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2 gennaio 2008

ENDOCARDITE INFETTIVA

E' una malattia multisistemica dovuta ad infezione delle valvole cardiache o dell'endocardio

E' caratterizzata da:
1)febbre di lunga durata
L'endocardite infettiva deve sempre essere sospettata come causa di febbre di origine sconosciuta!
2)insufficienza cardiaca (nel 25% dei casi)
3)calo ponderale
4)fenomeni embolici
5)insufficienza renale


Individui a rischio
1)tossicodipendenti
2)portatori di protesi valvolari
3)pazienti con valvulopatie che si sottopongono ad interventi chirurgici e cure dentarie
4)portatori di prolasso della mitrale
5)portatori di sindrome di Marfan
Il sesso maschile e' più frequentemente colpito di quello femminile


Germi più frequentemente in causa
Streptococco viridans (é il più frequentemente in causa)
Streptococco bovis (frequentemente associato a cr. del colon)
Stafilococco aureo (molto frequente nelle forme acute)
Enterococcus faecalis e faecium
Pseudomonas
Candida albicans


Quadro clinico
La malattia può presentarsi sia
1)acutamente con decorso fulminante, per cui è detta endocardite acuta: in tal caso colpisce valvole normali ed è causata prevalentemente dallo Stafilococco aureo (per cui considera sempre un'endocardite come causa, in qualsiasi paziente con batteriemia da Stafilococcus aureus)

ma più comunemente
2)in modo insidioso nel qual caso è conosciuta come endocardite subacuta

Si può dal punto di vista clinico considerare una triade sintomatologica caratterizzata da
fenomeni tossico-allergici
fenomeni cardiaci
fenomeni embolici

La lesione valvolare più comunemente complicata da un'endocardite batterica é l'insufficienza mitralica
La cardiopatia congenita che più facilmente si associa ad endocardite batterica é
la comunicazione interventricolare


Sintomi e segni
Febbre (nel 90%) dei casi di solito < 39,5 C (ma nel 10% dei casi il paziente é afebbrile)
Soffio di recente insorgenza (85%)
Ricorda che soffio cardiaco + febbre devono sempre far nascere il dubbio che si tratti di endocardite!

Stato tossico

Calo ponderale

Splenomegalia

Artralgie e mialgie

Stato cachettico

Scompenso cardiaco se il danno valvolare é importante

Quadro neurologico
é presente nel 30-50% dei casi ed include
stato confusionale
segni neurologici focali da infarti cerebrali su base embolica
ascessi cerebrali
meningite purulenta

Segni immunologici
Gli antigeni batterici si combinano con gli anticorpi e attivano il complemento producendo una vasculite dei piccoli vasi con i seguenti segni clinici:
1)macchie di Roth = vasculiti della retina con lesioni rosse con un centro bianco
2)lesioni di Janeway = piccole emorragie indolori con lievi nodularita' sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi
3)noduli di Osler = piccoli noduli dolorosi sui polpastrelli delle dita delle mani e dei piedi
4)glomerulonefriti con ematuria microscopica e proteinuria
5)petecchie sulle congiuntive, sulla mucosa buccale e sugli arti superiori (30% dei casi)

Fenomeni embolici a carico di arterie (50%):
1)del SNC (microembolie, microascessi cerebrali) con quadro di confusione, allucinazione, letargia, come già detto
2)renali
3)mesenteriche
4)coronariche
5)delle estremità


Indagini diagnostiche

Esami di laboratorio
PCR e VES aumentate (una VES normale esclude un'endocardite!)
Emocoltura: rappresenta il gold standard per la diagnosi: sono sufficienti 3 emocolture che sono fequentemente positive nel caso sia di Gram + che di Gram -
Esame urine: evidenzia un'ematuria
I tests sierologici per
Chlamidia
Legionella
Coxiella burnetii
Bartonella
Mycoplasma
devono essere sempre considerati quando le emocolture sono negativa ma persiste il sospetto
Immunocomplessi circolanti elevati e livelli di complemento bassi

Esami strumentali
Ecocardiogramma
Quello transesofageo, soprattutto, evidenzia vegetazioni valvolari (ma solo se di dimensioni > 3 mm), per cui (ricorda!) un eco-cardio negativo non esclude un'endocardite infettiva e quindi se il sospetto clinico é elevato é consigliabile ripetere l'eco entro 7-10 gg
Le vegetazioni possono permanere per anni dopo a terapia
Si possono manifestare disfunzioni delle protesi


Diagnosi differenziale
L’endocardite deve essere considerata nella diagnosi differenziale di tutti i pazienti che presentano un infarto delle arterie periferiche o polmonare o coronarico o cerebrale


Diagnosi differenziale tra
Endocardite: presenza di soffi
Miocardite: presenza di tachiaritmie e scompenso
Pericardite: presenza di sfregamenti


Complicanze
Scompenso cardiaco fino all'edema polmonare
Ascesso miocardico (si manifesta con bradicardia fino al blocco)
Emboli
Ascesso cerebrale
Meningite purulenta
Infarto embolico cerebrale


Terapia
Penicillina sodica (Penicillina G Sod. Squibb fl 1 milione U) 20-40 milioni di U in infusione continua /die+Gentamicina (f 80 mg) 1,5 mg/Kg/12 h
In alternativa ancor meglio:Vancomicina o Teicoplanina (Targosid fl 200 mg) 400 mg/12 h ev + Gentamicina (Gentalyn f 80 mg) 1,5 mg/Kg/12 h
oppure
Vancomicina 1g/12 h+ Ceftriaxone 2 g/24 h

Ai suddetti antibiotici associa in caso di paz immunodepressi o con persistenza della febbre:
amfotericina B (Fungizone f 50 mg) 0,3 mg/Kg/die in glucosata 5% 500 ml per infusione ev. lenta ( v. amfotericina)
Non appena l’esame colturale avrà identificato l’antibiotico di scelta inizia una terapia antibiotica mirata

Durata della terapia: almeno 4 settimane

Cause di inadeguata risposta clinica
Terapia inadeguata sia per farmaco che per dosaggio
Infarto secondario ad embolo
Ascesso metastatico a milza, rene, cervello, che possono richiedere drenaggio chirurgico
Eventuale possibilità di superinfezione per es. colite da Clostridium difficile o sepsi urinaria
Febbre da antibiotici


Trattamento chirurgico
In caso di
scompenso cardiaco acuto non responsivo alla terapia
ostruzione valvolare
embolizzazioni periferiche ripetute
eziologia micotica
batteriemia persistente
ascessi
miocarditi
valvole proteiche infette


Prognosi
E' infausta senza trattamento antibiotico

Fattori condizionanti maggiormente la mortalità sono:
1)Agenti patogeni
miceti
P. aeruginosa
enterobatteri gram negativi

2)Sito d'infezione
aorta

3)Valvole prostetiche

4)Età avanzata

Cause più freqenti di morte
scompenso cardiaco congestizio