Azioni immediate
Interrompere la somministrazione dell'allergene (ad es. sangue, farmaci, mezzo di contrasto endovenoso).
Valutare le vie aeree e intubare se necessario (può essere difficile a causa di edema laringeo o laringospasmo).
Controllare la respirazione e somministrare ossigeno.
Assicurarsi di avere un accesso venoso adeguato (ago da 14 o 16 gauge) e iniziare la somministrazione di liquidi (bolo di soluzione di Ringer lattato da 500 ml).
Monitorare costantemente la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno.
Somministrare adrenalina, difenidramina steroidi
Problemi
Un paziente post-operatorio ha sviluppato grave dispnea ed eruzione cutanea generalizzata dopo aver ricevuto penicillina per via endovenosa.
Domande immediate
La difficoltà respiratoria e l'ipotensione possono essere pericolose per la vita e devono essere controllate immediatamente.
Quali sono i parametri vitali del paziente?
La tachicardia è un riscontro comune e potrebbe rappresentare una risposta a ipossia, paura, ipotensione o aritmia.
L'ipotensione richiede un trattamento immediato in questo contesto (cristalloidi per via endovenosa, epinefrina e difenidramina non appena disponibili).
Il paziente è in grado di comunicare in modo appropriato?
Risposte appropriate a semplici domande indicano che l'ossigenazione cerebrale è adeguata.
L'incapacità di parlare suggerisce un grave deterioramento respiratorio che porta a un'ostruzione delle vie aeree superiori dovuta a laringospasmo o edema laringeo.
Quali farmaci sta assumendo il paziente?
Molti farmaci possono causare anafilassi, ma i più comuni in questo contesto sono la penicillina, altri antibiotici inibitori delle beta-lattamasi (cefalosporine) e il mezzo di contrasto per via endovenosa.
Diagnosi differenziale
Tecnicamente, l'anafilassi si riferisce ai segni e ai sintomi causati dal rilascio antigene-mediato di mediatori indotti dalle IgE.
Può essere localizzata (come nella rinite allergica) o sistemica e potenzialmente letale.
Interrompere la somministrazione dell'allergene (ad es. sangue, farmaci, mezzo di contrasto endovenoso).
Valutare le vie aeree e intubare se necessario (può essere difficile a causa di edema laringeo o laringospasmo).
Controllare la respirazione e somministrare ossigeno.
Assicurarsi di avere un accesso venoso adeguato (ago da 14 o 16 gauge) e iniziare la somministrazione di liquidi (bolo di soluzione di Ringer lattato da 500 ml).
Monitorare costantemente la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno.
Somministrare adrenalina, difenidramina steroidi
Problemi
Un paziente post-operatorio ha sviluppato grave dispnea ed eruzione cutanea generalizzata dopo aver ricevuto penicillina per via endovenosa.
Domande immediate
La difficoltà respiratoria e l'ipotensione possono essere pericolose per la vita e devono essere controllate immediatamente.
Quali sono i parametri vitali del paziente?
La tachicardia è un riscontro comune e potrebbe rappresentare una risposta a ipossia, paura, ipotensione o aritmia.
L'ipotensione richiede un trattamento immediato in questo contesto (cristalloidi per via endovenosa, epinefrina e difenidramina non appena disponibili).
Il paziente è in grado di comunicare in modo appropriato?
Risposte appropriate a semplici domande indicano che l'ossigenazione cerebrale è adeguata.
L'incapacità di parlare suggerisce un grave deterioramento respiratorio che porta a un'ostruzione delle vie aeree superiori dovuta a laringospasmo o edema laringeo.
Quali farmaci sta assumendo il paziente?
Molti farmaci possono causare anafilassi, ma i più comuni in questo contesto sono la penicillina, altri antibiotici inibitori delle beta-lattamasi (cefalosporine) e il mezzo di contrasto per via endovenosa.
Diagnosi differenziale
Tecnicamente, l'anafilassi si riferisce ai segni e ai sintomi causati dal rilascio antigene-mediato di mediatori indotti dalle IgE.
Può essere localizzata (come nella rinite allergica) o sistemica e potenzialmente letale.
Reazione allergica acuta (anafilassi).
Molto spesso causata dai farmaci
Meno frequentemente, l'anafilassi può essere causata da alimenti, agenti ambientali (polvere, polline) o insetti.
Ostruzione delle vie aeree superiori.
Può essere causata da un corpo estraneo o da edema laringeo e si presenta classicamente come stridore.
Attacco d'asma acuto.
Molto spesso causata dai farmaci
Meno frequentemente, l'anafilassi può essere causata da alimenti, agenti ambientali (polvere, polline) o insetti.
Ostruzione delle vie aeree superiori.
Può essere causata da un corpo estraneo o da edema laringeo e si presenta classicamente come stridore.
Attacco d'asma acuto.
Solitamente è presente respiro sibilante in pazienti con anamnesi di asma.
Embolia polmonare.
Soprattutto in ambito post-operatorio, questa diagnosi deve essere presa in considerazione nei pazienti con dispnea acuta.
Edema polmonare.
Da considerare nei pazienti anziani con coronaropatia. Può presentarsi con dispnea, respiro sibilante "cardiaco" e, talvolta, ipotensione. La radiografia del torace conferma la diagnosi.
La conoscenza delle allergie del paziente e dei farmaci attualmente assunti è fondamentale.
È altrettanto importante valutare la relazione tra la somministrazione dei farmaci e l'insorgenza dei sintomi.
Punti chiave dell'esame obiettivo
Parametri vitali.
La tachicardia è un segno precoce.
L'ipotensione deve essere riconosciuta tempestivamente e può manifestarsi come sincope.
Polmoni. Auscultare la presenza di sibili (suggeriscono broncospasmo), stridore (suggeriscono baringospasmo) e valutare l'adeguatezza del flusso aereo.
Cute. Eruzione cutanea generalizzata, orticaria e prurito sono i segni più comuni di una reazione anafilattica.
Estremità. Ricercare segni di cianosi.
Stato mentale. La sonnolenza in questo contesto richiede un supporto respiratorio immediato ed è spesso indicativa di ipercapnia grave.
Apparato gastrointestinale. Nausea, vomito, dolore addominale, tenesmo o diarrea possono accompagnare l'anafilassi.
Dati di laboratorio
Emogasanalisi arteriosa. Solitamente non ha alcun ruolo nella gestione di un paziente con insufficienza respiratoria acuta.
Esami radiologici e altri esami
Radiografia del torace. Quando il tempo lo consente, una radiografia del torace escluderà altre cause di insufficienza respiratoria (insufficienza cardiaca congestiva, polmonite, ecc.).
Elettrocardiogramma. L'infarto miocardico acuto può presentarsi con edema polmonare e grave dispnea. In caso di embolia polmonare (EP) si può osservare una distensione del ventricolo destro.
Piano terapeutico
La terapia deve essere iniziata rapidamente in base ai riscontri clinici e prima di eseguire altri esami e analisi di laboratorio.
La terapia è dettata dalla gravità della reazione. Essere pronti a iniziare la rianimazione cardiopolmonare.
Edema laringeo. In caso di dispnea da moderata a grave, si deve somministrare ossigeno tramite maschera facciale.
L'intubazione (o la creazione di una via aerea chirurgica) può essere necessaria se il paziente presenta grave insufficienza respiratoria (stridore), sonnolenza grave o desaturazione.
Sedazione e paralisi sono controindicate.
L'adrenalina racemica in nebulizzatore può temporaneamente alleviare l'edema laringeo.
Considerare la somministrazione di steroidi (metilprednisolone 125-250 mg ogni 6 ore) in caso di edema laringeo lieve o moderato prolungato.
Somministrare immediatamente adrenalina e difenidramina 25-50 mg per via orale o intramuscolare per reazioni lievi e 50-100 mg per via endovenosa (IV) per reazioni gravi.
Broncospasmo. Oltre all'ossigeno, somministrare difenidramina, adrenalina e salbutamolo per inalazione.
Considerare l'uso di aminofillina
Ipotensione. In caso di anafilassi da moderata a grave (laringospasmo, broncospasmo o ipotensione), somministrare immediatamente 0,3-0,5 mL di soluzione di epinefrina 1:1000 (0,01 mL/kg per i bambini) per via sottocutanea o intramuscolare (assorbimento migliorato in caso di orticaria generalizzata), con un conseguente miglioramento spesso evidente.
Ripetere la dose dopo 5-10 minuti, se necessario. L'adrenalina utilizzata per la rianimazione cardiopolmonare (RCP) è una soluzione 1:10.000 somministrata per via endovenosa e non deve essere utilizzata in questa situazione.
Usare l'adrenalina con cautela nei pazienti di età superiore a 40 anni (a causa del rischio di aritmie e ischemia cardiaca).
In caso di ipotensione grave, insufficienza respiratoria acuta da broncospasmo o ostruzione delle vie aeree superiori, somministrare adrenalina per via endovenosa (10 mL di soluzione 1:100.000 in 10 minuti, seguiti da infusione continua a 1-4 µg/min).
La reidratazione deve iniziare immediatamente con soluzioni cristalloidi.
In caso di ipotensione refrattaria, si possono considerare vasopressori (dopamina, isoproterenolo o Levophed), glucagone (1 mg EV) o steroidi (come sopra).
Altre considerazioni.
Si può considerare il carbone attivo in caso di ingestione di antigeni.
La cimetidina (300 mg EV ogni 6 ore) deve essere somministrata in caso di anafilassi persistente.
Monitoraggio. La risoluzione della difficoltà respiratoria associata all'anafilassi è solitamente così rapida che il monitoraggio in terapia intensiva dopo l'episodio è spesso superfluo.
I pazienti a cui viene somministrata adrenalina necessitano di monitoraggio cardiaco per almeno 30 minuti.
La difenidramina deve essere continuato per le successive 48 ore e gli steroidi devono essere gradualmente ridotti in caso di broncospasmo o ipotensione persistenti.
Profilassi.
I pazienti con allergia nota al mezzo di contrasto endovenoso devono essere premedicati con prednisone (50 mg 13 ore, 7 ore e 1 ora prima della procedura) e difenidramina (50 mg per via intramuscolare 1 ora prima della procedura)
Embolia polmonare.
Soprattutto in ambito post-operatorio, questa diagnosi deve essere presa in considerazione nei pazienti con dispnea acuta.
Edema polmonare.
Da considerare nei pazienti anziani con coronaropatia. Può presentarsi con dispnea, respiro sibilante "cardiaco" e, talvolta, ipotensione. La radiografia del torace conferma la diagnosi.
La conoscenza delle allergie del paziente e dei farmaci attualmente assunti è fondamentale.
È altrettanto importante valutare la relazione tra la somministrazione dei farmaci e l'insorgenza dei sintomi.
Punti chiave dell'esame obiettivo
Parametri vitali.
La tachicardia è un segno precoce.
L'ipotensione deve essere riconosciuta tempestivamente e può manifestarsi come sincope.
Polmoni. Auscultare la presenza di sibili (suggeriscono broncospasmo), stridore (suggeriscono baringospasmo) e valutare l'adeguatezza del flusso aereo.
Cute. Eruzione cutanea generalizzata, orticaria e prurito sono i segni più comuni di una reazione anafilattica.
Estremità. Ricercare segni di cianosi.
Stato mentale. La sonnolenza in questo contesto richiede un supporto respiratorio immediato ed è spesso indicativa di ipercapnia grave.
Apparato gastrointestinale. Nausea, vomito, dolore addominale, tenesmo o diarrea possono accompagnare l'anafilassi.
Dati di laboratorio
Emogasanalisi arteriosa. Solitamente non ha alcun ruolo nella gestione di un paziente con insufficienza respiratoria acuta.
Esami radiologici e altri esami
Radiografia del torace. Quando il tempo lo consente, una radiografia del torace escluderà altre cause di insufficienza respiratoria (insufficienza cardiaca congestiva, polmonite, ecc.).
Elettrocardiogramma. L'infarto miocardico acuto può presentarsi con edema polmonare e grave dispnea. In caso di embolia polmonare (EP) si può osservare una distensione del ventricolo destro.
Piano terapeutico
La terapia deve essere iniziata rapidamente in base ai riscontri clinici e prima di eseguire altri esami e analisi di laboratorio.
La terapia è dettata dalla gravità della reazione. Essere pronti a iniziare la rianimazione cardiopolmonare.
Edema laringeo. In caso di dispnea da moderata a grave, si deve somministrare ossigeno tramite maschera facciale.
L'intubazione (o la creazione di una via aerea chirurgica) può essere necessaria se il paziente presenta grave insufficienza respiratoria (stridore), sonnolenza grave o desaturazione.
Sedazione e paralisi sono controindicate.
L'adrenalina racemica in nebulizzatore può temporaneamente alleviare l'edema laringeo.
Considerare la somministrazione di steroidi (metilprednisolone 125-250 mg ogni 6 ore) in caso di edema laringeo lieve o moderato prolungato.
Somministrare immediatamente adrenalina e difenidramina 25-50 mg per via orale o intramuscolare per reazioni lievi e 50-100 mg per via endovenosa (IV) per reazioni gravi.
Broncospasmo. Oltre all'ossigeno, somministrare difenidramina, adrenalina e salbutamolo per inalazione.
Considerare l'uso di aminofillina
Ipotensione. In caso di anafilassi da moderata a grave (laringospasmo, broncospasmo o ipotensione), somministrare immediatamente 0,3-0,5 mL di soluzione di epinefrina 1:1000 (0,01 mL/kg per i bambini) per via sottocutanea o intramuscolare (assorbimento migliorato in caso di orticaria generalizzata), con un conseguente miglioramento spesso evidente.
Ripetere la dose dopo 5-10 minuti, se necessario. L'adrenalina utilizzata per la rianimazione cardiopolmonare (RCP) è una soluzione 1:10.000 somministrata per via endovenosa e non deve essere utilizzata in questa situazione.
Usare l'adrenalina con cautela nei pazienti di età superiore a 40 anni (a causa del rischio di aritmie e ischemia cardiaca).
In caso di ipotensione grave, insufficienza respiratoria acuta da broncospasmo o ostruzione delle vie aeree superiori, somministrare adrenalina per via endovenosa (10 mL di soluzione 1:100.000 in 10 minuti, seguiti da infusione continua a 1-4 µg/min).
La reidratazione deve iniziare immediatamente con soluzioni cristalloidi.
In caso di ipotensione refrattaria, si possono considerare vasopressori (dopamina, isoproterenolo o Levophed), glucagone (1 mg EV) o steroidi (come sopra).
Altre considerazioni.
Si può considerare il carbone attivo in caso di ingestione di antigeni.
La cimetidina (300 mg EV ogni 6 ore) deve essere somministrata in caso di anafilassi persistente.
Monitoraggio. La risoluzione della difficoltà respiratoria associata all'anafilassi è solitamente così rapida che il monitoraggio in terapia intensiva dopo l'episodio è spesso superfluo.
I pazienti a cui viene somministrata adrenalina necessitano di monitoraggio cardiaco per almeno 30 minuti.
La difenidramina deve essere continuato per le successive 48 ore e gli steroidi devono essere gradualmente ridotti in caso di broncospasmo o ipotensione persistenti.
Profilassi.
I pazienti con allergia nota al mezzo di contrasto endovenoso devono essere premedicati con prednisone (50 mg 13 ore, 7 ore e 1 ora prima della procedura) e difenidramina (50 mg per via intramuscolare 1 ora prima della procedura)