E’ una poliartrite simmetrica interessante le articolazioni periferiche (di solito le piccole articolazioni di mani e piedi) con dolore e tumefazione che presenta grande variabilita' di decorso e di gravita'.
Puo essere lieve, pauciarticolare e di breve durata come puo' invece aggravarsi progressivamente configurandosi come una vasculite
Vi e' un rapporto di incidenza femmina : maschio di 3:1
L'eta' di comparsa piu' frequente e' tra i 20 ed i 50 a.
Colpisce quindi con maggior frequenza donne in età adulta
Dal punto di vista anatomo-patologico e' una sinovite cronica, persistente, con formazione di panno, un tessuto sinoviale iperplastico che erode la cartilagine, l’osso, i ligamenti e i tendini. La fibrosi reattiva che ne consegue per riparare i suddetti processi causa fusione delle articolazioni cioe' anchilosi
Eziologia
Sconosciuta
Patogenesi
Autoimmune
Quadro clinico
L’inizio è insidioso con affaticamento, malessere, dolore muscolo-scheletrico diffuso o migrante
Sono maggiormente colpite in modo simmetrico le piccole articolazioni delle mani (seconde e terze metacarpofalange e interfalangee prossimali) e dei piedi che appaiono calde e gonfie. La progressione è centripeta e simmetrica e puo' essere colpita qualsiasi articolazione diartrodiale. E’ presente tumefazione fusiforme delle articolazioni del metacarpo di durata >6 settimane
Di solito possono essere interessate anche le ginocchia e le articolazioni della colonna vertebrale, l'articolazione atlanto assiale e della laringe (articolazioni aritenoidi).
Sono risparmiate le articolazioni sacroiliache
La rigidità mattutina (morning stiffness) è un sintomo patognomonico e la sua durata dà una buona stima della gravità della malattia (da 30 min. a diverse ore). Migliora con una leggera attività.
In fase avanzata si possono osservare a livello delle mani:
sublussazione volare delle articolazioni (collo di cigno o posizione a baionetta)
deviazione ulnare (a colpo di vento)
Sono anche colpite:
l'articolazione del polso con atrofia degli interossei
i gomiti
le spalle
Segni radiologici
Reperto negativo nelle fasi iniziali
Primo segno è la riduzione dell’interlinea articolare espressione di distruzione cartilaginea
Erosioni (lesioni ossee radiologicamente definite a colpo d’unghia, tipiche dell’artrite reumatoide) e osteopenia periarticolare nelle articolazioni delle mani e del polso
Nelle fasi avanzate: sublussazioni e vere e proprie anchilosi.
Ricorda che sono risparmiate le articolazioni sacro-iliache.
Le manifestazioni extrarticolari comprendono:
-noduli sottocutanei detti "reumatoidi" sulla superficie estensoria dei gomiti, sulle prominenze ossee del dorso e lungo il decorso dei tendini d’Achille, di forma rotonda e consistenza elastica
(ricorda le altre malattie che determinano noduli sottocutanei: lupus, gotta, eritema nodoso, febbre reumatica, sarcoidosi, iperlipoproteinemia tipo II)
-cheratocongiuntivite secca (sindrome sicca)
-sclerite, episclerite, uveite
-sindrome di Felty: rara complicanza, in corso di malattia inveterata, caratterizzata da splenomegalia con leucopenia >2000/mm.3 (neutropenia) e quindi infezioni ricorrenti; la terapia antibiotica dovrebbe essere mirata
-linfoadenopatia
-insufficienza aortica
-pericardite
-polmone reumatoide che comprende le seguenti possibilità: versamento pleurico di tipo essudativo (con basso pH e glucosio), fibrosi polmonare interstiziale diffusa, noduli polmonari reumatoidi di solito multipli
-vasculiti che coinvolgono arterie, vene e capillari
-complicanze neurologiche
Esami di laboratorio
L’anemia è frequente (anemia delle malattie croniche) soprattutto nella fase attiva della malattia
Vi può essere piastrinosi.
La VES è aumentata sia durante la fase acuta che durante la fase cronica ed è correlata alla gravità della malattia,
Ma una VES >70 mm./h. puo'suggerire anche:
1)una vasculite
2)una sindrome di Felty
3)una sindrome di Sjogren
4)una neoplasia.
Il fattore reumatoide (una gammaglobulina o meglio un anticorpo IgM contro le IgG che forma autocomplessi che attivano il complemento producendo fattori chemiotattici neutrofili e macrofagi nelle articolazioni) è abitualmente presente nel 70% dei casi (sieropositività) ma può d’altronde essere negativo durante gli stadi iniziali della malattia o può rimanere negativo nel 30% dei casi. Nella forma aggressiva e distruttiva in genere i titoli sono alti. Non è specifico per l'artrite reumatoide. Si considera significativa una diluizione pari ad almeno 1:80
Il fattore reumatoide può essere positivo anche:
-nel 20-30% dei paz. con LES
-nella sclerosi sistemica
-nella cirrosi biliare primitiva
-nell'epatite infettiva
-nella sarcoidosi
-nella sifilide
-nella TBC
-nelle malattie interstiziali polmonari
-nella crioglobulinemia
-nelle malattie linfoproliferative
-fino al 10% degli individui normali oltre i 50 anni
Ricorda che in caso di presenza di fattore reumatoide a basso titolo ed artralgia devi indagare sulla presenza di epatite C
La Waaler-Rose è positiva (meno sensibile ma piu' specifica)
La Proteina C reattiva è aumentata
Vi è disprotidemia con diminuzione dell'albumina e aumento delle gamma globuline e delle alfa2globuline
Una leucopenia con granulocitopenia<1500/ml. suggerisce una sindrome di Felty, specie se è associata splenomegalia.
Diagnosi differenziale
Gotta
Lupus eritematoso sistemico
Poliarterite nodosa
Malattia reumatica (esordio in eta' giovanile, TAS aumentato, interessamento delle grosse articolazioni)
Connettivite mista
Dermatomiosite
Artrite infettiva (es: batterica, virale, tubercolare)
Osteoartropatia ipertrofica
Sarcoidosi (aumento di volume degli ili)
Artropatia psoriasica (quadro cutaneo e ungueale tipici)
Polimialgia reumatica (colpisce pazienti anziani, con dolori dei cingoli scapolare e pelvico, VES molto elevata, associazione di arterite temporale )
Sindrome di Reiter (soprattutto maschi, artrite, congiuntivite, balanite e uretrite)
Spondilite anchilosante (dolore durante le prime ore del mattino a livello della colonna vertebrale, rigidita', iridociclite)
M. di Bechet (afte, irite, eritema nodoso)
Osteoartrosi (vedi sotto)
Come distingui un’osteoartrosi da un’artrite reumatoide?
1)Nell’artrosi:
E' assente la febbre
La rigidità mattutina dura meno di 15 min.!
Il movimento fa aumentare il dolore
Gli esami di laboratorio sono normali
L'interessamento interfalangeo distale e' abituale
L'interessamento metacarpo falangeo e' raro
L'interessamento del polso e' raro
L'Rx dimostra:
riduzione dello spazio articolare
aumento della densità ossea subcondrale
osteofiti e cisti subcondrali
2)Nell'artrite reumatoide
La rigidità mattutina dura più di un'ora!
Il movimento migliora la rigidità
Gli esami di laboratorio evidenziano:
positività del fattore reumatoide (nell'80% dei casi)
VES frequentemente elevata
ipergammaglobulinemia policlonale
L'Rx dimostra:
tumefazione dei tessuti molli
osteoporosi iuxtaarticolare
erosioni iuxtaarticolari
Complicanze
Rottura tendinea
Artrite infettiva: attenzione! se è coinvolta una singola articolazione, in modo sproporzionato, in corso di artrite reumatoide, la causa é quasi invariabilmente un'infezione.
Rottura di un'articolazione
Compressione del midollo spinale
Amiloidosi generalizzata
Emergenze nell'artrite reumatoide
Insufficienza surrenalica
Instabilità atlanto-assiale (C1-C2)
Terapia
Trattamento sintomatico con FANS
L'avvento di antinfiammatori che agiscono solo a livello delle cellule infiammatorie inibendo quindi la COX-2 e non a livello delle cellule della mucosa gastrica inibendo cioè la COX-1, che quindi presentano gastrolesivita' minore e fra i quali ricordiamo il celecoxib (CEREBREX) 100 o 200 mg 2 volte al di, schiude nuove possibilita' nel trattamento dell'artrite reumatoide, ma l’uso a lungo termine (specie se in assenza di concomitante uso di aspirina nei paz. per la quale è indicata) è stato associato a rischio di eventi cardiovascolari
Ricorda che la ciclossigenasi-1 (COX-1) e' un enzima che catalizza in vari organi (es. mucosa gastrica) la sintesi di prostaglandine con finalita' protettive. La COX-2 (ciclossigenasi 2) invece viene attivata durante il processo infiammatorio e determina produzione di prostaglandine ad attivita' proinfiammatorie
La terapia con boli di metilprednisolone 1 g./die per tre gg. ripetuti dopo un mese e' altrettanto efficace e presenta meno effetti collaterali del trattamento cortisonico continuo
I cortisonici orali dovrebbero essere usati anche temporaneamente aspettando per es. che facciano effetto gli agenti di seconda linea
Farmaci in grado di modificare il corso della malattia (DMARD):
methotrexate (un antagonista dell’ac. folico)
penicillamina (un prodotto di degradazione della penicillina)
salazopirina ( un sulfamidico non assorbibile)
idrossiclorochina (un antimalarico)
azatioprina (un immunosoppressore, antagonista della purina)
ciclosporina (un immunosoppressore)
leflunomide (un inibitore della sintesi pirimidinica)
Il methotrexate al dosaggio di 7,5-20 mg una volta alla settimana é efficace, discretamente tollerato ed agisce relativamente presto (dopo 6 mesi si verifica il miglioramento maggiore). Effetti tossici sono disturbi gastrointestinali, ulcere orali, alterata funzionalita epatica, raramente polmonite interstiziale; l'acido folico riduce i disturbi intestinali e l'epatotossicità
La leflunomide inibisce la sintesi delle pirimidine e quindi i linfociti attivati T e B: presenta efficacia ed effetti collaterali simili al metotrexate, ma non determina fibrosi polmonare. Può causare diarrea ed alopecia
La ciclosporina A é efficace nel trattamento dell'AR, ma i suoi effetti collaterali quali ipertensione ed insufficienza renale, spesso irreversibile ne rendono difficile il suo uso. La terapia combinata ciclosporina + metotrexate ha dato risultati incoraggiante nella malattia in fase attiva
Gli inibitori del TNF alfa (tumor necrosis factor) , che é un fattore importante nella produzione dell'infiammazione, sono efficaci e presentano effetti collaterali non rilevanti. Sono disponibili i seguenti tipi di inibitori del TNF alfa: infliximab (Remicade f 100 mg), etanercept (Enbrel f 25 mg), adalimumab (Humira f ). Sono utili nella malattia refrattaria o nel caso di prognosi sfavorevole. Sono poco tossici. Sono costosi L'infliximab viene associato al metothrexate
L’anakinra, un antagonista del recettore per l’interleukina 1, viene usato nei paz. che non hanno risposto ad uno o più DMARD
Effetti collaterali de farmaci impiegati nell’artrite reumatoide
Methotrexate: neutropenia, fibrosi epatica
Penicillamina: trombocitopenia, proteinuria
Sulfasalazina: nausea, infertilità maschile
Idrossiclorochina: retinopatia
Azatioprina: neutropenia, nausea e vomito
Anti-TNF: infezioni gravi ( inclusa TBC), complicanze cardiovascolari, reazioni alla somministrazione,
sindrome simil-lupica, neoplasie, incluso i linfomi
Prognosi
Decorso cronico progressivo o remittente con possibile arresto della malattia in ogni fase ma soprattutto entro due anni (in questi casi alcuni autori dubitano che la diagnosi sia di AR)
Fattori prognostici sfavorevoli sono:
1)inizio insidioso
2)malattia progressiva senza periodi di remissione
3)alti titoli di fattore reumatoide (superiori ad 1:512)
4)presenza di manifestazioni extraarticolari (per es. polmone reumatoide)
5)perdita di peso
6)noduli reumatoidi
Età e gravità della malattia sono fattori prognostici di sopravvivenza ridotta. Il sesso maschile avrebbe una prognosi relativamente migliore
L'AR di per se comunque raramente e' causa di morte sebbene la vasculite sistemica e la sublussazione atlanto-occipitale invece lo siano
Di solito le cause di morte possono essere:
le infezioni sovrapposte
le malattie cardiache
l'insufficienza respiratoria
l'insufficienza renale
la tossicita' di certi farmaci
NB. La prognosi dei pazienti con artrite reumatoide gravemente debilitante e' simile a quella dei paz. affetti da malattia coronarica dei tre vasi e dei paz. con m. di Hodgkin allo stadio IV
Le prospettive di vita sono di 10-15 anni in meno rispetto alla popolazione che non presenta la malattia
Puo essere lieve, pauciarticolare e di breve durata come puo' invece aggravarsi progressivamente configurandosi come una vasculite
Vi e' un rapporto di incidenza femmina : maschio di 3:1
L'eta' di comparsa piu' frequente e' tra i 20 ed i 50 a.
Colpisce quindi con maggior frequenza donne in età adulta
Dal punto di vista anatomo-patologico e' una sinovite cronica, persistente, con formazione di panno, un tessuto sinoviale iperplastico che erode la cartilagine, l’osso, i ligamenti e i tendini. La fibrosi reattiva che ne consegue per riparare i suddetti processi causa fusione delle articolazioni cioe' anchilosi
Eziologia
Sconosciuta
Patogenesi
Autoimmune
Quadro clinico
L’inizio è insidioso con affaticamento, malessere, dolore muscolo-scheletrico diffuso o migrante
Sono maggiormente colpite in modo simmetrico le piccole articolazioni delle mani (seconde e terze metacarpofalange e interfalangee prossimali) e dei piedi che appaiono calde e gonfie. La progressione è centripeta e simmetrica e puo' essere colpita qualsiasi articolazione diartrodiale. E’ presente tumefazione fusiforme delle articolazioni del metacarpo di durata >6 settimane
Di solito possono essere interessate anche le ginocchia e le articolazioni della colonna vertebrale, l'articolazione atlanto assiale e della laringe (articolazioni aritenoidi).
Sono risparmiate le articolazioni sacroiliache
La rigidità mattutina (morning stiffness) è un sintomo patognomonico e la sua durata dà una buona stima della gravità della malattia (da 30 min. a diverse ore). Migliora con una leggera attività.
In fase avanzata si possono osservare a livello delle mani:
sublussazione volare delle articolazioni (collo di cigno o posizione a baionetta)
deviazione ulnare (a colpo di vento)
Sono anche colpite:
l'articolazione del polso con atrofia degli interossei
i gomiti
le spalle
Segni radiologici
Reperto negativo nelle fasi iniziali
Primo segno è la riduzione dell’interlinea articolare espressione di distruzione cartilaginea
Erosioni (lesioni ossee radiologicamente definite a colpo d’unghia, tipiche dell’artrite reumatoide) e osteopenia periarticolare nelle articolazioni delle mani e del polso
Nelle fasi avanzate: sublussazioni e vere e proprie anchilosi.
Ricorda che sono risparmiate le articolazioni sacro-iliache.
Le manifestazioni extrarticolari comprendono:
-noduli sottocutanei detti "reumatoidi" sulla superficie estensoria dei gomiti, sulle prominenze ossee del dorso e lungo il decorso dei tendini d’Achille, di forma rotonda e consistenza elastica
(ricorda le altre malattie che determinano noduli sottocutanei: lupus, gotta, eritema nodoso, febbre reumatica, sarcoidosi, iperlipoproteinemia tipo II)
-cheratocongiuntivite secca (sindrome sicca)
-sclerite, episclerite, uveite
-sindrome di Felty: rara complicanza, in corso di malattia inveterata, caratterizzata da splenomegalia con leucopenia >2000/mm.3 (neutropenia) e quindi infezioni ricorrenti; la terapia antibiotica dovrebbe essere mirata
-linfoadenopatia
-insufficienza aortica
-pericardite
-polmone reumatoide che comprende le seguenti possibilità: versamento pleurico di tipo essudativo (con basso pH e glucosio), fibrosi polmonare interstiziale diffusa, noduli polmonari reumatoidi di solito multipli
-vasculiti che coinvolgono arterie, vene e capillari
-complicanze neurologiche
Esami di laboratorio
L’anemia è frequente (anemia delle malattie croniche) soprattutto nella fase attiva della malattia
Vi può essere piastrinosi.
La VES è aumentata sia durante la fase acuta che durante la fase cronica ed è correlata alla gravità della malattia,
Ma una VES >70 mm./h. puo'suggerire anche:
1)una vasculite
2)una sindrome di Felty
3)una sindrome di Sjogren
4)una neoplasia.
Il fattore reumatoide (una gammaglobulina o meglio un anticorpo IgM contro le IgG che forma autocomplessi che attivano il complemento producendo fattori chemiotattici neutrofili e macrofagi nelle articolazioni) è abitualmente presente nel 70% dei casi (sieropositività) ma può d’altronde essere negativo durante gli stadi iniziali della malattia o può rimanere negativo nel 30% dei casi. Nella forma aggressiva e distruttiva in genere i titoli sono alti. Non è specifico per l'artrite reumatoide. Si considera significativa una diluizione pari ad almeno 1:80
Il fattore reumatoide può essere positivo anche:
-nel 20-30% dei paz. con LES
-nella sclerosi sistemica
-nella cirrosi biliare primitiva
-nell'epatite infettiva
-nella sarcoidosi
-nella sifilide
-nella TBC
-nelle malattie interstiziali polmonari
-nella crioglobulinemia
-nelle malattie linfoproliferative
-fino al 10% degli individui normali oltre i 50 anni
Ricorda che in caso di presenza di fattore reumatoide a basso titolo ed artralgia devi indagare sulla presenza di epatite C
La Waaler-Rose è positiva (meno sensibile ma piu' specifica)
La Proteina C reattiva è aumentata
Vi è disprotidemia con diminuzione dell'albumina e aumento delle gamma globuline e delle alfa2globuline
Una leucopenia con granulocitopenia<1500/ml. suggerisce una sindrome di Felty, specie se è associata splenomegalia.
Diagnosi differenziale
Gotta
Lupus eritematoso sistemico
Poliarterite nodosa
Malattia reumatica (esordio in eta' giovanile, TAS aumentato, interessamento delle grosse articolazioni)
Connettivite mista
Dermatomiosite
Artrite infettiva (es: batterica, virale, tubercolare)
Osteoartropatia ipertrofica
Sarcoidosi (aumento di volume degli ili)
Artropatia psoriasica (quadro cutaneo e ungueale tipici)
Polimialgia reumatica (colpisce pazienti anziani, con dolori dei cingoli scapolare e pelvico, VES molto elevata, associazione di arterite temporale )
Sindrome di Reiter (soprattutto maschi, artrite, congiuntivite, balanite e uretrite)
Spondilite anchilosante (dolore durante le prime ore del mattino a livello della colonna vertebrale, rigidita', iridociclite)
M. di Bechet (afte, irite, eritema nodoso)
Osteoartrosi (vedi sotto)
Come distingui un’osteoartrosi da un’artrite reumatoide?
1)Nell’artrosi:
E' assente la febbre
La rigidità mattutina dura meno di 15 min.!
Il movimento fa aumentare il dolore
Gli esami di laboratorio sono normali
L'interessamento interfalangeo distale e' abituale
L'interessamento metacarpo falangeo e' raro
L'interessamento del polso e' raro
L'Rx dimostra:
riduzione dello spazio articolare
aumento della densità ossea subcondrale
osteofiti e cisti subcondrali
2)Nell'artrite reumatoide
La rigidità mattutina dura più di un'ora!
Il movimento migliora la rigidità
Gli esami di laboratorio evidenziano:
positività del fattore reumatoide (nell'80% dei casi)
VES frequentemente elevata
ipergammaglobulinemia policlonale
L'Rx dimostra:
tumefazione dei tessuti molli
osteoporosi iuxtaarticolare
erosioni iuxtaarticolari
Complicanze
Rottura tendinea
Artrite infettiva: attenzione! se è coinvolta una singola articolazione, in modo sproporzionato, in corso di artrite reumatoide, la causa é quasi invariabilmente un'infezione.
Rottura di un'articolazione
Compressione del midollo spinale
Amiloidosi generalizzata
Emergenze nell'artrite reumatoide
Insufficienza surrenalica
Instabilità atlanto-assiale (C1-C2)
Terapia
Trattamento sintomatico con FANS
L'avvento di antinfiammatori che agiscono solo a livello delle cellule infiammatorie inibendo quindi la COX-2 e non a livello delle cellule della mucosa gastrica inibendo cioè la COX-1, che quindi presentano gastrolesivita' minore e fra i quali ricordiamo il celecoxib (CEREBREX) 100 o 200 mg 2 volte al di, schiude nuove possibilita' nel trattamento dell'artrite reumatoide, ma l’uso a lungo termine (specie se in assenza di concomitante uso di aspirina nei paz. per la quale è indicata) è stato associato a rischio di eventi cardiovascolari
Ricorda che la ciclossigenasi-1 (COX-1) e' un enzima che catalizza in vari organi (es. mucosa gastrica) la sintesi di prostaglandine con finalita' protettive. La COX-2 (ciclossigenasi 2) invece viene attivata durante il processo infiammatorio e determina produzione di prostaglandine ad attivita' proinfiammatorie
La terapia con boli di metilprednisolone 1 g./die per tre gg. ripetuti dopo un mese e' altrettanto efficace e presenta meno effetti collaterali del trattamento cortisonico continuo
I cortisonici orali dovrebbero essere usati anche temporaneamente aspettando per es. che facciano effetto gli agenti di seconda linea
Farmaci in grado di modificare il corso della malattia (DMARD):
methotrexate (un antagonista dell’ac. folico)
penicillamina (un prodotto di degradazione della penicillina)
salazopirina ( un sulfamidico non assorbibile)
idrossiclorochina (un antimalarico)
azatioprina (un immunosoppressore, antagonista della purina)
ciclosporina (un immunosoppressore)
leflunomide (un inibitore della sintesi pirimidinica)
Il methotrexate al dosaggio di 7,5-20 mg una volta alla settimana é efficace, discretamente tollerato ed agisce relativamente presto (dopo 6 mesi si verifica il miglioramento maggiore). Effetti tossici sono disturbi gastrointestinali, ulcere orali, alterata funzionalita epatica, raramente polmonite interstiziale; l'acido folico riduce i disturbi intestinali e l'epatotossicità
La leflunomide inibisce la sintesi delle pirimidine e quindi i linfociti attivati T e B: presenta efficacia ed effetti collaterali simili al metotrexate, ma non determina fibrosi polmonare. Può causare diarrea ed alopecia
La ciclosporina A é efficace nel trattamento dell'AR, ma i suoi effetti collaterali quali ipertensione ed insufficienza renale, spesso irreversibile ne rendono difficile il suo uso. La terapia combinata ciclosporina + metotrexate ha dato risultati incoraggiante nella malattia in fase attiva
Gli inibitori del TNF alfa (tumor necrosis factor) , che é un fattore importante nella produzione dell'infiammazione, sono efficaci e presentano effetti collaterali non rilevanti. Sono disponibili i seguenti tipi di inibitori del TNF alfa: infliximab (Remicade f 100 mg), etanercept (Enbrel f 25 mg), adalimumab (Humira f ). Sono utili nella malattia refrattaria o nel caso di prognosi sfavorevole. Sono poco tossici. Sono costosi L'infliximab viene associato al metothrexate
L’anakinra, un antagonista del recettore per l’interleukina 1, viene usato nei paz. che non hanno risposto ad uno o più DMARD
Effetti collaterali de farmaci impiegati nell’artrite reumatoide
Methotrexate: neutropenia, fibrosi epatica
Penicillamina: trombocitopenia, proteinuria
Sulfasalazina: nausea, infertilità maschile
Idrossiclorochina: retinopatia
Azatioprina: neutropenia, nausea e vomito
Anti-TNF: infezioni gravi ( inclusa TBC), complicanze cardiovascolari, reazioni alla somministrazione,
sindrome simil-lupica, neoplasie, incluso i linfomi
Prognosi
Decorso cronico progressivo o remittente con possibile arresto della malattia in ogni fase ma soprattutto entro due anni (in questi casi alcuni autori dubitano che la diagnosi sia di AR)
Fattori prognostici sfavorevoli sono:
1)inizio insidioso
2)malattia progressiva senza periodi di remissione
3)alti titoli di fattore reumatoide (superiori ad 1:512)
4)presenza di manifestazioni extraarticolari (per es. polmone reumatoide)
5)perdita di peso
6)noduli reumatoidi
Età e gravità della malattia sono fattori prognostici di sopravvivenza ridotta. Il sesso maschile avrebbe una prognosi relativamente migliore
L'AR di per se comunque raramente e' causa di morte sebbene la vasculite sistemica e la sublussazione atlanto-occipitale invece lo siano
Di solito le cause di morte possono essere:
le infezioni sovrapposte
le malattie cardiache
l'insufficienza respiratoria
l'insufficienza renale
la tossicita' di certi farmaci
NB. La prognosi dei pazienti con artrite reumatoide gravemente debilitante e' simile a quella dei paz. affetti da malattia coronarica dei tre vasi e dei paz. con m. di Hodgkin allo stadio IV
Le prospettive di vita sono di 10-15 anni in meno rispetto alla popolazione che non presenta la malattia
