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21 dicembre 2007

COLICA RENO-URETERALE

Dolore severo da ostruzione delle vie urinarie dovuta principalmente ad uno o più calcoli


Cause
Calcoli = 95%delle cause (in larga maggioranza dovuti a sali di calcio per disidratazione)
Coaguli
Neoplasie
Flogosi
Necrosi papillare
Embolia renale
Ascessi pararenali
Compressione da masse addominali
Linfomi retroperitoneali


Sintomi e segni
Una ematuria (sia macro che microscopica) e' quasi sempre presente (90% dei casi) nella colica renale
Il dolore puo' essere intermittente poiche' il calcolo discende nell'uretere: la durata di tale migrazione puo' essere di ore o giorni.
L'estensione della gamba aumenta il dolore in caso di colica renale per contrazione dello psoas sul nervo genitofemorale
I segni peritoneali sono assenti.
Dolorabilita' da rimbalzo indica una pielonefrite o un processo intraddominale


Diagnosi differenziale
A differenza del paziente con addome acuto il paziente che presenta una colica renale e' agitato e si muove continuamente senza trovare mai sollievo
Ricorda la patologia da compressione estrinseca dell'uretere che non deve essere misconosciuta e che può essere causata da:
-neoplasia del colon sinistro
-neoplasia dell'utero
-adenopatie retroperitoneali da linfoma o da neoplasia del testicolo
-iniziale fissurazione di un aneurisma aortico! Nel qual caso è da considerare con sospetto una pulsazione mesogastrica
Altre patologie di frequente riscontro che possono creare confusione nella diagnosi differenziale:
-lombalgia acuta da radicolite che si esacerba con i movimenti del rachide
-appendicite acuta in caso di dolore nell’emiaddome destro
-rottura di un follicolo di Graaf o gravidanza extrauterina in una giovane donna
Escludi anche una concomitante infezione delle vie urinarie!


PH urinario, composizione, frequenza e caratteri macroscopici dei calcoli renali

- pH inferiore a 5: acido urico (10 %), rossi o gialli, arrotondati, a superficie liscia (ricorda che nella patogenesi dea calcolosi uratica occupano un ruolo preponderante l'iperuricuria e l'iperacidità urinaria!)

- pH tra 5 e 6,5: ossalato di calcio (i piu' comuni = 75%), grigi o nerastri, duri, con rilevante asperita'

- pH superiore a 7: fosfato di calcio, bianchi, cretacei, friabili


Indagini diagnostiche
Rx diretta addome in bianco
evidenzia fino al 90% dei calcoli contenenti calcio, ma quelli piccoli o composti da ac. urico o cistina sono più difficili da visualizzare

Ecografia renale
esclude idronefrosi o idrouretere

Urografia
é ottima per esplorare il sistema collettore e gli ureteri ed è migliore dell'ecografia per esaminare:
le papille renali
i calcoli (gia' nella diretta addome appaiono calcificazioni)
gli ureteri
le neoplasie uroteliali
Attento però perchè è pericolosa:
1)nei paz. diabetici con creatinina > 2 mg/dl
3)nei paz con insufficienza renale cronica e creatininemia >5 mg/dl
Il sistema per ridurre la nefrotossicità è quello di evitare disidratazione e diuretici
Nei suddetti casi perciò opta sempre per
la TAC che é molto utile per identificare i calcoli (evidenzia il 97% dei calcoli) ed in molti centri ha sostituito l’urografia


Terapia
1.Per ridurre il dolore
FANS come diclofenac (Voltaren supp. o f) 1 supp.o 1f
i.m.
Tramadolo (Fortradol f 50 e 100 mg)
Buprenorfina (Temgesic f)
Ricorda che i bloccanti alfa-adrenergici somministrati per os riducono la
richiesta di analgesici e facilitano il passaggio spontaneo del calcolo

2.In caso di rialzo termico
Ciprofloxacina o cefalosporine di 3a generazione

fino a 3-4 lt. di carico idrico al di

Ricorda che i calcoli ureterali <>Indicazioni al ricovero
Iperpiressia associata alla colica
Rene unico
Dolore intrattabile
Incapacità ad assumere liquidi per os
Paziente diabetico
Paziente immunodepresso


Opzioni d’intervento
Litotrissia extracorporea con onde d'urto
E' utile nel caso in cui le dimensioni del calcolo siano > 1 cm. e si verifichi (a causa del mancato transito lungo le vie escretrici) ostruzione ureterale completa
E' controindicata in caso di localizzazione pelvica del calcolo, idronefrosi, gravi aritmie cardiache, coagulopatie

Ureteroscopia

Estrazione percutanea


Indicazioni all' approccio chirurgico urgente
Paziente anurico
Uretere o giunzione ureteropelvica ostruiti o parzialmente ostruiti dal calcolo per diverse settimane
Dolore intollerabile e ricorrente
Ostruzione in monorene


Terapia e prevenzione della nefrolitiasi
In ogni caso:
introduzione di almeno 2,5 l. di liquidi al di (incoraggia il paz. a rendere le urine diluite ed a farle assomigliare al gin piuttosto che al wisky!)
dieta iposodica
ipolipidica
moderatamente ipoproteica

In caso di calcoli di
1)ossalato di calcio:
citrato
diuretici tiazidici se c'è ipercalciuria
allopurinolo se c'é iperuricuria

2)fosfato di calcio:
tiazidici se c'é ipercalciuria
per ridurre l'introito di calcio eliminare latticini, ridurre proteine e sodio

3)acido urico:
ridurre l'introito di purine
allopurinolo se c'é iperuricemia
alcalinizzare le urine (perche' i calcoli in presenza di pH urinario > 7 possono sciogliersi) anche con dieta a base di frutta, specie limoni
Ricorda che alla base della diatesi uratica sono elementi preponderanti l'iperuricemia e l'iperacidità urinaria
Alla diretta il calcolo di acido urico puro é radiotrasparente

Nella nefrolitiasi recidivante sospetta un adenoma delle paratiroidi e valuta il paratormone (vedi iperparatiroidismo)
Valuta il paratormone anche in caso di aumentati valori di calcio o ridotti valori di fosforo nel sangue