EDEMA POLMONARE ACUTO

Si verifica per improvviso deterioramento della funzione cardiaca con conseguente aumento della pressione dei capillari polmonari e accumulo di liquidi nello spazio extravascolare polmonare


Cause
IMA
Ischemia severa
Cardiopatia ipertensiva e crisi ipertensiva
Aritmia su miocardio leso
Riacutizzazione di un'insufficienza cardiaca cronica
Sovraccarico di volume del ventricolo sinistro per rigurgito valvolare
Stenosi mitralica
Miocardite e pericardite
Miocardiopatie
Aneurisma del ventricolo sinistro
Endocardite batterica
Infezioni
Interruzione di terapie diuretiche e cardiocinetiche
Terapia infusionale incongrua


Quadro clinico
Dispnea ingravescente
Ortopnea
Ev.le espettorato schiumoso-roseo

Obiettivita' polmonare: rantoli crepitanti a marea montante, ma, possibili sibili espiratori


Esami strumentali e di laboratorio
Rx torace mostra segni di ridistribuzione vascolare polmonare con ingrandimento degli ili a contorni sfumati (ad ali di farfalla), opacità nodulari, cardiomegalia.
Emogasanalisi evidenzia ipossiemia


Diagnosi differenziale
Crisi d'asma bronchiale
ECG prevalentemente destro
Ipertrasparenza dei campi polmonari

Insufficienza respiratoria cronica riacutizzata
Ipossiemia e ipercapnia dominano il quadro emogasanalitico mentre nell'EPA é più frequente un'alcalosi respiratoria


Trattamento

1)Metti il paz. in decubito ortopnoico (posizione semiseduta) per indurre un ristagno di sangue negli arti inferiori e quindi ridurre il ritorno venoso)

2)Somministra nitroglicerina (Trinitrina) una pillola sublinguale se non vi e' ipotensione: e' prontamente disponibile ed efficace e determina riduzione della pressione capillare polmonare; l'effetto e' pero' di soli 15 min. per cui puoi fare uso di nitroglicerina per infusione e.v. (badando a non determinare ipotensione e di conseguenza riduzione della gittata cardiaca). Per infusione il dosaggio varia da 5-10 mcg fino a 300 mcg al minuto. Orientativamente, diluendo 2 fiale di Venitrin in 500 ml di fisiologica, si può infondere da 12 gtt/min (7,5 mcg) a 50 gtt/min. 300 mcg)

3)Somministra O2 con maschera facciale ad un flusso di 6-8 lt. al minuto per correggere l'insufficienza respiratoria

4)Pratica al piu' presto furosemide (Lasix f. 20 mg.) ad una dose iniziale di 2-5 f. lentamente e. v. per ridurre il precarico ventricolare sinistro per venodiltazione. La furosemide puo' essere progressivamente aumentata fino ad un dosaggio massimo di 200 mg. ricordando che nonostante sia il farmaco principe nell'EPA, puo' determinare ipovolemia marcata e pericolosa riduzione della gittata cardiaca

5)La morfina e' anche molto efficace nell'EPA, al dosaggio di 4-8 mg. e.v. lentamente previa diluizione in soluzione fisiologica perche' aumenta la capacitanza venosa ma, fai attenzione, perche' riduce lo stimolo respiratorio. E' controindicata nell'ipercapnia con sensorio obnubilato e nell'ipotensione arteriosa.

6)Se e' presente broncospasmo pratica senza indugio aminofillina per infusione e. v. lenta 5 mg./Kg in 10-30 min. e continua l'infusione a 0,9 mg./Kg./h. L'aminofillina oltre che ridurre il broncospasmo, aumenta la contrattilita' miocardica, il flusso renale e l'escrezione di sodio

7)Se i suddetti presidi sono rimasti inefficaci e vi e' ipotensione prendi in considerazione l'uso di dopamina (Revivan f.) a 2-5 mcg./min per migliorare la contrattilita' miocardica e ridurre le resistenze periferiche: ma ricorda che gli inotropi sono proaritmici e possono aumentare la domanda miocardica di O2

8)Tratta le cause precipitanti: le aritmie (per es con digossina 0,5-0,75 mg. in 100 ml di glucosata al 5% in 20 min. in caso di FA o flutter ad alta frequenza) le infezioni

9)Se il paz. é ipoteso (PA < 100 mm.Hg.) pratica dopamina come detto prima
10)Il nesiritide, peptide natriuretico sintetico per via ev migliora la dispnea più rapidamente della nitroglicerina, riducendo la pressione di riempimento intracardiaca per vasodilatazione ed indirettamente quindi aumentando la gittata cardiaca

11)La CPAP (Pressione Positiva Continua nelle vie Aeree) migliora l'ossigenazione ed il paz. respira autonomamente: è utile quando si è in grado di praticarla

12)Emodialisi ed ultrafiltrazione possono essere efficaci in caso di insufficienza renale e resistenza ai diuretici