
Rilievi falsamente positivi si possono avere:
1)se il bracciale e' troppo stretto
2)se la camera d'aria non e' sufficiente a circondare il braccio


Cause

1.Essenziale > 90% dei casi: alcool e obesità giocano un ruolo importante

2.Endocrinopatie (< 1%) Iperaldosteronismo primario Feocromocitoma Sindrome di Cushing Sindrome adrenogenitale Acromegalia Ipertiroidismo ed ipotiroidismo

3.Renali ( 8%)
Glomerulonefrite cronica nel 90% dei casi
Pielonefrite cronica
Periarterite nodosa
Nefropatia diabetica = sindrome di Kimmelstiel-Wilson
Stenosi dell' arteria renale secondaria a:
-aterosclerosi negli uomini anziani (molto comune)
-displasia fibromuscolare nelle giovani donne
Rene policistico
Idronefrosi
Rene grinzo:
-infiammatorio
-pielonefritico
-arteriosclerotico
-amiloidotico

4.Cardiovascolari
Stenosi dell'istmo dell'aorta (<1%)

5.Farmaci
Estrogeni e contraccettivi
Corticosteroidi
Simpaticomimetici (es. salbutamolo)
Antidepressivi triciclici
FANS
Eritropoietina
Ciclosporina

6.Droghe con effetto simpaticomimetico
Cocaina!
Amfetamina
LSD
Fenciclidina


Cause di ipertensione sistolica
1)Fase labile dell'ipertensione primitiva
2)Ridotta elasticita' aortica per aterosclerosi
3)Gittata sistolica elevata per:
-tireotossicosi
-febbre o stato ansioso
-sindrome cardiaca ipercinetica idiopatica (giovani maschi)
4)Aumentato colpo di volume per:
-insufficienza aortica
-blocco cardiaco completo


Cause di differenza pressoria >15 mmHg tra le due braccia:
1)Stenosi dell'a. succlavia! per presenza di costa cervicale o esostosi della clavicola
2)Sindrome dell'arco aortico o malattia di Takayasu
3)Stenosi dell'istmo aortico con punto di sbocco della a. succlavia sinistra distalmente alla stenosi
4)Dissecazione aortica


Cause di differenze pressorie tra le braccia o tra le braccia e gli arti inferiori
Coartazione dell’aorta
Aneurisma dissecante dell’aorta
Dotto arterioso patente
Stenosi aortica sopravalvolare
Sindrome dello stretto toracico


Cause di ipertensione arteriosa nei bambini
Coartazione aortica
Malattie congenite o aquisite dell'arteria renale
Malattie parenchimali renali
Malattie ormonali (es. iperplasia surrenalica congenita)


Cause di ipertensione in fase maligna
Ipertensione essenziale
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Ipertensione associata alla gravidanza
Ipertensione renovascolare
Poliarterite e sclerodermia
Feocromocitoma


Presentazione clinica
Usualmente i pazienti con ipertensione arteriosa essenziale non complicata sono asintomatici
L'ipertensione severa invece può causare:
1)cefalea
2)visione offuscata
3)epistassi

Anamnesi
1)Sindrome di Conn: debolezza muscolare affaticamento ipopotassiemia e poliuria
2)Feocromocitoma: episodi parossistici di cefalea, sudorazione, palpitazioni, flushing in corrispondenza con crisi ipertensive (se mancano questi sintomi è difficile che sei di fronte ad un feocromocitoma)
3)Sindrome di Cushing: presentano sovrappeso, irsutismo, strie rubre addominali, debolezza muscolare, dolore lombare, depressione.
4)Acromegalia: cefalea, galattorrea, voce profonda, dolori articolari aumento di volume delle mani e del cranio per cui devono aumentare la taglia del cappello e dei guanti
5)Pielonefrite cronica: episodi ricorrenti di sepsi delle vie urinarie con iperpiressia e dolore lombare
6)Patologia glomerulare: possono aver presentato una sindrome nefritica con ematuria, oliguria, edemi, malessere generale

Correlazione tra eta' d'insorgenza ed eziologia
Inizio graduale in eta' compresa tra 35 e 55 a. e' compatibile con un'ipertensione essenziale
Un inizio improvviso in un paz. di mezz'eta' o anziano e' suggestivo per una causa renovascolare

Esame obiettivo
Un soffio mesogastrico e' suggestivo di una stenosi dell'a. renale
Una caduta pressoria in ortostatismo suggerisce una causa secondaria di ipertensione

Segni clinici che possono suggerire la diagnosi in certi casi di ipertensione secondaria
1)M. di Cushing: aspetto cushingoide (obesita' del tronco, facies lunaris, cifosi collo a gobba di bufalo) acne, strie rubre addominali
2)Acromegalia: naso allargato, mandibola prominente, spazi interdentari allargati; il campo visivo dimostra un'emianopsia bitemporale per compressione del chiasma ottico da parte di un adenoma ipofisario
3)Stenosi delle a. renali: presenza di soffio sistodiastolico o continuo all'ascoltazione del mesogastrio (presente nella meta' circa dei pazienti con ipertensione vascolare)
4)Reni policistici: presenza di masse bilaterali alla palpazione con positivita'del segno del ballottamento
5)Coartazione aortica: polso femorale ridotto e ritardato rispetto al radiale con discrepanza della PA tra le braccia e gli arti inferiori
6)Ipertiroidismo: tireomegalia

Altri segni che suggeriscono un'ipertensione secondaria
Paziente in eta'inferiore a 30 a.
Paziente in età superiore a 50 a. con inizio improvviso
Cefalea parossistica, eccessiva sudorazione e tachicardia suggeriscono
un feocromocitoma
Debolezza muscolare severa, ipokaliemia e alcalosi metabolica, ipertensione diastolica, poliuria, polidipsia, tetania, suggeriscono
un iperaldosteronismo primario

Sei in presenza di segni di danno d'organo bersaglio se c'e':
Cefalea
Ipertrofia ventricolare sinistra
Scompenso cardiaco
Angina pectoris
Precedente IMA
Insufficienza renale: proteinuria e uremia
Arteriopatia periferica e retinopatia
Epistassi


Esami di laboratorio e strumentali
Elettroliti
un K sierico basso suggerisce:
1)un iperaldosteronismo
2)una stenosi dell’a. renale Prove di funzionalita' renale

Azotemia e creatinina sono aumentate nell'insufficienza renale

Es. urine
Presenza di proteinuria ed ematuria microscopica

Colesterolemia: l'ipercolesterolemia e' un fattore di rischio ed il suo trattamento contrasta l'aterosclerosi e previene il danno ischemico cerebrale e cardiaco

Glicemia: riscontro di alterata glicemia a digiuno, diabete mellito che impongono maggiore aggressività nel trattamento del'ipertensione

Catecolamine plasmatiche, urinarie, ac. vanilmandelico: aumentati nel feocromocitoma

Cortisolo libero nelle urine: aumentato nel Cushing

Aldosterone e renina plasmatica
Nella sindrome di Conn vi e' aumento di aldosterone e bassi livelli di renina. Dosa sempre la renina plasmatica prima di emettere una diagnosi definitiva.

ECG
1)ipertrofia ventricolare sin. che e' importante e suggerisce uno stato ipertensivo di lunga durata
2)deviazione assiale sinistra {ricorda comunque che con l'avanzare dell'eta' l'asse del QRS si sposta a sinistra; altre cause di deviazione assiale sinistra sono la stenosi aortica e la cardiomiopatia ipertrofica)
3)disturbi della ripolarizzazione nelle derivazioni precordiali sinistre per ipertrofia e coronaropatia

Rx torace
Aumento dell'ombra cardiaca a sin. e in basso

Ecocardiogramma
Ipertrofia cardiaca sin., spessore del setto aumentato in telediastole (> 11 mm.)

Ecografia renale
Reni bilateralmente piccoli
-------->nefropatia parenchimale
Diametro molto diverso
-------->ipertensione nefrovascolare
Reni bilateralmente ingranditi
-------->malattia policistica

Risonanza magnetica
Utile nella diagnosi di stenosi dell'a. renale

Es. fundus oculi
E' utile per stimare la cronicita' e la severita' dell'ipertensione ed é neessario per tutti coloro i quali é stata diagnosticata un'ipertensione arteriosa Eco-Doppler carotidi (e femorale)



Complicanze dell’ipertensione arteriosa
1. della crisi ipertensiva:
a)encefalopatia ipertensiva e rischio di ictus
b)sovraccarico del cuore sin. e rischio di edema polmonare acuto
d)dissezione aortica

2. cerebrali
a)encefalopatia ipertensiva: cefalea, vomito, disturbi visivi, stato confusionale, crisi convulsive, coma, morte
b)ischemia e infarto cerebrale
c)emorragia cerebrale

3. cardiache
a)ipertrofia ventricolare sinistra
b)coronaropatie: angina pectoris, infarto del miocardio, c)morte improvvisa

4. vascolari
a)aterosclerosi
b)claudicatio intermittens

5. renali
a)microalbuminuria
b)nicturia
c)insufficienza renale


Prognosi
Se non trattato un iperteso può andare incontro a:
1. insufficienza ventricolare sin.
2. IMA
3. disturbo di circolo cerebrale
4. malattie renali

Un controllo efficace della PA può prevenire molte complicanze e prolungare la vita, ma, solo per l'ictus è stata documentata una diminuzione dell'incidenza
Il trattamento dell'ipertensione moderata-severa riduce l'incidenza di ictus, eventi cardiaci, danno renale ma ha un impatto minore sulle malattie coronariche


Trattamento
Non deve essere rimandato quando vi è:
1.danno degli organi bersaglio:
-ipertrofia cardiaca, cardiopatia ischemica
-segni ECGrafici di ipertrofia ventricolare sin.
-nefrosclerosi e insufficienza renale
-retinopatia ipertensiva -emorragia e infarto cerebrale

2. altri fattori di rischio

3. PA uguale o > 160/100 mm Hg.
Terapia non farmacologica
Norme igienico-dietetiche
1)astensione dal fumo e uso moderato di alcool (fumo ed alcool stimolano il rilascio di catecolamine)
2)dieta ipocalorica ricca in fibre e a basso tenore di grassi saturi
3) riduzione del peso corporeo in caso di eccesso ponderale
4)riduzione dell'introito del sodio (3 g./die di Na)
5)aumento dell'introito di potassio, calcio e magnesio
6)attività fisica aerobica regolare (passeggiare, nuotare, andare in bicicletta)

Terapia farmacologica
Classificazione dei principali farmaci antipertensivi
(Ricorda che le classi di antiipertensivi attualmente sono 5 !)

1.Diuretici
Tiazidici
Idroclorotiazide (Esidrex cp 25 mg)
clortalidone (Igroton cp 25 mg)
indapamide (Natrilix cf2,5 mg)Dell'ansa furosemide (Lasix cp 25 -500 mg , f 20-250 mg torasemide (Toradiur cp 10 mg, f 10-200 mg) Risparmiatori di potassio amiloride spironolattone (Aldactone cp 25-100) triamterene

2.Simpaticolitici
a)Betabloccanti
atenololo (Tenormin cp 100 mg, f 5 mg)
metoprololo (Seloken cp 100 mg, f 5 mg) labetalolo (Trandate cpr 100-200 mg, f ev 100 mg) carvedilolo (Carvipress, Dilatrend cpr 25 mg) e' un alfabetabloccante simile al precedente ma con azione piu' betabloccante
b)Bloccanti postsinaptici degli alfa-1recettori o
alfabloccanti periferici:
doxazosin (Cardura cpr. 2 e 4 mg)
terazosin (Itrin, Teraprost, Urodie cpr 2-5 mg)
urapidil (Ebrantil, Uraprene cpr 30 e 60 mg)
c)Ad azione centrale:
clonidina (Catapresan cpr 0,150 e 0,300 mg, f, cerotti transdermici)
alfametildopa (Aldomet cpr 250 e 500 mg) moxonidina (Fisiotens cpr 0,2-0,4 mg)

3.Ace-inibitori
Captopril (Capoten cpr 25-50 mg)
Enalapril maleato (Converten, Enapren cpr 5-20 mg)
Ramipril, (Quark,Triatec, Unipril, Zestril cpr 2,5-5 mg)
Fosinopril (Fosipress, Tensogard cpr 10-20 mg)

4.Antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (detti ATII antagonisti o sartani)
Losartan cp 50 mg (Lortaan, Losaprex, Neolotan)
Valsartan cp 80 e 160 mg (Tareg, Valpression)
Irbesartan cp 150 e 300 mg (Aprovel, Karvea)
Candesartan cp 8 e 16 mg (Blopress, Ratacand)
Telmisartan 40 e 80 mg (Micardis, Pritor)
Eprosartan cp 600 mg (Tevetenz )

5.Calcioantagonisti
Diidropiridine:
nifedipina (Adalat cps 10 mg., Adalat AR cp 20 mg, Adalat crono 20-
30-60 mg)
amlodipina (Norvasc cp 5 e 10 mg)
felodipina (Plendil cp 5 e 10 mg)
lacidipina (Lacipil cp 4 e 6 mg)
nicardipina ( Nicardal cf 10 mg, cps 20 mg)
lercanedipina (Lercadip cp 10 mg)
Fenilalchilamine:
verapamil (Isoptin cnf 40, cp 80 mg, Isoptin R 120-180
mg, Isoptin Press 240 mg)
gallopamil (Procorum cp 50, Procorum R 100 mg)
Benzotiazepine:
diltiazem (Dilzene, Tildiem cp 60 mg, cps R 120 mg,
cps 200, cps 300 )


Approccio alla terapia antipertensiva
All’inizio puoi somministrare un solo farmaco ad es: un ACE inibitore ev.te associato a un diuretico tiazidico e, in caso di insuccesso puoi sostituire il diuretico con un calcioantagonista
In caso di mancata risposta puoi aggiungere un ipotensivo ad az. centrale (es. clonidina o metildopa)
Se l’ipertensione è grave o resistente possono essere necessari fino a quattro farmaci in combinazione.
A meno che assolutamente controindicato uno di questi farmaci deve essere un diuretico
Per es:
1)diuretico
+2)ACE inibitore o sartano
+3)calcioantagonista
o 4)simpaticolitico (es: clonidina)
o entrambi


Se l'ipertensione continua a rimanere refrattaria alla terapia con 3 farmaci a dosaggio pieno incluso un diuretico (ipertensione resistente), devi sospettare:
1)una stenosi dell'a. renale
2)un feocromocitoma
3)una mancata assunzione dei farmaci prescritti
4)una sindrome da apnea notturna misconosciuta


Preferisci
i diuretici e gli ACE-inibitori
-nell'insufficienza cardiaca
i betabloccanti e i calcioantagonisti
-nella malattia cardiaca coronarica
i betabloccanti e gli ACEinibitori
-nel postinfarto
gli ACEinibitori e i calcioantagonisti
-nel diabete

Associazioni consigliate:
Diuretico+betabloccante
Diuretico+aceinibitore
Diuretico+ATIIantagonista
Diuretico+calcioantagonista fenilalchilaminico
Calcioantagonista diidropiridinico+betabloccante
Calcioantagonista+aceinibitore
Alfabloccante+betabloccante


Evita
Betabloccanti
-negli asmatici e nei pazienti affetti da vasculopatie periferiche
Diuretici
-nei pazienti affetti da gotta
Calcioantagonisti (eccetto amlodipina e felodipina)
-nell’insufficienza cardiaca
Labetalolo e metildopa
-nelle malattie epatiche
Diuretici dell'ansa che determinano più facilmente deplezione di volume e di elettroliti e presentano più breve durata d'azione a meno che non vi è insufficienza renale e valori di creatinina>2,5 mg/dl
Diuretici risparmiatori di potassio, ACEinibitori, bloccanti dei recettori dell’angitensina II
-nelle malattie renali e nell’insufficienza renale.



Come tratti
1)Ipertensione e scompenso cardiaco
Usa preferibilmente farmaci che riducano il precarico e il postcarico come ACE inibitori, all'inizio con moderazione, alfa bloccanti, alcuni Ca antagonisti quali amlodipina e felodipina che non presentano effetto inotropo negativo rilevante. Evita verapamile e alfa-centrali

2)Ipertensione e diabete
Un’ipertensione che s’instaura in corso di diabete è indice di ridotta funzione renale
Un rigido controllo della PA riduce il rischio di complicanze
I betabloccanti sono controindicati soprattutto nei paz. in trattamento insulinico

3)Ipertensione ed insufficienza renale
Se la creatinina è inferiore a 1,8 puoi usare i diuretici tiazidici
Se la creatinina è superiore a 1,8 usa i diuretici dell’ansa
Gli ace-inibitori sono i più efficaci nel rallentare la nefropatia diabetica

4)Ipertensione nel giovane inferiore a 30 a.
e' importante escludere una ipertensione secondaria che in questa fascia di eta' e' relativamente piu' frequente e puo' essere rappresentata da:
a)feocromocitoma
b)stenosi dell' a. renale per malattia fibromuscolare (piu' frequente nelle donne)
Attento! Un esordio improvviso di un'ipertensione resistente alla terapia ti deve far sospettare in un giovane o in un anziano una stenosi dell' a. renale

5)Ipertensione nell’anziano
negli anziani con ipertensione di recente insorgenza devi sospettare una stenosi dell'a. renale di origine ateromatosa
1/7 dei paz. con ipertensione diastolica superiore a 110 è portatore di malattia renale cronica
cronica
riduci la PA lentamente e nel giro di settimane
monitorizza creatinina, potassio, glicemia
inizia il trattamento con un diuretico a meno che non esistano controindicazioni come iperuricemia, iperglicemia o ipercolesterolemia severe in cui potresti iniziare con un calcioantagonista diidropiridinico eventualmente associando un ace-inibitore o clonidina se il calcioantagonista risultasse inefficace.
Il clortalidone riduce l’incidenza di ictus e di altri eventi cardiovascolari
L’idroclorotiazide è più efficace negli anziani che nei giovani
Quando tratti nell'anziano se la PA é inferiore a 180/95?
Se vi sono
nell'anamnesi malattie coronariche o cerebrovascolari
retinopatia di III o IV grado
creatinina elevata
elevata escrezione di microalbumina
ipertrofia ventricolare sin.
cardiomegalia all'ECG

6)Ipertensione e BPCO
sono consigliati i calcioantagonisti e contoindicati i betabloccanti

7)Ipertensione e angina
utili i betabloccanti se da sforzo e i calcioantagonisti se spontanea

8)Ipertensione e tachicardia
sono consigliati i betabloccanti, diltiazem, verapamil

9)Ipertensione e gravidanza
nel primo trimestre
cerca di evitare tutti gli antipertensivi
nel secondo trimestre
evita gli ace-inibitori ed i betabloccanti
più sicuri: metildopa, nifedipina, clonidina
nel terzo trimestre
evita ace-inibitori e diuretici
più sicuri: labetalolo, nifedipina, metildopa


Principali controindicazioni

All'uso dei diuretici
Malattia coronarica
Aritmie
Gotta
Intolleranza glicidica
Dislipidemia

All'uso degli ACE-inibitori
Ipotensione sintomatica
Stenosi bilaterale delle arterie renali
Collagenopatie vascolari
Angioedema
Gravidanza

All'uso dei betabloccanti
Scompenso cardiaco in fase acuta
Bradicardia severa e BAV di II e III grado
Ipotensione inferiore a 100 mmHg



Ipertensione maligna
è caratterizzata da:
1. PA diastolica superiore a 120 mm. Hg.
2. nefropatia con macroematuria
3.cefalea o sintomi di encefalopatia
4.papilledema, emorragie retiniche o essudati molli
Farmaci nell'ipertensione maligna
Il diazossido agisce immediatamente ed è facilmente somministrabile
Il labetalolo è particolarmente utile in caso di angina o infarto del miocardio


Ipertensione renovascolare (<2%)
Cause
1)nei paz con età superior a 50 a. la causa e' l'aterosclerosi (che rappresentata i 2/3 dei casi di ipertensione nefrovascolare)
2)nei paz. piu' giovani usualmente donne si tratta di una displasia fibromuscolare
Deve essere sospettata quando:
-una ipertensione diastolica si instaura in un paz. di meno di 30 a. o di piu' di 50 a
-un'ipertensione precedentemente stabile improvvisamente si aggrava
Poiche' l'ipertensione renovascolare usualmente risponde ai farmaci antipertensivi nei paz. anziani con aterosclerosi e' preferibile il trattamento medico o l'angioplastica percutanea con posizionamento di stent
Sono controindicati gli Ace inibitori in quanto possono determinare riduzione della funzionalita' renale.
La rivascolarizzazione percutanea puo' essere effettuata di solito durante l'arteriografia renale


Urgenze ipertensive
Una PA molto elevata ma senza sintomi o reperti obiettivi specifici non richiede di essere ridotta immediatamente con farmaci per via parenterale

Emergenze ipertensive
Riduci invece con sollecitudine la PA entro 1 ora nel caso di:
1)encefalopatia ipertensiva
2)edema polmonare acuto e ipertensione
3)aneurisma dissecante dell'aorta e ipertensione
4)sanguinamento intracranico e ipertensione
5)angina o infarto e ipertensione
Trattamento
Il labetalolo (Trandate fl. 100 mg/20 ml) 100 mg. in 100 ml di soluzione fisiologica alla dose di 2 - 3 mg./min (40-60 gtt/min) in infusione è efficace nelle crisi ipertensive e non presenta importanti effetti collaterali. A causa della sua attività betabloccante non deve essere usato nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra o negli asmatici.
La clonidina (Catapresan cp 0,150 mg e f 0,150 mg) é molto utile anche per os nel controllare una pressione elevata in fase critica
Il captopril 12,5-25 mg. per via sublinguale riduce la PA in 15-30 min.
Ricorda che una riduzione eccessiva della PA puo' precipitare un'ischemia cerebrale coronarica o renale


Prognosi
E' buona se la terapia viene instaurata prima che si verifichi il cedimento della funzione renale