In base ai dati clinici e regolatori, l'approccio per debellare l'Herpes Zoster e prevenirne le recidive si articola nella terapia tempestiva della fase acuta, in una profilassi farmacologica a lungo termine e nella prevenzione vaccinale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE (Manifestazioni Vescicolari)
• Inquadramento Clinico: La presentazione tipica dell'Herpes Zoster consiste in un'eruzione vescicolare a distribuzione dermatomerica unilaterale su base eritematosa, solitamente preceduta e accompagnata da una sintomatologia dolorosa acuta [StatPearls].
Si ricorda che il trattamento di prima linea rimane basato sugli antivirali sistemici già citati
• Patologie da Escludere: La diagnosi differenziale primaria si pone con l'infezione da Herpes Simplex, il quale può manifestarsi anch'esso con una morfologia "zosteriforme". Vanno parallelamente escluse le dermatiti da contatto, le reazioni da puntura di insetto e i disordini bollosi di origine autoimmune [StatPearls] [MSD Manuals].
• Conferma Diagnostica: Quando il quadro ispettivo risulta ambiguo o atipico, il Gold Standard per la diagnosi di certezza richiede il prelievo di campioni biologici dalle lesioni per il rilevamento degli antigeni virali o per l'esecuzione della PCR (Reazione a Catena della Polimerasi) [MSD Manuals].
PRIMA LINEA PER LA FASE ACUTA (Debellare l'infezione)
L'obiettivo è sopprimere l'eruzione e dimezzare il rischio e la durata della nevralgia post-erpetica.
Il trattamento va iniziato precocemente, preferibilmente entro le 48 o 72 ore dalla comparsa dell'eruzione cutanea
Aciclovir (Zovirax) oppure Valaciclovir (Talavir, Zelitrex) oppure Famciclovir (Famvir)
• Posologia Aciclovir: 800 milligrammi 5 volte al giorno per 7 giorni
• Posologia Valaciclovir: 1 grammo ogni 8 ore per 7 giorni [Pocket Manual Terapia].
• Posologia Famciclovir: 500 milligrammi ogni 8 ore per 7 giorni
• Terapia del Dolore Associata: Se necessario, si impiegano i classici farmaci antinfiammatori non steroidei. Per la gestione specifica della nevralgia, gli oppioidi possono risultare meno efficaci del solito; si predilige l'Amitriptilina con dosaggio da 25 a 75 milligrammi per via orale alla sera
Attenzione
• Coinvolgimento Oftalmico: Qualora l'eruzione interessi la prima o seconda branca del trigemino, con possibile congiuntivite, interessamento corneale o uveite, l'uso esclusivo di antivirali sistemici non basta: l'inquadramento impone l'associazione di antivirali orali e steroidi topici
• Controindicazione Vaccinale Assoluta: Il vaccino vivo attenuato (Zostavax), storicamente impiegato, è tassativamente controindicato nei pazienti immunodepressi.
In questa popolazione vulnerabile va utilizzato esclusivamente il vaccino ricombinante
• Gravidanza: A differenza dell'infezione primaria da varicella, lo Zoster (inteso come riattivazione locale) non è considerato pericoloso per il feto
PROFILASSI FARMACOLOGICA (Prevenzione delle recidive)
Per sopprimere attivamente le recidive virali nei soggetti predisposti, si attua una terapia di mantenimento prolungata nel tempo.
Aciclovir oppure Valaciclovir
• Posologia: Aciclovir a 400 milligrammi ogni 12 ore per un periodo da 6 a 9 mesi (garantisce una riduzione delle recidive dal 50 al 78 percento), oppure Valaciclovir al dosaggio di 1 grammo al giorno
• Accorgimenti Fisici: L'impiego di filtri solari sulle zone esposte è considerato un presidio aggiuntivo molto utile per limitare i trigger da esposizione ai raggi ultravioletti
PROFILASSI VACCINALE (Gold Standard Preventivo)
Il presidio definitivo per evitare le riattivazioni virali alla radice è l'immunizzazione.
Vaccino Ricombinante Adiuvato (Shingrix)
• Profilo e Impiego: È l'attuale Gold Standard per la prevenzione dell'Herpes Zoster e delle nevralgie post-erpetiche.
È raccomandato e approvato negli adulti con età superiore a 50 anni e nei soggetti con età superiore a 18 anni se immunodepressi o ad alto rischio clinico [FDA] [CDC].
Va a sostituire il precedente vaccino vivo attenuato (Zostavax), citato nel manuale per i pazienti con età superiore a 60 anni, che presenta limiti di sicurezza maggiori [FDA].
APPROFONDIMENTO: IMMUNOGLOBULINE, DIAGNOSI DIFFERENZIALE E SICUREZZA RENALE (HERPES ZOSTER)
• Tossicità e Insufficienza Renale: Tutti gli antivirali sistemici impiegati (Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir) hanno una via di eliminazione renale.
Il mancato adeguamento del dosaggio e dell'intervallo di somministrazione nei pazienti con compromissione renale espone a un grave rischio di tossicità da accumulo, inclusa un'importante neurotossicità [FDA].
• Limiti del Test di Tzanck: Sebbene lo striscio consenta di visualizzare le cellule giganti multinucleate, non possiede la specificità necessaria per distinguere il virus della Varicella-Zoster dal virus dell'Herpes Simplex.
Pertanto, nei casi dubbi, non può sostituire la diagnostica molecolare [MSD Manuals]
PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (Immunoglobuline Specifiche)
Immunoglobuline Specifiche Umane (Varitect)
• Profilo e Impiego: L'uso clinico è rigorosamente limitato a casi selezionati, in particolare ai soggetti immunodepressi in seguito a esposizione accertata al contagio. Hanno una finalità esclusivamente profilattica e non sono indicate per il trattamento della malattia in atto. Garantiscono una copertura per un periodo da 1 a 2 settimane e possono essere associate alla somministrazione del vaccino
• Posologia: La posologia raccomandata è di 20 Unità Internazionali per chilo in un'unica somministrazione, da effettuare il prima possibile e comunque entro massimo una settimana dall'esposizione. La tecnica prevede di iniettare la dose quanto più possibile intorno all'area della ferita o del contagio, somministrando la quantità rimanente per via intramuscolare in una sede distante. Nelle lesioni a carico delle mucose, l'intera dose viene iniettata per via intramuscolare [Pocket Manual Terapia].
• Sicurezza: Le attuali immunoglobuline di origine umana presentano rischi nettamente inferiori rispetto ai sieri equini impiegati in passato (che comportavano un rischio del 40 percento di causare malattia da siero) e non presentano controindicazioni per l'uso in gravidanza [Pocket Manual Terapia].
DIAGNOSI DIFFERENZIALE (Manifestazioni Vescicolari)
• Inquadramento Clinico: La presentazione tipica dell'Herpes Zoster consiste in un'eruzione vescicolare a distribuzione dermatomerica unilaterale su base eritematosa, solitamente preceduta e accompagnata da una sintomatologia dolorosa acuta [StatPearls].
Si ricorda che il trattamento di prima linea rimane basato sugli antivirali sistemici già citati
• Patologie da Escludere: La diagnosi differenziale primaria si pone con l'infezione da Herpes Simplex, il quale può manifestarsi anch'esso con una morfologia "zosteriforme". Vanno parallelamente escluse le dermatiti da contatto, le reazioni da puntura di insetto e i disordini bollosi di origine autoimmune [StatPearls] [MSD Manuals].
• Conferma Diagnostica: Quando il quadro ispettivo risulta ambiguo o atipico, il Gold Standard per la diagnosi di certezza richiede il prelievo di campioni biologici dalle lesioni per il rilevamento degli antigeni virali o per l'esecuzione della PCR (Reazione a Catena della Polimerasi) [MSD Manuals].
PRIMA LINEA PER LA FASE ACUTA (Debellare l'infezione)
L'obiettivo è sopprimere l'eruzione e dimezzare il rischio e la durata della nevralgia post-erpetica.
Il trattamento va iniziato precocemente, preferibilmente entro le 48 o 72 ore dalla comparsa dell'eruzione cutanea
Aciclovir (Zovirax) oppure Valaciclovir (Talavir, Zelitrex) oppure Famciclovir (Famvir)
• Posologia Aciclovir: 800 milligrammi 5 volte al giorno per 7 giorni
• Posologia Valaciclovir: 1 grammo ogni 8 ore per 7 giorni [Pocket Manual Terapia].
• Posologia Famciclovir: 500 milligrammi ogni 8 ore per 7 giorni
• Terapia del Dolore Associata: Se necessario, si impiegano i classici farmaci antinfiammatori non steroidei. Per la gestione specifica della nevralgia, gli oppioidi possono risultare meno efficaci del solito; si predilige l'Amitriptilina con dosaggio da 25 a 75 milligrammi per via orale alla sera
Attenzione
• Coinvolgimento Oftalmico: Qualora l'eruzione interessi la prima o seconda branca del trigemino, con possibile congiuntivite, interessamento corneale o uveite, l'uso esclusivo di antivirali sistemici non basta: l'inquadramento impone l'associazione di antivirali orali e steroidi topici
• Controindicazione Vaccinale Assoluta: Il vaccino vivo attenuato (Zostavax), storicamente impiegato, è tassativamente controindicato nei pazienti immunodepressi.
In questa popolazione vulnerabile va utilizzato esclusivamente il vaccino ricombinante
• Gravidanza: A differenza dell'infezione primaria da varicella, lo Zoster (inteso come riattivazione locale) non è considerato pericoloso per il feto
PROFILASSI FARMACOLOGICA (Prevenzione delle recidive)
Per sopprimere attivamente le recidive virali nei soggetti predisposti, si attua una terapia di mantenimento prolungata nel tempo.
Aciclovir oppure Valaciclovir
• Posologia: Aciclovir a 400 milligrammi ogni 12 ore per un periodo da 6 a 9 mesi (garantisce una riduzione delle recidive dal 50 al 78 percento), oppure Valaciclovir al dosaggio di 1 grammo al giorno
• Accorgimenti Fisici: L'impiego di filtri solari sulle zone esposte è considerato un presidio aggiuntivo molto utile per limitare i trigger da esposizione ai raggi ultravioletti
PROFILASSI VACCINALE (Gold Standard Preventivo)
Il presidio definitivo per evitare le riattivazioni virali alla radice è l'immunizzazione.
Vaccino Ricombinante Adiuvato (Shingrix)
• Profilo e Impiego: È l'attuale Gold Standard per la prevenzione dell'Herpes Zoster e delle nevralgie post-erpetiche.
È raccomandato e approvato negli adulti con età superiore a 50 anni e nei soggetti con età superiore a 18 anni se immunodepressi o ad alto rischio clinico [FDA] [CDC].
Va a sostituire il precedente vaccino vivo attenuato (Zostavax), citato nel manuale per i pazienti con età superiore a 60 anni, che presenta limiti di sicurezza maggiori [FDA].
APPROFONDIMENTO: IMMUNOGLOBULINE, DIAGNOSI DIFFERENZIALE E SICUREZZA RENALE (HERPES ZOSTER)
• Tossicità e Insufficienza Renale: Tutti gli antivirali sistemici impiegati (Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir) hanno una via di eliminazione renale.
Il mancato adeguamento del dosaggio e dell'intervallo di somministrazione nei pazienti con compromissione renale espone a un grave rischio di tossicità da accumulo, inclusa un'importante neurotossicità [FDA].
• Limiti del Test di Tzanck: Sebbene lo striscio consenta di visualizzare le cellule giganti multinucleate, non possiede la specificità necessaria per distinguere il virus della Varicella-Zoster dal virus dell'Herpes Simplex.
Pertanto, nei casi dubbi, non può sostituire la diagnostica molecolare [MSD Manuals]
PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (Immunoglobuline Specifiche)
Immunoglobuline Specifiche Umane (Varitect)
• Profilo e Impiego: L'uso clinico è rigorosamente limitato a casi selezionati, in particolare ai soggetti immunodepressi in seguito a esposizione accertata al contagio. Hanno una finalità esclusivamente profilattica e non sono indicate per il trattamento della malattia in atto. Garantiscono una copertura per un periodo da 1 a 2 settimane e possono essere associate alla somministrazione del vaccino
• Posologia: La posologia raccomandata è di 20 Unità Internazionali per chilo in un'unica somministrazione, da effettuare il prima possibile e comunque entro massimo una settimana dall'esposizione. La tecnica prevede di iniettare la dose quanto più possibile intorno all'area della ferita o del contagio, somministrando la quantità rimanente per via intramuscolare in una sede distante. Nelle lesioni a carico delle mucose, l'intera dose viene iniettata per via intramuscolare [Pocket Manual Terapia].
• Sicurezza: Le attuali immunoglobuline di origine umana presentano rischi nettamente inferiori rispetto ai sieri equini impiegati in passato (che comportavano un rischio del 40 percento di causare malattia da siero) e non presentano controindicazioni per l'uso in gravidanza [Pocket Manual Terapia].